Endoscopische chirurgie van gastro-intestinale tumoren

Endoscopische poliepectomie. De eerste endoscopische poliepectomie werd in 1969 uitgevoerd door Suneko en Ashida – mechanisch snijden met een lus. Later begonnen ze met elektro-excisie. Aanvankelijk werd poliepectomie alleen uitgevoerd bij enkele poliepen op een steel.

Poliepectomie kan diagnostisch of therapeutisch zijn. Diagnostische poliepectomie is het stellen van de diagnose na volledige verwijdering van de poliep door middel van histologisch onderzoek.

Indicaties voor diagnostische poliepectomie.

1. Voor alle enkele poliepen, indien technisch mogelijk.
2. Bij polyposis - verwijdering van 2-3 poliepen met de grootste afmetingen en het aangetaste oppervlak.

Indicaties voor therapeutische poliepectomie.

Geïndiceerd voor alle enkelvoudige of meervoudige poliepen als de tumor groter is dan 5 mm (kleiner dan 5 mm - poliepvormende poliep) en als poliepectomie kan worden uitgevoerd zonder het risico op ernstige complicaties

Contra-indicaties voor poliepectomie.

Naast de algemene contra-indicaties voor endoscopie, omvatten aandoeningen van het bloedstollingssysteem contra-indicaties voor poliepectomie.

Methoden voor poliepectomie.

1. Excisie (afsnijden). Zelden gebruikt vanwege het risico op bloedingen. Wordt gebruikt om kleine formaties te verwijderen wanneer het nodig is om hun histologische structuur te kennen.
2. Elektro-excisie is de belangrijkste methode voor het verwijderen van poliepen. Een lus wordt over de basis van de poliep geplaatst en aangedraaid totdat de poliep van kleur verandert - de door de lus samengedrukte vaten worden getromboseerd. Na 2-3 minuten, terwijl de lus wordt aangedraaid, wordt de coagulator ingeschakeld. Vanuit het oogpunt van radicaliteit is het noodzakelijk dat de lus de basis van het neoplasma met het aangrenzende slijmvlies pakt. Bij deze opstelling van de lus worden, door de uitbreiding van de coagulatienecrosezone naar het slijmvlies, de basis van de poliep en het aangrenzende slijmvlies, en zelfs de submucosale laag, volledig vernietigd. Een dergelijke techniek is echter onveilig, omdat er een reëel risico bestaat op perforatie van de orgaanwand. De kruising van de poliepsteel moet worden gestart met korte pulsen (2-3 s) met een lage diathermische stroomsterkte om een coagulerend effect te bereiken. Hoe langer de coagulatie duurt en hoe breder de poliepsteel, hoe dieper en groter het gebied van het slijmvliesdefect. De poliep moet langzaam worden verwijderd. Naarmate de bloedvaten die de poliep voeden, coaguleren, verandert de kleur: hij wordt paars, blauwachtig en uiteindelijk zwart. Als de lus snel strakker wordt, wordt de poliep afgestoten voordat de bloedvaten volledig gecoaguleerd zijn en treedt er een bloeding op.
3. Elektrocoagulatie. Het is in de eerste plaats geïndiceerd bij de aanwezigheid van kleine neoplasmata met een basis tot 5 mm breed en 2-3 mm hoog, die meestal niet met een lus kunnen worden verwijderd. Ten tweede kan de elektrocoagulatiemethode worden gebruikt wanneer de lus-elektroexcisie onvolledig is. Ten derde kan deze methode op grote schaal worden gebruikt om bloedingen te stoppen die optreden tijdens de lus-elektroexcisie van neoplasmata. De techniek omvat het brengen van een elektrische thermoprobe naar de bovenkant van het neoplasma, waarna de stroom wordt ingeschakeld. Er ontstaat een necrosezone, die zich geleidelijk verspreidt naar het gehele neoplasma, evenals naar het omliggende slijmvlies op een afstand van 1-2 mm van de basis. Vóór elektrocoagulatie is het noodzakelijk om een biopsie uit te voeren, zodat de morfologische structuur van het neoplasma bekend is.
4. Fotocoagulatie.
5. Medische poliepectomie. Hierbij worden 96-graden alcohol, 1-2% azijnzuur, enz. in de basis van de poliep geïnjecteerd.

De techniek van poliepectomie wordt bepaald door het type poliep. Yamada stelde een classificatie van poliepen voor, waarmee de meest geschikte technische methode voor het verwijderen van een poliep van een bepaald type kan worden gekozen. Volgens deze classificatie zijn er vier hoofdtypen poliepen:

• Een poliep van een type I is een plaque-achtige formatie op het slijmvlies van de maag.
• Poliep type II - heeft de vorm van een halve bol. De consistentie is zacht. De steel is afwezig, maar bij indrukken met een biopsietang verschuift de vorm enigszins.
• Poliep van type III - rond of ovaal van vorm, gelegen op een brede basis (brede steel). Zulke poliepen kunnen soms groot worden.
• Poliep type IV - heeft een lange steel (soms enkele centimeters) en beweegt gemakkelijk in verschillende richtingen.

Bij poliepen van type III en IV verdient poliepectomie met een lus de voorkeur. Deze poliepen worden gecoaguleerd, ongeacht de dikte van de steel en de grootte van de poliep. In gevallen waarbij de steeldiameter niet groter is dan 4-5 mm, kan poliepexcisie met een lus worden uitgevoerd zonder elektrocoagulatie.

Het verwijderen van poliepen van type I en II is niet eenvoudig vanwege de complexiteit van het werpen van een lus en het aanspannen ervan aan de basis. Om deze fase van de operatie uit te voeren, is het noodzakelijk om verschillende technieken te gebruiken: het veranderen van de grootte van de lus, de hoek van de uitgang van het apparaat, de werpmethode. Bij gebruik van tweekanaals endoscopen is het veel gemakkelijker om de lus nauwkeurig op de poliep te positioneren. Biopsietangen worden in de open lus geplaatst, de bovenkant van de poliep vastgepakt en opgetild. Vervolgens wordt de lus langs de tang, als langs een geleider, naar de poliep gericht en aangespannen. Als pogingen om een klein steeltje van de poliep in de lus te grijpen niet succesvol zijn, kan deze kunstmatig worden gecreëerd door 5-20 ml 0,25% novocaïne-oplossing onder de basis van de poliep te injecteren met een lus door een tweekanaals endoscoop.

Het is belangrijk om te weten dat wanneer de lus wordt aangespannen en gecoaguleerd, het onderliggende en omliggende weefsel naar het snijgebied wordt getrokken, waardoor een verhoging (valse steel) met een defect in het midden ontstaat. Deze verhoging kan onjuist worden beoordeeld als gevolg van onvolledige verwijdering van het neoplasma en kan aanleiding zijn voor een herhalingsoperatie, die gecompliceerd kan worden door orgaanperforatie.

Grote poliepen (meer dan 1,5 cm) kunnen in delen worden verwijderd: door meerdere keren te vangen met een luselektrode wordt het grootste deel van de poliep verwijderd, en vervolgens de basis. Deze methode maakt het mogelijk een korst te verkrijgen waarvan de oppervlakte de oppervlakte van de poliepbasis niet overschrijdt. Door de poliep in delen te verwijderen, wordt gegarandeerd dat de volledige dikte van de orgaanwand, met name de dikke, niet wordt gevangen. Deze methode kan worden gebruikt voor villustumoren en poliepen met een korte (minder dan 1 cm) en dikke (meer dan 1 cm) steel waarin grote bloedvaten lopen. Elektro-excisie in delen maakt het mogelijk een goede hemostase te bereiken.

Bij grote poliepen wordt ook een tweefase-poliepectomie toegepast. Er wordt een lus aan de basis van de poliep dichtgesnoerd en de stroom wordt ingeschakeld. Er ontstaat een afbakening en een steeltje, waarna de poliep na 3-4 dagen wordt afgesneden.

Tweestapspoliepectomie wordt ook toegepast bij meerdere poliepen. Als de operatie succesvol verloopt en de patiënten in goede conditie zijn, kan men streven naar het gelijktijdig verwijderen en verwijderen van alle poliepen (maximaal 7-10). Als de patiënten de inbrenging van de endoscoop echter niet goed verdragen, kunnen 3-5 poliepen worden verwijderd en kan de operatie na 2-3 dagen worden herhaald.

Poliepextractie. Extractie van één enkele poliep is verplicht. In geval van polyposis is extractie van elke geëxcideerde poliep betrouwbaar, maar herhaaldelijk inbrengen en terugtrekken van de endoscoop is onaangenaam en niet onschadelijk voor patiënten. Poliepen kunnen in een mandje worden verzameld, maar het is voldoende om de poliep met de grootste morfologische veranderingen te verwijderen. Extractie van geëxcideerde poliepen kan op verschillende manieren worden uitgevoerd: aspiratie (uitzuigen van de poliep tot aan het uiteinde van de endoscoop), grijpen met een biopsietang, diathermische lus en speciale instrumenten (drietand, viertandig, mandje). De extractiemethode is afhankelijk van het type endoscoop en de geschikte instrumentenset. Glucagon kan worden gebruikt om peristaltische bewegingen van de maag- en slokdarmwand te onderdrukken, waardoor de verwijdering van het geneesmiddel wordt verhinderd.

Na een poliepectomie wordt na 1 week een controle uitgevoerd, en indien er geen epithelialisatie is, na nog een week. Epithelialisatie treedt na 1-3 weken op. Gedurende 3 jaar wordt de patiënt om de 6 maanden geobserveerd. Daarna volgt een jaarlijkse controle gedurende het hele leven.

Complicaties.

1. Bloeding - tot 5% van de gevallen. De oorzaken van bloeding zijn schendingen van de techniek van elektro-excisie van neoplasmata (ruptuur of mechanische snede van de poliep, onvoldoende stolling, overmatige snijsnelheid en snelle snede), de vorming van diepe en uitgebreide defecten van het slijmvlies. Om de kans op bloeding na poliepectomie te verkleinen, wordt een adrenalineoplossing in een verdunning van 1:10.000 in de steel van grote poliepen geïnjecteerd vóór hun resectie.
2. Perforatie is een zeldzame maar ernstige complicatie die een chirurgische behandeling vereist om te voorkomen. Perforaties kunnen worden veroorzaakt door langdurige coagulatie, het gebruik van hoge- en hoge-sterkte stroom, een brede steel van de neoplasma of een schending van de chirurgische techniek (druk op de orgaanwand, loslating van de neoplasma). De kans op perforatie neemt toe met toenemende druk op de wand en neemt af met de injectie van 1-2 ml 0,9% natriumchloride-oplossing of andere oplossingen onder de basis van de poliep.
3. Brandwonden en necrose van het slijmvlies buiten de poliepzone - in 0,3-1,3% van de gevallen. Dit treedt op wanneer de wanden van het orgaan worden aangeraakt door de top van de poliep, de lus en het ongeïsoleerde metalen deel van de endoscoop, of wanneer er vloeistof aan de basis van de poliep aanwezig is. In dit geval kan de elektrische stroom zich niet alleen verspreiden naar de basis van de poliep, maar ook naar de wanden van het orgaan. Om deze complicatie te voorkomen, is het noodzakelijk om de voortgang van de operatie visueel te controleren en ervoor te zorgen dat er geen vloeistof in het lumen van het orgaan aanwezig is.
4. Langdurig niet-genezende defecten van het slijmvlies. Bij 95-99% treedt epithelialisatie van stollingsdefecten binnen 4 weken op.
5. Recidieven van de ziekte. De frequentie van recidieven van de ziekte en het verschijnen van nieuwe poliepen in de maag bedraagt 1,5-9,4%. Als de poliep niet volledig verwijderd is, kunnen de resten ervan worden verwijderd tijdens een controle-endoscopisch onderzoek direct na de operatie. Recidieven op de plaats van verwijderde poliepen worden geassocieerd met overtredingen van de toegepaste techniek, en het verschijnen van nieuwe poliepen op een later tijdstip is een kenmerkend kenmerk van polyposis als ziekte.

Endoscopische verwijdering van submukeuze neoplasmata. Endoscopische verwijdering van submukeuze tumoren wordt uitgevoerd voor diagnostische en therapeutische doeleinden. De indicaties voor een operatie worden bepaald door de technische uitvoerbaarheid en veiligheid ervan, evenals de mogelijkheid tot extractie.

Zonder het risico op ernstige complicaties is de operatie technisch haalbaar bij exofytische tumoren, gevaarlijk bij intramurale tumoren en onmogelijk bij endofytische tumorgroei.

Contra-indicaties voor endoscopische behandeling zijn:

1. grote tumoren (8-10 cm), die gevaarlijk zijn om te verwijderen vanwege de kans op complicaties en die moeilijk in stukken te snijden zijn om te verwijderen;
2. endofytisch groeiende tumoren van elke grootte;
3. kwaadaardige tumoren met infiltratie van omliggend weefsel.

Er zijn twee soorten endoscopische operaties voor het verwijderen van submucosale tumoren. Ze verschillen fundamenteel van elkaar wat betreft de techniek en de complexiteit van de chirurgische ingrepen.

Het eerste type is endoscopische elektro-excisie met een diathermische lus, vergelijkbaar met conventionele endoscopische poliepectomie. Deze operatie wordt uitgevoerd bij kleine (tot 2 cm) neoplasmata die op basis van visuele gegevens als poliepen worden beoordeeld. Alleen histologisch onderzoek kan de niet-epitheliale aard van de verwijderde tumor vaststellen.

Bij endoscopische elektro-excisie wordt niet alleen de tumor zelf in de lus gevangen, maar ook het omliggende weefsel. Wanneer de lus wordt aangetrokken, wordt de tumor uit zijn bed gedrukt en schuift hij omhoog in de lus.

Het tweede type operatie is endoscopische verwijdering (enucleatie) van de tumor uit het omliggende weefsel, met voorafgaande dissectie van het slijmvlies dat de tumor bedekt. Deze operatie bestaat uit verschillende fasen:

• hydraulische scheiding van de tumor van het omliggende weefsel;
• dissectie van het slijmvlies dat de tumor bedekt;
• verwijdering van de tumor uit het omliggende weefsel;
• verwijdering van tumoren.

1. Bovenin de tumor wordt met een naald maximaal 5-10 ml 0,25% novocaïne-oplossing met 1 ml 0,1% adrenaline-oplossing in de submucosale laag geïnjecteerd. Dit zorgt voor een hydraulische voorbereiding van de tumor, wat de verwijdering ervan vergemakkelijkt en bloedingen uit het tumorbed voorkomt.
2. De top van de neoplasma wordt verwijderd met een diathermisch elektrisch mes. De lengte van de incisie moet overeenkomen met de diameter van de tumor. Naarmate de dissectie vordert, prolapseert de tumor in de incisie doordat de orgaanwanden door de ingebrachte lucht worden uitgerekt.
3. Verdere maatregelen zijn afhankelijk van de diepte van de tumor, de groeiwijze en de aard van de relatie met het omliggende weefsel. De belangrijkste voorwaarde voor het succes van de operatie is de beweeglijkheid van de tumor. Om de beweeglijkheid te bepalen, is het noodzakelijk om de tumor met een tang te verwijderen en krachtig te verplaatsen. Als er geen verklevingen zijn en de tumor oppervlakkig gelegen is, steekt deze na het doorsnijden van het slijmvlies aanzienlijk uit in het lumen van de maag en hoeft deze alleen aan de basis te worden losgemaakt.

Bij gebruik van een enkelkanaals fibro-endoscoop is dit eenvoudiger te realiseren met een diathermische lus, die over de basis van de tumor wordt geschoven en geleidelijk wordt aangedraaid. Als de tumor vrij geënucleëerd is, kan de operatie worden voltooid zonder diathermische stroom. Als er tijdens het aandraaien een obstakel wordt gevoeld, wordt elektro-excisie van de tumor uitgevoerd met periodieke korte (tot 1 seconde) stroompulsen. In dit geval is het absoluut noodzakelijk om de lus tot aan het uiteinde van de endoscoop te trekken.

Bij gebruik van een tweekanaals fibro-endoscoop wordt de top van de tumor met een tang vastgepakt en omhoog getrokken. De blootliggende strengen tussen de tumor en het tumorbed worden losgemaakt met een diathermisch mes of een schaar die via het tweede kanaal wordt ingebracht. Bij verklevingen en een diep gelegen tumor is verwijdering alleen mogelijk met een tweekanaals endoscoop en is het beter de operatie te weigeren als deze niet beschikbaar is.

Als de tumor niet uit de incisie komt wanneer deze wordt opgetild en de verklevingen niet blootliggen, wordt de elektro-excisie voortgezet met een lus. De lus wordt geleidelijk strakker getrokken door afwisselend "coagulerende" en "snijdende" stroom, en de tumor wordt opgetild en opzij bewogen met een tang, zodat de diepte van de incisie visueel kan worden gecontroleerd. Er moet rekening mee worden gehouden dat verklevingen moeilijk met elektriciteit te verwijderen zijn en dat, in tegenstelling tot conventionele poliepectomie, een hoog vermogen stroom nodig is, maar met korte tussenpozen, en dat mechanische extractie van tumoren op grote schaal wordt toegepast.

4. Tumoren worden verwijderd met behulp van een van de bekende methoden (speciale tang, mandje). De grootte van de tumor is van belang. Tumoren groter dan 3 cm in diameter zijn gevaarlijk om te verwijderen, omdat ze de slokdarm kunnen beschadigen. Ze moeten daarom worden gedissecteerd en in delen worden verwijderd. De postoperatieve behandeling is hetzelfde als bij endoscopische poliepectomie.

Complicaties.

Het risico op complicaties (perforaties en bloedingen) tijdens endoscopische excisie van submucosale tumoren is aanzienlijk hoger dan bij conventionele poliepectomie. Hierbij is speciale aandacht nodig voor preventieve maatregelen: correcte selectie van patiënten voor operaties, bepaling van de diepte van de tumor, beschikbaarheid van speciale instrumenten en zorgvuldige naleving van de operatietechniek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]