Elektroconvulsietherapie

Het gebruik van elektroconvulsietherapie (synoniemen - elektroconvulsietherapie, elektroshocktherapie) voor de behandeling van psychische stoornissen bestaat al bijna 70 jaar. Desondanks heeft deze methode van biologische stressbeïnvloeding tot op de dag van vandaag zijn relevantie niet verloren en is het een waardig alternatief voor psychofarmacotherapie. Tegelijkertijd heeft een lange periode van succesvol klinisch gebruik van elektroconvulsietherapie het werkingsmechanisme en de oorzaken van bijwerkingen en complicaties niet duidelijk gemaakt. Dit kan niet alleen worden verklaard door de complexiteit van het modelleren van een aanval bij dieren die vergelijkbaar is met die bij psychisch zieke mensen, maar ook door het feit dat zelfs één enkele elektroconvulsietherapieprocedure eenmalige veranderingen veroorzaakt in bijna alle neurotransmittersystemen van de hersenen en meerdere elektrofysiologische, neuro-endocriene en neuro-immuunreacties versterkt, waarvan de significantie zeer moeilijk te verifiëren is.

Gedurende haar bestaan heeft elektroconvulsietherapie aanzienlijke veranderingen ondergaan op klinisch, methodologisch en theoretisch-experimenteel vlak. Het gebruik van algehele anesthesie en spierverslappers sinds de jaren vijftig heeft geleid tot een daling van de patiëntsterfte en een significante afname van het risico op traumatisch letsel. Het gebruik van kortdurende pulsstimulatie, dat in de jaren tachtig begon, verminderde de ernst van cognitieve bijwerkingen aanzienlijk en toonde voor het eerst aan dat het type elektrische stroom de belangrijkste bepalende factor is voor bijwerkingen. Latere studies hebben aangetoond dat het type elektrodetoepassing en de parameters van de elektrische lading zowel de effectiviteit van de behandeling als de ernst van de bijwerkingen bepalen. Er zijn elektroconvulsietherapietechnieken ontwikkeld die gericht zijn op het potentiëren van een aanval in de prefrontale cortex door de locatie van de elektroden te wijzigen en focale aanvallen te induceren met behulp van snel wisselende magnetische velden.

Experimentele studies waren gericht op het bestuderen van de werkingsmechanismen van elektroshocktherapie. Cerletti (1938) legde een verband tussen de positieve resultaten van het gebruik van elektriciteit om aanvallen te versterken en de secretie van "acroagoninen" in de hersenen als reactie op een schok. Later werd vastgesteld dat elektroshocktherapie, net als TA, een toename van de noradrenalinesynthese veroorzaakt en dat veranderingen in het serotoninesysteem minder uitgesproken zijn; het effect op presynaptische receptoren is zwak. Tegelijkertijd kan elektroshocktherapie leiden tot de ontwikkeling van overgevoeligheid van serotoninereceptoren. Moderne gegevens over het effect op het cholinerge (downregulatie van cholinerge receptoren) en dopaminesysteem zijn onvoldoende om het antidepressieve effect van elektroshocktherapie te verklaren. Aangetoond is dat elektroconvulsietherapie, net als TA, het gehalte aan γ-aminoboterzuur in de hersenen verhoogt, wat aanleiding geeft om te spreken over de mogelijke betrokkenheid van het γ-aminoboterzuur-erge systeem bij de antidepressieve effecten van elektroconvulsietherapie. Het is mogelijk dat elektroconvulsietherapie de activiteit van het endogene opioïdesysteem verhoogt.

Indicaties voor het gebruik van elektroconvulsietherapie

Volgens de aanbevelingen van het Russische Ministerie van Volksgezondheid zijn de belangrijkste indicaties voor het voorschrijven van elektroshocktherapie de volgende.

• Depressieve stoornis (primaire episode of recidiverend beloop). Elektroconvulsietherapie is geïndiceerd bij uitblijvend effect na drie intensieve therapiekuren met antidepressiva van verschillende chemische groepen, antiresistente farmacologische maatregelen (SSRI of MAO-remmer + lithiumcarbonaat; MAO-remmer + tryptofaan; MAO-remmer + carbamazepine; mianserine + TA, MAO-remmer of SSRI), twee niet-medicamenteuze antiresistente maatregelen (volledige of gedeeltelijke slaapdeprivatie, fototherapie, plasmaferese, normobare hypoxie, reflexologie, lasertherapie, vasten-dieettherapie). Elektroconvulsietherapie is de eerste keus bij depressieve toestanden met herhaalde zelfmoordpogingen of aanhoudende weigering om te eten en te drinken, wanneer antidepressieve therapie kan leiden tot
• Bipolaire stemmingsstoornis: het onderbreken van het cyclische verloop (meer dan vier stemmingsfasen per jaar) zonder effect van normothyme geneesmiddelen.
• Paranoïde vorm van schizofrenie (primaire episode of exacerbatie van de ziekte). Elektroconvulsietherapie wordt gebruikt bij uitblijvend effect van behandeling met orale of parenterale psychotrope geneesmiddelen gedurende 3-4 weken (verdrievoudiging van de dosering van neuroleptica: "klassieke" neuroleptica, neuroleptica met een andere chemische structuur, atypische neuroleptica), antiresistente maatregelen (volledige of gedeeltelijke slaapdeprivatie, plasmaferese, normobare hypoxie, reflexologie, lasertherapie, ontlastend dieet, stopzetting van psychotrope geneesmiddelen in één fase).
• Katatone schizofrenie. De indicaties voor elektroconvulsietherapie zijn dezelfde als voor de paranoïde vorm, met uitzondering van stupor. Bij levensbedreigende aandoeningen, zoals het niet kunnen eten of drinken, is elektroconvulsietherapie de eerste keus.
• Febriele schizofrenie. Elektroshocktherapie is de therapie van eerste keuze. De effectiviteit van elektroshocktherapie bij deze pathologie correleert met de duur van de koortsperiode. Het voorschrijven van elektroshocktherapie is het meest effectief in de eerste 3-5 dagen na een aanval, vóór de ontwikkeling van somatovegetatieve stoornissen. Elektroshocktherapiesessies moeten worden gecombineerd met complexe, intensieve infusietherapie, die gericht is op het corrigeren van de belangrijkste indicatoren van homeostase.
• Bovenstaande aanbevelingen vatten de binnenlandse ervaring met klinische toepassing van elektroconvulsietherapie samen en houden geen rekening met enkele aspecten van de toepassing van elektroconvulsietherapie in andere landen. Volgens de aanbevelingen van de American Psychiatric Association en de British Royal Society of Psychiatrists is elektroconvulsietherapie met name geïndiceerd voor de volgende aandoeningen.
• Ernstige depressieve episode of ernstige terugkerende depressieve stoornis met de volgende symptomen:
  • zelfmoordpoging;
  • ernstige suïcidale gedachten of intenties;
  • levensbedreigende toestand - weigeren om te eten of te drinken;
  • verdoving;
  • ernstige psychomotorische retardatie;
  • depressieve delirium, hallucinaties.

In deze gevallen wordt elektroconvulsietherapie gebruikt als eerstelijnsbehandeling in noodgevallen vanwege de hoge efficiëntie en de snelheid waarmee het effect intreedt. Elektroconvulsietherapie kan ook worden gebruikt in gevallen waarin er geen respons is op antidepressiva die gedurende 6 maanden in effectieve doses worden toegediend, door twee antidepressiva met verschillende werkingsmechanismen te vervangen, lithiumcarbonaat, lnotyronine, MAO-remmers, geneesmiddelen die de cognitieve functie verbeteren toe te voegen en psychotherapie aan de therapie toe te voegen. Bij oudere patiënten kan de duur van de antidepressivabehandeling langer zijn dan 6 maanden.

Ernstige manie:

• met een lichamelijke aandoening die het leven van de patiënt bedreigt;
• met symptomen die resistent zijn tegen behandeling met stemmingsstabilisatoren in combinatie met antipsychotica.

Acute schizofrenie. Elektroconvulsietherapie is de vierdelijnsbehandeling van eerste keus. Het wordt gebruikt wanneer clozapine in therapeutische doses niet effectief is.

Katatonie. Indien behandeling met benzodiazepinederivaten (lorazepam) in therapeutische doses niet effectief is: intraveneus (IV) 2 mg om de 2 uur gedurende 4-8 uur.

Voorbereiding op elektroconvulsietherapie

Voordat elektroshocktherapie wordt uitgevoerd, is het noodzakelijk om gedetailleerde anamnestische informatie te verzamelen over de gezondheidstoestand van de patiënt, met vermelding van eventuele somatische aandoeningen. Bij acute pathologie of verergering van chronische aandoeningen is het noodzakelijk om passende therapie te starten. Laboratoriumonderzoek van bloed en urine, elektrocardiografie (ECG), röntgenfoto's van de thorax en wervelkolom, overleg met een therapeut, oogarts en neuroloog, en indien nodig met andere specialisten, is noodzakelijk. De patiënt moet schriftelijk toestemming geven voor elektroshocktherapie.

Elektroconvulsietherapie wordt uitgevoerd op een lege maag. Alle medicijnen voor continu gebruik, behalve insuline, moeten 2 uur vóór de elektroconvulsietherapiesessie worden ingenomen. De compatibiliteit van de medicijnen die de patiënt als continue therapie krijgt met de middelen die bij elektroconvulsietherapie worden gebruikt (anesthetica, spierverslappers) moet worden beoordeeld. De patiënt moet een kunstgebit, sieraden, gehoorapparaten en contactlenzen verwijderen en de blaas legen. Het is noodzakelijk om de bloeddruk, pols, lichaamstemperatuur en het lichaamsgewicht te meten en bij diabetespatiënten de bloedglucosespiegel te bepalen.

Onderbouwing van elektroconvulsietherapie

Een kuur met elektroconvulsietherapie met bilaterale toepassing van elektroden leidt tot veranderingen in regionale glucosemetabolisme-indices bij patiënten die lijden aan endogene depressie. Er is een betrouwbare relatie tussen klinische verbetering en het niveau van regionaal cerebraal glucosemetabolisme. De meest uitgesproken veranderingen in glucosemetabolisme beïnvloeden de frontale, prefrontale en pariëtale cortex. De meest significante afname van het metabolisme vindt bilateraal plaats in de superieure frontale kwabben, dorsolaterale en mediale prefrontale cortex en de linker interne temporale kwab. Tegelijkertijd nemen regionale glucosemetabolisme-indices in de occipitaalkwab significant toe. Een afname van regionaal glucosemetabolisme leidt tot de ontwikkeling van bijwerkingen en complicaties van elektroconvulsietherapie. Daarom verdienen de afname van regionaal cerebraal glucosemetabolisme in de linker temporale regio na elektroconvulsietherapie en de betrouwbare relatie tussen het aantal sessies en het percentage reductie van glucosemetabolisme in de linker middelste temporale gyrus aandacht, wat kan leiden tot de ontwikkeling van geheugenstoornissen en cognitieve tekorten.

Elektroconvulsietherapie stimuleert microstructurele veranderingen in de hippocampus die gepaard gaan met synaptische plasticiteit. De bemiddelaar van synaptische reorganisatie is de cerebrale neurotrofe factor, waarvan het gehalte in de hippocampus en de gyrus dentalis toeneemt als gevolg van langdurig gebruik van elektroconvulsietherapie of behandeling met antidepressiva.

Elektroconvulsietherapie kan neurogenese bevorderen, waarvan de mate correleert met het aantal behandelsessies. Nieuwe cellen blijven minstens 3 maanden na voltooiing van de behandeling bestaan. Langdurig gebruik van elektroconvulsietherapie versterkt de synaptische verbindingen in de hippocampus, maar vermindert de potentiatie op lange termijn, wat leidt tot geheugenverlies. De hypothese is dat de afname van de synaptische potentiatie de cognitieve bijwerkingen van elektroconvulsietherapie veroorzaakt.

De resultaten van elektrofysiologisch en neuroimagingonderzoek toonden een correlatie aan tussen het regionale effect van elektroconvulsietherapie en de klinische respons op de behandeling. Deze studies bevestigen eens te meer het grote belang van de prefrontale cortex. De omvang van de delta-activiteit in dit cortexgebied op het EEG, opgenomen in de interictale periode, is betrouwbaar geassocieerd met een betere klinische respons op de behandeling. Bovendien correleren de indicatoren van een afname van het glucosemetabolisme in het voorste frontale gebied nauw met klinische resultaten en indicatoren van de effectiviteit van de behandeling.

Een ander onderzoeksgebied naar elektroshocktherapie is het verduidelijken van de indicaties en contra-indicaties voor het gebruik ervan. Depressieve toestanden van verschillende oorsprong zijn het meest gevoelig voor deze methode. Elektroshocktherapie is effectief bij schizofrene psychoses, met name bij de depressief-paranoïde vorm van schizofrenie. Bij de katatonische vorm van schizofrenie is de verbetering vaak van korte duur en instabiel. Vertegenwoordigers van de psychiatrische school van Leningrad hebben gegevens verzameld over de hoge efficiëntie van elektroshocktherapie bij patiënten die lijden aan involutionele melancholie, depressies geassocieerd met organische en vasculaire hersenziekten, depressies in de structuur waarvan hypochondrische syndromen, obsessief-compulsieve syndromen en depersonalisatieverschijnselen een belangrijke rol spelen. Onderzoek uitgevoerd op de afdeling Biologische Therapie van Psychiatrische Patiënten van de VM Bechterew University, toonde aan dat in de eindfase van schizofrenie met gefragmenteerd denken en schizofasische stoornissen alleen succes kan worden bereikt met langdurig gebruik van elektroshocktherapie in combinatie met psychofarmacotherapie. In deze gevallen neemt het negativisme af en neemt de tolerantie voor neuroleptica toe.

Veel landen hebben normen ontwikkeld voor de behandeling van psychische stoornissen die de indicaties voor elektroconvulsietherapie reguleren. Elektroconvulsietherapie wordt beschouwd als een optie voor spoedeisende hulp bij levensbedreigende aandoeningen (eerstekeuzetherapie), een manier om therapeutische weerstand te overwinnen (tweede- en derdekeuzetherapie) en een onderhoudstherapie voor patiënten met een bipolaire stoornis (resistent tegen behandeling, ernstige manische of depressieve episodes, aanwezigheid van psychotische kenmerken of suïcidale gedachten).

Doel van de behandeling

Vermindering van psychopathologische symptomen en overwinnen van resistentie tegen psychofarmacologische therapie bij patiënten die lijden aan schizofrenie, depressieve en bipolaire stemmingsstoornissen, door het induceren van gegeneraliseerde paroxysmale activiteit van de hersenen met de ontwikkeling van tonisch-clonische aanvallen met behulp van elektrische stimulatie.

Implementatiemethoden

De procedure vereist speciaal opgeleid personeel: een psychiater, een anesthesist en een verpleegkundige. Voor elektroconvulsietherapie is een speciale kamer nodig met een elektrische convulsiepomp, een behandelbank, een zuurstofinhalator, een elektrische afzuigmachine, een glucosemeter/stopwatch, een manometer voor het meten van de bloeddruk, een ECG-apparaat, een oximeter, een capnograaf, een set instrumenten en medicijnen voor spoedeisende hulp in geval van complicaties (laryngoscoop, een set intubatiebuisjes, mondspreiders, tongspatels, spatels, strofantine-K, lobeline, atropine, cafeïne, nikethamide, magnesiumsulfaat, 0,9% natriumchloride-oplossing, 40% dextrose-oplossing, natriumthiopental, suxamethoniumjodide). Alle elektroconvulsietherapieprocedures worden geregistreerd in een speciaal dagboek. Momenteel wordt aanbevolen om elektroconvulsietherapiesessies uit te voeren met anesthesie en spierverslappers. Er zijn echter technieken die geen algehele anesthesie vereisen. Vóór de procedure wordt de patiënt op een behandelbank geplaatst. Om tongbijten te voorkomen, moet de patiënt een rubberen rol met zijn tanden vastklemmen. Een 1%-oplossing van natriumthiopental wordt als anestheticum gebruikt in een dosering van 8-10 mg/kg. Na het intreden van de narcotische slaap wordt een spierverslappende oplossing (suxamethoniumjodide) intraveneus toegediend. De initiële dosis van 1% suxamethoniumjodide-oplossing is 1 ml. Tijdens de behandeling kan de dosis van de spierverslapper worden verhoogd. Het medicijn wordt toegediend totdat er fibrillaire spiertrekkingen optreden in de spieren van de distale extremiteiten. Spierontspanning treedt op in 25-30 seconden. Hierna worden elektroden aangebracht. De keuze van de convulsieve dosis voor het ontwikkelen van een aanval is individueel. Voor de meeste patiënten varieert de minimale convulsieve dosis binnen 100-150 V.

Het klinische beeld van een elektroconvulsieve aanval wordt gekenmerkt door de opeenvolgende ontwikkeling van tonische en clonische aanvallen. De amplitude van de aanvallen varieert, de duur is 20-30 seconden. Tijdens de aanval wordt de ademhaling onderbroken. Als de adem langer dan 20-30 seconden wordt ingehouden, is het noodzakelijk om op het onderste deel van het borstbeen te drukken; als deze techniek niet effectief is, moet kunstmatige beademing worden gestart. Na de aanval is een korte periode van psychomotorische agitatie mogelijk, waarna slaap intreedt. Na de slaap komen patiënten weer bij bewustzijn en herinneren zich de aanval niet. Als de stroomsterkte onvoldoende is, ontwikkelen zich mislukte aanvallen of absences. Bij een mislukte aanval zijn clonische aanvallen afwezig. Mislukte aanvallen zijn ineffectief en absences zijn helemaal niet effectief en gaan vaak gepaard met complicaties. Na de sessie moet de patiënt 24 uur onder toezicht staan van personeel om complicaties te voorkomen of te verlichten. Elektroconvulsietherapie moet 2-3 keer per week worden uitgevoerd. Bij ernstige psychotische symptomen wordt aanbevolen om drie keer per week elektroshocktherapie toe te passen. Het aantal elektroshocktherapiesessies is individueel en afhankelijk van de toestand van de patiënt, meestal 5-12 ingrepen per behandeltraject.

Momenteel wordt elektroconvulsietherapie toegepast in twee varianten die verschillen in de plaatsing van de elektroden. Bij bilaterale elektroconvulsietherapie worden de elektroden symmetrisch geplaatst in de temporale regio's, 4 cm boven het punt dat zich in het midden van de lijn bevindt die getrokken is tussen de buitenste ooghoek en de gehoorgang. Bij unilaterale elektroconvulsietherapie worden de elektroden in de temporopariëtale regio aan één kant van het hoofd geplaatst, waarbij de eerste elektrode op dezelfde plaats wordt geplaatst als bij bitemporale elektroconvulsietherapie, en de tweede in de pariëtale regio op een afstand van 18 cm van de eerste. Deze positie van de elektroden wordt de dellia-positie genoemd. Er is een andere manier om elektroden aan te brengen bij unilaterale elektroconvulsietherapie, waarbij de ene elektrode op de kruising van de frontale en temporale regio wordt geplaatst, de andere boven de pool van de frontale kwab (12 cm vóór de eerste elektrode). Deze positie wordt frontaal genoemd. Momenteel wordt deze variant zelden gebruikt vanwege de frequente ontwikkeling van complicaties. Beide methoden hebben voor- en nadelen. De keuze voor elektroshocktherapie hangt af van vele factoren die de effectiviteit van de therapie en het optreden van bijwerkingen tijdens de behandeling bepalen.

Aanbevelingen voor de voorkeurskeuze voor bilaterale elektroconvulsietherapie

Het snelle effect en de hoge efficiëntie suggereren dat deze methode gebruikt kan worden bij zeer urgente aandoeningen (intenties of pogingen tot zelfmoord, weigeren te eten, gebrek aan kritische houding ten opzichte van de eigen ziekte), gebrek aan effect van unipolaire elektroshocktherapie, dominantie van de rechterhersenhelft of de onmogelijkheid om te bepalen welke hersenhelft dominant is.

Aanbevelingen voor de voorkeurskeuze voor unilaterale elektroconvulsietherapie

• De huidige geestelijke toestand van de patiënt is niet urgent en vormt geen bedreiging voor zijn/haar leven.
• De patiënt lijdt aan organische hersenschade, met name de ziekte van Parkinson.
• De anamnese bevat informatie over de effectiviteit van eerder toegediende unilaterale elektroconvulsietherapie. 

Voor het uitvoeren van elektroshocktherapie worden speciale apparaten gebruikt, de zogenaamde elektroconvulsatoren. Deze geven een gedoseerde toediening van laagfrequente, sinusvormige of gepulseerde elektrische stroom. Alle apparaten moeten voldoen aan moderne eisen: een breed stroomdoseringsniveau van 60-70 V (tot 500 V en hoger), de aanwezigheid van een EEG-registratie-eenheid, een ECG-registratie-eenheid, een monitor voor de spiermotorische activiteit tijdens een aanval, een computergestuurde online-analyse-eenheid waarmee de arts direct de therapeutische kwaliteit van de uitgevoerde elektrische stimulatie kan bepalen. Het criterium voor de effectiviteit van een aanval is het optreden van hoogfrequente golfpieken op het EEG ("polyspike-activiteit"), gevolgd door langzamere golfcomplexen, gewoonlijk drie cycli per seconde. Dit wordt gevolgd door een fase van volledige onderdrukking van de elektrische activiteit. In ons land voldoet de elektroconvulsator "Elikon-01" aan dergelijke parameters. In de VS worden "Thymatron System IV" en "MECTRA SPECTRUM" gebruikt, in het VK - "Neeta SR 2".

De effectiviteit van elektroconvulsietherapie

De effectiviteit van elektroconvulsietherapie bij depressieve syndromen is onderwerp van talrijke studies. Het is aangetoond dat verbetering optreedt bij 80-90% van de patiënten zonder resistentie en bij 50-60% van de patiënten met therapieresistente klachten. Patiënten die elektroconvulsietherapie hebben ondergaan, hebben doorgaans ernstigere symptomen en chronische of therapieresistente aandoeningen dan patiënten die andere antidepressiva hebben gekregen. De meeste studies tonen echter betere klinische resultaten aan met elektroconvulsietherapie. Het aantal remissies na elektroconvulsietherapie bereikt 70-90% en overtreft het effect van andere vormen van antidepressiva.

Bij patiënten met waansymptomen is de effectiviteit van elektroconvulsietherapie hoger en treedt het effect sneller op dan bij patiënten zonder waansymptomen, vooral in combinatie met neuroleptica. Oudere patiënten reageren beter op elektroconvulsietherapie dan jonge patiënten.

Elektroconvulsietherapie is ook effectief bij manische toestanden. Het behandeleffect is sterker dan bij depressieve syndromen. Bij acute manie is de effectiviteit van elektroconvulsietherapie vergelijkbaar met die van lithiumtherapie en gelijkwaardig aan die van neuroleptica. Elektroconvulsietherapie kan succesvol worden toegepast bij patiënten met gemengde toestanden.

Patiënten met een bipolaire stoornis hebben minder sessies elektroconvulsietherapie nodig, omdat de aanvalsdrempel vaak snel stijgt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Factoren die de efficiëntie van de behandeling beïnvloeden

Factoren die de effectiviteit van elektroconvulsietherapie beïnvloeden, kunnen worden onderverdeeld in drie groepen:

• factoren die verband houden met de locatie van elektroden en de parameters van elektrische stroom;
• factoren die verband houden met de aard van de psychische stoornis;
• factoren die verband houden met de persoonlijkheidsstructuur van de patiënt en de aanwezigheid van gelijktijdige pathologie.

[ 6 ], [ 7 ]

Factoren gerelateerd aan elektrodelokalisatie en elektrische stroomparameters

De belangrijkste determinanten van convulsieve en postconvulsieve manifestaties van elektroconvulsietherapie zijn de lokalisatie van de elektroden en de parameters van de elektrische stroom. Afhankelijk van de intensiteit van de stimulus en de positie van de elektroden varieert de frequentie van de antidepressieve respons van 20 tot 70%. Het is bewezen dat bij een bilaterale positie van de elektroden het therapeutische effect sterker is dan bij een rechtszijdige unilaterale positie. Het aantal cognitieve stoornissen is in dit geval echter ook significant groter. Er zijn aanwijzingen dat bifrontale toepassing van elektroden een therapeutisch effect heeft dat qua effectiviteit gelijk is aan bifrontotemporaal, met een lagere ernst van bijwerkingen. Volgens andere gegevens is bifrontale stimulatie bij depressie effectiever dan unilaterale stimulatie, met een gelijke frequentie van bijwerkingen. Er wordt aangenomen dat betere controle over de paden van de elektrische stroomvoortplanting cognitieve bijwerkingen kan verminderen en de effectiviteit van de therapie kan verhogen wanneer het effect op de frontale cortex wordt gericht.

Er wordt veel belang gehecht aan de parameters van de elektrische stimulus: de breedte van de pulsgolf, de frequentie en de duur van de stimulus. De ernst van het positieve effect hangt af van de dosis: de effectiviteit van de therapie neemt toe met een toename van de pulssterkte, maar de ernst van de cognitieve bijwerkingen neemt ook toe.

Factoren die verband houden met de aard van een psychische stoornis

De effectiviteit van elektroconvulsietherapie bij endogene depressies is het meest onderzocht. Na elektroconvulsietherapie vertonen 80-90% van de patiënten zonder resistentie tegen geneesmiddelen en 50-60% van de therapieresistente patiënten verbetering. Het aantal patiënten dat voldoet aan de remissiecriteria na elektroconvulsietherapie is significant hoger vergeleken met niet alleen placebo (respectievelijk 71 en 39%), maar ook met TA (52%). Het gebruik van elektroconvulsietherapie verkort de duur van de klinische behandeling van patiënten. Tijdens een kuur met elektroconvulsietherapie wordt een snellere verbetering waargenomen bij patiënten met ernstige depressie, voornamelijk bij personen met waanervaringen in de structuur van het depressieve syndroom. Bij 85-92% van de patiënten met waandepressie wordt een duidelijke verbetering waargenomen na elektroconvulsietherapie. Dezelfde indicatoren bij gebruik van monotherapie met TA of neuroleptica zijn 30-50% en bij combinatietherapie - 45-80%.

Bij patiënten met schizofrenie zijn neuroleptica de behandeling van eerste keus. Sommige gecontroleerde studies tonen echter aan dat patiënten met acute schizofrenie met duidelijke katatonische of affectieve symptomen beter reageren op een gecombineerde behandeling met elektroconvulsietherapie en neuroleptica dan op monotherapie met neuroleptica. Er zijn aanwijzingen dat elektroconvulsietherapie ook effectief is bij andere nosologische vormen, zoals het psychoorganisch syndroom, de ziekte van Parkinson, de ziekte van Parkinson, tardieve dyskinesie en exogene manie. Of dit een niet-specifiek effect, een spontaan beloop of een therapeutisch effect van elektroconvulsietherapie is, blijft echter onduidelijk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Factoren die verband houden met de persoonlijkheidsstructuur van de patiënt en de aanwezigheid van gelijktijdige pathologie

Comorbiditeit en verslavingsstoornissen bij patiënten die elektroconvulsietherapie ondergaan, kunnen de klinische uitkomst voorspellen. Meer dan 25% van de patiënten heeft comorbiditeit en persoonlijkheidsstoornissen, die significant geassocieerd zijn met een slechte respons op de behandeling.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Contra-indicaties voor elektroconvulsietherapie

Contra-indicaties voor elektroconvulsietherapie in Rusland en in het buitenland verschillen. Volgens de aanbevelingen van het Ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie ("Methodologische aanbevelingen: Het gebruik van elektroconvulsietherapie in de psychiatrische praktijk", 1989) moeten alle contra-indicaties voor elektroconvulsietherapie worden onderverdeeld in absolute, relatieve en tijdelijke contra-indicaties. Tijdelijke contra-indicaties omvatten koortsachtige infectieuze en purulente ontstekingsprocessen (pneumonie, cholecystitis, pyelonefritis, cystitis, purulente farynxontsteking, enz.). In deze gevallen wordt elektroconvulsietherapie tijdelijk uitgesteld en wordt de gestarte behandeling onderbroken. Absolute contra-indicaties zijn onder meer: ongecontroleerd hartfalen, een voorgeschiedenis van hartchirurgie, de aanwezigheid van een pacemaker, diepe veneuze trombose, een myocardinfarct in de afgelopen 3 maanden, ernstige ongecontroleerde aritmie, gedecompenseerde hartafwijkingen, een aneurysma van het hart of de aorta, hypertensie stadium III met ongecontroleerde bloeddrukstijgingen, open longtuberculose, exsudatieve pleuritis, verergering van bronchiale astma, hersentumoren, subduraal hematoom, glaucoom en inwendige bloedingen. Relatieve contra-indicaties zijn hypertensie stadium I en II, milde vormen van coronaire insufficiëntie, ernstige hartritme- en geleidingsstoornissen, bronchiëctasieën, bronchiale astma in remissie, chronische lever- en nierziekten in remissie, maligne neoplasmata, maagulcus en duodenumulcus.

Volgens de aanbevelingen van de Britse Royal Society of Psychiatrists zijn er geen absolute contra-indicaties voor elektroconvulsietherapie. In risicosituaties is het echter noodzakelijk om de risico-batenverhouding van de behandeling voor de gezondheid van de patiënt af te wegen. Er zijn aandoeningen waarbij elektroconvulsietherapie een hoog risico op complicaties kan hebben. In deze situaties, wanneer een arts besluit elektroconvulsietherapie toe te passen, moet de patiënt zorgvuldig worden onderzocht en geraadpleegd door een geschikte specialist. De anesthesist moet worden geïnformeerd over de risicosituatie. Hij moet de dosering van spierverslappers, anesthesiemedicijnen en premedicatie aanpassen. De patiënt en zijn familieleden worden ook geïnformeerd over het verhoogde risico bij elektroconvulsietherapie. Aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd risico tijdens elektroconvulsietherapie zijn onder andere een hartoperatie in de voorgeschiedenis, de aanwezigheid van een pacemaker, diepe veneuze trombose, een myocardinfarct in de afgelopen 3 maanden, een aorta-aneurysma, het gebruik van bloeddrukverlagende en antiaritmische geneesmiddelen, cerebrovasculaire aandoeningen (cerebraal aneurysma, gevallen van ischemisch neurologisch deficit na elektroconvulsietherapie), epilepsie, cerebrale tuberculose, dementie, leerstoornissen, een beroerte (zonder verjaringstermijn) en een craniotomie. Aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd risico tijdens elektroconvulsietherapie zijn onder andere:

• gastro-oesofageale reflux (tijdens een sessie elektroshocktherapie kan maagsap in de luchtpijp terechtkomen en kan aspiratiepneumonie ontstaan);
• diabetes mellitus (om het risico van de procedure te verkleinen, is het noodzakelijk om de bloedglucosespiegel te controleren, vooral op de dag van de elektroconvulsietherapiesessie; als de patiënt insulinetherapie krijgt, moet hij vóór de elektroconvulsietherapie een injectie toedienen);
• ziekten van botten en spieren (om het risico op complicaties te verminderen | wordt aanbevolen de dosering van spierverslappers te verhogen);
• glaucoom (bewaking van de intraoculaire druk is vereist).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicaties van elektroconvulsietherapie

De aard van de bijwerkingen en complicaties van elektroconvulsietherapie is een van de doorslaggevende factoren bij de keuze voor deze behandelmethode. De angst voor ernstige, onomkeerbare bijwerkingen van elektroconvulsietherapie is een van de redenen geworden voor de sterke vermindering van het aantal kuren. Bijwerkingen bij elektroconvulsietherapie ontwikkelen zich daarentegen zelden (in 20-23% van de gevallen), zijn doorgaans zwak en van korte duur.

Slechts 2% van de patiënten ontwikkelt ernstige complicaties. De morbiditeit en mortaliteit bij elektroconvulsietherapie zijn lager dan bij antidepressiva, vooral bij oudere patiënten met meerdere somatische aandoeningen. De mortaliteit bij patiënten die elektroconvulsietherapie krijgen voor ernstige depressieve stoornissen is lager dan bij andere behandelmethoden, wat verklaard kan worden door het lagere aantal zelfmoorden. Net als bij andere manipulaties waarbij anesthesie vereist is, neemt het risico toe bij somatische aandoeningen.

Moderne elektroconvulsietherapie (unilaterale toepassing van elektroden, gebruik van spierverslappers en zuurstof, individuele titratie van de aanvalsdrempel) heeft geleid tot een significante afname van de frequentie van bijwerkingen. Ontwrichtingen en fracturen, die vóór het gebruik van spierverslappers een veelvoorkomende complicatie waren, komen nu vrijwel niet meer voor.

De meest voorkomende complicaties van elektroconvulsietherapie zijn als volgt.

• Kortdurende anterograde en retrograde amnesie zijn de meest voorkomende bijwerkingen van elektroconvulsietherapie. Deze bijwerkingen zijn meestal van korte duur en duren enkele uren tot enkele dagen, zijn bijna altijd reversibel en betreffen gebeurtenissen die direct voor of na de elektroconvulsietherapiesessie plaatsvonden. In sommige gevallen kunnen langdurige lokale geheugenstoornissen optreden bij gebeurtenissen die zich op een later tijdstip dan de elektroconvulsietherapie hebben voorgedaan. Het gebruik van geschikte behandelmethoden (zuurstof, unilaterale stimulatie, tweedaagse intervallen tussen sessies) kan leiden tot een vermindering van geheugenstoornissen.
• Spontane aanvallen zijn zeldzaam. Ze komen voor bij patiënten met reeds bestaande organische aandoeningen. Spontane epileptische aanvallen na elektroshocktherapie komen voor bij 0,2% van de patiënten, niet vaker dan gemiddeld in de bevolking. Er treden vaker veranderingen op het EEG op (veranderingen in algehele activiteit, delta- en thetagolven), die binnen 3 maanden na afloop van de elektroshocktherapie verdwijnen. Histologische veranderingen die zouden wijzen op onherstelbare hersenschade zijn noch bij proefdieren noch bij patiënten gevonden.
• Ademhalings- en hart- en vaatziekten: langdurige apneu, aspiratiepneumonie (wanneer speeksel of maaginhoud in de luchtwegen terechtkomt).
• Tijdelijke ritmestoornissen, arteriële hypotensie of hypertensie.
• Letsels aan het bewegingsapparaat: verstuikingen, wervelfracturen, ontwrichtingen.
• Organische psychoses met oriëntatiestoornissen en prikkelbaarheid ontwikkelen zich bij 0,5% van de patiënten en zijn van korte duur en reversibel. Het risico op het optreden ervan wordt verminderd door het eenzijdig aanbrengen van elektroden en het gebruik van zuurstof.

Momenteel worden IT, slaapdeprivatie, transcraniële magnetische stimulatie, vagale stimulatie, lichttherapie, transcraniële elektrotherapeutische stimulatie en atropinocomateuze therapie gebruikt.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]