Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie is een combinatie van endoscopie (om de ampulla van Vater te lokaliseren en te canuleren) en radiografische beeldvorming nadat contrastmiddel in de galwegen en de pancreaswegen is geïnjecteerd. Naast het in beeld brengen van de galwegen en de pancreas, maakt ERCP ook beeldvorming van het bovenste deel van het maag-darmkanaal en het periampullaire gebied mogelijk, evenals het nemen van biopsieën of chirurgische ingrepen (bijvoorbeeld sfincterotomie, verwijdering van galstenen of plaatsing van een stent in de galwegen).

Om endoscopische retrograde cholangiopancreatografie succesvol uit te voeren en hoogwaardige röntgenfoto's te verkrijgen, zijn naast endoscopen en een set katheters ook een röntgentelevisie en radiopake middelen nodig. In de meeste gevallen wordt ERCP uitgevoerd met endoscopen met laterale optiek. Bij patiënten die een maagresectie hebben ondergaan volgens de Bilroth-II-methode, moeten endoscopen met eind- of afgeschuinde optiek worden gebruikt voor endoscopische retrograde cholangiopancreatografie.

De eisen aan röntgenapparatuur zijn vrij hoog. Deze moet visuele controle bieden gedurende het onderzoek, hoogwaardige cholangiopancreatografieën in verschillende stadia opleveren en een acceptabel niveau van patiëntbestraling tijdens het onderzoek garanderen. Voor endoscopische retrograde cholangiopancreatografie worden verschillende wateroplosbare radiopake middelen gebruikt: verografine, urografine, angiografine, triombrast, enz.

Indicaties voor endoscopische retrograde cholangiopancreatografie:

1. Chronische ziekten van de galwegen en alvleesklierwegen.
2. Vermoedelijke aanwezigheid van stenen in de leidingen.
3. Chronische pancreatitis.
4. Mechanische geelzucht met onbekende oorzaak.
5. Vermoedelijk tumor van de pancreatoduodenale zone.

Voorbereiding van patiënten op endoscopische retrograde cholangiopancreatografie.

Sedativa worden de dag ervoor voorgeschreven. 's Ochtends komt de patiënt nuchter. Premedicatie wordt 30 minuten vóór het onderzoek toegediend: intramusculair 0,5-1 ml 0,1% atropinesulfaat-, metacine- of 0,2% platifilline-oplossing, 1 ml 2% promedol-oplossing, 2-3 ml 1% difenhydramine-oplossing. Het gebruik van morfinehoudende geneesmiddelen (morfine, omnopon) als narcotische analgetica is onaanvaardbaar, omdat ze spasmen van de Oddi-sfincter veroorzaken. De sleutel tot een succesvol onderzoek is een goede ontspanning van de twaalfvingerige darm. Indien dit niet mogelijk is en de peristaltiek aanhoudt, mag geen canulatie van de papil duodeni major (MDP) worden gestart. In dit geval is het noodzakelijk om aanvullende geneesmiddelen toe te dienen die de motorische functie van de darm remmen (buscopan, benzohexonium).

Methodologie voor het uitvoeren van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie.

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie omvat de volgende stadia:

1. Revisie van het duodenum en de grote duodenumpapil.
2. Canulatie van de grote duodenumpapil en proeftoediening van een radiocontrastmiddel.
3. Contrastversterking van één of beide kanaalsystemen.
4. Radiografie.
5. Toezicht op de evacuatie van contrastmiddel.
6. Maatregelen treffen om complicaties te voorkomen.

Evaluatie van de grote duodenumpapil(vorm, grootte, morfologische veranderingen, type en aantal openingen) is van groot belang voor zowel de diagnose van aandoeningen van het duodenum (tumor, papillitis, papilstenose) als voor de beoordeling van de anatomische en topografische relaties van de darm, de grote duodenumpapillen en de afvoergangen. De aard van de afscheiding uit de papil is van groot belang voor het identificeren van pathologie van het galsysteem: pus, bloed, stopverf, zandkorrels, parasieten.

Tijdens endoscopisch onderzoek van de twaalfvingerige darm wordt de papil van bovenaf gezien op de binnenwand van het aflopende deel van de darm. Gedetailleerde revisie van de papil is moeilijk met uitgesproken peristaltiek en vernauwing van dit gedeelte veroorzaakt door kanker van de pancreaskop, primaire kanker van de twaalfvingerige darm, vergrote pancreas bij chronische pancreatitis. Van groot praktisch belang is de detectie van twee papillen van de twaalfvingerige darm - groot en klein. Ze kunnen worden onderscheiden op basis van lokalisatie, grootte en aard van de afscheiding. De grote papil bevindt zich distaal, de hoogte en diameter van de basis variëren van 5 tot 10 mm, gal wordt afgescheiden door de opening aan de top. De kleine papil bevindt zich ongeveer 2 cm proximaal en dichter bij de voorkant, is niet groter dan 5 mm, de opening is niet gecontourd en de afscheiding is niet zichtbaar. Zelden bevinden beide papillen zich naast elkaar. In zulke gevallen is pancreatografie veiliger en vaker succesvol, omdat bij falen van het contrast via de papil major de pancreatografie via de papil minor kan worden uitgevoerd.

Aan het begin van het onderzoek worden het duodenum en de grote duodenumpapil onderzocht terwijl de patiënt op de linkerzij ligt. In deze positie is de papil echter vaker zichtbaar in de laterale projectie en is niet alleen de canulatie, maar ook het gedetailleerde onderzoek ervan lastig, vooral bij patiënten die een operatie aan de galwegen hebben ondergaan. Een gunstige frontale positie van de grote duodenumpapil voor canulatie en röntgenfoto's kan vaak alleen worden bereikt met de patiënt op de buik. In sommige gevallen (bij aanwezigheid van een divertikel, bij patiënten na een operatie aan de extrahepatische galwegen) kan de grote duodenumpapil alleen in een positie worden gebracht die geschikt is voor canulatie aan de rechterzij.

Canulatie van de grote duodenumpapil en proeftoediening van contrastmiddel.Het succes van canulatie van de ampulla van de duodenumpapil major en selectieve contrastering van het corresponderende ductale systeem hangt van vele factoren af: een goede relaxatie van het duodenum, de ervaring van de onderzoeker, de aard van de morfologische veranderingen in de papil, enz. Een belangrijke factor is de positie van de duodenumpapil major. Canulatie kan alleen worden uitgevoerd als deze zich in het frontale vlak bevindt en het uiteinde van de endoscoop onder de papil wordt ingebracht, zodat deze van onder naar boven wordt bekeken en de opening van de ampulla duidelijk zichtbaar is. In deze positie zal de richting van de ductus choledochus van onder naar boven een hoek van 90° hebben, en de ductus pancreaticus - van onder naar boven en voorwaarts een hoek van 45°. De handelingen van de onderzoeker en de effectiviteit van selectieve canulatie worden bepaald door de aard van de fusie van de ductussystemen en de diepte van de canule-inbreng. De katheter is voorgevuld met een contrastmiddel om diagnostische fouten te voorkomen. De canule moet langzaam worden ingebracht en de opening van de ampul nauwkeurig worden bepaald aan de hand van het karakteristieke uiterlijk en de galstroom. Overhaaste inbrenging kan mislukken vanwege trauma aan de papil en spasmen van de sluitspier.

Wanneer de openingen van de galwegen en de pancreaswegen zich afzonderlijk op de papil bevinden, wordt de katheter, om de eerste te contrasteren, in de bovenhoek van de spleetvormige opening ingebracht en, om de tweede te vullen, in de onderhoek, waarbij de katheter de hierboven aangegeven richting krijgt. Bij de ampullaire variant van BDS is het, om de monding van de galwegen te bereiken, noodzakelijk om de katheter van onder naar boven in te brengen door het distale uiteinde van de endoscoop te buigen en de elevator te verplaatsen. De katheter glijdt langs het binnenoppervlak van het "dak van de grote duodenumpapil" en tilt deze lichtjes op, wat duidelijk merkbaar is, vooral wanneer de galwegen en de twaalfvingerige darm onder een scherpe hoek samenkomen en er een lang intramuraal deel van de ductus choledochus is. Om de monding van de pancreaswegen te bereiken, wordt de katheter, die in de ampulla is ingebracht, naar voren geschoven, na inbrengen van een contrastmiddel. Met behulp van de aangegeven technieken is het mogelijk om de galwegen en de pancreaswegen selectief of gelijktijdig te contrasteren.

Bij patiënten die een operatie hebben ondergaan (met name een choledochoduodenostomie) is het vaak nodig om de afvoergangen selectief te contrasteren, niet alleen via de mond van de grote duodenumpapil, maar ook via de anastomoseopening. Alleen een dergelijk complex onderzoek stelt ons in staat de oorzaak van de pijnklachten te identificeren.

Röntgencontrole van de katheterpositie is al mogelijk met de inbrenging van 0,5-1 ml contrastmiddel. Als de canulediepte onvoldoende is (minder dan 5 mm) en het kanaalsysteem laag (dicht bij de ampulla) geblokkeerd is door een steen of tumor, kan cholangiografie mislukken. Wanneer de canule zich in de ampulla van de grote duodenumpapil bevindt, kunnen beide kanaalsystemen worden gecontrasteerd, en met de diepe (10-20 mm) inbrenging - slechts één.

Als alleen de ductus pancreaticus wordt gecontrasteerd, moet worden geprobeerd een beeld van de galwegen te verkrijgen door het contrastmiddel in te brengen bij het verwijderen van de katheter en herhaaldelijk een ondiepe canule (3-5 mm) van de ampulla van de papilla duodeni major uit te voeren, waarbij de katheter omhoog en naar links wordt geleid. Als de canule 10-20 mm is ingebracht en het contrastmiddel niet zichtbaar is in de ductus, betekent dit dat deze tegen de wand van de ductus rust.

De hoeveelheid contrastmiddel die nodig is voor cholangiografie varieert en is afhankelijk van de grootte van de galwegen, de aard van de pathologie, eerdere operaties, enz. Meestal is het voldoende om 20-40 ml contrastmiddel in te brengen. Het wordt langzaam uitgescheiden, waardoor röntgenfoto's kunnen worden gemaakt in de meest geschikte projecties die de arts visueel kiest. De concentratie van de eerste porties contrastmiddel die tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreatografie worden ingebracht, mag niet hoger zijn dan 25-30%. Dit helpt fouten bij de diagnose van choledocholithiasis te voorkomen, omdat stenen "verstopt" raken door sterk geconcentreerde contrastmiddelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]