Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie endoscopie is een combinatie (voor detectie en canulatie ampullen Vater uitsteeksel) en X-ray contrastmiddel na toediening in de gal en alvleesklierkanalen. Naast beeldvorming zholchevyvodyaschih darmkanaal en alvleesklier, endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP), zodat het bovenste maagdarmkanaal en periampulyarnuyu regio inspecteren en uitvoeren van een biopsie of operatieve ingrepen (bijvoorbeeld sfincterotomie, galsteen verwijdering of plaatsing van de stent in de galweg).

Om met succes endoscopische retrograde cholangiopancreatografie uit te voeren en kwalitatieve röntgenfoto's te maken, zijn naast endoscopen en een set katheters ook röntgentelevisie- en radiocontrast-preparaten nodig. In de meeste gevallen worden ERCP's uitgevoerd met behulp van endoscopen met een laterale plaatsing van optica. Bij patiënten die een maagresectie ondergingen volgens de methode van Bilrot-II, moeten endoscopen met eind- of schuine optica worden gebruikt om endoscopische retrograde cholangiopancreatografie uit te voeren.

De vereisten voor röntgenapparatuur zijn behoorlijk hoog. Het moet visuele controle bieden over het verloop van het onderzoek, de ontvangst van kwaliteitsvolle cholangiopancreatogrammen in verschillende stadia ervan, het toelaatbare niveau van blootstelling aan de patiënt tijdens het onderzoek. Voor endoscopische retrograde cholangiopancreatografie worden verschillende wateroplosbare radiocontrast-preparaten gebruikt: verodruiven, urographine, angiografines, triombrasts, enz.

Indicaties voor endoscopische retrograde cholangiopancreatografie:

1. Chronische ziekten van de galwegen en de ductus pancreaticus.
2. Vermoeden van de aanwezigheid van concrementen in de kanalen.
3. Chronische pancreatitis.
4. Mechanische geelzucht van onbekende oorsprong.
5. Vermoeden van een pancreatoduodenale tumor.

Voorbereiding van patiënten voor endoscopische retrograde cholangiopancreatografie.

Aan de vooravond kalmerende middelen benoemen. 'S Morgens komt de patiënt op een lege maag. 30 minuten voor de proef wordt uitgevoerd premedicatie: intramusculair 0,5-1 ml 0,1% oplossing van atropinesulfaat metatsina platifillina of 0,2% 's oplossing, 1 ml van een 2% oplossing van promedol, 3,2 ml van een 1% oplossing van difenhydramine. Als een narcotisch analgeticum, is het gebruik van morfine-bevattende geneesmiddelen (morfine, omnopon), die spasmen van Oddi's sluitspier veroorzaken, onaanvaardbaar. De sleutel tot succesvol onderzoek is een goede versoepeling van de twaalfvingerige darm. Als het niet wordt bereikt en peristaltiek behouden blijft, moet de canulatie van de grote duodenale papilla (BDS) niet worden gestart. In dit geval is het noodzakelijk om aanvullend geneesmiddelen te introduceren die de motorische functie van de darm onderdrukken (buscopan, benzohexonium).

Methoden voor het uitvoeren van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie.

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie omvat de volgende stadia:

1. Herziening van de twaalfvingerige darm en grote duodenale papilla.
2. Canulatie van de grote duodenale papilla en proefintroductie van het radiopaque preparaat.
3. Contrast van een of beide stromingssystemen.
4. Radiografie.
5. Controle over de evacuatie van contrastmiddel.
6. Uitvoeren van acties voor preventief onderhoud van complicaties.

Kwalificatie papillaire (vorm, grootte, morfologische veranderingen, het type en aantal holes) is belangrijk voor de diagnose van ulcus pepticum (tumor, papillitis, papil stenose), en voor het evalueren van anatomische en topografische darm relatie, papillaire en ductale systemen. Pathologie zholchevyvodyaschey systeem te identificeren is zeer belangrijk karakter van afscheiding uit de tepel: pus, bloed, cement, zandkorrels, parasieten.

Bij endoscopisch onderzoek van de twaalfvingerige darm wordt de papilla van bovenaf op de binnenwand van het dalende deel van de darm waargenomen. Een grondige controle van de papil moeilijk ernstige peristaltiek en contractie van de dienst als gevolg van kanker van de pancreas hoofd, een primaire kanker van het duodenum, pancreas verhoogd bij chronische pancreatitis. Van groot praktisch belang is de detectie van twee papillen van de twaalfvingerige darm - groot en klein. Onderscheid ze door lokalisatie, grootte en aard van de gescheiden. De grote papilla is distaal, de hoogte en diameter van het basisbereik van 5 tot 10 mm, gal wordt gezien door de opening aan de top. De kleine papilla bezinkt ongeveer 2 cm proximaal en bevindt zich dichter bij de voorkant, de afmetingen zijn niet groter dan 5 mm, het gat heeft geen contour en de afneembare is niet zichtbaar. Af en toe liggen beide papillen naast elkaar. Pancreatografie is in dergelijke gevallen veiliger en vaker gelukt, omdat met het falen van contrast door de grote papilla het kan worden uitgevoerd via een kleine.

Aan het begin van de studie wordt een herziening van de twaalfvingerige darm en de grote duodenale papilla uitgevoerd in de positie van de patiënt aan de linkerkant. In deze positie wordt de papilla echter vaker gezien in de laterale projectie en niet alleen in de canulatie, maar is gedetailleerd onderzoek ervan moeilijk, vooral bij patiënten die een operatie aan de galwegen ondergingen. Handig voor canulatie en röntgenografie, kan de gezichtsstand van de grote duodenale papilla vaak alleen worden verkregen in de positie van patiënten op de maag. In sommige gevallen (in de aanwezigheid van divertikels bij patiënten na chirurgische ingrepen in de extrahepatische galwegen) verwijdering van belangrijke papilla duodeni in een comfortabele positie voor canulatie alleen slagen in de positie aan de rechterkant.

Canulatie van de grote duodenale papilla en proefintroductie van een contrastmiddel. Het succes van infusen ampullen papillaire en selectieve kleuring overeenkomstige duct systeem hangt af van vele factoren :. Een goede ontspanning van de twaalfvingerige darm, de ervaring van de onderzoeker, de aard van de morfologische veranderingen van de papil, etc. Een belangrijke factor is de positie van de grote duodenale papilla. Canulatie kan alleen worden uitgevoerd indien het zich bevindt in het frontale vlak en het einde van de endoscoop gewonden onder de papilla zodat deze onderzocht van onder naar boven en duidelijk zichtbare opening van de ampul. In deze stand richting galbuis beneden naar boven onder een hoek van 90 ° en pancreas - van beneden naar boven en naar voren onder een hoek van 45 °. De acties van de onderzoeker en de effectiviteit van selectieve canulatie worden bepaald door de aard van de versmelting van de kanaalsystemen en de diepte van toediening van de canule. De katheter is vooraf gevuld met een contrastmiddel om diagnostische fouten te voorkomen. Om er binnen te komen zou het niet haasten, precies een opening van een ampul gedefinieerd hebben op zijn karakteristieke soort en de uitstroom van een gal. Haastige canulatie kan onsuccesvol zijn als gevolg van een papilla-blessure en een spasme van zijn sluitspier.

Wanneer afzonderlijke locatie gaten zholchnoy en pancreatische ductale systemen papilla van contrasterende de eerste katheter wordt ingebracht in de bovenhoek van sleufvormige opening voor het vullen en de tweede - in de benedenhoek, waardoor de bovengenoemde richting van de katheter. Wanneer ampullar OBD uitvoeringsvorm voor het bereiken bile duct mond noodzakelijk vanwege het buigen van het distale uiteinde van de endoscoop en de beweging van het hefwerktuig omhoog katheteriseren. Hij zal schuiven langs het binnenoppervlak van het "dak van de grote duodenale papilla" en enigszins optillen, dat zichtbaar was, vooral bij de samenvloeiing van galwegen en darmzweren onder een scherpe hoek, en er is een lange intramurale deel van de galbuis. Om de mond van het kanaal van de alvleesklier te bereiken, wordt de katheter die in de ampulopening is gestoken naar voren gebracht door een contrastmiddel te injecteren. Met behulp van deze methoden is het mogelijk om selectief of gelijktijdig de gal- en pancreaskanalen te contrasteren.

Bij patiënten die een operatieve ingreep hebben ondergaan (in het bijzonder choledochoduodenostomie), is het vaak noodzakelijk om selectief de kanalen te contrasteren niet alleen door de mond van de grote duodenale papilla, maar ook door de opening van de anastomose. Alleen zo'n complex onderzoek kan de oorzaak van ziektetoestanden identificeren.

Röntgenbewaking van de positie van de katheter is mogelijk, zelfs bij toediening van 0,5-1 ml contrastmiddel. Met onvoldoende diepte van canulatie (minder dan 5 mm) en een laag (dicht bij de ampul) blok van het kanaalsysteem met een steen of tumor, kan cholangiografie falen. Met de plaatsing van de canule in de ampulla van de grote duodenale papilla, kunnen beide kanaalsystemen worden gecontrasteerd en met een diepe (10-20 mm) introductie, kan men worden gecontrasteerd.

Als alleen contrast ductus pancreaticus moet trachten de afbeelding galkanaal ontvangt, het injecteren van een contrastmiddel bij het verwijderen van de katheter en opnieuw canulatie ondiepe (3-5 mm) papillaire ampul geleidingskatheter naar boven en naar links. Wanneer de canule wordt ingebracht bij 10-20 mm, en het contrastmiddel niet zichtbaar in buisleidingen, betekent dit dat deze tegen de wand van het kanaal.

De hoeveelheid contrastmedium die nodig is voor cholangiografie is verschillend en hangt af van de grootte van de galkanalen, de aard van de pathologie, de verrichte operaties, enz. Het is gewoonlijk genoeg om 20-40 ml contrastmiddel te introduceren. Het wordt langzaam teruggetrokken en deze omstandigheid stelt u in staat om röntgenfoto's te maken in de meest geschikte projecties, die de arts visueel kiest. De concentratie van de eerste delen van contrastmedium toegediend tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreatografie mag niet hoger zijn dan 25-30%. Dit maakt het mogelijk om fouten in de diagnose van choledocholithiasis te voorkomen als gevolg van het "blokkeren" van de concrementen met sterk geconcentreerde contrastpreparaten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]