Echografische tekenen van nier- en ureterale pathologie

Niet-visualiserende nier

Als een nier niet zichtbaar is, herhaal dan het onderzoek. Pas de gevoeligheid aan voor een duidelijke visualisatie van het lever- en miltparenchym en scan in verschillende projecties. Bepaal de grootte van de gevisualiseerde nier. Nierhypertrofie treedt (op elke leeftijd) op enkele maanden na verwijdering van de andere nier of het uitvallen ervan. Als er slechts één grote nier is en de tweede zelfs bij de meest zorgvuldige zoekactie niet wordt gedetecteerd, is het mogelijk dat de patiënt slechts één nier heeft.

Als er één nier niet wordt gedetecteerd, houd dan het volgende in gedachten:

1. De nier is mogelijk verwijderd. Controleer de medische voorgeschiedenis van de patiënt en kijk of er littekens op de huid van de patiënt zitten.
2. De nier kan dystopisch zijn. Onderzoek het niergebied en de hele buik, inclusief het bekken. Als de nier niet wordt gevonden, maak dan een röntgenfoto van de borstorganen. Intraveneuze urografie kan ook nodig zijn.
3. Als één grote maar normale nier wordt gedetecteerd, en er geen eerdere chirurgische ingreep heeft plaatsgevonden, is aangeboren agenesie van de andere nier zeer waarschijnlijk. Als één nier zichtbaar is, maar niet vergroot, wijst het ontbreken van de tweede nier op de aanwezigheid van een chronische aandoening.
4. Als er één grote, maar verplaatste nier is, kan dit een ontwikkelingsafwijking zijn.
5. Als beide nieren niet zichtbaar zijn, kan dit komen doordat de echogeniciteit van de nieren is veranderd als gevolg van een chronische nierparenchymziekte.
6. Een nier die minder dan 2 cm dik en minder dan 4 cm lang is, is slecht zichtbaar. Lokaliseer de niervaten en de urineleider; dit kan nuttig zijn bij het lokaliseren van de nier, vooral als de urineleider verwijd is.

Een nier in het bekken kan bij echografie worden aangezien voor een tubo-ovariale massa of een gastro-intestinale tumor. Gebruik intraveneuze urografie om de positie van de nier te bevestigen.

Grote nier

Bilaterale uitbreiding

1. Als beide nieren vergroot zijn, maar een normale vorm, normale, verhoogde of verlaagde echogeniciteit en een homogene echostructuur hebben, moeten de volgende mogelijke oorzaken in overweging worden genomen:
   • Acute of subacute glomerulonefritis of ernstige pyelonefritis.
   • Amyloïdose (vaker met verhoogde echogeniciteit).
   • Nefrotisch syndroom.
2. Als de nieren glad van vorm zijn, diffuus vergroot, heterogeen van structuur zijn en een verhoogde echogeniciteit hebben, moeten de volgende mogelijke oorzaken in overweging worden genomen:
   • Lymfoom. Kan meerdere gebieden met lage echogeniciteit veroorzaken, met name het Burkitt-lymfoom bij kinderen en adolescenten.
   • Metastasen.
   • Polycysteuze nierziekte.

Eenzijdige verhoging

Als een nier vergroot is maar een normale echogeniciteit heeft, en de andere nier klein of afwezig is, kan de vergroting het gevolg zijn van compensatoire hypertrofie. Als één nier niet zichtbaar is, is het noodzakelijk om gekruiste dystopie en andere ontwikkelingsafwijkingen uit te sluiten.

De nieren kunnen licht vergroot zijn als gevolg van een aangeboren lobulatie (verdubbeling) met twee of drie urineleiders. Onderzoek de nierhilus: twee of meer vaatstelen en urineleiders moeten zichtbaar zijn. Intraveneuze urografie kan nodig zijn.

Eén nier is vergroot of heeft een meer lobulaire structuur dan normaal

De meest voorkomende oorzaak van niervergroting is hydronefrose, wat zich op echografieën manifesteert als meerdere ronde cysteuze zones (kelken) met een brede, centraal gelegen cysteuze structuur (de breedte van het nierbekken is normaal gesproken niet groter dan 1 cm). Doorsneden in het frontale vlak tonen de verbinding tussen de kelken en het bekken. Bij multicysteuze nieren wordt een dergelijke verbinding niet gedetecteerd.

Vergelijk altijd de twee nieren bij het meten van het nierbekken. Wanneer het grootste deel van het nierbekken zich buiten het nierparenchym bevindt, kan dit een normale variant zijn. Bij een vergroot nierbekken is de normale echostructuur verstoord door een te sterke vulling van het bekken met vocht.

Vergroting van het nierbekken kan optreden bij hyperhydratie met verhoogde diurese of bij een overloop van de blaas. De nierkelken zullen normaal zijn. Vraag de patiënt te plassen en herhaal het onderzoek.

Verwijding van het nierbekken kan optreden tijdens een normale zwangerschap en hoeft niet noodzakelijkerwijs te wijzen op ontstekingsveranderingen. Controleer de urine op infectie en de baarmoeder op zwangerschap.

Vergroot nierbekken

Een vergroot nierbekken is een indicatie voor onderzoek van de urineleiders en de blaas, evenals de andere nier, om de oorzaken van de obstructie te identificeren. Als de oorzaak van de verwijding niet wordt vastgesteld, is excretie-urografie noodzakelijk. Normale, concaaf gevormde nierkelken kunnen een convexe of ronde vorm krijgen naarmate de mate van obstructie toeneemt. Daardoor wordt het nierparenchym dunner.

Om de mate van hydronefrose te bepalen, meet u de grootte van het nierbekken met een lege blaas. Als het bekken meer dan 1 cm dik is, wordt er geen uitzetting van de kelken vastgesteld en zijn er eerste tekenen van hydronefrose. Als er verwijding van de kelken is, is er sprake van matige hydronefrose; als de dikte van het parenchym afneemt, is er sprake van uitgesproken hydronefrose.

Hydronefrose kan worden veroorzaakt door aangeboren stenose van de ureteropelviene overgang, stenose van de urineleider, bijvoorbeeld bij schistosomiasis, of bij de aanwezigheid van stenen, of door externe compressie van de urineleider door retroperitoneale formaties of formaties in de buikholte.

Niercysten

Als de echo meerdere, echoloze, goed begrensde gebieden in de nier laat zien, kan polycysteuze nierziekte (PCD) worden vermoed. Multicysteuze nierziekte is meestal unilateraal, terwijl congenitale polycysteuze nierziekte bijna altijd bilateraal is (hoewel cysten asymmetrisch kunnen zijn).

1. Enkelvoudige cysten kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn. Bij echografisch onderzoek hebben cysten een ronde vorm en een gladde contour zonder interne echostructuur, maar met een duidelijke verdikking van de achterwand. Dergelijke cysten zijn meestal eenkamercysten en bij aanwezigheid van meerdere cysten variëren de groottes. Zelden raken deze cysten geïnfecteerd of treedt er een bloeding op in hun holte, waardoor een interne echostructuur zichtbaar wordt. In dit geval, of als er een oneffenheid in de cystecontour is, is aanvullend onderzoek nodig.
2. Parasitaire cysten bevatten meestal sediment en zijn vaak multiloculair of septaat. Wanneer de cyste verkalkt, verschijnt de wand als een heldere, echogene, convexe lijn met akoestische schaduw. Parasitaire cysten kunnen multipel en bilateraal zijn. Scan ook de lever op andere cysten en maak een röntgenfoto van de borstkas.
3. Als er meerdere cysten in de nier worden gevonden, is deze meestal vergroot. Alveolaire echinococcus kan worden vastgesteld. Als de patiënt jonger is dan 50 jaar en er geen klinische verschijnselen zijn, onderzoek dan de tweede nier om polycysteuze ziekte op te sporen: aangeboren cysten zijn echoloos en vertonen geen pariëtale verkalking. Beide nieren zijn altijd vergroot.

Meer dan 70% van alle niercysten is een uiting van een goedaardige cystische aandoening. Deze cysten komen vaak voor bij mensen ouder dan 50 jaar en kunnen bilateraal zijn. Ze veroorzaken zelden klinische symptomen.

Niertumoren

Met behulp van echografie kunnen we niet op betrouwbare wijze onderscheid maken tussen goedaardige niertumoren (behalve niercysten) en kwaadaardige niertumoren. Ook kunnen we met echografie niet altijd nauwkeurig onderscheid maken tussen kwaadaardige tumoren en nierabcessen.

Er zijn twee uitzonderingen op deze regel:

1. In de vroege stadia vertoont renaal angiomyolipoom pathognomonische echografische kenmerken die een nauwkeurige diagnose mogelijk maken. Deze tumoren kunnen op elke leeftijd voorkomen en kunnen bilateraal zijn. Sonografisch gezien is een angiomyolipoom een goed gedefinieerde, hyperechogene en homogene structuur, en naarmate de tumor groeit, treedt dorsale verzwakking op. Tumoren met centrale necrose vertonen echter een duidelijke dorsale versteviging. In dit stadium is differentiële diagnose met behulp van echografie niet mogelijk, maar abdominale radiografie kan vet in de tumor aantonen, wat vrijwel ongebruikelijk is bij andere tumortypen.
2. Wanneer een niertumor de vena cava inferior of het paranefrisch weefsel aantast, is deze zonder twijfel kwaadaardig.

Solide tumoren van de nieren

Niertumoren kunnen duidelijk afgebakend zijn of onduidelijk begrensd en de nier misvormen. De echogeniciteit kan toenemen of afnemen. In de beginfase zijn de meeste tumoren homogeen; bij aanwezigheid van centrale necrose worden ze heterogeen.

Het is belangrijk om onderscheid te kunnen maken tussen normale of gehypertrofieerde Bertin-kolommen en een niertumor. De echotextuur van de cortex zal hetzelfde zijn als die van de rest van de nier; bij sommige patiënten kan dit onderscheid echter moeilijk zijn.

Formaties van gemengde echogeniciteit met heterogene echostructuur

Differentiële diagnose bij heterogene tumoren kan zeer moeilijk zijn, maar als de tumor zich buiten de nier uitstrekt, is er geen twijfel over mogelijk dat deze kwaadaardig is. Kwaadaardige tumoren breiden zich mogelijk niet buiten de nier uit. Zowel tumoren als hematomen kunnen akoestische schaduwvorming veroorzaken als gevolg van verkalking.

Naarmate de tumor groeit, wordt de kern necrotisch en ontstaat er een structuur met gemengde echogeniciteit, een onregelmatige omtrek en een grote hoeveelheid interne suspensie. Het kan lastig zijn om in dit stadium een tumor te onderscheiden van een abces of hematoom. Om in dit geval de juiste diagnose te stellen, is het noodzakelijk om de echografie en de klinische gegevens te vergelijken. Tumoren kunnen zich uitbreiden naar de nierader of vena cava inferior en trombose veroorzaken.

Laat bij vermoeden van nierkanker (op elke leeftijd) altijd beide nieren scannen, evenals de lever en vena cava inferior. Maak ook een röntgenfoto van de borstkas om uitzaaiingen uit te sluiten.

Een echogene massa met een onregelmatige, ondermijnde omtrek, met een suspensie tegen de achtergrond van een vergrote nier, kan een kwaadaardige tumor of een pyogeen of tuberculeus abces zijn. Klinische gegevens zullen helpen bij het differentiëren van deze aandoeningen.

Bij kinderen zijn kwaadaardige tumoren zoals nefroblastoom (Wilms-tumor) goed ingekapseld, maar kunnen heterogeen zijn. Sommige hebben verkalkingen, maar niet langs de kapsel. Bloedingen of necrotische veranderingen kunnen de echogeniciteit beïnvloeden. Sommige tumoren zijn bilateraal.

Kleine nier

1. Een kleine nier met normale echogeniciteit kan het gevolg zijn van een nierarteriestenose of -occlusie of van aangeboren hypoplasie.
2. Een kleine nier met een normale vorm, een hyperechoïsche nier, kan wijzen op chronisch nierfalen. Bij chronisch nierfalen zijn waarschijnlijk beide nieren aangedaan.
3. Een kleine hyperechogene nier met een onregelmatige, geschulpte omtrek en een onregelmatige dikte van het parenchym (meestal bilaterale veranderingen, maar altijd asymmetrisch), ontstaat vaak als gevolg van chronische pyelonefritis of een infectieuze laesie zoals tuberculose. Abcessen kunnen verkalkingen bevatten, die worden gedefinieerd als hyperechogene structuren.
4. Een kleine, normaal gevormde, hyperechoïsche nier kan optreden in de late stadia van trombose in de nierader. Acute trombose in de nierader veroorzaakt meestal vergroting van de nier met daaropvolgende littekenvorming. Chronische obstructieve nefropathie kan ook vergelijkbare veranderingen in één nier veroorzaken, maar de veranderingen bij chronische glomerulonefritis zijn meestal bilateraal.

Nierstenen (calculi)

Niet alle stenen zijn zichtbaar op een gewone röntgenfoto van de urinewegen, maar ook niet alle stenen zijn zichtbaar op een echo. Indien klinische symptomen wijzen op de aanwezigheid van een steen, dienen alle patiënten met een negatieve echografie een intraveneuze urografie te ondergaan.

Vermoedelijke aanwezigheid van urinesteenvorming, afwijkende urinetestresultaten, maar negatieve echo-uitslag - intraveneuze urografie.

Stenen zijn het duidelijkst zichtbaar in het verzamelsysteem van de nieren. De minimale grootte van een steen die zichtbaar kan worden gemaakt met algemene echografie met een 3,5 MHz-transducer, is 3-4 mm in diameter. Kleinere stenen (2-3 mm) kunnen worden gedetecteerd met een 5 MHz-transducer. Stenen verschijnen als hyperechoïsche structuren met een akoestische schaduw. Stenen moeten in twee verschillende projecties worden gevisualiseerd, longitudinaal en transversaal, om hun exacte locatie te bepalen en metingen te verrichten. Dit helpt vals-positieve diagnoses te voorkomen bij aanwezigheid van verkalkingen in het nierparenchym en andere weefsels, zoals de hals van de calices, die stenen kunnen simuleren door een vergelijkbare hyperechoïsche structuur met een schaduw te creëren.

Uretersstenen zijn altijd erg moeilijk te detecteren met behulp van echografie. Het feit dat een ureterssteen niet zichtbaar is, betekent niet dat deze er niet is.

Blessure

1. In de acute fase kan met behulp van echografie intrarenale of pararenale echovrije gebieden zichtbaar worden gemaakt, als gevolg van de aanwezigheid van bloed (hematoom) of urine-uitscheiding.
2. Wanneer bloedstolsels zich organiseren en trombi worden gevormd, verschijnen hyperechoïsche of gemengde echogene structuren met anchogene insluitsels (gemengde echogene formatie(s). In alle gevallen van letsel dient de andere nier te worden onderzocht, maar houd er rekening mee dat echografie de nierfunctie niet kan bepalen.

Het vermogen om een nier te visualiseren, betekent niet dat de nier functioneert. Gebruik intraveneuze urografie, radionuclidenonderzoek of laboratoriumtests om de nierfunctie te bepalen. Houd er rekening mee dat nierbeschadiging tijdelijk functieverlies kan veroorzaken.

Perinefrische vloeistofverzameling

Bloed, pus en urine in de buurt van de nier kunnen niet met echografie worden onderscheiden. Dit alles verschijnt als echovrije zones.

Retroperitoneale formaties

Lymfomen zijn meestal para-aortale en aortocavale laesies. Als de gevoeligheid laag genoeg is, kunnen ze er met vocht gevuld uitzien. Een dergelijke laesie kan de nier verplaatsen.

Een psoasabces of hematoom kan echoloos zijn of een gemengde echogeniciteit hebben: bloedstolsels zijn hyperechogeen. In aanwezigheid van gas kunnen sommige gebieden hyperechogeen zijn en een akoestische schaduw produceren.

Bijnierformaties

Scan beide bijnieren. Bijniermassa's kunnen primaire of gemetastaseerde tumoren, abcessen of hematomen zijn. De meeste hebben een duidelijke grens, maar sommige zijn slecht gedifferentieerd. Hematomen komen het meest voor bij pasgeborenen.

Het feit dat we de bijnier niet kunnen visualiseren, sluit de aanwezigheid van een pathologie daarin niet uit.

Ureters

Door de diepe ligging van de urineleiders achter de darm is het zeer moeilijk om normale urineleiders met echografie in beeld te brengen. Bij verwijding (bijvoorbeeld bij een obstructie door prostaatvergroting of urethrale strictuur, of door vesico-ureterale reflux) zijn de urineleiders beter zichtbaar, vooral in de buurt van de nier of de blaas. Het middelste derde deel van de urineleider is altijd moeilijk zichtbaar, hoewel intraveneuze urografie veel meer informatie geeft. Bij wandverdikking, bijvoorbeeld bij schistosomiasis (in sommige gevallen met verkalking), zijn de urineleiders echter gemakkelijk zichtbaar met echografie.

Het onderste derde deel van de urineleiders kan worden gevisualiseerd bij het scannen van een gevulde blaas, waardoor er een voldoende akoestisch venster ontstaat.

Echografie is geen betrouwbare methode om ureterstenen of stenose op te sporen.

Differentiële diagnose van nierziekten

Enkele grote cyste

• Sluit reuzenhydronefrose uit.

Onregelmatigheid van de niercontour (behalve de lobvorming)

• Wees u bewust van de mogelijkheid van chronische pyelonefritis of meerdere nierinfarcten.

Oneffenheid van de niercontour (gladgestreken)

• Normale lobulatie of cystische ziekte (aangeboren of parasitair).

Niet-visualiserende nier

• Extopie of verplaatsing.
• Chirurgische ingreep.
• Te klein voor echografische visualisatie.
• Verplaatsing van de tumor.

Grote nier (normale vorm)

• Hydronefrose.
• Cysteuze ziekte.
• Acute renale veneuze trombose.
• Compensatoire hypertrofie (de andere nier is afwezig of gekrompen).

Grote nier (asymmetrische vorm)

• Tumor.
• Abces.
• Parasitaire cyste.
• Polycysteuze ziekte bij volwassenen.

Kleine nier

• Glomerulonefritis.
• Chronische pyelonefritis.
• Infarct of chronische nierveneuze trombose.
• Aangeboren hypoplasie.

Perinefrische vloeistof *

• Bloed.
• Pus.
• Urine.

*Met behulp van echografie kan geen onderscheid worden gemaakt tussen deze soorten vloeistoffen.

Niet-gevisualiseerde nier? Controleer altijd de contralaterale nier en zoek naar de nier in het bekken.