Echografische tekenen van alvleesklierkanker

Uitgebreid echografisch onderzoek van alvleesklierkanker

Op basis van echografiegegevens is een algoritme ontwikkeld voor het onderzoeken van patiënten met alvleesklierkanker:

• Transcutane B-mode-beeldvorming in realtime, die veel wordt gebruikt om alvleeskliertumoren op te sporen, is in wezen een screeningmethode waarmee het onderzoek van een patiënt begint;
• Kleurendopplerscanning of B-mode onderzoek in combinatie met het gebruik van koolstofdioxide (CO2-microbellen ₎ als contrastmiddel biedt extra mogelijkheden bij de differentiële diagnose van het tumorproces en ontstekingsveranderingen in de pancreas;
• Met behulp van kleurendopplerscanning in de kleurendoppler- of EDC-modus wordt informatie verkregen over de aard van de relatie tussen de tumor en de bloedvaten van het poortadersysteem, het vena cava inferior-systeem en de aorta en zijn vertakkingen.

Als de diagnose niet definitief is gesteld, wordt op basis van de resultaten van een uitgebreid echografisch onderzoek besloten tot de keuze van de benodigde aanvullende onderzoeksmethode of tot een gecombineerd gebruik hiervan. Deze omvatten: endoscopisch echografisch onderzoek, intraductaal echografisch onderzoek en percutane aspiratiebiopsie van de pancreas onder echografische controle. Intraoperatief echografisch onderzoek geeft inzicht in het type en de omvang van de operatie.

Diagnostiek van alvleesklierkanker in B-modus in realtime is gebaseerd op directe en indirecte signalen. Directe signalen omvatten de detectie van een solitaire laesie of holte met een ongelijkmatige dichtheid, met een demarcatielijn tussen de tumor en het pancreasparenchym. Tumorreorganisatie van het pancreasparenchym is het belangrijkste directe signaal van de tumor. Reorganisatie van de structuur in het aangetaste gebied veroorzaakt een verandering in de intensiteit van de reflectie van echosignalen van de tumor. De volgende varianten van tumorechogeniciteit worden onderscheiden: hypo-echoïsch, hyper-echoïsch, isoechoïsch en gemengd.

Volgens onze B-mode echografiegegevens van 131 patiënten met pancreaskanker werd de lokalisatie van het proces in het hoofd waargenomen in 62% van de gevallen, in het lichaam in 12%, in de staart in 24% en in 2% van de gevallen een totale laesie. In de meeste gevallen werden hypo-echoïsche formaties vastgesteld in 81,7% van de gevallen, gemengde echogeniciteit in 10,7% van de gevallen, hyper-echoïsch in 4,5% en iso-echoïsch in 3,1% van de gevallen.

De mogelijkheid om tumoren te diagnosticeren met B-mode echografie hangt af van de locatie en grootte van de tumor. Afhankelijk van de grootte van de tumor kan de grootte van de klier onveranderd blijven of kan er een lokale of diffuse toename worden waargenomen.

Indirecte tekenen van adenocarcinoom zijn onder meer verwijding van de ductus pancreaticus en verwijding van de ductus choledochus (CBD). Obstructie van de ductus pancreaticus (MPD) door compressie of tumorinvasie kan direct optreden in het gebied van de overgang naar de ampulla met daaropvolgende verwijding distaal van het obstructieniveau. In dit geval wordt een ductus met een diameter van meer dan 3 mm gevisualiseerd in het lichaam en/of hoofd. We hebben verwijding van de ductus pancreaticus (hoofd) van 4 tot 11 mm opgemerkt in 71% van de gevallen met tumorlokalisatie in de pancreaskop. Wanneer de tumor gelokaliseerd is in de pancreaskop en dicht bij het intrapancreatische deel van de ductus galochus, ontwikkelt zich obstructie van de ductus galochus als gevolg van tumorinvasie, circulaire compressie door de tumor, of tumorgroei in het lumen van de ductus. Bij een diameter van de gemeenschappelijke galwegen van 12-17 mm bereikte het lumen van de intrahepatische galwegen een diameter van 8 mm, in combinatie met een toename van de galblaas. Verwijding van de intrahepatische galwegen kan te wijten zijn aan de aanwezigheid van een tumor in de pancreaskop of lymfeklieren in het gebied van het ligamentum hepatoduodenale.

Wanneer kanker gelokaliseerd is in het gebied van de processus uncinatus, is het niet altijd mogelijk om veranderingen in een vroeg stadium van de ziekte adequaat te visualiseren en te evalueren met behulp van B-mode echografie. Naarmate de processus zich verspreidt en de pancreaskop infiltreert, bereiken de tumormassa's het niveau van het terminale deel van de ductus choledochus. Deze veranderingen worden echter meestal pas in een laat stadium van de ziekte vastgesteld. Daarom wordt een tumor die voortkomt uit de processus uncinatus gekenmerkt door verwijding van de ductus choledochus, de ductus choledochus en de ontwikkeling van geelzucht in een laat stadium van de ziekte.

Het is noodzakelijk om het echografische beeld van kanker te differentiëren, voornamelijk van lokale vormen van pancreatitis, kanker van de grote duodenumpapillen, soms pseudocysten, lymfomen en metastasen in de pancreas. Het is tactisch gezien belangrijk om rekening te houden met klinische en laboratoriumgegevens in combinatie met biopsieresultaten.

Extra mogelijkheden voor differentiële diagnostiek van tumorprocessen en inflammatoire veranderingen in de pancreas worden geboden door toepassing van kleurendopplerscanning in de kleurendoppler, EDC en/of B-mode in combinatie met koolstofdioxide. We analyseerden extra mogelijkheden om de benodigde informatie te verkrijgen met behulp van kleurendopplerscanning. Met deze techniek werden de aanwezigheid van bloedvaten, het karakter en de snelheid van de bloedstroom erin bepaald. Tijdens duplexscanning bij patiënten met alvleesklierkanker werd ofwel de afwezigheid van bloedstroom in de tumor waargenomen, ofwel werden vaten met overwegend arteriële bloedstroom van het collaterale type, met een diameter van 1-3 mm en een BSV-waarde van 10-30 cm/s, geregistreerd. Vaten die de tumor omhullen in de vorm van een rand werden bij geen enkele observatie aangetroffen.

Om het echografiesignaal dat door erytrocyten wordt gereflecteerd te versterken, worden echocontrastmiddelen gebruikt. In ons onderzoek werd Levovist gebruikt. De onderzoeken werden in twee fasen uitgevoerd bij drie patiënten met alvleesklierkanker en zes met chronische pancreatitis. In de eerste fase werd een echografie van het vaatbed in de pancreaskop uitgevoerd. In de tweede fase werd de bloedstroom in de vaten van de pancreaskop beoordeeld na intraveneuze toediening van 6 ml Levovist in een concentratie van 400 mg/ml, met daaropvolgende vergelijking van de intensiteit van de signalen van de bloedstroom vóór en na het gebruik van Levovist. Bij alvleesklierkanker was in de eerste fase van de studie de bloedstroom in de tumor bij drie patiënten afwezig. Na toediening van Levovist werden arteriële bloedvaten tot 2 mm in diameter met een collaterale bloedstroom in twee gevallen gedurende één tot twee minuten na 15-20 seconden duidelijk zichtbaar gemaakt. Bij 6 patiënten met CP werden in het eerste stadium de slagaders met de belangrijkste bloedstroom en in vier gevallen de aderen in de pancreaskop gevisualiseerd. In het tweede stadium verbeterde de registratie van het verloop van eerder geregistreerde vaten aanzienlijk. Bij de overige observaties werd een beeld gevormd van vaten, voornamelijk aderen, die nog niet eerder waren vastgesteld. Op basis van de opgedane ervaring raden we daarom het gebruik van kleurendopplerscanning in de CDC ( _EDC -modus) aan in complexe diagnostische situaties voor de differentiële diagnose van pancreasaandoeningen.

De eenvoudigste stof die het beeld in de B-modus verbetert, is koolstofdioxide (microbellen van CO ₂ ). De introductie van CO ₂ -microbellen in de truncus coeliacus tijdens angiografisch onderzoek bij het bestuderen van de pancreas met behulp van echografie in de B-modus is in wezen een gecombineerde diagnostische methode. Het gebruik van koolstofdioxide maakt het mogelijk om de aard van het proces in de pancreas duidelijker te bevestigen en te differentiëren. Volgens de gegevens van Kazumitsu Koito et al. werden bij het onderzoeken van 30 patiënten met alvleesklierkanker en 20 met chronische pancreatitis, afhankelijk van de vulling van het getroffen gebied met CO ₂ -microbellen, de aanwezigheid en de mate van vascularisatie gediagnosticeerd. De auteurs ontdekten dat de kankergezwel in 91% van de gevallen hypovasculair is, de CP-zone in 95% van de gevallen isovasculair. Uit een vergelijking van de resultaten van B-mode-echografie met behulp van koolstofdioxide, computertomografie en digitale subtractie-angiografie bij de differentiële diagnose van alvleesklierkanker en CP bleek dat de gevoeligheid van de methoden respectievelijk 98%, 73% en 67% bedraagt.

Een van de belangrijkste momenten bij het bepalen van de reseceerbaarheid van kanker is de beoordeling van de toestand van de hoofdvaten en de mate van hun betrokkenheid bij het tumorproces. Al in de preoperatieve fase kan de nodige informatie worden verkregen uit de echografische gegevens. Wanneer kanker gelokaliseerd is in de pancreaskop, wordt doorgaans een gerichte studie uitgevoerd van de vena mesenterica superior, de vena porta en de samenvloeiing ervan, de arteria mesenterica superior, de arteria hepatica communis en de truncus coeliacus, in het lichaam - de truncus coeliacus, de arteria hepatica communis en de miltarteriën, in de staart - de truncus coeliacus en de miltvaten. De toestand van de vena cava inferior is ook belangrijk bij het bepalen van de reseceerbaarheid van de tumor. Naar onze mening is het raadzaam om, om de toestand van de vaten te beoordelen aan de hand van de gegevens van kleurendopplerscanning, de volgende analyses uit te voeren:

1. Lokalisatie en anatomische ligging van de belangrijkste slagaders en aders ten opzichte van de tumor (het bloedvat komt niet in contact met de tumor, komt in contact met de tumor, bevindt zich in de tumorstructuur).
2. Condities van de vaatwand en het lumen (echogeniciteit van de vaatwand is onveranderd, toegenomen; lumengrootte is onveranderd, veranderd op de contactplaats met de tumor).
3. De waarden van de lineaire bloedstroomsnelheid over de gehele lengte van het bloedvat, die toegankelijk zijn via echografie.

Wanneer een bloedvat een tumor raakt, duidt een lokale toename van LSC op de aanwezigheid van hemodynamisch significante extravasale compressie van het bloedvat door de tumor. In een dergelijke situatie is informatie over tumorinvasie in de bloedvatwand van primair belang voor het bepalen van de reseceerbaarheid van de tumor. Verhoogde echogeniciteit van de bloedvatwand ter hoogte van het contactpunt met de tumor duidt op tumorfixatie of tumorinvasie in de bloedvatwand. Verhoogde echogeniciteit van de bloedvatwand en de aanwezigheid van een substraat in het lumen van het bloedvat duiden op tumorinvasie in het bloedvat. De afwezigheid van een echografie van een bloedvat waarvan het anatomische verloop zich in de tumorstructuur bevindt, duidt eveneens op vaatinvasie. Bovendien veroorzaakt pancreaskanker vaak een pariëtale of occlusieve trombus in de vena mesenterica superior en/of de vena milt. Trombose vanuit deze venen kan zich ook verspreiden naar de poortader.

Tegenwoordig stelt driedimensionale reconstructie van een pancreastumor en aangrenzende hoofdvaten met behulp van een combinatie van B-mode en angiografie ons in staat om hun anatomische relatie en de mate van contact te beoordelen. Om de toestand van de vaatwand op de contactplaats met de tumor te bepalen, zijn de gegevens verkregen met de B-mode echter van primair belang. Vergelijking van de mogelijkheden van de B-mode bij tweedimensionaal scannen en driedimensionale reconstructie wijst op een hogere resolutie van de methode bij driedimensionale echografie. Structurele kenmerken en de contouren van de wand, evenals de echogeniciteit ervan, worden duidelijker vastgelegd, wat van groot klinisch belang is bij het bepalen van de indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten met alvleesklierkanker.

De driedimensionale reconstructiemethode is effectief bij het beoordelen van de conditie van de vaatwand en heeft minder klinische betekenis bij het beoordelen van de echografische kenmerken van de pathologische laesie. Verbetering van het tumorbeeld in B-modus met driedimensionale reconstructie ten opzichte van tweedimensionale scanning (tumorranden worden duidelijker gevisualiseerd, structurele kenmerken worden duidelijker bepaald) is geen strikt noodzakelijke informatie voor het bepalen van de reseceerbaarheid van alvleesklierkanker.

Dergelijke informatie in het preoperatieve stadium stelt ons in staat de tactieken voor patiëntbehandeling te bepalen en te beslissen over de mogelijkheid van tumorverwijdering met of zonder reconstructie van het aangetaste bloedvatsegment.

Na analyse van ons materiaal, op basis van de resultaten van onderzoek bij meer dan 50 patiënten met focale laesies van de pancreas, kwamen we tot de conclusie dat, om de toestand van de wand, het lumen van het bloedvat te beoordelen en te beslissen over de mogelijkheid van chirurgische behandeling en het volume ervan bij patiënten met pancreaskanker, de indicatie voor driedimensionale reconstructie de aanwezigheid is van een pancreastumor in contact met de hoofdvaten.