Echografie in de verloskunde

Echografie is momenteel de belangrijkste methode voor verloskundig onderzoek. Dankzij moderne apparatuur kan een zwangerschap al vanaf 4,5 week (gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie) worden vastgesteld. In deze periode is de zwangerschapsdiagnostiek gebaseerd op de detectie van een echoloze formatie (bevruchte eicel) met een diameter van ongeveer 0,5 cm, omgeven door een hyperechoïsche ring van chorionvillus met een dikte van 0,1-0,15 cm. Na 5-5,5 week is het in de meeste gevallen mogelijk om een beeld te verkrijgen van het embryo, waarvan de coccygeo-pariëtale grootte in deze zwangerschapsfasen 0,4 cm bedraagt.

Na 8 weken neemt de bevruchte eicel bijna de helft van de baarmoeder in beslag. In dezelfde periode verdikt het villi-chorion, dat voorheen de gehele omtrek van de bevruchte eicel gelijkmatig bedekte, zich op een relatief klein oppervlak en vormt de toekomstige placenta. Tegelijkertijd verliest de rest van het chorion zijn villi, atrofieert en verandert in een glad chorion.

Na 9 weken wordt het hoofd van het embryo gevisualiseerd als een aparte anatomische formatie. In deze periode verschijnen de eerste foetale bewegingen en na 10 weken beginnen de ledematen zich te ontwikkelen. De hartactiviteit van de foetus ondergaat veranderingen in de vroege stadia van de zwangerschap. Na 5 weken bedraagt de hartslag 120-140 per minuut, na 6 weken 160-190 per minuut, aan het einde van het eerste trimester van de zwangerschap 140-60 per minuut en blijft daarna ongeveer gelijk.

De zwangerschapsduur in het eerste trimester kan worden bepaald aan de hand van de gemiddelde diameter van de eicel of de kruin-stuitlengte van de foetus. Hiervoor worden tabellen of speciale vergelijkingen gebruikt.

De gemiddelde fout bij het bepalen van de zwangerschapsduur bij het meten van de eicel bedraagt ±5 dagen en CTE ±2,2 dagen.

Bij meerlingzwangerschappen worden twee of meer bevruchte eicellen (en vervolgens foetussen) in de baarmoederholte aangetroffen. Meerlingzwangerschappen resulteren niet altijd in de geboorte van meerdere kinderen. Dit komt doordat in sommige gevallen een spontane miskraam of intra-uteriene dood van een van de foetussen optreedt.

Een niet-ontwikkelende zwangerschap wordt gekenmerkt door een afname van de grootte van de bevruchte eicel ten opzichte van de verwachte zwangerschapsduur, misvorming en verdunning van het chorion. Fragmentatie, desintegratie van de bevruchte eicel en vervaging van de contouren worden ook waargenomen. In sommige gevallen bevindt de eicel zich in de onderste delen van de baarmoeder. Daarnaast kan de hartactiviteit niet worden geregistreerd.

Bij een aanzienlijk aantal waarnemingen is het embryo afwezig in de baarmoeder (anembryonie). Als anembryonie wordt vastgesteld na 7 weken zwangerschap, is het niet raadzaam om de zwangerschap voort te zetten. Opgemerkt dient te worden dat het niet altijd mogelijk is om op basis van één echo een niet-ontwikkelende zwangerschap te diagnosticeren. Daarom is een herhaald onderzoek vaak noodzakelijk. Het uitblijven van een toename in de grootte van de eicel na 5-7 dagen bevestigt de diagnose.

Dreigende abortus treedt vaak op als gevolg van verhoogde contractiele activiteit van de baarmoeder. Klinisch manifesteert dit zich door pijn in de onderbuik en onderrug. Als de verbinding tussen de baarmoeder en de bevruchte eicel behouden blijft, verschillen de echografische gegevens doorgaans niet van die bij een normale zwangerschap. In gevallen waarin de bevruchte eicel loslaat van haar bed, worden echovrije ruimtes gevonden tussen de eicel en de baarmoederwand, wat wijst op bloedophoping. Bij een significante loslating wordt een afname van rupturen van de bevruchte eicel en de dood van het embryo waargenomen. Klinisch wordt in deze gevallen meestal bloederige afscheiding uit het genitale kanaal van wisselende intensiteit opgemerkt. Een verkorting van de cervix tot 2,5 cm of minder, evenals een verwijding van het cervixkanaal, kunnen ook wijzen op een dreigende abortus.

Bij een incomplete abortus is de baarmoeder aanzienlijk kleiner dan de verwachte zwangerschapsduur. Kleine, dichte, echo-gevoelige componenten of afzonderlijke verspreide echostructuren (restanten van de bevruchte eicel en bloedstolsels) zijn zichtbaar in de baarmoederholte. Tegelijkertijd is de bevruchte eicel niet zichtbaar. De baarmoederholte is meestal enigszins verwijd.

Bij een complete miskraam is de baarmoeder niet vergroot. De baarmoederholte is niet zichtbaar of klein. De afwezigheid van extra echostructuren in de baarmoederholte wijst op een complete abortus. In deze gevallen is een chirurgische ingreep niet nodig.

Een hydatidiforme mola is een zeldzame complicatie, met een incidentie van 1 op de 2000 tot 3000 zwangerschappen. Het ontstaat wanneer de eicel beschadigd raakt en het chorion verandert in druifachtige structuren. Het zijn transparante belletjes ter grootte van een gierstkorrel tot een hazelnoot of groter. Deze belletjes zijn gevuld met vloeistof die albumine en mucine bevat.

De diagnose van een hydatidiforme mola is gebaseerd op de detectie van meerdere echovrije echostructuren met een ronde of ovale vorm in de baarmoederholte. In een aanzienlijk aantal observaties worden echogene zones van verschillende grootte en vorm in deze formatie waargenomen, wat wijst op de aanwezigheid van bloed. In ongeveer 2/3 van de gevallen worden unilaterale of bilaterale multi-kamervochtformaties (thecaluteïnecysten) gedetecteerd. Hun diameter varieert van 4,5 tot 8 cm. Na verwijdering van de hydatidiforme mola nemen deze cysten geleidelijk in omvang af en verdwijnen. In twijfelgevallen wordt aanbevolen om het choriongonadotrofinegehalte in het bloed te bepalen, waarvan de concentratie aanzienlijk stijgt bij aanwezigheid van deze pathologie.

Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt ter hoogte van de baarmoederaanhangsels een echovrije ronde formatie (bevruchte eicel) aangetroffen, omgeven door een rand van chorionvillus. De grootte ervan komt ongeveer overeen met de verwachte zwangerschapsduur. Soms is in deze formatie een embryo zichtbaar en kan de hartactiviteit worden bepaald.

Bij een gebroken eileiderzwangerschap kan aan de zijkant van de baarmoeder een vloeistofformatie van verschillende grootte en vorm worden waargenomen, die meerdere amorfe echostructuren en fijn verdeelde, verdringbare suspensie (bloed) bevat. Bij een ruptuur van de foetus wordt vrije vloeistof aangetroffen in de retro-uteriene ruimte, en soms in de buikholte van de vrouw met hevige bloeding. Deze vloeistof bevat fijn verdeelde, verdringbare suspensie en amorfe echostructuren. Bij afwezigheid van bloeding bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap wordt een verdikt hyperechogeen endometrium waargenomen, en bij wel bloeding wordt dit meestal niet waargenomen, terwijl de baarmoederholte vergroot is.

Het uterusseptum is zichtbaar als een vrij dikke formatie die in anteroposterieure richting loopt. Het septum kan compleet of incompleet zijn. Bij een incompleet septum bestaat de baarmoederholte meestal uit twee helften van verschillende grootte. Bovendien is in een aanzienlijk aantal gevallen te zien dat de foetus zich in de ene helft bevindt en de placenta in de andere. Echografische diagnostiek van een compleet septum levert grote problemen op. Op scans met deze pathologie wordt in de ene helft van de baarmoeder een bevruchte eicel aangetroffen en in de andere een verdikt endometrium.

De combinatie van zwangerschap met intra-uteriene anticonceptiva is niet ongebruikelijk. Omdat de nylondraad in de baarmoederholte wordt getrokken naarmate de zwangerschap vordert, kan een verkeerde indruk ontstaan van het verlies van het anticonceptiemiddel. In het eerste trimester van de zwangerschap is het niet moeilijk om intra-uteriene anticonceptiva te detecteren. Meestal bevindt het anticonceptiemiddel zich buiten de amniotische zone. Intra-uteriene anticonceptiva worden op scanogrammen gedefinieerd als hyperechoïsche formaties van verschillende vormen, voornamelijk gelegen in de onderste delen van de baarmoeder. In de tweede helft van de zwangerschap is het intra-uteriene anticonceptiemiddel niet altijd zichtbaar. Dit komt enerzijds door het kleine formaat en anderzijds doordat het vaak "bedekt" wordt door grote delen van het lichaam van de foetus.

Van de volumetrische formaties tijdens de zwangerschap is de corpus luteumcyste de meest voorkomende. Het is meestal een formatie met een diameter van 3-8 cm en dikke wanden (0,2-0,5 cm). De interne structuur van de cyste is zeer divers. Hij kan een gaasachtige, arachnoïde structuur hebben, onregelmatig gevormde tussenschotten bevatten, dichte insluitsels van verschillende vormen bevatten en ook volledig gevuld zijn met hyperechoïsche inhoud (bloed). Een kenmerkend kenmerk van deze cyste is dat hij geleidelijk in omvang afneemt en binnen 1-3 maanden verdwijnt.

In het tweede en derde trimester is het belangrijk om de zwangerschapsduur, het gewicht, de groei en de hypotrofie van de foetus te bepalen. Hiervoor worden de bipariëtale en fronto-occipitale afmetingen van het hoofd van de foetus (G), de gemiddelde buikomtrek (G), de lengte van het dijbeen (B), de tibia, de humerus (H) en de voet, de interhemisferische grootte van de kleine hersenen en de gemiddelde transversale diameter van het hart (C) gemeten in centimeters. Eén van de afmetingen wordt bepaald van het pericardium tot het pericardium, de andere van de verre wand van het pericardium tot het uiteinde van het interventriculaire septum. Speciale tabellen, nomogrammen, wiskundige vergelijkingen en computerprogramma's worden gebruikt om deze parameters te bepalen.

In ons land zijn de tabellen, vergelijkingen en programma's van VN Demidov et al. het meest gebruikt. De fout bij het bepalen van de zwangerschapsduur met behulp van de door deze auteurs ontwikkelde computerprogramma's bleek dan ook aanzienlijk kleiner dan bij gebruik van de vergelijkingen en programma's van andere onderzoekers. De gemiddelde fout bij het bepalen van de zwangerschapsduur met behulp van het computerprogramma bedroeg ±3,3 dagen in het tweede trimester, ±4,3 dagen in het derde trimester en ±4,4 dagen in geval van hypotrofie.

Om de massa (M) van de foetus in het derde trimester van de zwangerschap te bepalen, stelden VN Demidov et al. voor om de volgende vergelijking te gebruiken:

M = 33,44 × G ^2- 377,5 × G + 15,54 × F ^2- 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^2- 262,6 × B + 1718.

Deze vergelijking levert zeer bevredigende resultaten op, maar de meest betrouwbare informatie kan worden verkregen met behulp van een computerprogramma. Dit programma is ook door deze auteurs ontwikkeld. De gemiddelde fout bij het bepalen van het foetale gewicht met dit programma was ±27,6 g in het tweede trimester van de zwangerschap, ±145,5 g in het tweede trimester en ±89,0 g bij hypotrofie.

De volgende vergelijking (voorgesteld door VN Demidov et al.) kan ook worden gebruikt om hypotrofie te bepalen:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Waarbij Gacer de zwangerschapsduur is volgens de interhemisferische grootte van de kleine hersenen; Gafoot de zwangerschapsduur is volgens de voet; Gahead de zwangerschapsduur is volgens de gemiddelde diameter van het hoofd; Gaabd de zwangerschapsduur is volgens de gemiddelde diameter van de buik.

In dit geval wordt de mate van hypotrofie (K) als volgt bepaald: mate van hypotrofie 0 (afwezigheid van hypotrofie) - K < 1; mate I - 1 ≤ K < 2; mate II - 2 ≤ K < 3; mate III - 3 ≤ K. De nauwkeurigheid van het bepalen van hypotrofie met behulp van deze vergelijking is 92% en de mate ervan - 60%.

Echografie is belangrijk voor het detecteren van markers van chromosomale pathologie. De meest informatieve is de toename van de nekplooi van de foetus in week 11-14. Er is vastgesteld dat de dikte van de nekplooi normaal gesproken niet meer dan 2,5 mm mag bedragen. Een toename (dikte van 3 mm of meer) duidt in ongeveer 1/3 van de gevallen op de aanwezigheid van chromosomale pathologie. De meest voorkomende zijn: het syndroom van Down (ongeveer 50% van de gevallen), het syndroom van Edwards (24%), het syndroom van Turner (10%), het syndroom van Patau (5%) en andere chromosomale pathologieën (11%). Er is een vrij duidelijke relatie vastgesteld tussen de dikte van de nekplooi en de frequentie van chromosomale pathologie. Bij een nekplooidikte van 3 mm werden genotype-afwijkingen gevonden bij 7% van de foetussen, 4 mm bij 27%, 5 mm bij 53%, 6 mm bij 49%, 7 mm bij 83%, 8 mm bij 70% en 9 mm bij 78%.

Bepaalde informatie over de aanwezigheid van chromosomale pathologie kan worden verkregen door de lengte van het neusbeen van de foetus te meten. Normaal gesproken mag deze bij 12-13 weken niet minder zijn dan 4 mm, bij 13-14 weken minder dan 4,5 mm en bij 14-15 weken minder dan 5 mm. Een lengte van de neusbeenderen onder deze waarden kan wijzen op chromosomale pathologie, meestal het syndroom van Down.

De aanwezigheid van het syndroom van Down in het tweede trimester van de zwangerschap kan ook worden aangetoond door een verkorting van de lengte van het dijbeen van de foetus. Op basis van talrijke studies is vastgesteld dat een afname van de lengte van het dijbeen met 2 weken of meer ten opzichte van de verwachte zwangerschapsduur bij het syndroom van Down ongeveer 3,5 keer vaker voorkomt dan bij het fysiologische beloop ervan.

Andere markers van chromosomale pathologie zijn cysten in de plexus choroideus van de hersenventrikels, hyperechogene darm, hyperechogene formaties in de papillaire spieren van het hart, lichte hydronefrose, verkorting van de buisbeenderen, navelstrengcysten, permanente abductie van de grote teen en intra-uteriene groeivertraging van de foetus.

Indien slechts één van de bovengenoemde markers aanwezig is, blijft het risico op chromosomale pathologie vrijwel gelijk aan dat tijdens een fysiologische zwangerschap. Indien echter twee of meer markers worden gedetecteerd, neemt het risico hierop aanzienlijk toe. In deze gevallen dient een vruchtwaterpunctie of navelstrengpunctie te worden aanbevolen voor een daaropvolgende karyotypering.

Bij meerlingzwangerschappen worden in het tweede en derde trimester twee of meer foetussen gedetecteerd. Tweelingen kunnen monozygoot (monochoriaal) en dizygoot (bichoriaal) zijn. De diagnose dizygote tweelingen is gebaseerd op de detectie van twee afzonderlijk gelegen placenta's, verdikking van het scheidingstussenschot tot 2 mm of meer, en foetussen van verschillend geslacht. Bij 10-15% van de monochoriale tweelingen ontwikkelt zich het foetofoetale transfusiesyndroom. De perinatale mortaliteit is in dit geval 15-17%. De ontwikkeling van dit syndroom is te wijten aan de aanwezigheid van vasculaire anastomosen die leiden tot shunting van bloed van de ene foetus naar de andere. Als gevolg hiervan wordt de ene foetus een donor, de andere een ontvanger. De eerste heeft bloedarmoede, een ontwikkelingsachterstand en oligohydramnion, de tweede ontwikkelt erythremie, cardiomegalie, niet-immuun waterzucht en polyhydramnion.

Echografie speelt een belangrijke rol bij het bepalen van de hoeveelheid vruchtwater. In de vroege stadia van de zwangerschap spelen de vruchtvliezen een rol bij de vorming van vruchtwater; in het tweede en derde trimester is hun aanwezigheid te wijten aan de urinelozing van de foetus. De hoeveelheid vruchtwater wordt als normaal beschouwd als de diameter van de diepste pocket 3-8 cm bedraagt. Een afname van de hoeveelheid vruchtwater wordt vaak waargenomen bij foetale hypotrofie, afwijkingen aan de nieren en het urinewegstelsel, en volledige afwezigheid ervan bij agenesie van de nieren. Polyhydramnion kan optreden bij sommige afwijkingen van het maag-darmkanaal en bij een foetale infectie.

Met behulp van echografie kunnen we in bijna alle gevallen de ligging (hoofdligging, stuitligging) en de positie van de foetus (lengteligging, dwarsligging, schuinligging) bepalen.

Om de conditie van de cervix te bepalen, wordt de techniek van de gevulde blaas of transvaginale echografie gebruikt. Isthmisch-cervicale insufficiëntie kan worden vermoed als de lengte van de cervix minder dan 25 mm is of als het proximale gedeelte is verwijd. Een cervixkanaallengte van 20 mm vóór 20 weken zwangerschap kan een indicatie zijn voor het hechten van de cervix.

Het geslacht van de foetus kan al na 12-13 weken worden vastgesteld met een aanzienlijk aantal observaties. In de vroege zwangerschap wordt de penis gedefinieerd als een kleine formatie die lijkt op een pijlpunt. Een vrouwelijke foetus wordt gekenmerkt door de detectie van drie hyperechoïsche parallelle lineaire strepen op scanogrammen. Na 20 weken wordt het geslacht van de foetus in bijna alle observaties bepaald.

Echografie is belangrijk voor het identificeren van foetale misvormingen. De meest optimale tijd voor echografische screening om foetale misvormingen vast te stellen is 11-13, 22-24 en 32-34 weken zwangerschap.

Met echografische screening in het eerste trimester kunnen slechts ongeveer 2-3% van de ontwikkelingsafwijkingen worden opgespoord. Deze groep omvat meestal macroscopische afwijkingen: anencefalie, acranie, ectopia cordis, omfalocele (navelbreuk), gastroschisis (defect van de voorste buikwand waarbij de buikorganen uitsteken), ongescheiden tweelingen, compleet atrioventriculair blok, cystisch lymfangioom van de hals, enz.

Omdat de afwijkingen die doorgaans in deze periode worden vastgesteld, niet verenigbaar zijn met het leven buiten de baarmoeder, wordt de zwangerschap in de meeste gevallen afgebroken.

In het tweede en derde trimester kunnen de meeste ontwikkelingsstoornissen worden vastgesteld in de vorm van een verstoring van de anatomische structuur van individuele organen en systemen van de foetus. In gespecialiseerde instellingen bedraagt de nauwkeurigheid van hun diagnose 90%.

De belangrijkste redenen voor foutieve uitslagen van ontwikkelingsstoornissen zijn onder meer onvoldoende kwalificaties van de arts, onvolmaakte echografie-apparatuur, ongunstige positie van de foetus voor onderzoek, ernstige oligohydramnion en toegenomen ontwikkeling van onderhuids vet.

Van extreem belang zijn rationele tactieken voor zwangerschapsmanagement, de keuze van de bevallingsmethode en verdere behandelingstactieken voor de foetus en pasgeborene, rekening houdend met de aard van de geïdentificeerde pathologie. Hiervoor zijn verschillende groepen foetussen en pasgeborenen geïdentificeerd.

• Groep 1. Pathologie waarvoor chirurgische correctie tijdens de zwangerschap mogelijk is: diafragmabreuk, hydrothorax, sacrococcygeaal teratoom, urinewegobstructie, aorta- en pulmonalisslagaderstenose, transfusiesyndroom bij meerlingzwangerschappen, amnionbanden.
• Groep 2. Pathologie die onmiddellijke chirurgische behandeling vereist: navelbreuk, gastroschisis, atresie van de slokdarm, twaalfvingerige darm, dunne en dikke darm, anusatresie, diafragmabreuk, cystische adenomatose van de long leidend tot ademhalingsfalen, ernstige hartdefecten, massale intracraniële bloedingen tijdens de bevalling.
• Groep 3. Pathologie die ziekenhuisopname op de afdeling chirurgie vereist in de neonatale periode: ruimte-innemende letsels van de buikholte, longsequestratie, multicysteuze nierziekte, megaureter, hydronefrose, blaasexstrofie, sacraal teratoom, lymfangioom van de hals, hartdefecten met circulatiestoornissen, hazenlip en gehemelte, hydrocefalie, meningocele van de hersenen en het ruggenmerg, tumoren en cysten van de hersenen.
• Groep 4. Pathologie die een keizersnede vereist. Reuzenteratoom, omfalocele, gastroschisis, groot lymfangioom van de nek, Siamese tweelingen.
• Groep 5. Pathologie die aanleiding geeft tot het bespreken van de kwestie van zwangerschapsafbreking: polycysteuze nierziekte van het volwassen type, achondroplasie, achterste urethraklep in combinatie met bilaterale megaureter, hydronefrose en megacystis, cystische dysplasie van de nieren, ernstige hypoplasie van beide nieren, macroscopisch invaliderende afwijkingen van de ledematen, aangezichtsspleten, microftalmie, anoftalmie.
• Groep 6. Pathologie die een zwangerschapsafbreking vereist: anencefalie, holoprosencephalie, hydrocefalie veroorzaakt door het syndroom van Arnold-Chiari, exencefalie, grote schedel- en ruggenmergbreuken, gespleten gezicht, agenese van de oogbollen, ernstige hartafwijkingen, ectopia cordis, skeletafwijkingen die niet met het leven verenigbaar zijn, arterioveneuze afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, caverneus hemangioom en enkele andere misvormingen van de hersenen.
• Groep 7. Pathologie die observatie in de apotheek vereist: agenese van het corpus callosum, kleine cysten in de hersenen, behandelbare hartafwijkingen, cysten in de buikholte en retroperitoneale ruimte, solitaire cysten in de longen, cystische adenomatose van de longen zonder tekenen van ademhalingsfalen, gewrichtsdeformatie, inguinale-scrotale hernia's, hydrocèle van de testikels, cystische formaties van de eierstokken, hartafwijkingen zonder circulatiestoornissen, cardiomyopathie.

Opgemerkt moet worden dat prenatale chirurgische correctie in de meeste gevallen geen radicale methode is. Het creëert vooral voorwaarden voor een gunstigere ontwikkeling van de foetus of het behoud van het aangetaste orgaan tot aan de bevalling en de daaropvolgende behandeling in de neonatale periode. 40-50% van de aangeboren afwijkingen van de foetus kan succesvol worden gecorrigeerd als het tijdig wordt uitgevoerd.

Een van de belangrijkste aspecten van echografie is het onderzoeken van de placenta. Met deze methode kunt u de ligging, vroegtijdige loslating, een extra lob detecteren, de dikte bepalen en verschillende volumetrische structuren van de placenta diagnosticeren.

Vastgesteld is dat een afname van de dikte van de placenta vaker wordt waargenomen bij foetoplacentale insufficiëntie en polyhydramnion, terwijl een toename van de dikte wordt waargenomen bij zwangerschappen met een immuunconflict en bij diabetes.

Daarnaast kunnen met behulp van echografie intervilleuze trombi, infarcten, subamniotische cysten en chorionangiomen van de placenta worden opgespoord, wat van belang is bij het bepalen van verdere strategieën voor zwangerschapsmanagement.

Samenvattend geven de gepresenteerde gegevens aan dat echografie een waardevolle methode is die belangrijke informatie oplevert. Het gebruik ervan kan bijdragen aan een significante vermindering van nadelige uitkomsten voor zowel moeder als foetus.

[ 1 ], [ 2 ]