Epidurale anesthesie

Epidurale anesthesie schakelt alle functionele activiteiten van de zenuw uit: motorisch, sensorisch en vegetatief. In tegenstelling tot spinale anesthesie, waarbij de lokale verdovingsoplossing wordt gemengd en verdund met hersenvocht, verspreidt het zich bij epidurale anesthesie door de epidurale ruimte; een deel verlaat het wervelkanaal via de tussenwervelopeningen, waardoor de verspreiding van epidurale anesthesie niet altijd voorspelbaar is.

Een plaatselijke verdovingsoplossing die in de epidurale ruimte wordt geïnjecteerd, beweegt zich omhoog en omlaag door het wervelkanaal en blokkeert de ruggenmergzenuwen die van het ruggenmerg naar de corresponderende intervertebrale foramina lopen. Anatomie

De epidurale ruimte kan op elk niveau worden gelokaliseerd, beginnend bij de tussenwervelruimtes C3-C4 tot aan de sacrale spleet S4-S5. Omdat het ruggenmerg eindigt ter hoogte van L1-L2, wordt de punctie van de epidurale ruimte meestal in de lage lumbale regio uitgevoerd. De wortels van de paardenstaart dalen af in de epidurale ruimte onder het uiteinde van de durale zak S1-S2. De lumbale benadering kan dus een blokkade van alle sacrale segmenten bieden, terwijl de lokale verdoving ook de erboven gelegen thoracale segmenten kan bereiken.

Spinale zenuwen innerveren specifieke dermatomen van het menselijk lichaam en verschillende niveaus van sensorische epidurale anesthesie zijn vereist voor verschillende chirurgische ingrepen. Bovendien heeft het autonome zenuwstelsel een aanzienlijke invloed op de fysiologische effecten van de blokkade en de kwaliteit van de anesthesieondersteuning. Sympathische preganglionaire zenuwvezels lopen vanuit 14 spinale segmenten, beginnend bij Th1-L2, terwijl de sacrale parasympathische zenuwen S2-S4 zijn.

Tot de apparatuur voor het uitvoeren van epidurale anesthesie behoren:

• antiseptische huidbehandelingsset;
• een set steriele luiers en doekjes;
• Tuohy-naalden met een diameter van 16-18 gauge, grote diameter voor het afnemen van oplossingen uit ampullen, kleine diameter voor het verdoven van de huid, grote diameter voor het doorboren van de huid op de plaats waar de naald wordt ingebracht voor een procedure zoals epidurale anesthesie;
• een spuit met een goed geslepen zuiger en een soepele slag;
• epidurale katheter en bacteriefilter.

Epidurale anesthesie mag alleen worden toegepast als alle benodigde apparatuur voor algehele anesthesie en cardiopulmonale reanimatie beschikbaar is. Personeel dat epidurale anesthesie uitvoert, moet voorbereid zijn om systemische toxische reacties of totale SA te diagnosticeren en te behandelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Positie van de patiënt

Er worden twee patiëntposities gebruikt:

1. Zijligging met ingetrokken knieën en maximale flexie van de wervelkolom.
2. Zittende houding, voorovergebogen.

Oriëntatiepunten

Epidurale anesthesie in de lumbale regio wordt uitgevoerd in de tussenwervelruimtes L2-L3, L3-L4. Herkenningspunten zijn onder andere: Vertebra prominens - het uitstekende doornuitsteeksel van de zevende halswervel (C7), de basis van het schouderblad (Th 3), de onderste hoek van het schouderblad (Th 7), de lijn die de bekkenkammen verbindt (L 4) en de achterste bovenste bekkendoornen (S 2).

Hoe wordt epidurale anesthesie uitgevoerd?

Met een dunne naald wordt verdoving toegediend aan de huid en het onderhuidse weefsel op de plaats van de geplande injectie. De locatie van de epidurale ruimte is afhankelijk van het operatiegebied.

Met een scherpe naald met een grote diameter wordt een gaatje in de huid gemaakt om de doorgang te vergemakkelijken. De naald wordt stevig vastgehouden boven de doornuitsteeksels tussen de wijsvinger en middelvinger van de vrije hand en wordt precies langs de middellijn in het midden van de tussenwervelruimte ingebracht, loodrecht op het huidoppervlak. De huid mag niet bewegen, anders kan deze te ver naar opzij bewegen. De naald wordt door de supraspinale en interspinale ligamenten ingebracht totdat elastische weerstand van het gele ligament wordt gevoeld. Vervolgens wordt de mandrijn eruit verwijderd. Bij de lumbale benadering is de afstand van het huidoppervlak tot het gele ligament gewoonlijk ongeveer 4 cm (binnen 3,5-6 cm). In dit gebied is het gele ligament in de middellijn 5-6 mm dik.

Het is noodzakelijk om de naald nauwkeurig te controleren om te voorkomen dat de dura mater per ongeluk wordt doorboord. Bij epidurale anesthesie op thoracaal niveau is controle over de beweging ervan nog belangrijker, omdat er een risico op ruggenmergletsel bestaat.

Identificatie van de epidurale ruimte

De methode van verlies van weerstand is de meest gebruikte methode. Deze is gebaseerd op het feit dat wanneer de naald zich in het ligament bevindt, er aanzienlijke weerstand is tegen vloeistofinjectie. Deze weerstand neemt sterk af zodra de naald het gele ligament passeert en de punt de epidurale ruimte bereikt. Om het verlies van weerstand te identificeren, wordt een 5 ml-spuit met een goed geslepen zuiger, gevuld met 2-3 ml zoutoplossing en een luchtbel (ongeveer 0,2-0,3 ml), aan de naald bevestigd. Het moeilijkste onderdeel van de techniek van een procedure zoals epidurale anesthesie om onder de knie te krijgen, is de controle over de opvoering van de naald. De keuze van een comfortabele handpositie is essentieel. Een mogelijke optie: het naaldpaviljoen wordt vastgehouden tussen de duim en wijsvingerrollen, terwijl de rug van de wijsvinger stevig tegen de rug van de patiënt wordt gedrukt, waardoor onbedoelde verplaatsing wordt voorkomen. Terwijl de naald langzaam naar de epidurale ruimte wordt opgevoerd, wordt met de duim van de andere hand een constante, matige druk uitgeoefend, waardoor de luchtbel wordt samengeknepen. Zolang de naald zich in de dikte van de ligamenten bevindt, voelt u de elastische weerstand van het samengeperste gas onder de zuiger. Zodra de naald de epidurale ruimte binnengaat, begint de oplossing daar vrijwel zonder weerstand te stromen, wat een gevoel van falen onder de zuiger geeft. De vloeistofstroom beweegt de dura mater weg van de punt van de naald. Als de weerstand tegen het opvoeren van de naald te groot is vanwege de dichtheid van het ligamentaire apparaat, kan een stapsgewijze techniek worden gebruikt, waarbij de naald met beide handen tot een minimale afstand wordt opgevoerd en na elke millimeter de weerstand tegen het inbrengen van de vloeistof wordt beoordeeld.

De hangende druppelmethode is gebaseerd op het feit dat de druk in de epidurale ruimte lager is dan de atmosferische druk. Terwijl de naald zich ter hoogte van het ligamentum latum bevindt, hangt er een druppel zoutoplossing aan de uitwendige opening. Op het moment dat de naald in de epidurale ruimte wordt ingebracht, wordt de druppel in de naald gezogen, wat de juiste positie van de naald aangeeft. De aanwezigheid van onderdruk in de epidurale ruimte wordt verklaard door het feit dat op het moment dat de naald de dura mater binnendringt, de punt van de naald de dura mater van het achterste oppervlak van het wervelkanaal wegtrekt. Dit vergemakkelijkt de absorptie van de druppel vloeistof die aan het uiteinde van de naald hangt. Tijdens een punctie op thoracaal niveau kan de onderdruk in de borstkas, die via de veneuze plexus wordt overgebracht, een zekere rol spelen. Het voordeel van deze methode is dat de naald met beide handen kan worden vastgehouden. Na het bereiken van de epidurale ruimte wordt de juiste positie van de naald bevestigd door de afwezigheid van weerstand bij het inbrengen van de oplossing of lucht.

Inbrengen van een katheter

Ongeacht de identificatiemethode kan, indien katheterisatie gepland is, de naald 2-3 mm worden opgevoerd om het inbrengen van de katheter te vergemakkelijken. Om het risico op inbrengen van de katheter in het vaatlumen te verkleinen, kan vóór plaatsing een kleine hoeveelheid zoutoplossing of lucht in de epidurale ruimte worden gebracht. De katheter wordt ingebracht via het lumen van de naald. Een toename van de weerstand wordt gedetecteerd op het moment dat de katheter via de punt naar buiten komt. Dit komt meestal overeen met een afstand van ongeveer 10 cm. Het lumen van de naald kan craniaal of caudaal zijn georiënteerd, wat de richting van het inbrengen van de katheter bepaalt. De katheter mag niet te ver worden opgevoerd. Voor pijnverlichting tijdens chirurgische ingrepen wordt gewoonlijk aanbevolen om de katheter tot een diepte van 2-3 cm in de ruimte in te brengen, en bij langdurige epidurale anesthesie en bevallingsanesthesie tot een diepte van 4-6 cm om fixatie van de katheter tijdens patiëntbewegingen te garanderen. Als de katheter te diep wordt ingebracht, kan deze naar de laterale of anterieure ruimte verschuiven, waardoor de epidurale anesthesie haar effectiviteit verliest. Na het inbrengen van de katheter wordt de naald voorzichtig verwijderd, terwijl de katheter voorzichtig naar voren wordt geschoven. Na het verwijderen van de naald wordt de katheter aangesloten op het bacteriefilter en het systeem voor het bevestigen van de spuit, die met een pleister op de huid wordt bevestigd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidurale anesthesie: testdosis

Voordat de berekende dosis lokaal anestheticum voor epidurale anesthesie wordt toegediend, wordt een kleine testdosis toegediend om een mogelijke intrathecale of intravasculaire positionering van de naald of katheter te voorkomen. De dosering moet zodanig zijn dat het effect bij onjuiste toediening kan worden gedetecteerd. Gewoonlijk wordt 4-5 ml lokaal anestheticumoplossing met 0,1 ml adrenaline-oplossing in een verdunning van 1:1000 gebruikt, die wordt toegediend. Daarna vindt gedurende 5 minuten zorgvuldige observatie plaats. De polsslag en bloeddruk worden voor en na toediening gecontroleerd. Houd er rekening mee dat een negatief effect na toediening van een testdosis niet volledig kan garanderen dat de katheter correct wordt gepositioneerd. Daarom moeten in elk geval alle voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen, zowel bij toediening van de hoofddosis als bij herhaalde toediening van het anestheticum.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epidurale anesthesie: basisdosis

Toevoeging van bepaalde medicijnen aan de lokale verdovingsoplossing wordt gebruikt om de duur en effectiviteit van epidurale anesthesie te verlengen of de werking ervan te versnellen. Adrenaline wordt meestal gebruikt in een verdunning van 1:200.000. Het kan worden gebruikt om de duur van epidurale anesthesie te verlengen bij gebruik van anesthetica met een korte en middellange werkingsduur. Fenylefrine wordt bij epidurale anesthesie veel minder vaak gebruikt dan bij spinale anesthesie, mogelijk omdat het de piekconcentratie van het anestheticum in het bloedplasma aanzienlijk minder verlaagt dan adrenaline.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epidurale anesthesie: complicaties, preventie en behandelingsmethoden

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Onjuiste plaatsing van katheter of naald tijdens epidurale anesthesie

Een objectief teken van een dergelijke situatie is de afwezigheid van een blokkade 15-20 minuten na toediening van de anesthesie. De meest waarschijnlijke positie van de katheter bevindt zich in de dikte van de sacrospinale spier, lateraal van het wervelkanaal.

Punctie van de dura mater tijdens epidurale anesthesie

Komt het vaakst voor bij een ongecontroleerd falen van de naald na het passeren van het ligamentum latum. De diagnose wordt gesteld wanneer het hersenvocht vrijkomt na het verwijderen van de naaldmandrin. Het hersenvocht moet worden onderscheiden van de oplossing die wordt ingebracht tijdens de identificatie van de epidurale ruimte. Het wordt gekenmerkt door temperatuur en de aanwezigheid van glucose. De hoeveelheid hersenvocht die vrijkomt via een naald met een grote diameter roept doorgaans geen twijfel op over de aard ervan. Een van de gevolgen van een punctie van de dura mater kan postpunctiehoofdpijn zijn.

Inbrengen van een intravasculaire katheter

De intravasculaire positie van de naald kan eenvoudig worden vastgesteld aan de hand van de uitstroom van bloed. In deze situatie moet de naald worden verwijderd en moet worden geprobeerd deze opnieuw in te brengen in dezelfde of aangrenzende intervertebrale ruimte. De intravasculaire positie van de katheter is veel moeilijker te diagnosticeren. Er bestaat altijd een risico dat de punt van de katheter, bij verplaatsing, in het lumen van het bloedvat kan dringen. In ieder geval moet, voordat de hoofddosis lokaal anestheticum wordt toegediend, worden nagegaan of dit niet het geval is. Een aspiratietest kan tot op zekere hoogte helpen, maar is niet betrouwbaar genoeg, omdat bij het creëren van een vacuüm het lumen van de katheter tegen de wand kan worden gedrukt, waardoor de bloedstroom wordt geblokkeerd. Een test met passieve uitstroom is mogelijk, waarbij de katheter onder de punctieplaats wordt gebracht. Indien er bloed verschijnt, moet dit worden verwijderd en moet een katheterisatiepoging worden herhaald. Om de intravasculaire positie van de katheter te diagnosticeren, wordt een testdosis met adrenaline toegediend, zoals hierboven beschreven.

Hypotensie tijdens epidurale anesthesie

Epidurale anesthesie veroorzaakt een afname van de perifere vaatweerstand door vasodilatatie. Omdat de veneuze capaciteit ook aanzienlijk toeneemt, zal elke oorzaak van verminderde veneuze terugstroom (d.w.z. een verhoogde positie of compressie van de vena cava inferior) resulteren in een verlaagd hartminuutvolume. Hypotensie kan het gevolg zijn van hypovolemie of compressie van de vena cava inferior. In beide gevallen is enige ondersteuning met vasopressoren nodig om de arteriële druk te normaliseren. Een plotselinge drukdaling bij een bewuste patiënt onder epidurale anesthesie kan het gevolg zijn van vasovagale reflexen. Deze aandoening gaat gepaard met bleekheid, bradycardie, misselijkheid, braken en hyperhidrose, tot aan bewustzijnsverlies en een voorbijgaande hartstilstand. Als de oorzaak van de hypotensie verband houdt met de positie of occlusie van de vena cava inferior, is het noodzakelijk om onmiddellijk het hoofdeinde van de tafel (het bed) te verlagen en, in geval van compressie van de vena cava inferior, de patiënt op zijn zij te draaien. Omdat hypotensie meestal wordt veroorzaakt door vasodilatatie, dienen vasopressoren te worden gebruikt. Ze werken snel en effectief. Bij zwangere vrouwen wordt vaak gevreesd voor het negatieve effect van vasopressoren op de placentaire bloeddoorstroming, maar de gevolgen van hypotensie kunnen veel gevaarlijker zijn. Vloeistofinjectie wordt gebruikt bij vermoeden van hypovolemie. Anders dient het niet als eerstelijnsbehandeling te worden overwogen.

Epidurale anesthesie kan gepaard gaan met het optreden van een systemische toxische reactie, die voornamelijk verband houdt met accidentele intraveneuze toediening van het geneesmiddel. Om deze complicatie te voorkomen, moet de toediening van het hoofdvolume lokaal anestheticum altijd worden voorafgegaan door een testdosis. Een verplichte voorwaarde voor het uitvoeren van epidurale anesthesie is de mogelijkheid van zuurstofinhalatie en kunstmatige beademing van de longen, de aanwezigheid van alle benodigde apparatuur voor spoedtracheale intubatie (laryngoscoop, tubes, spierverslappers), geneesmiddelen voor inductie van anesthesie en anti-epileptica.

Subarachnoïdale toediening van de hoofddosis lokaal anestheticum kan optreden als er onvoldoende aandacht wordt besteed aan de toediening en evaluatie van de testdosis. Het grootste probleem in een dergelijke situatie is de tijdige herkenning en behandeling van circulatoire en respiratoire effecten. Zoals bij elke neuraxiale blokkade die een hoog niveau bereikt, vereist epidurale anesthesie het handhaven van de arteriële druk en hartslag. De patiënt wordt in de Trendenburg-positie geplaatst om de veneuze terugstroom te maximaliseren. Intraveneuze atropine en efedrine zijn doorgaans effectief en bieden tijd voor infusie van krachtigere catecholamines indien nodig. Daarnaast is beademing vereist en, indien ongeveer 20-25 ml lokaal anestheticum in het cerebrospinaalvocht is geïnjecteerd, zijn tracheale intubatie en mechanische beademing geïndiceerd, aangezien het minstens 2 uur kan duren voordat de spontane ademhaling is hersteld.

Na toediening van een grote dosis plaatselijk verdovingsmiddel in het hersenvocht, treedt er een aanhoudende verwijding van de pupillen op, wat kan worden geïnterpreteerd als een teken van schade aan het centrale zenuwstelsel. Als er echter geen aanleiding voor is, zal de pupilgrootte weer normaal worden zodra de hoge blokkade verdwijnt.

Epidurale anesthesie wordt niet gekenmerkt door het optreden van postpunctiehoofdpijn, maar kan wel optreden na een accidentele punctie van de dura mater. Gezien de grote omvang van de naald kan deze complicatie echter vrij ernstig zijn en speciale therapeutische maatregelen vereisen.

Soms gaat epidurale anesthesie gepaard met een infectie, die het gevolg kan zijn van het niet naleven van de aseptische regels. In de meeste gevallen is de oorzaak van de uiterst zeldzame bacteriële meningitis of abcessen echter de hematogene infectieroute.