Donorselectie en levertransplantatiechirurgie

Het proces om donoren te selecteren voor levertransplantatie is gestandaardiseerd. De criteria voor "goede" of "slechte" lever in verschillende klinieken zijn echter verschillend. De groeiende behoefte aan levertransplantatie leidde tot het gebruik van donororganen, die voorheen als ongeschikt konden worden beschouwd. Er was geen significante toename van het aantal mislukkingen geassocieerd met slechte transplantaatfunctie.

Geïnformeerde toestemming wordt gegeven door familieleden van de donor. De leeftijd van de donor kan zijn van 2 maanden tot 55 jaar. De donor van de lever is een persoon die een craniocerebrale wond heeft opgelopen, wat resulteerde in de dood van de hersenen.

Ze ondersteunen de adequate activiteit van het cardiovasculaire systeem, om de functie van ademhaling uit te voeren, kunstmatige beademing van de longen wordt gemaakt. Transplantatie van de lever en andere vitale organen van donoren met een samentrekkend hart minimaliseert de ischemie die optreedt bij normale lichaamstemperatuur en heeft een grote invloed op de uitkomst van transplantatie.

De donor mag geen andere ziekten hebben, zoals diabetes en obesitas. Histologisch onderzoek zou vetveranderingen in de lever moeten uitsluiten. De donor mag geen perioden van langdurige arteriële hypotensie, hypoxie of hartstilstand hebben.

Levertransplantatie zonder rekening te houden met de bloedgroep in het ABO-systeem kan resulteren in een ernstige rejectiereactie. Een dergelijke lever kan in noodsituaties worden gebruikt in noodgevallen.

Het is moeilijker om een donor te selecteren via het HLA-systeem. Het is bewezen dat onverenigbaarheid met bepaalde antigenen van HLA klasse II voordelen biedt, vooral om de ontwikkeling van het syndroom van verdwijning van galkanalen te voorkomen.

Donoren worden onderzocht op markers van virale hepatitis B en C, antilichamen tegen CMV en HIV.

Details over de werking van de donor en de ontvanger worden in veel werken besproken. Na isolatie van de lever wordt het gekoeld door injectie van Ringer's oplossing door de miltader en bovendien door de aorta en poortader 1000 ml van de Wisconsin University-oplossing. Ingevoegd in het distale uiteinde van de inferieure vena cava kan veneuze uitstroming bieden. Na uitsnijden wordt de afgekoelde lever bijkomend via de hepatische slagader en de poortader met 1000 ml van de Wisconsin University-oplossing gewassen en in deze oplossing bewaard in een plastic zak op ijs in een draagbare koelkast. Deze standaardprocedure liet toe om de opslagtijd van de donorlever te verlengen tot 11-20 uur, maakte de operatie van de ontvanger "semi-gepland" en haalbaar op een meer geschikt moment. Dezelfde chirurg kan operaties uitvoeren bij de donor en de ontvanger. Verdere verbetering van orgaanbehoud omvat het gebruik van een automatische perfusie-inrichting nadat de lever is afgeleverd aan het transplantatiecentrum. De levensvatbaarheid van de transplantatie kan worden onderzocht met behulp van nucleaire magnetische resonantie.

Bij het selecteren van een donorlever is het noodzakelijk dat deze, indien mogelijk, de anatomische kenmerken van de ontvanger in grootte en vorm past. De grootte van de donorlever moet niet groter zijn en, indien mogelijk, niet minder zijn dan die van de ontvanger. Soms wordt de lever van kleine afmetingen geïmplanteerd in een grote ontvanger. De lever van de donor neemt in volume toe met een snelheid van ongeveer 70 ml per dag totdat het de afmetingen bereikt die overeenkomen met het lichaamsgewicht, de leeftijd en het geslacht van de ontvanger.

Werking bij de ontvanger

De gemiddelde duur van de levertransplantatie is 7,6 uur (4-15 uur). Gemiddeld worden er 17 (2-220) doses erytrocytenmassa gestort. Het gebruikte apparaat, dat erythrocyten terugwint, laat toe om ongeveer een derde van het volume bloed dat in de buikholte wordt gegoten, op te slaan. In dit geval wordt het bloed afgezogen en worden de rode bloedcellen na herhaald wassen en opnieuw suspenderen toegediend aan de patiënt.

Isoleer de anatomische structuren van de poorten van de lever, een holle ader boven en onder de lever. De geïsoleerde vaten worden geklemd, gekruist en vervolgens wordt de lever verwijderd.

Tijdens de implantatie van de donorlever moet de bloedstroom in de milt en de holle ader worden onderbroken. In de luchtige periode voorkomt veno-veneus rangeren met behulp van een pomp het neerslaan van bloed in de onderste helft van het lichaam en oedeem van de buikholte. Cannula's worden geplaatst in de onderste holte (via de dijader) en de poortader, de uitstroom van bloed wordt uitgevoerd in de subclavia ader.

Venovenous bypass maakt het mogelijk het bloeden te verminderen, de toegestane werkingstijd te verlengen en de implementatie ervan te vergemakkelijken.

De toepassing van alle vasculaire anastomosen is voltooid vóór het herstel van de bloedstroom in de geïmplanteerde lever. Het is noodzakelijk om trombose van de poortader uit te sluiten. Vaak zijn er anomalieën van de leverslagader en voor de reconstructie ervan moeten donor-vasculaire transplantaten worden gebruikt.

Anastomosen worden meestal opgelegd in de volgende volgorde: de supra-hepatische afdeling van de holle ader, het papotische deel van de holle ader, de poortader, de leverslagader, de galwegen. Biliaire reconstructie wordt meestal uitgevoerd door het toepassen van een choledocho choledohaanastomosis op T-vormige drainage. Als de ontvanger is aangetast of als er geen galweg is, eindigt de choledochojonostomomie in de kant met de neuromusculaire lus uitgeschakeld door Roux. Alvorens de buikholte te hechten, wacht de chirurg gewoonlijk ongeveer 1 uur om de resterende bronnen van bloeding te identificeren en te elimineren.

Transplantatie van delen van de lever (verminderde of verdeelde lever)

Vanwege problemen bij het verkrijgen van donororganen van klein formaat voor transplantatie, begonnen kinderen een deel van de lever van een volwassen donor te gebruiken. Deze methode verschaft twee levensvatbare transplantaten van één donororgaan, hoewel gewoonlijk alleen de linkerlob of het linker laterale segment wordt gebruikt. De verhouding tussen het lichaamsgewicht van de ontvanger en de donor moet ongeveer 3: 4 zijn. Bij 75% van de gevallen van levertransplantatie bij kinderen wordt het verminderde donororgaan van de volwassen persoon gebruikt.

De resultaten zijn niet zo bevredigend als bij de transplantatie van het gehele orgaan (één jaar overlevingspercentage respectievelijk 75 en 85%. Er is een groot aantal complicaties, met inbegrip van meer bloedverlies tijdens de operatie en onvoldoende bloedtoevoer naar het transplantaat vanwege hypoplasie van de poortader. Het verlies van het transplantaat en biliaire complicaties bij kinderen komen vaker dan bij volwassenen.

Levertransplantatie van een levende, verwante donor

In speciale omstandigheden, meestal bij kinderen, kan het linker laterale segment van de lever van een levende donor worden gebruikt als een transplantatie. Levende bloeddonoren zijn bloedverwanten van de patiënt die vrijwillig geïnformeerde toestemming moeten geven voor de operatie. Dit maakt het verkrijgen van een transplantatie mogelijk in afwezigheid van een lijkdonororgaan. Een dergelijke operatie wordt uitgevoerd bij ontvangers met terminale fase van leverziekte of in landen waar transplantatie van kadaverorganen verboden is. Met een hoog niveau van chirurgische techniek en anesthesie, evenals intensive care, is het risico voor de donor minder dan 1%. De periode van ziekenhuisopname duurt gemiddeld 11 dagen en het bloedverlies is slechts 200-300 ml. Af en toe kan de donor complicaties ontwikkelen tijdens de operatie en daarna, bijvoorbeeld, beschadiging van het galkanaal en de vorming van milt of abces.

Deze operatie wordt voornamelijk bij kinderen uitgevoerd. Het werd gebruikt bij primaire biliaire cirrose, evenals bij FPN, wanneer er geen mogelijkheid was om met spoed een cadaverische lever te verkrijgen. Het nadeel van de operatie is ook het gebrek aan tijd voor de pre-operatieve voorbereiding van de donor, inclusief psychologische en de bereiding van autoloog bloed.

Heterotope aanvullende levertransplantatie

Bij heterotope transplantatie wordt een gezond weefsel van de donorlever getransplanteerd naar de ontvanger, waardoor zijn eigen lever achterblijft. Deze operatie kan worden uitgevoerd met FPN, wanneer er hoop is op de regeneratie van de lever, evenals voor de behandeling van bepaalde metabole defecten.

Gewoonlijk wordt een gereduceerd transplantaat gebruikt. Het linkergedeelte van de donorlever wordt verwijderd en de vaten van de rechterkwab worden anastomosed met de poortader en de aorta van de ontvanger. De lever van de donor is hypertrofisch en de eigen lever van de ontvanger is geatrofieerd.

Na herstel van de leverfunctie van de patiënt wordt de immunosuppressieve therapie gestopt. Tegen die tijd is de extra lever verzwakt en kan worden verwijderd.

Xenotransplantatie

Transplantatie van de bavianenlever werd uitgevoerd bij de HBV- en HIV-positieve patiënt met terminale fase van cirrose. De eerste resultaten waren goed, maar na 70 dagen stierf de patiënt aan een combinatie van bacteriële, virale en schimmelinfecties. Dergelijke operaties werden in de toekomst niet uitgevoerd, wat te wijten is aan het onopgeloste aantal problemen, waaronder die met betrekking tot de ethische kant van het probleem en de bescherming van dierenrechten.

Levertransplantatie in de pediatrische praktijk

De gemiddelde leeftijd van zieke kinderen is ongeveer 3 jaar; De transplantatie werd met succes uitgevoerd bij een kind jonger dan 1 jaar. De grootste moeilijkheid ligt in de selectie van een donor voor kinderen, wat het gebruik van transplantaatfragmenten vereist die zijn afgeleid van de reductie of scheiding van volwassen donorlever.

De groei van kinderen en de kwaliteit van leven na levertransplantatie lijden niet.

Kleine maten van bloedvaten en galkanalen veroorzaken technische problemen. Vóór de operatie is het noodzakelijk om de anatomische kenmerken van de patiënt met CT te onderzoeken of, met meer voorkeur, magnetische resonantie beeldvorming. Trombose van de leverslagader wordt waargenomen in ten minste 17% van de gevallen. Hertransplantatie is vaak noodzakelijk. De frequentie van galcomplicaties is ook hoog.

Bij kinderen jonger dan 3 jaar is het jaarlijkse overlevingspercentage 75,5%. De nierfunctie kan na transplantatie verergeren, wat niet alleen te wijten is aan het gebruik van cyclosporine. Besmettelijke complicaties, met name waterpokken, maar ook ziekten veroorzaakt door het virus EBV, mycobacteriën, schimmels van het geslacht Candida en CMV ontwikkelen zich vaak .

Immunosuppressie

Gewoonlijk wordt multicomponent-therapie uitgevoerd, de keuze van het protocol wordt bepaald door het specifieke transplantatiecentrum. Gebruik in de meeste klinieken een combinatie van cyclosporine en corticosteroïden.

Cyclosporine kan in de pre-operatieve periode oraal worden voorgeschreven. Wanneer het onmogelijk is om het medicijn binnen te nemen, wordt het intraveneus toegediend. De toediening van cyclosporine wordt gecombineerd met de intraveneuze toediening van methylprednisolon.

Na transplantatie wordt cyclosporine intraveneus toegediend in fractionele doses als orale toediening van het geneesmiddel onvoldoende is. Parallel daaraan, intraveneus geïnjecteerd methylprednisolon, vermindert de dosis tot 0,3 mg / kg per dag aan het einde van de eerste week. Indien mogelijk wordt de therapie voortgezet door het medicijn oraal voor te schrijven. In andere transplantatiecentra wordt cyclosporine niet vóór de transplantatie gebruikt, maar wordt azathioprine samen met methylprednisolon voorgeschreven; Cyclosporine wordt gestart om binnen te komen, om ervoor te zorgen dat de nierfunctie adequaat is. Langdurige onderhoudstherapie wordt meestal uitgevoerd met cyclosporine in een dosis van 5-10 mg / kg per dag.

Bijwerkingen van cyclosporine omvatten nefrotoxiciteit, maar glomerulaire filtratie stabiliseert gewoonlijk na enkele maanden. Nefrotoxiciteit neemt toe met de benoeming van geneesmiddelen zoals aminoglycosiden. Elektrolytische aandoeningen omvatten hyperkaliëmie, hyperurikemie en een afname van serum-magnesium. Arteriële hypertensie, gewichtsverlies, hirsutisme, gingivale hypertrofie en diabetes mellitus zijn ook mogelijk. Lymfoproliferatieve ziekten kunnen op de lange termijn worden waargenomen. Mogelijke ontwikkeling van cholestase. Neurotoxiciteit manifesteert zich door psychische stoornissen, toevallen, tremoren en hoofdpijn.

De concentratie van cyclosporine en tacrolimus in het bloed kan veranderen bij gelijktijdige toediening van andere medicijnen.

Cyclosporine is een duur medicijn; Vanwege de geringe breedte van het therapeutische effect, is zorgvuldige monitoring van de behandeling noodzakelijk. Het is noodzakelijk om de werkelijke concentratie in het bloed te bepalen, eerst vaak en vervolgens regelmatig met regelmatige tussenpozen. De keuze van de dosis is gebaseerd op de nefrotoxiciteit van het geneesmiddel. Bijwerkingen kunnen een dosisverlaging vereisen totdat cyclosporine wordt vervangen door azathioprine.

Tacrolimus (FK506) is een antibioticum uit de macrolidegroep, enigszins vergelijkbaar qua structuur met erytromycine. Dit medicijn veroorzaakt een sterkere remming van interleukine-2 (IL-2) -synthese en IL-2-receptor-expressie dan cyclosporine. Het medicijn werd gebruikt om patiënten te redden met herhaalde crises van afstoting van de getransplanteerde lever. In zijn effect op de overleving van ontvangers en de levensvatbaarheid van transplantaties, is het vergelijkbaar met cyclosporine. Tacrolimus veroorzaakt minder vaak episodes van acuut en ongevoelig voor de behandeling van afstoting en de noodzaak van corticosteroïdtherapie. Het aantal bijwerkingen dat stopzetting van de behandeling vereist, is echter groter dan bij cyclosporine. Deze omvatten nefrotoxiciteit, diabetes mellitus, diarree, misselijkheid en braken. Neurologische complicaties (tremor en hoofdpijn) met tacrolimus komen vaker voor dan met cyclosporine. De belangrijkste indicatie voor de benoeming van tacrolimus blijft refractaire afwijzing.

Interactie tussen cyclosporine (en tacrolimus) en andere geneesmiddelen

Verhoog de concentratie van cyclosporine

• erytromycine
• ketoconazol
• corticosteroïden
• metoclopramide
• verapamil
• diltiazem
• tacrolimus

Verminder de concentratie van cyclosporine

• octreotide
• fenobarbital
• fenytoïne
• rifampicine
• Septrin (ʙaktrim)
• omeprazol

Bijwerkingen van azathioprine - beenmergdepressie, cholestase, peliose, perisinusoïdale fibrose en veno-occlusieve ziekte.

Migratie van cellen en chimerisme

Donorcellen werden gevonden in ontvangers van de donorlever. Dit chimerisme kan het immuunsysteem van de gastheer beïnvloeden, waardoor tolerantie voor donorweefsel ontstaat. Na 5 jaar kan de immunosuppressieve therapie worden gestopt zonder de angst om afstoting van het transplantaat te ontwikkelen. Helaas is volledige stopzetting alleen mogelijk in ongeveer 20% van de gevallen en een significante vermindering van de dosis van geneesmiddelen - in 55% van de ontvangers. Bij patiënten met levertransplantatie uitgevoerd in verband met auto-immune hepatitis, kan een afname van de dosis immunosuppressiva leiden tot een recidief van de ziekte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]