Levertransplantatie

In 1955 maakte Welch de eerste levertransplantatie bij honden. In 1963 voerde een groep onderzoekers onder leiding van Starzla de eerste succesvolle levertransplantatie bij de mens uit.

Het aantal levertransplantaties groeit gestaag en in 1994 werden 3.450 patiënten geopereerd in de Verenigde Staten. De jaarlijkse overlevingskans na routinematige levertransplantatie bij patiënten met een laag risico is 90%. Verbetering van de resultaten kan te maken hebben met zorgvuldiger selectie van patiënten, verbetering van chirurgische technieken en postoperatieve postoperatieve methoden, evenals frequentere herhalende transplantaties in geval van afstoting. Verbetering van de methoden voor immunosuppressieve therapie had ook een gunstige invloed op de resultaten van de operatie.

Levertransplantatie is de meest gecompliceerde behandelmethode, die niet begint met een operatie en er niet mee eindigt. Het kan alleen worden uitgevoerd door gespecialiseerde centra die hiervoor alle noodzakelijke voorwaarden hebben.

De patiënt en zijn gezin hebben psychologische en sociale ondersteuning nodig. Er zou een programma moeten zijn om donoragentschappen te verstrekken. Overlevende patiënten hebben levenslange observatie nodig van een hepatoloog en chirurg en behandeling met dure geneesmiddelen (immunosuppressiva en antibiotica).

Waarnemers van deze patiënten moeten contact opnemen met het transplantatiecentrum. Zij moeten zich bewust zijn van late complicaties, met name infectieuze, chronische afstoting, galcomplicaties, lymfoproliferatieve en andere kwaadaardige ziekten.

Het is niet verrassend dat de kosten van levertransplantatie hoog zijn. Technische vooruitgang, een toename van het aantal transplantatieteams en het creëren van goedkopere immunosuppressiva kan de kosten van de behandeling verlagen. Het moet vergelijkbaar zijn met de behandelingskosten in het laatste levensjaar van patiënten die, vanwege bepaalde omstandigheden, geen levertransplantatie hebben ondergaan.

De onomkeerbare progressie van leverfalen leidt tot de noodzaak van transplantatie vanwege het optreden van ernstige complicaties (bijvoorbeeld HCC, encefalopathie, coma, uremie) die het leven van de patiënt bedreigen. Bij acute leverinsufficiëntie maken intensieve zorgmethoden overleving van 5-20% van de patiënten mogelijk. Tegelijkertijd bereikte de totale jaarlijkse overleving van ontvangers voor orthotope levertransplantatie 80% of meer. Indicatoren van overleving op de lange termijn zijn ook behoorlijk hoog met een duidelijke verbetering in de kwaliteit van leven.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pathofysiologische veranderingen in terminale leverinsufficiëntie

De lever heeft talrijke synthetische en metabole functies, zodat het terminale stadium van de ziekte wordt weerspiegeld in vrijwel alle organen en lichaamssystemen.

Voor patiënten in het terminale stadium van leverinsufficiëntie is het beeld van de hyperdynamische status van het cardiovasculaire systeem met een significante toename van CB, tachycardie en een afname van OPSS kenmerkend. Bij ziekten die de normale leverarchitectuur vernietigen, ontwikkelt zich portale hypertensie en in de buikwand worden omentum, retroperitoneale ruimte, het maag-darmkanaal en uitgebreide varikeuze veneuze collateralen gevormd. Naast het significante gevaar dat gepaard gaat met bloeding uit spataderen, leidt een vertakt netwerk van arterioveneuze anastomosen tot een lage systemische vasculaire weerstand en een hoge CB.

Bij patiënten met cirrose worden meestal zuurstof, transport en zuurstoftoevoer van verschillende graden gedetecteerd. Intrapulmonale shunt, wordt vaak waargenomen bij patiënten met een terminale leverziekte, hypoxemie en leiden tot ingewikkelde en bilaterale pleurale effusies atelectases bij toenemende WBD gevolg uitgesproken splenomegalie en ascites. Intrapulmonaire bypass is het resultaat van een toename van de concentratie van vaatverwijdende stoffen (glucagon, vasoactief darmpolypeptide, ferritine), die een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van hypoxemie. Vaak is er een gasretentie in de lagere delen van de longen en een afname van de ventilatie-perfusieratio met daaropvolgende hypoxemie. De toename van CB en bcc bij cirrose kan secundair zijn aan het pulmonale vasculaire bed, gevolgd door de ontwikkeling van pulmonale hypertensie.

De pathogenese van vochtretentie bij patiënten met cirrose is nogal ingewikkeld en de mechanismen ervan omvatten verhoogde secretie van ADH, evenals verminderde afgifte van het filtraat aan de nephron uitgaande segmenten. Er zijn veel zenuw-, hemodynamische en hormonale factoren die belangrijk zijn bij de pathogenese van natriumretentie bij patiënten met cirrose. Met een afname van het "effectieve" volume nemen veranderingen in het sympathische zenuwstelsel toe, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van stimulatie van bulkreceptoren. Dit gaat gepaard met een toename van de activiteit van renine, die door middel van het angiotensinesysteem de secretie van aldosteron verhoogt. Een toename van de tonus van het sympathische zenuwstelsel en een toename in aldehsteron-activiteit leiden tot natriumretentie in de tubuli. De vertraging wordt verergerd door de herverdeling van de intrarenale bloedstroom, die het resultaat is van zowel een verhoging van het vasoconstrictieve effect van het sympathische zenuwstelsel als activering van het renine-angiotensinesysteem. PG en kallikreïne-kininesysteem nemen ook deel aan natriumretentie, waarbij een compenserende of neutraliserende rol wordt uitgeoefend in het functioneren en de circulatie van de nieren. Zodra de verdere toename van de concentratie van deze stoffen ophoudt, begint de decompensatie en ontwikkelt zich nierfalen met variërende ernst.

Ascites ontwikkelen zich als gevolg van veneuze hypertensie, verminderde eiwitsynthese en retentie van natrium en vloeistof als gevolg van de relatieve overmaat van aldosteron en vasopressine. Behandeling omvat vaak diuretica, die op hun beurt elektrolyt- en zuur-alkalische stoornissen en een afname van het intravasculaire volume kunnen veroorzaken. Diuretische therapie gaat echter vaak gepaard met een aantal complicaties, zoals hypovolemie, azotemie, soms hyponatriëmie en encefalopathie. De oorzaken van hypokaliëmie waargenomen bij cirrose kunnen een ontoereikend dieet, hyperaldehyhanemie en diuretische therapie zijn. Het is duidelijk dat diuretische therapie zonder juiste controle van het volume van vloeistof het effectieve volume van plasma kan verminderen, gevolgd door decompensatie van de nierfunctie en de ontwikkeling van hepatorenaal syndroom.

Hepatorenal syndroom ontwikkelt zich meestal bij patiënten met klassieke symptomen van levercirrose, portale hypertensie en vooral ascites. Deze patiënten hebben normaal gesproken plassen, maar urine, zelfs geconcentreerd, bevat bijna geen natrium, en de creatininegehaltes en ureum nemen geleidelijk toe. In feite zijn urine-indicatoren bij patiënten met het hepatorenale syndroom vergelijkbaar met die bij patiënten met hypovolemie. De pathogenese van het hepatorenale syndroom is niet volledig opgehelderd, maar er kan worden aangenomen dat vasoconstrictie van niervaten met daaropvolgende vermindering van de renale bloedstroom het primaire moment is dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van het hepatorenale syndroom. Volgens sommige onderzoekers ontwikkelt hepatorenaal syndroom als gevolg van een afname van het volume van plasma, evenals actieve diuretische therapie, HCC en paracentese. De meeste patiënten met het hepatorenaal syndroom sterven, dus zorgvuldige monitoring van diuretische therapie en de status van vollemaan zijn noodzakelijk om dit syndroom te voorkomen.

Met geelzucht met hoge waarden van circulerend bilirubine, kunnen de toxische effecten op de tubulus van de nieren de oorzaak zijn van de ontwikkeling van OKH, die vaak wordt gecompliceerd door AH en infectie. Patiënten met cirrose hebben een significant beperkt vermogen om bloed uit de viscerale (inclusief hepatische) vasculaire ruimte te mobiliseren om de BCC te verhogen. Dus, in reactie op zelfs zeer matige bloedingen, kunnen deze patiënten ernstige hypotensie ontwikkelen gevolgd door tubulaire necrose.

Andere ernstige klinische manifestaties zijn uitgedrukt oedeem, ascites, metabole stoornissen, aanzienlijk gewichtsverlies, pruritus veroorzaakt door hoge hyperbilirubinemia (1300 mmol / l), hypoproteinemia, hypoalbuminemia, etc. De redenen voor de afname van de albumineconcentratie zijn vrij complex en worden voornamelijk geassocieerd met een schending van de eiwitsynthetische functie, evenals een algemene toename van het volume van het vocht in het lichaam en enkele andere factoren.

In het terminale stadium van cirrose is het CZS aangetast, er treedt progressieve toxische encefalopathie op, leidend tot oedema van de hersenen, gevolgd door de dood. Bij patiënten met hepatische encefalopathie zijn de gebruikelijke manifestaties ervan remming en psychische stoornissen. Bij dergelijke patiënten is er een toename in de concentratie van stikstofhoudende verbindingen in het bloed, terwijl het verhogen van de ureumconcentratie in het bloed in een aantal gevallen de ernst van hepatische encefalopathie bepaalt. Bij sommige patiënten met hepatische encefalopathie is er echter geen toename van bloedureum, terwijl bij andere patiënten met een hoge concentratie ureum in het bloed er geen tekenen van encefalopathie zijn.

Bliksem (fulminant) leverfalen verloopt extreem snel van geelzucht tot encefalopathie, soms in minder dan een week. Zulke patiënten ontwikkelen een cytotoxisch oedeem in de hersenen, dat vooral uitgesproken is in de grijze materie van de cortex. De etiologie van hersenoedeem wordt niet volledig begrepen. Het is duidelijk dat ureum en glutamine een zeer belangrijke rol spelen in de pathofysiologie van het proces. Een mogelijk mechanisme voor het verhogen van osmolair actieve intracellulaire elementen is bekend, die sneller worden gevormd dan het vermogen van de hersenen om zich aan te passen door het elimineren van externe ionen of moleculen. Voor een prognose van de toestand is een zorgvuldige analyse van de EEG-veranderingen van enige waarde, maar deze heeft geen grote therapeutische waarde totdat een niet-convulsieve epileptische status klinisch duidelijk wordt.

De diagnose van een kritische toename van de intracraniale druk als gevolg van klinische symptomen is onbetrouwbaar. Bij een comateuze patiënt is het begin van de ontwikkeling van hersenstamoedeem ("wiggen") buitengewoon moeilijk te detecteren. Dit belangrijke punt lost echter in feite de kwestie op van de mogelijkheid van levertransplantatie naar een patiënt wiens toestand mogelijk al is verergerd tot onomkeerbare structurele neurologische stoornissen.

De meeste patiënten met cirrose hebben schendingen van het bloedstollingssysteem in verschillende mate. Bloed coagulatiepotentieel degressiviteit gebroken hepatische synthese van stollingsfactoren (I [fibrinogeen], II [prothrombine], V, VII, IX, X), en fibrinolytische factoren. Factoren II, IX en X zijn vitamine K-afhankelijk. Veranderingen in de protrombinetijd weerspiegelen meestal de mate van disfunctie. Leukopenie en trombocytopenie als gevolg van beenmergsuppressie, splenomegalie en DIC. Vrijwel alle patiënten hebben ernstige coagulopatie optreden ten gevolge van bloedplaatjes zingen (tot 15 x 109 / ml) en verlagen van de concentratie van plasma stollingsfactoren gesynthetiseerd door de lever. Klinisch wordt aangetoond door verhoging van de aPTT, protrombine index, VSK. Coagulopathie vereist maximale procedures punctie uitvoering precisie en centraal veneuze catheterisatie en slagaders, vanwege het gevaar van ongecontroleerd bloeden en het optreden van grote hematomen op de hals, in de pleurale holte en mediastinum bij de minste technische fout is extreem hoog.

Pre-operatieve voorbereiding en beoordeling van de toestand van de patiënt vóór levertransplantatie

De status van kandidaten voor een dergelijke procedure als levertransplantatie varieert van chronische vermoeidheid met milde geelzucht tot coma met meervoudig orgaanfalen. De kansen op succes van levertransplantatie zijn vrij groot, zelfs bij patiënten in extreem ernstige toestand. Met een tijdige operatie kunt u rekenen op de omgekeerde ontwikkeling van hepatische encefalopathie met ernstige neurologische aandoeningen. Noodlevertransplantatie zelfs met fulminant leverfalen kan in 55-75% van de gevallen tot succes leiden. Zonder transplantatie is de prognose voor de meerderheid van de patiënten met fulminante leverinsufficiëntie buitengewoon slecht.

Veel fysiologische aandoeningen geassocieerd met het terminale stadium van leverziekte kunnen niet worden gecorrigeerd zonder transplantatie. Daarom moet de nadruk in de pre-operatieve beoordeling van de patiënt liggen op de belangrijkste schendingen van de fysiologische status en op de behandeling van pathologie, die de veilige inductie van anesthesie direct bedreigt. Pleurale effusies kunnen bijvoorbeeld een sterke daling van de pH van het bloed veroorzaken en ondanks de aanwezigheid van stollingsstoornissen kan het nodig zijn om een pleurocentese uit te voeren.

Sommige zeldzame ziekten, genezen met behulp van procedures zoals levertransplantatie, creëren extra problemen voor anesthesiologen. Bijvoorbeeld, tijdens een transplantatie van Budd-Chiari-syndroom, die gewoonlijk gepaard gaat met gevorderde hepatische veneuze trombose, kan een actieve antistollingstherapie nodig. Bij kinderen met een zeldzame ziekte - een syndroom Crigler - Nayarit (tekort bilirubine-glucuronide-transferase glyukuronozil) nodig hebben om het gebruik van drugs die interfereren met de binding van bilirubine aan albumine (bijvoorbeeld barbituraten) te vermijden.

Verminderde volemic van patiënten met encefalopathie vorm oligurische nierfalen kan verwijdering van overtollig bcc via arterioveneuze hemofiltratie of dialyse voor de correctie van coagulopathie vereisen. Plasmaferese is ook een theoretisch voordeel voor potentiële entsefalotoksinov, evenals een bewezen effect van de transfusie van bloed componenten te verwijderen. Hoewel plasmaferese in veel transplantatiecentra wordt gebruikt om de voorwaarden voor transplantatie te verbeteren, zijn de indicaties en de timing van het gebruik niet doorslaggevend.

De behandeling van verhoogde intracraniale druk moet worden gestart als de juiste symptomen verschijnen en gedurende de hele pre-operatieve periode aanhouden. Soms helpen eenvoudige maatregelen, zoals het verhogen van het bovenlichaam met 30 °, soms, maar overmatige reductie van de cerebrale perfusiedruk bij patiënten met hypotensie moet worden vermeden. Opgemerkt wordt dat bij sommige patiënten met een opheffing van het hoofd de intracraniale druk stijgt, wat waarschijnlijk te wijten is aan een schending van de CSF-uitstroom door foramen magnum als gevolg van caudale verplaatsing van de hersenstam. Het is mogelijk om mannitol te gebruiken, maar met een afname van de uitscheidingsfunctie van de nieren, kan het gebruik van dit osmotisch actieve medicijn leiden tot vochtoverlast:

Mannitol IV / 0,25-1 g / kg, de frequentie van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid.

Premedicatie

Componenten premedicatie vóór transplantatie van de lever antihistaminica (Chloropyramine, difenhydramine), H2-blokkers (ranitidine, cimetidine), betamethason, benzodiazepine (midazolam, diazepam). Bij de benoeming van sedativa moet rekening worden gehouden met de psycho-emotionele toestand van de patiënt, de adequaatheid en tekenen van encefalopathie:

Diazepam v / m 10-20 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling door de patiënt in de operatiekamer of Midazolam IM 7,5-10 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling aan de operatiekamer

+

Difenhydramine 50-100 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór het afleveren van patiënten aan de operatiekamer of Chloropyramine IM 20 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten voordat de patiënt werd toegediend aan de operatiekamer

+

Cimetidine in / m 200 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling door de patiënt in de operatiekamer

+

Betamethason IV IM 4 mg, eenmaal gedurende 25-30 minuten vóór de bevalling door de patiënt in de operatiekamer.

Basismethoden voor anesthesie

Inductie van anesthesie:

Midazolam IV 2,5-5 mg, eenmaal

+

Ketamine in / in 2 mg / kg, eenmaal

+

Fentanyl IV 3,5-4 mg / kg, enkele dosis

+

Pipecuroniumbromide IV 4-6 mg, enkele dosis of Midazolam IV 5-10 mg, enkele dosis

+

Thiopental natrium IV / 3-5 mg / kg, eenmaal (of andere barbituraten)

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, enkele dosis

+

Pipecuroniumbromide iv 4-6 mg, eenmaal Propofol iv 2 mg / kg, eenmaal

+

Fentanges IV / 3.5-4 μg / kg, enkele dosis

+

Pipecuroniumbromide IV 4-6 mg, eenmaal.

Tijdens levertransplantatie is er een zeer hoog risico op chirurgische bloedingen met groot en snel bloedverlies. Daarom is het noodzakelijk om de mogelijkheid van snelle terugwinning van grote volumes vloeistof te verzekeren. Typisch bevinden zich ten minste twee perifere veneuze canules met een groot lumen, waarvan er één wordt gebruikt om een snelle transfusie-inrichting te gebruiken, en centrale aders worden ook gecatheteriseerd.

De aanwezigheid van een hemodialyse katheter met dubbel lumen en een Swan-Ganz-katheter in beide interne halsaderen biedt de mogelijkheid voor een snelle en effectieve infusie en aanvulling van vrijwel elk bloedverlies. Voor continue bewaking van systemische BP wordt de radiale slagader gecatheteriseerd. Invasieve monitoring met behulp van arteriële en pulmonaire katheters is standaard, omdat significante veranderingen in intravasculair volume vaak voorkomen, en de periode van reperfusie van de donorlever gepaard gaat met voorspelbare hypotensie. Soms wordt naast het radiale ook een femorale arteriële katheter geplaatst. De distale arteriële stroom kan worden aangetast tijdens het toedienen van aortakaken tijdens het anastomose van de leverslagader.

Patiënten in het terminale stadium van leverinsufficiëntie hebben talrijke oorzaken voor vertraagde afgifte van de maag, zoals ascites of actieve bloeding uit het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Daarom is preventie van aspiratie vereist, en de inductie van OA moet snel of technisch gebeuren, of bij patiënten met gemodinamiches Coy instabiliteit of significante hypovolemie intubatie uitgevoerd met bewaarde bewustzijn onder plaatselijke verdoving.

Het standaard inductieprotocol is het gebruik van midazolam, ketamine (of thiopental-natrium), fentanyl, pipecuroniumbromide.

Een aantal auteurs beveelt etomidate aan als een injecteerbaar medicijn voor inleidende anesthesie, maar men moet in gedachten houden dat langdurige infusie en algemene hoge doses van dit medicijn onderdrukking van de bijnierfunctie kunnen veroorzaken en de aanstelling van GCS vereisen. Bovendien kan etomidaat neurologische stoornissen verergeren, het wordt niet aanbevolen voor gebruik in doses van meer dan 0,3 mg / kg.

Onderhouden van anesthesie:

(algemene gebalanceerde anesthesie op basis van isofluraan)

Isofluraan 0.6-2 MAK (in de minimal-flow modus) met distikstofoxide en zuurstof (0.3: 0.2 l / min)

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid of (TBVA)

Propofol op 1,2 mg / kg / uur

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid.

Ontspanning van de spieren:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / uur of Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / uur.

De ernst van de begintoestand van de patiënt, en chirurgie vooral bij levertransplantatie - de mogelijkheid om snel volume status te wijzigen, plotselinge hemodynamische verstoringen die in de lever dislocatie, romp vaartuig cross-klemming, etc., bepalen de noodzaak voor maximale controle anesthesie. Allereerst gaat het om de diepte van de anesthesie, waarvan de vasculaire tonus en de efficiëntie van de hartactiviteit grotendeels afhangen. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan moderne gecombineerde anesthesie op basis van IA als de meest mobiele en gecontroleerde methode.

In de moderne transplantologie is OA de keuzemethode, waarvan de belangrijkste component een krachtige IA is (in de meeste gevallen - isofluraan). Uitgelegde schendingen van het bloedstollingssysteem sluiten het gebruik van RAA-methoden uit als mogelijk gevaarlijk vanwege mogelijke hemorragische complicaties.

Anesthesie gehandhaafd PM dat splanchnische bloedstroom (opioïden, isofluraan, spierrelaxantia) behalve fulminant leverfalen behouden, wanneer de mogelijkheid van intracraniale hypertensie is een contra-indicatie voor het gebruik van krachtige IA.

Om distikstofoxide te gebruiken, zijn er geen contra-indicaties, maar dit medicijn wordt meestal vermeden vanwege het vermogen om de darm uit te zetten en de grootte van de gasbelletjes die de bloedbaan binnenkomen te vergroten. In sommige onderzoeken worden de resultaten van het gebruik van TBAV bij levertransplantatie gepresenteerd. Het gebruik van infusie van propofol, remifentanil en cisatracurium bezila-ta, d.w.z. LS met extrahepatisch metabolisme, maakt het mogelijk de farmacologische belasting van het transplantaat te vermijden dat net chirurgische stress en ischemie heeft ondergaan, en verzekert veilige vroege extubatie van de ontvanger.

De primaire middelen voor anesthesie opioïde fentanyl (1,2-1,5 ug / kg / h) en IA isofluraan (0.5-1.2 MAA) in combinatie met een ventilator zuurstof-lachgas-mengsel (1: 1) gebruikt in modus minimale doorstroming (0,4-0,5 l / min). Vanaf het begin van de operatie tot het einde van de periode anhepatische spierverslapping ontvangen bolus pipekuroniya bromide (0,03-0,04 mg / kg / h) en na herstel van de bloedstroom door het transplantaat gebruikt cisatracurium besilaat (0,07-0,08 mg / kg / h).

Het resultaat van een toename van het verdelingsvolume voor cirrose van de lever kan een verhoging zijn van de initiële inductiedosis van niet-depolariserende myo-relaxantia en een verlenging van hun werking. Tegelijkertijd is de kinetiek van fentanyl praktisch onveranderd. Hoewel een goed geconserveerde levertransplantatie snel medicijnen begint te metaboliseren, gaan vele farmacokinetische veranderingen (bijv. Verlaagde serumalbuminespiegels, verhoogde distributievolumes) de ontgiftingsfunctie van het transplantaat tegen.

Het essentiële punt van de operatie is het gebruik van warme geneesmiddelen voor infusie, vochtig gasmengsel, verwarmende dekens en matrassen, isolerende hoezen voor hoofd en ledematen. Anders ontwikkelt hypothermie zich snel, wat wordt veroorzaakt door transfusie, vloeistofverlies tijdens convectie en verdamping uit de open buikorganen, een verlaging van de energieproductiviteit van de lever en implantatie van een koud donororgaan.

Orthotope levertransplantatie bestaat uit het vervangen van een patiënt door een inheemse lever door een kadaverorgaan of een leverfractie van een levende verwante donor; in de meeste gevallen is het mogelijk om het in anatomische positie te implementeren. Dit gebeurt in drie fasen: pre-insecure, niet-hepatische en niet-hepatische (post-care).

Pre-sufficiency stadium omvat dissectie van de structuren van de leveringspoorten en zijn mobilisatie. Instabiliteit van het cardiovasculaire systeem is als gevolg van hypovolemie gemeenschappelijk in dit stadium, acute verliezen in de derde ruimte (ascites) en veneuze bloeden uit de buikwand zekerheden, organen en mesenterium. Genaamd citraat hypocalcemie, hyperkaliëmie bij snelle hemolyse en transfusies, moeilijkheid bij veneuze terugkeer spoor-tion lever of de scherpe daling van de WBD ook hemodynamische instabiliteit bij te dragen. Tijdens plotselinge volumetrische verschuivingen kunnen de aanvankelijk asymptomatische effusies in de pericardholte CB verminderen. Mogelijke chirurgische bloedverlies, vaak optreden bij de kruising van spataderen schepen en Parakou de rotatieas aders, kan worden verergerd door falen van het bloedcoagulatiesysteem en hemodilutie en fibrinolyse. Deze aandoeningen worden gevolgd door gebruikelijke technieken en speciale studies van de bloedstolling systeem (protrombinetijd, partiële tromboplastinetijd, bloedingstijd, fibrinogeen, fibrine afbraakproducten en bloedplaatjes) en tromboelastografie.

Om bloedverlies te vervangen, worden kristalloïden (elektrolyten en dextrose-oplossingen), plasma-expanders, NWFP gebruikt, volgens indicaties - donor EM.

Gemiddelde volumes van componenten van infusietherapie (totaal volume - 11-15 ml / kg / uur):

• kristalloïden - 4-6 ml / kg / uur;
• colloïden - 1-2 ml / kg / uur;
• FFP - 4-7 ml / kg / uur;
• donor-erytrocytenmassa - 0,5 - 1,5 ml / kg / uur;
• Gewassen auto-heterocyten - 0,2-0,3 ml / kg / uur.

Om de infusie van donorbloedcomponenten routinematig gebruikte apparatuur voor het verzamelen en wassen van rode cellen Cell Saver te verminderen, waarmee extravasaal bloed wordt verzameld en gewassen. Het wordt gebruikt in gevallen van afwezigheid van actieve infectie of maligniteit. Veel klinieken maken gebruik van snelle infusiesystemen die zijn ontworpen om verwarmde vloeistoffen of bloedproducten in te voeren met een snelheid van maximaal 1,5 l / min. Deze apparaten zijn uitgerust met drukmonitoren in het lichtnet, filters, luchtdetectoren en vloeistofniveausensoren om schade aan bloedcellen te minimaliseren en om te voorkomen dat lucht binnendringt.

De initiële metabole acidose wordt verergerd door de optredende perioden van hypotensie en kan zeer uitgesproken zijn in afwezigheid van de metabolische functie van de lever. Voor de behandeling wordt natriumbicarbonaat gebruikt:

Natriumbicarbonaat, 4% rr, w / c 2,5-4 ml / kg, de periodiciteit van toediening wordt bepaald door klinische geschiktheid. Bij diepe acidose kan een alternatief voor natriumbicarbonaat echter trometamol - LS zijn, dat hyperosmolaire hypernatriëmie vermijdt.

In deze fase is het gebruikelijk oligurie, dus zodra uitgesloten prerenaal redenen is het noodzakelijk om een actieve therapie beginnen osmotische diuretica of andere geneesmiddelen met een diuretisch effect, bijvoorbeeld dopamine, een "nier dosis" (2,5 mg / kg / min)

Furosemide IV-bolus 5-10 mg, de frequentie van toediening wordt bepaald door de klinische haalbaarheid

+

Dopamine iv / 2-4 μg / kg / min door de perfusor, de duur van de toediening wordt bepaald door klinische haalbaarheid.

Predbespechenochnaya levertransplantatie wordt gekenmerkt door de noodzaak van het gebruik relatief hoge doses anesthetica: in deze periode de concentratie van isofluraan in een mengsel gazonarkoticheskoy voorzien neiging maximum - ongeveer 1,2-2% (1-1,6 MAK), noodzakelijk om relatief veel gebruik - 3,5 ± 0,95 μg / kg / uur (tot 80% van het totaal) van fentanyl en pipecuroniumbromide in de vorm van bolusinjecties. Dit kan worden verklaard door het feit dat enerzijds het lichaam verzadigd is met farmacologische geneesmiddelen, anderzijds omdat dit stadium het meest traumatisch is in chirurgische zin. Voor predbespechenochnogo fase wordt gekenmerkt door aanzienlijke mechanische verplaatsing van de lever die voortkomen uit de noodzaak van chirurgische procedures (trek-, bochten, dislocatie) bij de toewijzing van de lever en voorbereiding hepatectomie. Deze momenten hebben een zeer significant effect op de systemische hemodynamiek, wat leidt tot een periodieke afname van de preload onder druk op de onderste vena cava, snelle fluctuaties in de systemische bloeddruk en relatieve hypovolemie.

Anhepatische levertransplantatie begint met het verwijderen van de inheemse lever kort na de beëindiging van zijn bloedtoevoer en het snijpunt van de leverslagader en poortader, evenals over- en klemmen subhepatische afdelingen van de inferior vena cava. Bij een hoog risico van breuk van spataderen van de slokdarm tijdens het klemmen van de onderste vena cava, kan een Blakemore-sonde tijdelijk worden uitgevoerd. In de meeste transplantologicheskih centra, teneinde een scherpe daling van veneuze terugkeer te vermijden en val NE, alsmede veneuze congestie in de onderste helft van het lichaam, darm en nier, gebruik venovenozny bypass. Het stelt je in staat om bloed uit de femorale en portale aders te nemen en extracorporeel af te geven aan de okselader. De centrifugaalpomp maakt het mogelijk bloedtransport te verschaffen in het volume van 20-50% van de gebruikelijke systemische bloedstroom. In het circuit kunnen gehepariniseerde rompsystemen worden gebruikt die de noodzaak voor systemische heparinisatie elimineren. Veneuze bypass helpt de nierfunctie te behouden en verhoogt niet de algehele percentages van complicaties en mortaliteit, maar toch kan het luchtembolie veroorzaken en tot trombose leiden. Bovendien kan het gebruik van venovenous bypass de procedure verlengen en warmteverlies bevorderen. Bovendien kan het bij het uitvoeren van omzeiling nodig zijn om inotrope ondersteuning te gebruiken om de CB te behouden.

Inheemse leververwijdering en niet-behandelingsimplantatie gaan meestal gepaard met actieve chirurgische manipulaties onder het diafragma, een afname in respiratoire compliantie, het optreden van atelectase en hypoventilatie. In dit stadium kan het toevoegen van PEEP en het verhogen van inspiratoire druk deze ongewenste effecten helpen minimaliseren. Vanwege het gebrek aan metabolische functie van de lever tijdens de niet-sereuze periode, is het risico van citraatvergiftiging als gevolg van snelle bloedtransfusie dramatisch toegenomen, daarom is het noodzakelijk om calcium toe te dienen zodat het gehalte aan geïoniseerd calcium hoger is dan 1 mmol / l. Het meest gebruikte calciumchloride is een bolus van 2-4 ml.

Tijdens de niet-begeleidende periode kan progressieve hyperkaliëmie worden behandeld met insuline-infusie, ondanks de afwezigheid van de lever, maar metabole acidose, waaronder lactaat, blijft grotendeels ongecorrigeerd.

Tijdens de niet-begeleidende fase is de inname van anesthetica gewoonlijk zeer mild. De vereiste concentratie van isofluraan kan worden verlaagd tot 0,6-1,2 vol% (0,5-1 MAK), de behoefte aan fentanyl neemt af tot 1 ± 0,44 μg / kg / uur. Bij de meeste patiënten is de behoefte aan spierverslappers sterk verminderd.

Niet-lever (post-afferente, post-perfusionele) fase begint met anastomose van de hepatische en poortaderen en het triggeren van de bloedstroom door het transplantaat. Zelfs voordat de klemmen van de vaten worden verwijderd voor het verwijderen van lucht, cel desintegratieproducten en conserveermiddeloplossing, wordt het transplantaat gewassen met albumine of bloed afgevoerd uit de poortader. Desondanks kan de uiteindelijke verwijdering van de klemmen de afvoer van grote hoeveelheden kalium- en zuurmetabolieten van zuren in de bloedbaan veroorzaken. Op dit moment kunnen er aritmieën, hypotensie en hartstilstand zijn en moet de anesthesist klaar zijn voor onmiddellijke behandeling van deze complicaties vanwege metabole oorzaken. Voor de behandeling van hypotensie veroorzaakt door myocardiale depressie door vasoactieve mediatoren, ontoereikendheid van het rechterhart met zijn overbelasting of veneuze luchtembolie, is inotrope ondersteuning noodzakelijk. De oorzaak van cardiovasculaire collaps tijdens reperfusie kan pulmonaire trombo-embolie zijn.

In de regel wordt na correctie van plotselinge verschuivingen van hemodynamica die optreden tijdens reperfusie door het transplantaat, een periode van relatieve hemodynamische stabiliteit waargenomen. De tweede golf van CCC-depressie treedt echter op wanneer de bloedstroom door de leverslagader wordt gestart. In dit stadium zijn er geen tekenen van overbelasting van het rechter hart, zijn er geen voorwaarden voor hypervolemie en een uitgesproken vasculaire dystonie gepaard met een afname van CB is te wijten aan een tweede toxische golf, d.w.z. Uitloging van zure metabolieten uit het slagaderstelsel van de lever. Stabiele systemische vasodilatatie ontwikkelt vrij snel, gekenmerkt door een opmerkelijke afname van de diastolische druk (tot 20-25 mm Hg). Om deze toestand te corrigeren, is het soms nodig om de vasopressoren (mezaton, norepinephrine) aan te sluiten, de infusietherapie is geactiveerd.

Naast deze momenten gaat de periode van reperfusie gepaard met de noodzaak om schendingen van het hemocoagulatiesysteem te corrigeren. De begintoestand van antistolling als gevolg van leverinsufficiëntie en verstoorde eiwit-synthetische leverfunctie, verergerd door de behoefte aan systemische toediening van natriumheparine voordat venovenoznogo bypass hardware. Na beëindiging ervan is het noodzakelijk om vrij heparine-natrium te neutraliseren met protamine. Dit kan echter punt gevaarlijk zijn, enerzijds, mogelijke trombirova-niem vasculaire anastomosen tijdens verwijdering hypocoagulation anderzijds - toegenomen bloedingen weefsels en bloeden voortgezet, indien de neutralisatie niet wordt uitgevoerd. Een indicator die aanvaardbaar kan worden geacht tegen het tijdstip van voltooiing van vasculaire anastomosen is APTTV, gelijk aan 130-140 sec. Bij deze snelheden wordt natriumheparine niet gebruikt. Tegelijkertijd wordt een actieve infusie van FFP (7-8 ml / kg / uur) uitgevoerd, proteaseremmers (aprotinine), a-aminocapronzuur worden gebruikt. Constante monitoring van de stollingstoestand is erg belangrijk, omdat tijdens de operatie uitgesproken coagulopathie kan ontstaan. Sommige coagulopathieën die optreden tijdens levertransplantatie kunnen worden geassocieerd met ongewenste sekwestratie van natriumheparine en daaropvolgende uitspoeling van het transplantaat wanneer het wordt opgenomen in de systemische circulatie.

De postreperfusiestap wordt gekenmerkt door een geleidelijke verhoging van het glucosegehalte (tot 12-20 mmol / l) en lactaat (tot 8-19 mmol / l). Zodra de transplantatie echter begint te werken, wordt de hemodynamische en metabolische stabiliteit geleidelijk hersteld. De introductie van een groot volume FFP (tot 3-4 liter) en erytrocytenmassa kan een verhoging van de plasmaconcentratie van citraat veroorzaken, die samen met de vorige actieve therapie met natriumbicarbonaat het optreden van metabole alkalose kan veroorzaken. De behoefte aan inotrope ondersteuning neemt gewoonlijk af en diurese is zelfs verhoogd bij patiënten met een eerder hepatorenaal syndroom, hoewel het in de meeste gevallen nodig is om het met furosemide te stimuleren. De operatie eindigt met een of andere vorm van herstel van galuitstroom - directe anastomose van de galwegen van de ontvanger en de transplantatie of choledochoejunostomie door Roux.

[7], [8], [9], [10], [11]

Levertransplantatie bij kinderen

Ongeveer 20% van orthotope transplantaties wereldwijd uitgevoerd bij kinderen en veel van deze ontvangers jonger dan 5 jaar. De meest voorkomende oorzaak van leverfalen bij kinderen is aangeboren atresia, galwegen, gevolgd door aangeboren stofwisselingsziekten, die ziekten zoals alfa 1-antitrypsine-deficiëntie, glycogenoses, de ziekte van Wilson en tyrosinemie bevatten. De laatste drie toestanden omvatten primaire hepatocyten biochemische defecten en daarom alleen door een procedure zoals levertransplantatie worden genezen.

Sommige aspecten van orthotope levertransplantatie bij kinderen zijn uniek. Zieke kinderen met biliaire atresie ondergaan bijvoorbeeld al vrij vaak decompressie in de eerste dagen of weken van het leven via de operatie Kasai (choledochoejunostomy). Eerdere werking op de darm kan laparotomie in de loop van de pre-zorgfase van levertransplantatie compliceren, evenals herstel van galuitscheiding. Veel auteurs merken op dat een venovenous bypass vaak niet haalbaar is bij patiënten tot 20 kg, omdat veneuze overbelasting van de onderhelft van het lichaam, begeleidende klemming van het portaal en inferieure vena cava, kan leiden tot oligurie en intestinale complicaties bij jonge kinderen van deze groep. Een te groot transplantaat kan een aanzienlijk deel van het bloedvolume opvangen, waardoor het risico van overmatige afgifte van kalium na reperfusie toeneemt en tot ernstige onderkoeling leidt.

Echter, heeft onze eigen ervaring de mogelijkheid van het succes van transplantaties met behulp van veno-veneuze bypass bij kinderen met een gewicht van 10-12 kg getoond. We kunnen vaststellen dat een specifiek probleem voor jonge kinderen de temperatuuronbalans is. Waarbij het verdringingslichaam temperatuur kan plaatsvinden zowel in de richting van onderkoeling, verslechterde gedurende extracorporale bypass en in de richting verhogen van de temperatuur tot 39 ° C. De meest effectieve manier om bestrijding hypo- en hyperthermie, naar onze mening, is het gebruik van water en termomatrasov termokostyumov geven het vermogen om overtollige warmte te verwijderen of de patiënt te verwarmen, al naar gelang het geval.

Volgens de wereld statistieken, de totale one-jaars overleving van kinderen na orthotope levertransplantatie is 70-75%, maar de resultaten voor een jonge (minder dan 3 jaar) en kleine (minder dan 12 kg) van zieke kinderen is niet zo rooskleurig (één-jaars overleving - 45-50%). De belangrijkste reden wordt geacht te zijn op een hoog overlevingspercentage van trombose van de leverslagader bij jonge kinderen, die op zijn beurt, is verbonden met de slagader grootte en verteerd met behulp van kleinere omvang lever.

Correctie van overtredingen

In een goed functionerend transplantaat worden metabole zuren, inclusief lactaat, nog steeds gemetaboliseerd en kan systemische alkalose die zich in het laatste stadium van de operatie voordoet, gecorrigeerd worden. Zorgvuldige postoperatieve zorg voor de longen is noodzakelijk, omdat complicaties zoals schade aan het diafragma, nosocomiale pneumonie, RDS met massale bloedtransfusie mogelijk zijn. Het primaire tekort aan transplantaatfunctie is nu een vrij zeldzame complicatie van levertransplantatie, mogelijk vanwege het wijdverbreide gebruik van moderne conserveermiddelen en de verbetering van chirurgische technieken en anesthesietechnieken.

De precieze fase van de operatie bepaalt de tactiek van de acties van de anesthesioloog in overeenstemming met de chirurgische situatie en de toestand van de patiënt. Het gebruik van moderne drug - isofluraan, midazolam, IIED laksantov met extrahepatische metabolisme (cisatracurium besilaat) verbetert de beheersbaarheid van de anesthesie en vroegtijdig extubation van de patiënten.

[12], [13], [14], [15]

Levertransplantatie: beoordeling van de toestand van de patiënt na de operatie

Het gebruik van moderne anesthesietechnieken op basis van moderne anesthetica isofluraan, sevofluraan mogelijk om drastisch verminderen van de tijd van postoperatieve kunstmatige en geassisteerde ventilatie om 2-4 uur. Vroege extubation vermindert het aantal mogelijke complicaties in de luchtwegen, maar het laat een zeer actuele kwestie van een adequate en betrouwbare anesthesie in de postoperatieve periode. Voor dit doel worden traditioneel opioïden gebruikt - morfine, trimeperidine, tramadol en ook ketorolac en andere geneesmiddelen. Doses worden strikt individueel gekozen. De benoeming van immunosuppressiva (prednisolon, cyclosporine) veroorzaakt de aanwezigheid van vrijwel constante hypertensie bij deze patiënten. Bij sommige patiënten, tijdens vroege aanpassing, worden hoofdpijn, convulsieve alertheid opgemerkt.