Lever transplantatie

In 1955 voerde Welch de eerste levertransplantatie bij honden uit. In 1963 voerde een team onderzoekers onder leiding van Starzl de eerste succesvolle levertransplantatie bij mensen uit.

Het aantal levertransplantaties neemt gestaag toe; in 1994 werden in de Verenigde Staten 3450 patiënten geopereerd. De overlevingskans na één jaar na een electieve levertransplantatie bij patiënten met een laag risico is 90%. Verbeterde resultaten kunnen worden toegeschreven aan een zorgvuldigere patiëntenselectie, verbeterde chirurgische technieken en postoperatieve zorg, en frequentere herhaaltransplantaties in geval van afstoting. Verbeterde immunosuppressieve therapie heeft ook een positief effect gehad op de chirurgische uitkomsten.

Levertransplantatie is een complexe behandelmethode die niet met een operatie begint en daar ook niet mee eindigt. Alleen gespecialiseerde centra die aan alle voorwaarden voldoen, kunnen deze uitvoeren.

De patiënt en zijn familie hebben psychologische en sociale ondersteuning nodig. Er zou een programma moeten komen voor het beschikbaar stellen van donororganen. Overlevenden hebben levenslange monitoring door een hepatoloog en chirurg nodig en behandeling met dure medicijnen (immunosuppressiva en antibiotica).

Artsen die deze patiënten behandelen, dienen contact te onderhouden met het transplantatiecentrum. Ze dienen op de hoogte te zijn van late complicaties, met name infecties, chronische afstoting, galwegcomplicaties, lymfoproliferatieve en andere maligniteiten.

Het is niet verwonderlijk dat de kosten van een levertransplantatie hoog zijn. Technische vooruitgang, een toename van het aantal transplantatieteams en de ontwikkeling van goedkopere immunosuppressiva kunnen de behandelingskosten verlagen. Deze zouden vergelijkbaar moeten zijn met de kosten van behandeling in het laatste levensjaar van patiënten die om welke reden dan ook geen levertransplantatie hebben ondergaan.

Onvermijdelijke progressie van leverfalen leidt tot de noodzaak van transplantatie vanwege het optreden van ernstige complicaties (bijv. gastro-intestinale bloedingen, encefalopathie, coma, uremie) die het leven van de patiënt bedreigen. Bij acuut leverfalen zorgen intensive care-methoden voor een overleving van 5-20% van de patiënten. Tegelijkertijd bedraagt de totale overlevingskans na één jaar van ontvangers met een orthotope levertransplantatie 80% en hoger. De overlevingskans op lange termijn is ook vrij hoog, met een merkbare verbetering van de kwaliteit van leven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathologische veranderingen bij terminaal leverfalen

De lever vervult een groot aantal synthetische en metabolische functies, waardoor in het terminale stadium van de ziekte vrijwel alle organen en systemen in het lichaam worden aangetast.

Patiënten met terminaal leverfalen worden gekenmerkt door een beeld van de hyperdynamische status van het cardiovasculaire systeem met een significante toename van het hartminuutvolume, tachycardie en een afname van de totale perifere vaatweerstand. Bij ziekten die de normale leverarchitectuur verstoren, ontwikkelt zich portale hypertensie en worden uitgebreide collaterale spataderen gevormd in de buikwand, het omentum, de retroperitoneale ruimte en het maag-darmkanaal. Naast het aanzienlijke risico op bloedingen uit spataderen, leidt het uitgebreide netwerk van arterioveneuze anastomosen tot een lage systemische vaatweerstand en een hoog hartminuutvolume.

Patiënten met cirrose hebben doorgaans een wisselende mate van zuurstofvoorziening, transport en bevallingsstoornissen. Intrapulmonale shunting, vaak gezien bij patiënten met terminale leverziekte, leidt tot hypoxemie en wordt gecompliceerd door pleurale effusie en bilaterale atelectase met verhoogde intraveneuze slokdarmwerking als gevolg van ernstige splenomegalie en ascites. Intrapulmonale shunting is het gevolg van verhoogde concentraties vasodilatoren (glucagon, vasoactief intestinaal polypeptide, ferritine), die een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van hypoxemie. Gasretentie in de onderste longen en een verminderde ventilatie-perfusieverhouding met daaropvolgende hypoxemie komen vaak voor. Verhoogde CO en BCC bij cirrose kunnen secundair het pulmonale vaatbed aantasten, met daaropvolgende ontwikkeling van pulmonale hypertensie.

De pathogenese van vochtretentie bij patiënten met cirrose is complex en omvat een verhoogde secretie van ADH en een verminderde afgifte van filtraat aan de efferente segmenten van het nefron. Er zijn veel neurale, hemodynamische en hormonale factoren die belangrijk zijn in de pathogenese van natriumretentie bij patiënten met cirrose. Naarmate het effectieve volume afneemt, nemen de sympathische veranderingen toe, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van stimulatie van volumereceptoren. Dit gaat gepaard met een verhoogde renineactiviteit, wat de aldosteronsecretie via het angiotensinesysteem verhoogt. Een verhoogde sympathische tonus en verhoogde aldosteronactiviteit resulteren in natriumretentie in de tubuli. De retentie wordt verergerd door een herverdeling van de intrarenale bloedstroom, wat het gevolg is van zowel een verhoogde vasoconstrictieve werking van het sympathische zenuwstelsel als activering van het renine-angiotensinesysteem. PG en het kallikreïne-kininesysteem spelen ook een rol bij natriumretentie en vervullen een compenserende of neutraliserende rol in de werking en circulatie van de nieren. Zodra de concentratie van deze stoffen niet meer verder stijgt, treedt decompensatie op en ontstaat nierfalen van wisselende ernst.

Ascites is het gevolg van veneuze hypertensie, verminderde eiwitsynthese en natrium- en vochtretentie als gevolg van een relatief overschot aan aldosteron en vasopressine. De behandeling omvat vaak diuretica, die op hun beurt elektrolyt- en zuur-baseverstoringen en een verminderd intravasculair volume kunnen veroorzaken. Diureticatherapie gaat echter vaak gepaard met vele complicaties, zoals hypovolemie, azotemie en soms hyponatriëmie en encefalopathie. Hypokaliëmie die wordt waargenomen bij cirrose kan worden veroorzaakt door een onaangepast dieet, hyperaldosteronemie en diureticatherapie. Het is duidelijk dat diureticatherapie zonder adequate volumecontrole het effectieve plasmavolume kan verminderen, met als gevolg nierdecompensatie en hepatorenaal syndroom.

Het hepatorenaal syndroom ontwikkelt zich meestal bij patiënten met klassieke symptomen van levercirrose, portale hypertensie en met name ascites. Deze patiënten hebben doorgaans een normale urineproductie, maar de urine, zelfs geconcentreerd, bevat vrijwel geen natrium en de creatinine- en ureumspiegels in het bloed nemen progressief toe. De urineparameters bij patiënten met het hepatorenaal syndroom zijn vergelijkbaar met die bij patiënten met hypovolemie. De pathogenese van het hepatorenaal syndroom is niet volledig begrepen, maar er kan worden aangenomen dat vasoconstrictie van de niervaten met een daaropvolgende afname van de nierbloedstroom het primaire moment is dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van het hepatorenaal syndroom. Volgens sommige onderzoekers ontwikkelt het hepatorenaal syndroom zich als gevolg van een afname van het plasmavolume, evenals actieve diuretica, gastro-intestinale bloedingen en paracentese. De meeste patiënten met het hepatorenaal syndroom overlijden, dus zorgvuldige monitoring van de diuretica en de volumestatus is noodzakelijk om dit syndroom te voorkomen.

Bij geelzucht met hoge circulerende bilirubinespiegels kan het toxische effect op de niertubuli de oorzaak zijn van de ontwikkeling van acute nierschade (AKI), die vaak gecompliceerd wordt door hypertensie en infectie. Patiënten met cirrose hebben een significant beperkt vermogen om bloed uit de viscerale (inclusief lever) vasculaire ruimte te mobiliseren om het BCC te vergroten. Zelfs bij zeer matige bloedingen kunnen deze patiënten dus ernstige hypotensie ervaren, met als gevolg tubulaire necrose.

Andere ernstige klinische verschijnselen zijn onder meer ernstig oedeem, ascites, stofwisselingsstoornissen, aanzienlijk gewichtsverlies, jeuk van de huid veroorzaakt door een hoge hyperbilirubinemie (tot 1300 mmol/l), hypoproteïnemie, hypoalbuminemie, enz. De redenen voor de daling van de albumineconcentratie zijn vrij complex en hangen voornamelijk samen met een verstoring van de eiwitsynthesefunctie, maar ook met een algemene toename van het vochtvolume in het lichaam en enkele andere factoren.

In de terminale fase van cirrose wordt het centrale zenuwstelsel aangetast en treedt progressieve toxische encefalopathie op, die leidt tot hersenoedeem en uiteindelijk overlijden. Bij patiënten met hepatische encefalopathie zijn de gebruikelijke verschijnselen lethargie en psychische stoornissen. Bij deze patiënten is de concentratie stikstofhoudende verbindingen in het bloed verhoogd, terwijl een verhoogde ureumconcentratie in het bloed in sommige gevallen de ernst van de hepatische encefalopathie bepaalt. Sommige patiënten met hepatische encefalopathie hebben echter geen verhoogd ureumgehalte in het bloed, terwijl andere patiënten met een hoge ureumconcentratie in het bloed geen tekenen van encefalopathie vertonen.

Fulminant leverfalen ontwikkelt zich extreem snel van geelzucht tot encefalopathie, soms in minder dan een week. Bij dergelijke patiënten ontwikkelt zich cytotoxisch oedeem in de hersenen, met name in de grijze stof van de cortex. De etiologie van hersenoedeem is niet volledig duidelijk. Het is duidelijk dat ureum en glutamine een zeer belangrijke rol spelen in de pathofysiologie van het proces. Een mogelijk mechanisme is bekend voor de toename van osmolair actieve intracellulaire elementen, die sneller worden gevormd dan het vermogen van de hersenen om zich aan te passen door vreemde ionen of moleculen te elimineren. Zorgvuldige analyse van EEG-veranderingen is van enige waarde voor de prognose, maar heeft weinig therapeutische waarde totdat er een niet-convulsieve epileptische status klinisch manifest is.

De diagnose van een kritieke toename van de intracraniale druk op basis van klinische symptomen is onbetrouwbaar. Bij een comateuze patiënt is het begin van hersenstamoedeem ("hernia") uiterst moeilijk te detecteren. Dit belangrijke punt is echter essentieel voor de vraag of een levertransplantatie mogelijk is bij een patiënt wiens toestand mogelijk al is geëvolueerd tot irreversibele structurele neurologische aandoeningen.

De meeste patiënten met cirrose hebben in verschillende mate last van bloedstollingsstoornissen. Het stollingspotentieel van het bloed is verminderd doordat de synthese van leverstollingsfactoren (I [fibrinogeen], II [protrombine], V, VII, IX, X) en fibrinolytische factoren verminderd is. Factoren II, IX en X zijn vitamine K-afhankelijk. Veranderingen in de protrombinetijd weerspiegelen doorgaans de mate van disfunctie. Leukopenie en trombocytopenie worden veroorzaakt door onderdrukking van de beenmergfunctie, splenomegalie en DIS. Bijna alle patiënten hebben ernstige coagulopathie als gevolg van trombocytopenie (tot 15 x 109/ml) en een daling van de concentratie van door de lever gesynthetiseerde plasmastollingsfactoren. Klinisch manifesteert dit zich door een toename van de APTT, protrombine-index en ISC. Coagulopathie vereist een zeer nauwkeurige uitvoering van punctie- en katheterisatieprocedures van de centrale aderen en slagaderen, omdat het risico op ongecontroleerde bloedingen en het ontstaan van grote hematomen in de hals, pleuraholte en mediastinum bij de geringste technische fout extreem hoog is.

Preoperatieve voorbereiding en beoordeling van de toestand van de patiënt vóór een levertransplantatie

De toestand van kandidaten voor een ingreep zoals een levertransplantatie varieert van chronische vermoeidheid met matige geelzucht tot coma met multi-orgaanfalen. De kans op succes van een levertransplantatie is vrij hoog, zelfs bij patiënten met een zeer ernstige aandoening. Indien de operatie tijdig wordt uitgevoerd, kan men een omgekeerde ontwikkeling van hepatische encefalopathie met uitgesproken neurologische aandoeningen verwachten. Een spoedlevertransplantatie, zelfs bij fulminant leverfalen, kan in 55-75% van de gevallen tot succes leiden. Zonder transplantatie is de prognose voor de meeste patiënten met fulminant leverfalen extreem slecht.

Veel fysiologische afwijkingen die gepaard gaan met leverfalen in het eindstadium kunnen niet zonder transplantatie worden gecorrigeerd. Daarom dient de primaire focus van de preoperatieve evaluatie te liggen op de belangrijkste fysiologische afwijkingen en op de behandeling van pathologie die een veilige inductie van anesthesie direct bedreigt. Pleuravocht kan bijvoorbeeld een scherpe daling van de pH van het bloed veroorzaken, en ondanks de aanwezigheid van stollingsafwijkingen kan thoracentese noodzakelijk zijn.

Sommige zeldzame ziekten die behandeld worden met een ingreep zoals levertransplantatie, vormen extra uitdagingen voor anesthesiologen. Zo kan actieve anticoagulatie nodig zijn tijdens een transplantatie bij het Budd-Chiari-syndroom, dat meestal gepaard gaat met uitgebreide veneuze trombose in de lever. Bij kinderen met het zeldzame Crigler-Najjar-syndroom (bilirubine-glucuronide-glucuronosyltransferase-deficiëntie) dienen geneesmiddelen die de binding van bilirubine aan albumine verhinderen (zoals barbituraten) te worden vermeden.

De verminderde volumestatus van patiënten met encefalopathie bij oligurisch nierfalen kan verwijdering van overtollig volume door arterioveneuze hemofiltratie of hemodialyse vereisen voordat correctie van de coagulopathie kan worden gestart. Plasmaferese heeft ook theoretische bruikbaarheid bij het verwijderen van potentiële encefalotoxinen, evenals het bewezen voordeel van transfusie van bloedcomponenten. Hoewel plasmaferese in veel transplantatiecentra wordt gebruikt om de omstandigheden voor transplantatie te verbeteren, zijn de indicaties en timing van het gebruik ervan nog niet definitief vastgesteld.

Behandeling van verhoogde intracraniale druk dient te worden gestart wanneer symptomen optreden en dient te worden voortgezet gedurende de preoperatieve periode. Eenvoudige maatregelen, zoals het 30° heffen van het bovenlichaam, kunnen helpen, maar overmatige verlaging van de cerebrale perfusiedruk dient te worden vermeden bij patiënten met hypotensie. Bij sommige patiënten is gemeld dat de intracraniale druk toeneemt met het heffen van het hoofd, waarschijnlijk als gevolg van een verminderde uitstroom van hersenvocht door het foramen magnum als gevolg van caudale verplaatsing van de hersenstam. Mannitol kan worden gebruikt, maar bij een verminderde nierfunctie kan het gebruik van dit osmotisch actieve geneesmiddel leiden tot vochtoverbelasting:

Mannitol intraveneus 0,25-1 g/kg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald op basis van klinische geschiktheid.

Premedicatie

De componenten van premedicatie vóór levertransplantatie zijn antihistaminica (chloropyramine, difenhydramine), H2-blokkers (ranitidine, cimetidine), betamethason en benzodiazepinen (midazolam, diazepam). Bij het voorschrijven van sedativa moet rekening worden gehouden met de psycho-emotionele toestand van de patiënt, de adequaatheid ervan en de aanwezigheid van tekenen van encefalopathie:

Diazepam IM 10-20 mg, eenmaal 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht of Midazolam IM 7,5-10 mg, eenmaal 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht

+

Difenhydramine 50-100 mg, eenmaal 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht of Chloropyramine IM 20 mg, eenmaal 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht

+

Cimetidine IM 200 mg, eenmalig 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht

+

Betamethason IM 4 mg, eenmalig 25-30 minuten voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht.

Basismethoden van anesthesie

Inductie van anesthesie:

Midazolam IV 2,5-5 mg, enkele dosis

+

Ketamine IV 2 mg/kg, enkele dosis

+

Fentanyl IV 3,5-4 mg/kg, enkele dosis

+

Pipecuroniumbromide IV 4-6 mg, enkele dosis of Midazolam IV 5-10 mg, enkele dosis

+

Thiopentalnatrium IV 3-5 mg/kg, enkele dosis (of andere barbituraten)

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, enkele dosis

+

Pipecuroniumbromide IV 4-6 mg, enkele dosis Propofol IV 2 mg/kg, enkele dosis

+

Fentangsh IV 3,5-4 mcg/kg, enkele dosis

+

Pipecuroniumbromide intraveneus 4-6 mg, enkele dosis.

Bij levertransplantatie is het risico op chirurgische bloedingen met groot en snel bloedverlies zeer hoog. Daarom is het noodzakelijk om de mogelijkheid van snelle vervanging van grote hoeveelheden vocht te garanderen. Meestal worden er ten minste twee perifere veneuze canules met grote diameter geplaatst, waarvan er één wordt gebruikt voor het gebruik van een snelle transfusie-apparaat, en worden ook de centrale venen gekatheteriseerd.

De aanwezigheid van een hemodialysekatheter met dubbel lumen en een Swan-Ganz-katheter in beide vena jugularis interna maakt snelle en effectieve infusie en vervanging van vrijwel elk bloedverlies mogelijk. De arteria radialis wordt gekatheteriseerd voor continue monitoring van de systemische bloeddruk. Invasieve monitoring met behulp van arteriële en pulmonale katheters is standaard, omdat significante veranderingen in intravasculair volume vaak voorkomen en de donorleverreperfusieperiode gepaard gaat met voorspelbare hypotensie. Soms wordt naast de radialiskatheter ook een arteriële femoraliskatheter geplaatst, omdat de distale arteriële doorstroming kan worden belemmerd tijdens het afklemmen van de aorta tijdens een anastomose van de arteria hepatica.

Bij patiënten met leverfalen in het eindstadium kunnen er meerdere oorzaken zijn voor vertraagde maaglediging, zoals ascites of actieve bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. Daarom is aspiratiepreventie verplicht en moet inductie van artrose technisch snel plaatsvinden of, bij patiënten met hemodynamische instabiliteit of significante hypovolemie, bewuste intubatie onder lokale anesthesie.

Het standaard inductieprotocol is het gebruik van midazolam, ketamine (of natriumthiopental), fentanyl en pipecuroniumbromide.

Een aantal auteurs beveelt etomidaat aan als geneesmiddel voor inductie van anesthesie. Er dient echter rekening mee te worden gehouden dat langdurige infusie en over het algemeen hoge doses van dit geneesmiddel de bijnierfunctie kunnen onderdrukken en toediening van GCS vereisen. Bovendien kan etomidaat neurologische aandoeningen verergeren; het wordt daarom niet aanbevolen voor gebruik in doses hoger dan 0,3 mg/kg.

Onderhoud van de anesthesie:

(algemene evenwichtige anesthesie op basis van isoflurane)

Isofluraan 0,6-2 MAC (in minimale stroommodus) met distikstofoxide en zuurstof (0,3: 0,2 l/min)

Fentanyl IV bolus 0,1-0,2 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid of (TVVA)

Propofol IV 1,2-Zmg/kg/u

+

Fentanyl intraveneus bolus 0,1-0,2 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald op basis van klinische geschiktheid.

Spierontspanning:

Atracuriumbesylaat 1-1,5 mg/kg/u of cisatracuriumbesylaat 0,5-0,75 mg/kg/u.

De ernst van de initiële toestand van de patiënt en de specifieke kenmerken van een chirurgische ingreep bij een levertransplantatie – de mogelijkheid van snelle veranderingen in de volemische status, scherpe hemodynamische verstoringen die optreden bij een dislocatie van de lever, afklemming van de hoofdvaten, enz. – vereisen een maximale controleerbaarheid van de anesthesie. Dit betreft allereerst de diepte van de anesthesie, waarvan de vaattonus en de effectiviteit van de hartactiviteit grotendeels afhangen. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan moderne gecombineerde anesthesie op basis van intraveneuze anesthesie (IA) als de meest mobiele en controleerbare methode.

In de moderne transplantologie is OA de voorkeursmethode, waarvan de belangrijkste component een krachtige IA is (in de meeste gevallen isofluraan). Ernstige aandoeningen van het bloedstollingssysteem sluiten het gebruik van RAA-methoden uit vanwege mogelijke gevaren vanwege mogelijke hemorragische complicaties.

De anesthesie wordt in stand gehouden met medicijnen die de viscerale bloeddoorstroming in stand houden (opioïden, isofluraan, spierverslappers), behalve in gevallen van fulminant leverfalen, waarbij de mogelijkheid van intracraniële hypertensie een contra-indicatie vormt voor het gebruik van krachtige IA.

Er zijn geen contra-indicaties voor het gebruik van distikstofoxide, maar dit geneesmiddel wordt meestal vermeden vanwege het vermogen om de darm te verwijden en de grootte van de gasbellen die in de bloedbaan terechtkomen te vergroten. Sommige studies tonen resultaten over het gebruik van TVA bij levertransplantaties. Het gebruik van infusies met propofol, remifentanil en cisatracuriumbesilaat, d.w.z. geneesmiddelen met extrahepatisch metabolisme, vermijdt de farmacologische belasting van het transplantaat, dat net chirurgische stress en ischemie heeft ondergaan, en garandeert een veilige, vroege extubatie van de ontvanger.

De belangrijkste anesthesiemedicijnen zijn de opioïde fentanyl (1,2-1,5 mcg/kg/u) en de IA-isofluraan (0,5-1,2 mcg MAC) in combinatie met kunstmatige beademing met een mengsel van zuurstof en lachgas (1:1), gebruikt in een minimale flowmodus (0,4-0,5 l/min). Vanaf het begin van de operatie tot het einde van de anhepatische periode wordt spierontspanning bereikt door bolusinjecties met pipecuroniumbromide (0,03-0,04 mg/kg/u). Na herstel van de bloedstroom door het transplantaat wordt cisatracuriumbesylaat (0,07-0,08 mg/kg/u) gebruikt.

De toename van het distributievolume bij cirrose kan leiden tot een verhoging van de initiële inductiedosis van niet-depolariserende spierverslappers en een verlenging van hun werkingsduur. Tegelijkertijd blijft de kinetiek van fentanyl vrijwel onveranderd. Hoewel een goed bewaard levertransplantaat snel geneesmiddelen kan gaan metaboliseren, werken veel farmacokinetische veranderingen (bijv. verlaagd serumalbumine, toegenomen distributievolumes) de ontgiftende functie van het transplantaat tegen.

Essentieel tijdens de operatie is het gebruik van warme infuusmedicijnen, een bevochtigd gasmengsel, verwarmende dekens en matrassen, en isolerende dekens voor hoofd en ledematen. Anders ontwikkelt zich snel onderkoeling, veroorzaakt door transfusie, vochtverlies tijdens convectie en verdamping uit open buikorganen, verminderde energieproductiviteit van de lever en implantatie van een koud donororgaan.

Orthotope levertransplantatie omvat het vervangen van een zieke, natuurlijke lever door een orgaan van een overledene of een leverkwab van een levende, verwante donor; in de meeste gevallen kan dit in een anatomische positie worden uitgevoerd. Dit gebeurt in drie fasen: vóór de transplantatie, anhepatisch en niet-hepatisch (na de transplantatie).

De prehepatische fase omvat dissectie van de hepatische porta-structuren en mobilisatie. Cardiovasculaire instabiliteit komt in deze fase vaak voor als gevolg van hypovolemie, acuut verlies van bloed in de derde ruimte (ascites) en bloedingen uit veneuze collateralen van de buikwand, organen en het mesenterium. Citraatgeïnduceerde hypocalciëmie, hyperkaliëmie met snelle transfusie en hemolyse, en obstructie van de veneuze terugstroom bij levertractie of een scherpe daling van de intraveneuze slokdarmwerking dragen ook bij aan hemodynamische instabiliteit. Tijdens plotselinge volumeverschuivingen kunnen aanvankelijk asymptomatische pericardiale effusies de CO verlagen. Potentieel chirurgisch bloedverlies, vaak optredend tijdens transsectie van varices en paracavale venen, kan verergeren door stollingsfalen en hemodilutie, evenals fibrinolyse. Deze aandoeningen moeten in de gaten worden gehouden met behulp van traditionele en speciale methoden voor onderzoek van het bloedstollingssysteem (protrombinetijd, partiële tromboplastinetijd, bloedingstijd, fibrinogeen, fibrineafbraakproducten en bloedplaatjestelling) en trombo-elastografie.

Om bloedverlies te compenseren worden kristalloïden (elektrolyt- en dextrose-oplossingen), plasma-expanders, FFP en, indien geïndiceerd, donor-EM gebruikt.

Gemiddelde volumes van componenten van infusietherapie (totaal volume - 11-15 ml/kg/u):

• kristalloïden - 4-6 ml/kg/u;
• colloïden - 1-2 ml/kg/u;
• SZP - 4-7 ml/kg/u;
• massa rode bloedcellen van de donor - 0,5-1,5 ml/kg/u;
• gewassen autoerythrocyten - 0,2-0,3 ml/kg/u.

Om de infusie van donorbloedcomponenten te verminderen, wordt routinematig een Cell Saver gebruikt om extravasculair bloed af te nemen en te wassen. Deze wordt gebruikt in gevallen waarin er geen sprake is van een actieve infectie of maligniteit. Veel klinieken gebruiken snelle infusiesystemen die zijn ontworpen om verwarmde vloeistoffen of bloedproducten toe te dienen met een snelheid tot 1,5 l/min. Deze apparaten zijn uitgerust met lijndrukmeters, filters, luchtdetectoren en vloeistofniveausensoren om schade aan bloedcellen te minimaliseren en luchtinfiltratie te voorkomen.

De initiële metabole acidose wordt verergerd door de resulterende perioden van hypotensie en kan vrij uitgesproken zijn bij afwezigheid van metabole leverfunctie. Natriumbicarbonaat wordt gebruikt om dit te behandelen:

Natriumbicarbonaat, 4% oplossing, intraveneus 2,5-4 ml/kg; de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid. Bij ernstige acidose kan trometamol, een geneesmiddel dat hyperosmolaire hypernatriëmie kan voorkomen, een alternatief zijn voor natriumbicarbonaat.

In dit stadium komt oligurie vaak voor, dus zodra prerenale oorzaken zijn uitgesloten, moet actieve therapie met osmotische diuretica of andere geneesmiddelen met een diuretisch effect, zoals dopamine, worden gestart met een "renale dosis" (2,5 mg/kg/min):

Furosemide intraveneus bolus 5-10 mg, de toedieningsfrequentie wordt bepaald door klinische geschiktheid

+

Dopamine intraveneus 2-4 mcg/kg/min via een perfusor. De duur van de toediening wordt bepaald op basis van klinische geschiktheid.

Preprocedurele levertransplantatie wordt gekenmerkt door de noodzaak om relatief hoge doses anesthetica te gebruiken: in deze periode was de concentratie isofluraan in het gasanesthesiemengsel in de regel maximaal - 1,2-2 vol% (1-1,6 MAC), het is noodzakelijk om relatief veel - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/u (tot 80% van de totale hoeveelheid) fentanyl en pipecuroniumbromide te gebruiken in de vorm van bolusinjecties. Dit kan worden verklaard door het feit dat het lichaam enerzijds verzadigd is met farmacologische geneesmiddelen, en anderzijds deze fase chirurgisch gezien het meest traumatisch is. De preprocedurele fase wordt gekenmerkt door aanzienlijke mechanische verplaatsingen van de lever, die ontstaan door de noodzaak van chirurgische manipulaties (tracties, rotaties, dislocaties) tijdens leverisolatie en voorbereiding op hepatectomie. Deze factoren hebben een zeer grote impact op de systemische hemodynamiek en veroorzaken periodieke dalingen van de voorbelasting onder druk op de vena cava inferior, sterke schommelingen in de systemische bloeddruk en relatieve hypovolemie.

Anhepatische levertransplantatie begint met het verwijderen van de lever kort na het stoppen van de bloedtoevoer en het splitsen van de leverarterie en de poortader, en met het afklemmen van de supra- en infrahepatische delen van de vena cava inferior. Indien er een hoog risico bestaat op ruptuur van slokdarmvarices tijdens het afklemmen van de vena cava inferior, kan tijdelijk een Blakemore-katheter worden ingebracht. In de meeste transplantatiecentra wordt een venoveneuze bypass gebruikt om een sterke afname van de veneuze terugstroom en een daling van de CO2-concentratie, evenals veneuze congestie in de onderste lichaamshelft, de darmen en de nieren te voorkomen. Deze bypass maakt het mogelijk om bloed af te nemen uit de femorale en poortader en extracorporaal toe te dienen aan de ader in de oksel. Een centrifugaalpomp maakt het mogelijk om bloed te transporteren in een volume van 20-50% van de normale systemische bloedstroom. Heparinesystemen kunnen in het circuit worden gebruikt, waardoor systemische heparinisatie niet nodig is. Een veneuze bypass helpt de nierfunctie te behouden en verhoogt de algehele morbiditeit en mortaliteit niet, maar kan wel een luchtembolie en trombose veroorzaken. Bovendien kan het gebruik van een venoveneuze bypass de procedure verlengen en bijdragen aan warmteverlies. Inotrope ondersteuning kan ook nodig zijn om het hartminuutvolume tijdens de bypass te handhaven.

Verwijdering van de oorspronkelijke lever en implantatie van een neohepatische lever gaan meestal gepaard met actieve chirurgische manipulaties onder het diafragma, verminderde ademhalingscompliantie, atelectase en hypoventilatie. In dit stadium kunnen toevoeging van PEEP en verhoogde inspiratoire druk deze bijwerkingen helpen minimaliseren. Door de afwezigheid van metabole leverfunctie tijdens de anhepatische periode neemt het risico op citraattoxiciteit door snelle bloedtransfusie sterk toe, waardoor calciumtoediening noodzakelijk is om het geïoniseerde calciumgehalte boven 1 mmol/l te houden. Calciumchloride wordt meestal gebruikt in bolussen van 2-4 ml.

Tijdens de anhepatische periode kan progressieve hyperkaliëmie worden behandeld met insuline-infusie, ondanks de afwezigheid van de lever. De metabole acidose, inclusief lactaat, blijft echter grotendeels ongecorrigeerd.

Tijdens de anhepatische fase is het gebruik van anesthetica meestal vrij matig. De benodigde concentratie isofluraan kan worden verlaagd tot 0,6-1,2 vol% (0,5-1 MAC), de behoefte aan fentanyl wordt verlaagd tot 1 ± 0,44 μg/kg/u. Bij de meeste patiënten is de behoefte aan spierverslappers sterk verminderd.

De niet-hepatische (post-reperfusie) fase begint met anastomose van de lever- en poortader en het initiëren van de bloedstroom door het transplantaat. Nog voordat de vaten worden losgemaakt, wordt het transplantaat gespoeld met albumine of bloed uit de poortader om lucht, celresten en conserveermiddeloplossing te verwijderen. Bij het definitief losmaken kunnen echter grote hoeveelheden kalium en zuurmetabolieten in de bloedbaan terechtkomen. Aritmieën, hypotensie en hartstilstand kunnen in dit stadium optreden, en de anesthesist moet voorbereid zijn om deze metabole complicaties onmiddellijk te behandelen. Inotrope ondersteuning is nodig om hypotensie te behandelen als gevolg van myocarddepressie door vasoactieve mediatoren, rechterhartfalen door overbelasting of veneuze luchtembolie. Pulmonale trombo-embolie kan ook de oorzaak zijn van cardiovasculaire collaps tijdens reperfusie.

Na correctie van scherpe hemodynamische verschuivingen die optreden tijdens reperfusie door het transplantaat, wordt doorgaans een periode van relatieve hemodynamische stabiliteit waargenomen. De tweede golf van CVS-depressie treedt echter op wanneer de bloedstroom door de leverarterie op gang komt. In dit stadium zijn er geen tekenen van overbelasting van het rechterhart, zijn er geen voorwaarden voor hypervolemie en wordt uitgesproken vasculaire dystonie, gepaard gaande met een daling van de CO, veroorzaakt door de tweede toxische golf, d.w.z. de uitspoeling van zure metabolieten uit het arteriële systeem van de lever. Aanhoudende systemische vasodilatatie ontwikkelt zich vrij snel, gekenmerkt door een duidelijke daling van de diastolische druk (tot 20-25 mm Hg). Om deze aandoening te corrigeren, is het soms nodig om vasopressoren (mesaton, noradrenaline) aan te sluiten en infusietherapie te activeren.

Naast het bovenstaande gaat de reperfusieperiode gepaard met de noodzaak om de stoornissen van het hemocoagulatiesysteem te corrigeren. De initiële hypocoagulatie, veroorzaakt door leverfalen en een verminderde eiwitsynthesefunctie van de lever, wordt verergerd door de noodzaak van systemische toediening van natriumheparine vóór de start van een hardwarematige venoveneuze bypass. Na beëindiging hiervan is het noodzakelijk om vrije natriumheparine te neutraliseren met protamine. Dit moment kan echter potentieel gevaarlijk zijn, enerzijds vanwege mogelijke trombose van de vaatanastomosen bij het elimineren van de hypocoagulatie, en anderzijds vanwege toegenomen weefselbloedingen en aanhoudende bloedingen indien geen neutralisatie wordt uitgevoerd. Een indicator die als acceptabel kan worden beschouwd op het moment dat de vaatanastomosen zijn voltooid, is een APTT van 130-140 sec. Met deze indicatoren wordt natriumheparine niet gebruikt. Tegelijkertijd wordt actieve infusie van FFP (7-8 ml/kg/u) uitgevoerd, waarbij proteaseremmers (aprotinine) en α-aminocapronzuur worden gebruikt. Constante monitoring van de stollingsstatus lijkt zeer belangrijk, aangezien er tijdens de operatie ernstige coagulopathie kan ontstaan. Sommige coagulopathieën die optreden tijdens levertransplantatie kunnen gepaard gaan met ongewenste sequestratie van natriumheparine en de daaropvolgende uitspoeling uit het transplantaat wanneer het in de systemische bloedbaan terechtkomt.

De postreperfusiefase wordt gekenmerkt door een geleidelijke stijging van glucose (tot 12-20 mmol/l) en lactaat (tot 8-19 mmol/l). Zodra het transplantaat echter begint te functioneren, wordt de hemodynamische en metabole stabiliteit geleidelijk hersteld. De introductie van een groot volume FFP (tot 3-4 l) en een grote hoeveelheid rode bloedcellen kan een stijging van de plasmacitraatconcentratie veroorzaken, wat, samen met eerdere actieve natriumbicarbonaattherapie, metabole alkalose kan veroorzaken. De behoefte aan inotrope ondersteuning neemt gewoonlijk af en de diurese neemt toe, zelfs bij patiënten met een eerder hepatorenaal syndroom, hoewel stimulatie met furosemide in de meeste gevallen noodzakelijk is. De operatie eindigt met een vorm van herstel van de galafvoer - een directe anastomose van de galwegen van de ontvanger en het transplantaat, of een Roux-choledochojejunostomie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Levertransplantatie bij kinderen

Wereldwijd wordt ongeveer 20% van de orthotope transplantaties bij kinderen uitgevoerd, en een aanzienlijk deel van deze ontvangers is jonger dan 5 jaar. De meest voorkomende oorzaak van leverfalen bij kinderen is congenitale galgangatresie, gevolgd door aangeboren stofwisselingsziekten, waaronder alfa-1-antitrypsinedeficiëntie, glycogeenstapelingsziekten, de ziekte van Wilson en tyrosinemie. De laatste drie aandoeningen worden voornamelijk veroorzaakt door biochemische defecten van de hepatocyten en kunnen daarom alleen worden genezen met een ingreep zoals een levertransplantatie.

Sommige aspecten van orthotope levertransplantatie bij kinderen zijn uniek. Zo worden zieke kinderen met galgangatresie vaak al in de eerste dagen of weken van hun leven gedecomprimeerd door de Kasai-procedure (choledochoejejunostomie). Eerdere darmoperaties kunnen een laparotomie compliceren tijdens de preprocedurele fase van een levertransplantatie, evenals het herstel van de galafvoer. Veel auteurs merken op dat een venoveneuze bypass vaak niet haalbaar is bij patiënten tot 20 kg, aangezien veneuze overbelasting van de onderste lichaamshelft, de daarmee gepaard gaande compressie van de portale en vena cava inferior, kan leiden tot oligurie en darmcomplicaties bij jonge kinderen in deze groep. Een te groot transplantaat kan een aanzienlijk deel van het bloedvolume in beslag nemen, waardoor het risico op overmatige kaliumafgifte na reperfusie toeneemt en ernstige hypothermie kan ontstaan.

Onze eigen ervaring heeft echter aangetoond dat een succesvolle transplantatie met behulp van een veno-veneuze bypass mogelijk is bij kinderen met een gewicht van 10-12 kg. We kunnen vaststellen dat een temperatuurverschil specifiek is voor jonge kinderen. Bovendien kan de lichaamstemperatuur zowel in de richting van hypothermie verschuiven, wat verergerd wordt door een extracorporale bypass, als in de richting van een temperatuurstijging tot 39 °C. Naar onze mening is het gebruik van waterthermische matrassen en thermische pakken de meest effectieve methode om hypo- en hyperthermie te bestrijden. Deze maken het mogelijk om overtollige warmteproductie af te voeren of de patiënt te verwarmen, afhankelijk van de omstandigheden.

Volgens wereldstatistieken bedraagt de totale overleving na één jaar van kinderen na een orthotope levertransplantatie 70-75%, maar de resultaten voor jongere (jonger dan 3 jaar) en kleine (minder dan 12 kg) zieke kinderen zijn minder rooskleurig (de overleving na één jaar is 45-50%). De belangrijkste reden voor de lagere overleving wordt beschouwd als de hoge incidentie van trombose van de leverarterie bij jonge kinderen, wat op zijn beurt verband houdt met de grootte van de slagader en het gebruik van een kleinere splitlever.

Correctie van overtredingen

In een goed functionerend transplantaat worden metabole zuren, waaronder lactaat, verder gemetaboliseerd, en systemische alkalose die laat in de operatie optreedt, kan correctie vereisen. Zorgvuldige postoperatieve longzorg is noodzakelijk omdat complicaties zoals diafragmaletsel, nosocomiale pneumonie en RDS met massale bloedtransfusie kunnen optreden. Primair falen van de transplantaatfunctie is tegenwoordig een relatief zeldzame complicatie van levertransplantatie, mogelijk vanwege het wijdverbreide gebruik van moderne conserveermiddelen en verbeteringen in chirurgische en anesthesietechnieken.

De precieze fasering van de operatie bepaalt de tactiek van de anesthesioloog, afhankelijk van de chirurgische situatie en de toestand van de patiënt. Het gebruik van moderne geneesmiddelen - isofluraan, midazolam, spierverslappers met extrahepatisch metabolisme (cisatracuriumbesilaat) - vergroot de controleerbaarheid van de anesthesie en zorgt voor een snelle extubatie van patiënten.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Levertransplantatie: patiëntbeoordeling na de operatie

Het gebruik van moderne anesthesietechnieken gebaseerd op moderne anesthetica zoals isofluraan en sevofluraan heeft het mogelijk gemaakt om de tijd van postoperatieve kunstmatige en geassisteerde beademing van de longen sterk te verkorten tot 2-4 uur. Vroegtijdige extubatie vermindert het aantal mogelijke complicaties van de luchtwegen aanzienlijk, maar maakt tegelijkertijd het probleem van adequate en betrouwbare pijnbestrijding in de postoperatieve periode zeer urgent. Hiervoor worden traditioneel opioïden gebruikt - morfine, trimeperidine, tramadol, evenals ketorolac en andere geneesmiddelen. De doseringen worden strikt individueel gekozen. Het voorschrijven van immunosuppressiva (prednisolon, ciclosporine) veroorzaakt bij deze patiënten een vrijwel constante hypertensie. Sommige patiënten ervaren hoofdpijn en convulsieve paraatheid tijdens de vroege aanpassingsperiode.