^

Gezondheid

A
A
A

Echte polycythemie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

 
, Medische redacteur
Laatst beoordeeld: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.

We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.

Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.

Echte polycytemie (primaire polycytemie) is een idiopathische chronische myeloproliferatieve aandoening die wordt gekenmerkt door een toename van het aantal rode bloedcellen (erythrocytose), een verhoging van de hematocriet en de bloedviscositeit, wat kan leiden tot trombose. Hepatosplenomegalie kan optreden bij deze aandoening. Om de diagnose te stellen, is het noodzakelijk om het aantal rode bloedcellen te bepalen en andere oorzaken van erythrocytose uit te sluiten. De behandeling bestaat uit periodieke aderlatingen; in sommige gevallen worden myelosuppressieve medicijnen gebruikt.

Epidemiologie

Polycythaemia vera (PV) is de meest voorkomende myeloproliferatieve aandoening; de incidentie is 5 gevallen per 1.000.000 personen, en mannen worden vaker getroffen (ratio van ongeveer 1,4:1). De gemiddelde leeftijd van de patiënten bij diagnose is 60 jaar (variërend van 15 tot 90 jaar, zeldzaam bij kinderen); 5% van de patiënten is jonger dan 40 jaar bij aanvang van de ziekte.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken echte polycythemie

Type

Oorzaak

Primair

Polycythaemia vera

Secundair

Verminderde weefseloxygenatie: longaandoeningen, grote hoogte, intracardiale shunts, hypoventilatiesyndromen, hemoglobinopathieën, carboxyhemoglobinemie bij rokers. Afwijkende erytropoëtineproductie: tumoren, cysten.

Relatief (vals of Gaisbeck-syndroom)

Hemoconcentratie: diuretica, brandwonden, diarree, stress

trusted-source[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenese

Polycythaemia vera wordt gekenmerkt door een verhoogde proliferatie van alle cellijnen, waaronder de erytrocyten-, leukocyten- en bloedplaatjeslijnen. Een geïsoleerde toename van de erytrocytenproliferatie wordt primaire erytrocytose genoemd. Bij polycythaemia vera treedt een verhoogde productie van rode bloedcellen op, onafhankelijk van erytropoëtine (EPO). Extramedullaire hematopoëse treedt op in de milt, lever en andere plaatsen met hematopoëtisch potentieel. De levenscyclus van perifere bloedcellen is verkort. In de late stadia van de ziekte heeft ongeveer 25% van de patiënten een verminderde overleving van rode bloedcellen en onvoldoende hematopoëse. Anemie, trombocytopenie en myelofibrose kunnen ontstaan; rode bloedcel- en leukocytprecursoren kunnen in de systemische circulatie vrijkomen. Afhankelijk van de behandeling varieert de incidentie van transformatie van de ziekte naar acute leukemie van 1,5 tot 10%.

Bij echte polycytemie nemen het volume en de viscositeit van het bloed toe, wat leidt tot een verhoogde kans op trombose. Doordat de bloedplaatjesfunctie verstoord is, neemt het risico op bloedingen toe. Een sterke toename van de stofwisseling is mogelijk. Een verkorting van de levenscyclus van cellen leidt tot hyperurikemie.

trusted-source[ 6 ], [ 7 ]

Symptomen echte polycythemie

Echte polycytemie verloopt vaak asymptomatisch. Soms gaan een verhoogd bloedvolume en viscositeit gepaard met zwakte, hoofdpijn, duizeligheid, visuele stoornissen, vermoeidheid en kortademigheid. Jeuk komt vaak voor, vooral na een warme douche/bad. Hyperemie van het gezicht en veneuze plethora van het netvlies kunnen voorkomen. De onderste ledematen kunnen hyperemisch zijn, warm aanvoelen en pijnlijk zijn, soms is er ischemie van de vingers (erytromelalgie). Leververgroting is kenmerkend en 75% van de patiënten heeft ook splenomegalie, die zeer uitgesproken kan zijn.

Trombose kan in verschillende vaten optreden, met als gevolg een beroerte, een voorbijgaande ischemische aanval, een diepe veneuze trombose, een hartinfarct, een afsluiting van een netvliesarterie of -ader, een miltinfarct of het Budd-Chiari-syndroom.

Bij 10-20% van de patiënten ontstaan bloedingen (meestal in het maag-darmkanaal).

Complicaties en gevolgen

Complicaties van hyperurikemie (bijv. jicht, nierstenen) worden meestal gezien in latere stadia van polycythaemia vera. Hypermetabolisme kan lichte koorts en gewichtsverlies veroorzaken.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics echte polycythemie

PV moet worden uitgesloten bij patiënten met karakteristieke symptomen (vooral bij aanwezigheid van het Budd-Chiari-syndroom), maar het eerste vermoeden van deze ziekte ontstaat vaak wanneer afwijkingen worden vastgesteld in het algemene bloedonderzoek (bijvoorbeeld met Ht> 54% bij mannen en> 49% bij vrouwen). Het aantal neutrofielen en bloedplaatjes kan verhoogd zijn, terwijl de morfologische structuur van deze cellen verstoord kan zijn. Omdat PV een panmyelose is, is de diagnose duidelijk in geval van proliferatie van alle 3 de perifere bloedlijnen in combinatie met splenomegalie bij afwezigheid van oorzaken voor secundaire erythrocytose. Echter, niet alle bovengenoemde veranderingen zijn altijd aanwezig. Bij aanwezigheid van myelofibrose kunnen bloedarmoede en trombocytopenie, evenals massieve splenomegalie, ontstaan. Voorlopers van leukocyten en erytrocyten worden gevonden in het perifere bloed, uitgesproken anisocytose en poikilocytose worden waargenomen, microcyten, elliptocyten en traandruppelvormige cellen zijn aanwezig. Beenmergonderzoek wordt meestal uitgevoerd en toont panmyelose, vergrote en geaggregeerde megakaryocyten en (soms) reticulinevezels. Cytogenetische analyse van beenmerg onthult soms de abnormale kloon die kenmerkend is voor het myeloproliferatieve syndroom.

Omdat Ht de verhouding rode bloedcellen per volume-eenheid volbloed weerspiegelt, kan een stijging van de Ht-waarden ook worden veroorzaakt door een afname van het plasmavolume (relatieve of valse erythrocytose, ook wel stresspolycytemie of het syndroom van Gaisbeck genoemd). Als een van de eerste tests die helpt bij het onderscheiden van echte polycytemie van een verhoogde hematocrietwaarde door hypovolemie, werd voorgesteld om het aantal rode bloedcellen te bepalen. Er moet rekening mee worden gehouden dat bij echte polycytemie het plasmavolume ook kan toenemen, vooral bij aanwezigheid van splenomegalie, waardoor de Ht-waarde vals normaal wordt, ondanks de aanwezigheid van erythrocytose. Een toename van de rode bloedcelmassa is daarom noodzakelijk voor de diagnose van echte erythrocytose. Bij het bepalen van de erytrocytenmassa met behulp van erytrocyten die gelabeld zijn met radioactief chroom ( 51Cr ), wordt een erytrocytenmassa groter dan 36 ml/kg bij mannen (normaal 28,3 ± 2,8 ml/kg) en groter dan 32 ml/kg bij vrouwen (normaal 25,4 + 2,6 ml/kg) als pathologisch beschouwd. Helaas voeren veel laboratoria geen bloedvolumeonderzoek uit.

trusted-source[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostische criteria voor polycythaemia vera

Erythrocytose, afwezigheid van secundaire polycytemie en karakteristieke veranderingen in het beenmerg (panmyelose, vergrote megakaryocyten met aanwezigheid van aggregaten) in combinatie met een van de volgende factoren:

  • Splenomegalie.
  • Plasma-erytropoëtinegehalte < 4 mIU/ml.
  • Aantal bloedplaatjes > 400.000/µl.
  • Positieve endogene kolonies.
  • Neutrofielenaantal > 10.000/µL bij afwezigheid van infectie.
  • Klonale cytogenetische afwijkingen in het beenmerg

Het is noodzakelijk om na te denken over de oorzaken van erythrocytose (waarvan er vele zijn). De meest voorkomende zijn secundaire erythrocytose als gevolg van hypoxie (HbO2-concentratie in arterieel bloed < 92%), polycythaemie bij rokers veroorzaakt door verhoogde carboxyhemoglobinewaarden, en tumoren die erytropoëtine en erytropoëtine-achtige stoffen produceren. Het is noodzakelijk om de arteriële zuurstofsaturatie, de serum-EPO-waarden en de P (partiële druk van O2, waarbij de hemoglobinesaturatie 50% bereikt) te bepalen. AP-onderzoek maakt het mogelijk om de affiniteit van hemoglobine voor O2 te bepalen en sluit de aanwezigheid van een verhoogde hemoglobine-affiniteit (erfelijke aandoening) als oorzaak van erythrocytose uit. Er kan ook een alternatieve diagnostische benadering worden gebruikt, waarbij eerst wordt gezocht naar de oorzaak van erythrocytose voordat de massa rode bloedcellen wordt bepaald: bij een Ht van meer dan 53% bij mannen of van meer dan 46% bij vrouwen en bij afwezigheid van een oorzaak voor secundaire erythrocytose, is de kans op echte polycytemie groter dan 99%. Er is momenteel echter geen consensus over de rechtvaardiging van deze benadering.

De serum-EPO-waarden zijn doorgaans laag of normaal bij patiënten met polycythaemia vera, verhoogd bij hypoxie-geassocieerde erythrocytose en normaal of verhoogd bij tumor-geassocieerde erythrocytose. Patiënten met verhoogde EPO-waarden of microhematurie dienen met CT-scans te worden onderzocht om nierpathologie of andere tumoren die EPO afscheiden, wat leidt tot secundaire erythrocytose, op te sporen. In tegenstelling tot beenmerg van gezonde personen, kan beenmergkweek van patiënten met polycythaemia vera erytrocytenkolonies vormen zonder toevoeging van EPO (d.w.z. positieve endogene kolonies).

Hoewel andere laboratoriumtests afwijkend kunnen zijn bij polycythaemia vera, zijn de meeste overbodig: de vitamine B12-waarden en de B12-bindende capaciteit zijn vaak verhoogd, maar deze tests zijn niet kosteneffectief. Een beenmergbiopsie is meestal ook overbodig: deze toont doorgaans hyperplasie van alle bloedcellen, megakaryocytclusters, verminderde ijzervoorraden (het beste te beoordelen met beenmergaspiraat) en verhoogde reticulinespiegels. Hyperurikemie en hyperuricosurie komen voor bij meer dan 30% van de patiënten. Recent zijn nieuwe diagnostische tests voorgesteld: verhoogde PRV-1-genexpressie in leukocyten en verlaagde C-Mpl-expressie (trombopoëtinereceptor) op megakaryocyten en bloedplaatjes.

trusted-source[ 16 ], [ 17 ]

Behandeling echte polycythemie

Aangezien polycythaemia vera de enige vorm van erythrocytose is waarvoor myelosuppressieve therapie geïndiceerd kan zijn, is het zeer belangrijk om een nauwkeurige diagnose te stellen. De therapie moet individueel worden afgestemd op de leeftijd, het geslacht, de algemene toestand, de klinische manifestaties van de ziekte en de hematologische parameters van de patiënt.

Flebotomie. Flebotomie vermindert het risico op trombose, verbetert de symptomen en is mogelijk de enige behandelmethode. Aderlating is de therapie van eerste keuze bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en patiënten jonger dan 40 jaar, omdat het geen mutageen effect heeft. In de regel is een indicatie voor aderlating een Ht-waarde boven 45% bij mannen en boven 42% bij vrouwen. Aan het begin van de behandeling wordt om de dag 300-500 ml bloed toegediend. Een kleiner volume aan bloedafname (200-300 ml tweemaal per week) wordt uitgevoerd bij oudere patiënten, evenals bij patiënten met gelijktijdige cardiale en cerebrovasculaire pathologie. Nadat de hematocrietwaarde tot onder de drempelwaarde is gedaald, dient deze eenmaal per maand te worden bepaald en op dit niveau te worden gehouden door middel van extra aderlatingen (indien nodig). Voordat geplande chirurgische ingrepen worden uitgevoerd, dient het aantal rode bloedcellen te worden verlaagd door middel van aderlatingen. Indien nodig kan het intravasculaire volume gehandhaafd worden door infusie van kristal- of colloïdoplossingen.

Aspirine (81-100 mg oraal eenmaal daags) vermindert de incidentie van trombotische complicaties. Patiënten die alleen een aderlating ondergaan of een aderlating in combinatie met myelosuppressieve therapie, dienen aspirine te gebruiken, tenzij gecontra-indiceerd.

Myelosuppressieve therapie. Myelosuppressieve therapie kan geïndiceerd zijn bij patiënten met een bloedplaatjesaantal hoger dan 1/μl, ongemak door vergrote viscerale organen, trombose ondanks een Ht van minder dan 45%, symptomen van hypermetabolisme of ongecontroleerde jeuk, evenals bij patiënten ouder dan 60 jaar of patiënten met hart- en vaatziekten die geen aderlating verdragen.

Radioactief fosfor ( 32P ) is effectief in 80-90% van de gevallen. De duur van de remissie varieert van 6 maanden tot enkele jaren. P wordt goed verdragen en als de ziekte stabiel is, kan het aantal bezoeken aan de kliniek worden verminderd. P-therapie gaat echter gepaard met een verhoogde incidentie van leukemische transformatie en als er leukemie ontstaat na behandeling met fosfor, is deze vaak resistent tegen inductiechemotherapie. P-therapie vereist daarom een zorgvuldige patiëntenselectie (het wordt bijvoorbeeld alleen toegepast bij patiënten met een hoge kans op overlijden als gevolg van andere aandoeningen binnen 5 jaar).

Hydroxyurea, een remmer van het enzym ribonucleosidedifosfaatreductase, wordt al lange tijd gebruikt voor myelosuppressie; het leukemogene potentieel ervan wordt nog steeds onderzocht. Ht wordt verlaagd tot minder dan 45% door aderlating, waarna patiënten eenmaal daags oraal hydroxyurea krijgen in een dosis van 20-30 mg/kg. Patiënten worden wekelijks gecontroleerd met een volledig bloedbeeld. Zodra een stabiele toestand is bereikt, wordt het interval tussen controlebloedonderzoeken verlengd tot 2 weken en vervolgens tot 4 weken. Wanneer het leukocytenaantal daalt tot minder dan 4000/μl of het aantal bloedplaatjes tot minder dan 100.000/μl, wordt de inname van hydroxyurea stopgezet; wanneer de indicatoren weer normaal zijn, wordt de inname hervat met een 50% lagere dosis. Bij patiënten met een slechte ziektecontrole, die frequente aderlatingen nodig hebben of met trombocytose (bloedplaatjesaantal > 600.000/μl), kan de dosis maandelijks met 5 mg/kg worden verhoogd. Acute toxiciteit is zeldzaam, maar kan huiduitslag, gastro-intestinale symptomen, koorts, nagelveranderingen en huidulceratie omvatten, waardoor het gebruik van hydroxyurea kan worden gestaakt.

Interferon a2b werd gebruikt wanneer hydroxyurea de bloedcelaantallen niet onder controle kreeg of wanneer het middel slecht werd verdragen. De gebruikelijke startdosis is 3 eenheden subcutaan, driemaal per week.

Anagrelide is een nieuw geneesmiddel met een specifieker effect op de proliferatie van megakaryocyten dan andere geneesmiddelen en wordt gebruikt om het aantal bloedplaatjes te verlagen bij patiënten met myeloproliferatieve aandoeningen. De veiligheid van dit geneesmiddel bij langdurig gebruik wordt momenteel onderzocht, maar volgens de beschikbare gegevens draagt het niet bij aan de overgang van de ziekte naar acute leukemie. Vasodilatatie met hoofdpijn, hartkloppingen en vochtretentie kan optreden bij gebruik van het geneesmiddel. Om de aangegeven bijwerkingen te minimaliseren, wordt de startdosis van het geneesmiddel vastgesteld op 0,5 mg tweemaal daags. Vervolgens wordt de dosis wekelijks met 0,5 mg verhoogd totdat het aantal bloedplaatjes daalt tot minder dan 450.000/mcL of totdat de dosis 5 mg tweemaal daags bedraagt. De gemiddelde dosis van het geneesmiddel is 2 mg/dag.

De meeste alkylerende middelen en in mindere mate radioactief fosfor (die vroeger voor myelosuppressie werden gebruikt) hebben een leukemoïde effect en dienen vermeden te worden.

Behandeling van complicaties van polycythaemia vera

Bij hyperurikemie, als dit gepaard gaat met symptomen of als de patiënt myelosuppressieve therapie krijgt, is allopurinol 300 mg oraal eenmaal daags noodzakelijk. Jeuk kan worden verlicht door het nemen van antihistaminica, maar dit is niet altijd het geval; myelosuppressieve therapie is vaak de meest effectieve behandeling voor deze complicatie. Cholestyramine 4 g oraal driemaal daags, cyproheptadine 4 mg oraal 3-4 keer per dag, cimetidine 300 mg oraal 4 keer per dag, paroxetine 20-40 mg oraal eenmaal daags kunnen ook worden gebruikt om jeuk te verlichten. Na een bad moet de huid voorzichtig worden afgedroogd. Aspirine verlicht de symptomen van erythromelalgie. Electieve chirurgische ingrepen bij polycythaemia vera mogen alleen worden uitgevoerd nadat de Ht-waarde is gedaald tot < 42% en het aantal bloedplaatjes minder dan 600.000/μl bedraagt.

Prognose

Zonder behandeling overlijdt 50% van de patiënten met symptomen van de ziekte binnen 18 maanden na de diagnose. Met behandeling is de mediane overleving meer dan 10 jaar en kunnen jonge patiënten tientallen jaren leven. De meest voorkomende doodsoorzaak bij patiënten is trombose, gevolgd door complicaties van myeloïde metaplasie en de overgang van de ziekte naar leukemie.

trusted-source[ 18 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.