Eenzijdige bungelende voet: oorzaken, symptomen, diagnose

Een unilaterale dropvoet kan perifeer of centraal van oorsprong zijn, en daarom is het noodzakelijk om de verschillende oorzaken van deze aandoening te onderzoeken. De basisvraag - perifeer of centraal - is niet altijd eenvoudig te beantwoorden. Veel patiënten hebben een conservatieve of zelfs chirurgische behandeling ondergaan voor een hernia van de tussenwervelschijf, hoewel er in werkelijkheid sprake was van centrale monoparese als gevolg van een ischemische beroerte of verlamming van de gekruiste benen.

I. Perifeer:

1. Compressie-neuropathie (verlamming door het kruisen van de benen).
   1. Ontstekings- of neoplastische afwijkingen aan de buitenkant van het been en Bakerse cyste van het kniegewricht.
      1. Traumatisch letsel aan de peroneale zenuw.
   2. Iatrogene verlamming door onjuiste intramusculaire injectie.
      1. Hernia van de tussenwervelschijf (L5-radiculopathie).
2. Diabetische en alcoholische neuropathie.
3. Syndroom van de arteria tibialis anterior.

II. Centraal:

1. Ischemisch infarct en hersentumor.
2. Postictale parese.

De volgende symptomen helpen bij het onderscheid tussen centrale en perifere laesies:

Circumductie (cirkelvormige beweging van het been) als gevolg van een verhoogde strekspanning wijst op centrale parese, wat al zichtbaar is bij binnenkomst van de patiënt. Overmatig heffen van het been wijst op perifere parese.

Reflexniveau: een hoge achillespeesreflex wordt waargenomen bij schade aan de centrale motorische banen; een afname of afwezigheid van de reflex duidt op een verstoring van de perifere reflexboog. Wanneer de nervus peroneus is aangedaan of de laesie beperkt is tot de wortel van L5, is er geen reden om een verandering in de reflexen te verwachten. De plantaire extensierespons kan afwezig of onduidelijk zijn bij een centrale dropvoet.

Moeilijker te beoordelen zijn:

Spierspanning die vaak normaal is en niet het verwachte patroon volgt, waarbij een toename wijst op centrale en een afname op perifere niveaus van betrokkenheid. Spieratrofie die niet te verwachten is bij een acute klapvoet.

Verdeling van sensorische stoornissen, indien aanwezig. De basisregel is dat unilaterale "stocking"-achtige stoornissen meer kenmerkend zijn voor een centrale laesie, in tegenstelling tot de bekende perifere segmentale stoornissen.

Natuurlijk zijn elektromyografie en zenuwgeleidingssnelheidstests zeer nuttig. In veel gevallen kan echter zonder aanvullend onderzoek een oplossing worden gevonden of voorgesteld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Dropvoet van perifere oorsprong

Als de perifere aard van de laesie is vastgesteld, is het, om de ernst ervan te bepalen, noodzakelijk om te beoordelen of de voet- en teendrop geïsoleerd is of dat er sprake is van zwakte in andere spieren. Dezelfde vraag kan ook anders geformuleerd worden: of de laesie beperkt is tot de nervus peroneus of zich uitstrekt tot de nervus tibialis. Zo kan de laesie van spieren die geïnnerveerd worden door één lumbale wortel of twee aangrenzende wortels zelfs vóór een EMG worden vastgesteld, maar dit vereist een gedetailleerd onderzoek en anatomische kennis. Evaluatie van het begin van de ziekte - acuut of geleidelijk - is ook zeer nuttig (zie hieronder).

Differentiële diagnose omvat de volgende aandoeningen:

Compressieve neuropathie

"Kruisbeenverlamming." Dit is een compressie-neuropathie van de nervus peroneus, inclusief de oppervlakkige en diepe takken, die gepaard gaat met sensorische stoornissen zoals tintelende paresthesie en hypo-esthesie. Hoewel de oorzaak herhaaldelijke druk op de nervus peroneus net onder de knie is bij mensen die de gewoonte hebben om met hun benen over elkaar te zitten, treedt de zwakte meestal acuut op. Een gedetailleerde anamnese is noodzakelijk. Hetzelfde syndroom ontwikkelt zich bij langdurig geforceerd hurken. Zenuwgeleidingssnelheidstests bevestigen de diagnose door een geleidingsblokkade op de plaats van het letsel aan te tonen.

Er zijn patiënten die vatbaar zijn voor compressieve parese, en deze aandoening kan familiair voorkomen ("compressieve parese"). Het is noodzakelijk om te vragen naar vergelijkbare gevallen van acute voorbijgaande zwakte, bijvoorbeeld bij schade aan de nervus ulnaris. Om deze werkelijk zeldzame gevallen niet te missen, is het noodzakelijk om de familiegeschiedenis te verduidelijken. Het is raadzaam om de geleidingssnelheden van andere zenuwen te onderzoeken om een algemene vertraging van de geleidingssnelheid op te sporen. Onderzoek indien mogelijk ook de familieleden van de patiënt.

Inflammatoire of neoplastische laesies aan de laterale zijde van het been en Bakercyste van het kniegewricht. De peroneuszenuw kan worden aangetast door een inflammatoir of neoplastisch proces aan de laterale zijde van het been (compressie-ischemische neuropathie van de nervus peroneus communis van Guillain de Seza-Blondin-Walter; beroepsverlamming bij tulpenbollenrooiers). Het syndroom manifesteert zich meestal met pijn aan de laterale zijde van het been en de voet, hypo-esthesie in het gebied van de innervatie van de zenuw en zwakte van de peroneusspiergroep. Een neuroom of Bakercyste van het kniegewricht is een andere zeldzame oorzaak van schade aan deze zenuw. De eerste diagnostische stap is het vaststellen van de hoogte van de laesie nabij de kuitbeenkop door middel van neurologisch onderzoek en zenuwgeleidingssnelheidsmeting. Röntgenfoto's en echografie zijn meestal verplicht, maar deze aanvullende methoden kunnen pas correct worden toegepast wanneer de lokalisatie klinisch is vastgesteld.

Traumatisch letsel van de peroneale zenuw

Elk type knieblessure of proximale fibulafractuur kan leiden tot schade aan de nervus peroneus, en in deze gevallen is de diagnose gemakkelijk te stellen. Compressieletsel aan de zenuw door een gipsverband daarentegen wordt vaak gemist door de arts, die geen aandacht besteedt aan de klachten van de patiënt over paresthesie en pijn aan de voetrug tussen de eerste en tweede teen, of zwakte in de extensie van de eerste teen (peroneale neuropathie).

Iatrogene verlamming door onjuiste intramusculaire injectie. Een ander voorbeeld van iatrogeen letsel is een onjuiste intramusculaire injectie in de gluteale regio. De splitsing van de nervus ischiadicus in zijn hoofdtakken, de nervus peroneus en nervus tibialis, vindt soms zo hoog plaats dat alleen de nervus peroneus is aangedaan. Ongeveer 10% van de patiënten ervaart geen paresthesie of pijn tijdens of direct na de injectie, en het begin van zwakte kan vertraagd zijn. Er is een eenvoudige manier om een letsel ter hoogte van de lumbale wortels te onderscheiden van een aandoening langs het verloop van de nervus ischiadicus. De lumbale wortels hebben geen sympathische vezels om de zweetklieren te innerveren. Ze verlaten het ruggenmerg niet lager dan niveau L-2 en sluiten zich alleen in het bekken aan bij de nervus ischiadicus, waar ze naar de periferie gaan. De afwezigheid van zweten in het gebied dat wordt geïnnerveerd door de nervus ischiadicus of zijn takken, wijst duidelijk op een perifeer letsel.

Hernia

Een unilaterale klapvoet kan het gevolg zijn van een hernia. De ziekte begint niet altijd plotseling en pijnlijk, en de aanwezigheid van spanning in de rugspieren en een positief teken van Lasegue zijn niet noodzakelijk. Als alleen de vijfde lumbale wortel is aangedaan (L5-radiculopathie), kan de kniereflex behouden blijven, hoewel alle bovengenoemde symptomen aanwezig zijn. De spieren die door de vijfde wortel worden geïnnerveerd, zijn echter niet identiek aan die van de nervus peroneus. Deze aandoeningen kunnen worden onderscheiden op basis van grondig onderzoek en anatomische kennis.

Diabetische en alcoholische neuropathie

Tot slot moet worden vermeld dat er gevallen van polyneuropathie zijn, waarbij de patiënt slechts een unilaterale dropvoet heeft, terwijl de schade aan andere zenuwen subklinisch is. Dit wordt waargenomen bij diabetes mellitus en chronisch alcoholisme. In dit geval is er ten minste sprake van een bilaterale afname van de achillespeesreflexen.

Muscle box-syndroom (arteria tibialis anterior syndroom)

De naam van het syndroom verwijst naar ischemische schade aan de spieren van de lange strekspieren van de voet en tenen (de voorste scheenbeenspier en de gemeenschappelijke digitale strekspieren). Deze spieren liggen in een nauw kanaal dat dorsaal wordt gevormd door het voorste oppervlak van de tibia en ventraal door de gespannen fascia. Overbelasting van deze spieren kan leiden tot oedeemvorming. Omdat de fascia de ruimte beperkt, leidt de zwelling tot compressie van de haarvaten en uiteindelijk tot ischemische necrose van de spieren, samen met ischemische schade aan de nervus tibialis anterior. Een vergelijkbaar mechanisme (zwelling en ischemie van spierweefsel) wordt waargenomen bij overmatige spierspanning, bijvoorbeeld tijdens een voetbalwedstrijd of langdurig wandelen.

Bij onderzoek wordt een pijnlijke zwelling van de pretibiale regio vastgesteld, gevolgd door extensiezwakte, die binnen enkele uren toeneemt tot volledige zwakte. In de regel is er geen pulsatie in de arteria dorsalis van de voet. De diagnose moet worden gesteld vóór het begin van de spierverlamming, aangezien alleen een chirurgische behandeling effectief is - uitgebreide dissectie van de fascia voor decompressie.

Lumbale plexopathie kan ook leiden tot een klapvoet.

II. Dropvoet van centrale oorsprong

Verschillende van de beschreven corticale en subcorticale letsels kunnen zich presenteren met een klapvoet.

Ischemische infarct en hersentumor

Acuut begin impliceert de ontwikkeling van een ischemisch infarct, terwijl chronisch verloop typisch is voor een hersentumor. Bloeddrukwaarden kunnen misleidend zijn, aangezien hypertensieve patiënten ook primaire of gemetastaseerde hersentumoren kunnen ontwikkelen. Aan de andere kant kunnen hoofdpijn en cognitieve beperkingen pas in een laat stadium van de hersentumorgroei optreden. Daarom moeten beide alternatieven altijd worden overwogen en, indien mogelijk, neuroimaging worden uitgevoerd. Gezien de behandelingsopties is deze maatregel volledig gerechtvaardigd.

Postictale parese

Elke voorbijgaande zwakte kan een postparoxysmaal fenomeen zijn in gevallen waarin een epileptische aanval (partieel of gegeneraliseerd) niet is herkend. In deze gevallen zijn de serumcreatinekinasespiegels vaak verhoogd. Focale tekenen tijdens of na de aanval moeten aanleiding zijn tot zorgvuldig zoeken naar een ruimte-innemende of vasculaire laesie in de hersenen. Het is raadzaam om op het EEG te zoeken naar epileptische activiteit.