Dopplersonografie van de penisvaten

De penis bestaat uit twee corpora cavernosa en een corpus spongiosum die de urethra omringen en proximaal de bulbus en distaal de eikel vormen. Het gladde spierweefsel van de corpora cavernosa vormt met endotheel beklede holten (sinusoïden) die in verbinding staan met het arteriële vaatstelsel van de penis. Beide corpora cavernosa zijn bekleed met een strakke fasciale laag, de tunica albuginea (eiwitmantel).

De penis wordt van bloed voorzien door twee gelijknamige slagaders, de eindtakken van de inwendige geslachtsslagaders. Achter de wortel van de penisbol splitst de penisslagader zich aan beide kanten in de slagader van de urethra, de oppervlakkige dorsale slagader en de diepe slagader van het corpus cavernosum. Binnenin splitst de diepe slagader zich in vele spiraalvormige slagaders die uitmonden in de sinusvormige corpussen. De corpussen worden gedraineerd door de subthecale venulen, die uitmonden in de diepe dorsale ader van de penis.

Fysiologie van de erectie

In rust zijn de gladde spieren van de corpora cavernosa van de penis volledig samengetrokken. De perifere weerstand is hoog, waardoor een matige arteriële bloedstroom wordt waargenomen. Aan het begin van een erectie ontspannen de gladde spieren van de corpora cavernosa zich door een neurotransmitterrespons, neemt de weerstand van de corpora cavernosa af en verwijden de voedende arteriën zich. Dit leidt tot een toename van de arteriële bloedstroom en een toename van het volume van de penis (zwellende fase). Omdat de dichte eiwitmantel licht elastisch is, comprimeert de toename van het bloedvolume de venulen tussen de gevulde sinusoïden en de mantel. De veneuze uitstroom stopt en de penis wordt hard.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Onderzoeksmethodologie en normale echografische anatomie van de vaten van de penis

Het onderzoek wordt uitgevoerd met de patiënt in rugligging met behulp van een hoogfrequente lineaire transducer. De diepe penisslagaders worden in longitudinale en transversale doorsneden onderzocht vanaf de ventrale zijde van de basis van de penis, waarbij hun Doppler-spectra worden geregistreerd. De metingen zijn gestandaardiseerd voor het basale deel van de penis, aangezien bij een verandering van de diameter naar de distale zijde een afname van de pieksystolische snelheid wordt waargenomen.

Onderzoek van de bloedvaten van de penis in de pre-injectiefase (vóór intracaverneuze toediening van erectiebevorderende geneesmiddelen) is niet nodig, aangezien hetzelfde beeld van de arteriële bloedstroom wordt waargenomen bij zowel gezonde personen als bij patiënten met erectiestoornissen.

De pieksystolische snelheid in de penisarteriën in rust bedraagt slechts 5-20 cm/s, gecombineerd met een hoge weerstand. Er wordt geen antegrade diastolische flow gedetecteerd (einddiastolische snelheid = 0 cm/s). Weerstandsindex = 1. Een minimale pulsherhalingsfrequentie en een wandfilter zijn vereist om hoogwaardige kleurenbeelden en een adequaat spectrum te verkrijgen.

Een elastische tourniquet wordt aangebracht op de basis van de penis, waarna een vasoactief medicijn wordt geïnjecteerd. Dit zorgt voor ontspanning van de gladde spieren en verwijding van de sinusoïden en slagaders. De naald wordt vanaf de dorsale zijde van de penis ingebracht en het medicijn wordt aan één kant in het corpus cavernosum geïnjecteerd, aangezien de aanwezigheid van anastomosen verspreiding in alle richtingen mogelijk maakt. Prostaglandine E1 (10-20 mg) heeft de voorkeur boven papaverine of een mengsel van papaverine en fentolamine, omdat het het risico op langdurige erecties vermindert. Nadat het medicijn is geïnjecteerd en de tourniquet is verwijderd, worden beide diepe slagaders van de penis gescand om de pieksystolische snelheid (PSV), einddiastolische snelheid (EDV) en weerstandsindex (RJ) te bepalen. Post-injectie dilatatie van de slagaders en sinusoïden leidt tot een toename van de pieksystolische snelheid tot 40 cm/s. Door een sterke afname van de perifere weerstand neemt de diastolische bloedstroomsnelheid toe tot meer dan 10 cm/s, terwijl de weerstandsindex afneemt tot 0,7.

Naarmate de sinusoïden zich vullen, neemt de weerstand tegen de bloedstroom in de penis weer toe. Hierdoor neemt de pieksystolische snelheid af en blijft de bloedstroom nog steeds aanzienlijk hoger dan in ontspannen toestand. De diastolische golf nadert de isolijn en daalt er uiteindelijk onder tijdens de diastole, als symptoom van bidirectionele bloedstroom in de diepe slagaders van de penis. De weerstandsindex stijgt tot 1,0. De pieksystolische snelheid, einddiastolische snelheid en weerstandsindex moeten opnieuw worden gemeten. De studieduur bedraagt ongeveer 30 minuten, aangezien de dynamiek van de bloedstroomveranderingen per persoon aanzienlijk kan variëren.

De dorsale arteriën van de penis zijn minder belangrijk voor het behoud van de erectiele functie, dus scannen is niet nodig. Nadat alle spectra zijn opgenomen, wordt echo-dopplerografie van de penis uitgevoerd om afwijkingen van het vaatbed op te sporen. Aan het einde van het onderzoek dient de patiënt te worden geïnformeerd dat bij een farmacologisch geïnduceerde, langdurige erectie van 4 uur, een uroloog moet worden geraadpleegd om onomkeerbaar verlies van de erectiele functie te voorkomen.

Arteriële erectiestoornissen

Omdat aangeboren afwijkingen van het vaatbed van de penis nauwkeurig kunnen worden gediagnosticeerd met behulp van kleurenmodusbeeldvorming, wordt de diagnose van erectiestoornissen vaak gebaseerd op de resultaten van spectrale Doppler-analyse van de diepe penisarteriën. Bij patiënten met arteriële stenose in het bekken laat een scan na toediening van prostaglandine een pieksnelheid van de systolische snelheid in de zwellingsfase zien die lager is dan normaal. Een pieksnelheid van minder dan 25 cm/s in de diepe penisarteriën wordt als piek beschouwd. Waarden van 25-35 cm/s worden als grenswaarde beschouwd. De systolische stijging is significant afgevlakt en er verschijnt een verbrede spectrale golf. In tegenstelling tot de pieksnelheid van de systolische snelheid is de mate van arteriële verwijding na farmacologische stimulatie een ongeschikte parameter voor de beoordeling van erectiestoornissen en maakt deze geen deel uit van het standaard echoscopisch onderzoek.

Vanwege subjectieve onaangename sensaties bij het onderzoek na de injectie, treedt vaak een subtotale farmacologische erectie op. Voordat erectiestoornissen worden vastgesteld, wordt de patiënt geadviseerd om gedurende 2-3 minuten zelfstimulatie uit te voeren terwijl de arts de praktijk verlaat. Daarna worden de bloedvaten in de penis opnieuw gescand en de Doppler-spectra beoordeeld.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Veneuze erectiestoornissen

Tekenen van veneuze erectiestoornissen worden indirect onthuld door analyse van Doppler-spectra die zijn opgenomen in de diepe slagaders van de penis. Normale compressie van de afvoerende aderen bij een toename van het bloedvolume manifesteert zich door een afname van de directe diastolische bloedstroom of omgekeerde bloedstroom in de diepe slagader van de penis. De weerstandsindex bereikt een waarde boven 1,0.

Bij veneuze insufficiëntie neemt de intracaverneuze drukstijging aanzienlijk af en neemt de weerstand af door de constante veneuze uitstroom uit de caverneuze lichamen. Er is sprake van persisterende antegrade diastolische bloedstroom en de weerstandsindex neemt niet meer dan 1,0 toe.

Het detecteren van de veneuze bloedstroom in de penis wijst niet altijd op veneuze insufficiëntie, aangezien er zelfs bij een volledige erectie enige veneuze uitstroom aanwezig is. Het is moeilijk om normale waarden te bepalen voor de einddiastolische snelheid en de weerstandsindex, aangezien beide parameters variëren afhankelijk van individuele kenmerken. Recente studies hebben aangetoond dat zelfs het behoud van een antegrade einddiastolische snelheid in de diepe slagaders van de penis kan worden gecombineerd met een normale veneuze functie. Desondanks levert de beperking van echografie belangrijke informatie op over veneuze insufficiëntie, waarna cavernosografie en cavernosometrie worden uitgevoerd.