Epidurale anesthesie

Epidurale anesthesie schakelt allerlei functionele zenuwactiviteit uit: motorisch, sensorisch en vegetatief. Daarentegen wervelkolom, waardoor een lokaal anestheticum oplossing wordt gemengd en verdund cerebrospinale vloeistof, met epidurale anesthesie OH verspreiden epidurale ruimte, een deel van de afvoer uit de spinale kanaal door de gaten tussenwervelschijf, waardoor de distributie van epidurale anesthesie is niet altijd voorspelbaar.

Een oplossing van lokaal anestheticum die in de epidurale ruimte wordt geïnjecteerd, strekt zich uit over het wervelkanaal en blokkeert de spinale zenuwen van het ruggenmerg tot het overeenkomstige intervertebrale foramen. Anatomie

Lokalisatie van de epidurale ruimte kan op elk niveau zijn, beginnend vanaf de tussenwervelruimten C3-C4 tot de sacrale spleet S4-S5. Omdat het ruggenmerg eindigt op het niveau van L1-L2, wordt meestal de punctie van de epidurale ruimte in het onderste lendegebied uitgevoerd. De wortels van de paardenstaart dalen af in de epidurale ruimte onder het uiteinde van de durale zak S1-S2. Lumbale toegang kan dus de blokkade van alle sacrale segmenten waarborgen, terwijl de lokale anesthesieoplossing in staat is om de hogere thoracale segmenten te bereiken.

Spinale zenuwen laten bepaalde dermatomieën van het menselijk lichaam regenereren en verschillende niveaus van sensorische epidurale anesthesie zijn vereist voor verschillende chirurgische ingrepen. Bovendien heeft het autonome zenuwstelsel een significant effect op de fysiologische effecten van blokkade en de kwaliteit van anesthesie. Sympathische preganglionische zenuwvezels vertrekken van 14 spinale segmenten van Th1-L2, terwijl de sacrale parasympathische zenuwen S2-S4 zijn.

Apparatuur voor epidurale anesthesie omvat:

• kit voor antiseptische huidbehandeling;
• een set steriele luiers en servetten;
• Tuohy naald diameter 16-18 Gauge, grote diameter inname oplossingen van ampullen, kleine diameter huid anesthesie grote diameter om de huid van de injectienaald doorboren om een procedure uit te voeren zoals een epidurale;
• Een spuit met een goed geslepen zuiger en een zachte slag;
• een epidurale katheter en een bacteriefilter.

Epidurale anesthesie wordt alleen uitgevoerd als alle benodigde apparatuur beschikbaar is voor algemene anesthesie en cardiopulmonale reanimatie. Het personeel dat betrokken is bij epidurale anesthesie moet klaar zijn voor diagnose en hulp bij een systemische toxische reactie of totale CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Positie van de patiënt

Er worden twee posities van de patiënt gebruikt:

1. Plaats aan de kant met verminderde knieën en maximale flexie van de wervelkolom.
2. De zitpositie, naar voren leunend.

Bezienswaardigheden

Epidurale anesthesie in lumbale afstand wordt gehouden L2-L3, L3-L4. Oriëntatiepunten omvatten: Ruggewervel prominens - projecteren processus spinosus van de zevende halswervel (C7), kromtrekken van het mes (Th 3), de onderste bladhoek (Th 7) en een lijn die de iliac crest (L4), achterste bovenste iliaca anterior superior (S2 ).

Hoe wordt epidurale anesthesie uitgevoerd?

Met behulp van een dunne naald wordt de anesthesie van de huid en het onderhuidse weefsel uitgevoerd op de plaats van de beoogde toediening. De plaats van fictie van de epidurale ruimte is afhankelijk van het operatiegebied.

Met behulp van een scherpe naald met een grote diameter wordt een gat in de huid gemaakt om het vasthouden te vergemakkelijken. De huid stevig vasthoudend aan de processus spinosus tussen de wijs- en middelvinger van de vrije hand, wordt de naald strikt langs de middellijn in het midden van de tussenwervelruimte geplaatst, haaks op het huidoppervlak. Je kunt de huid niet laten bewegen, anders kan hij te ver naar de zijkant bewegen. De naald wordt door het supraspinale en interstitiële ligament geleid totdat de elastische weerstand van het gele ligament wordt gevoeld. Hierna wordt de doorn eruit gehaald. Als lumbale toegang wordt gebruikt, is de afstand van het huidoppervlak tot het gele ligament gewoonlijk ongeveer 4 cm (binnen 3,5-6 cm). In dit gebied heeft de gele bos langs de middenlijn een dikte van 5-6 mm.

Het is noodzakelijk om de voortgang van de naald nauwkeurig te regelen om niet per ongeluk de dura mater door te prikken. Als epidurale anesthesie wordt uitgevoerd op het thoracale niveau, is controle over de beweging nog belangrijker, omdat er gevaar is voor verwonding van het ruggenmerg.

Identificatie van de epidurale ruimte

De methode van verlies van weerstand is de meest gebruikte methode. Het is gebaseerd op het feit dat wanneer de naald zich in het ligament bevindt, er een aanzienlijke weerstand is tegen het inbrengen van vocht. Deze weerstand daalt scherp zodra deze door het gele ligament gaat en de punt ervan de epidurale ruimte bereikt. Om het verlies van weerstand aan de naald te identificeren, bevestigt u een spuit van 5 ml met een goed geslepen zuiger, die 2-3 ml fysiologische zoutoplossing en luchtbel bevat (ongeveer 0,2-0,3 ml). Het moeilijkste om de techniek van een dergelijke procedure als epidurale anesthesie onder de knie te krijgen, is het regelen van de beweging van de naald. Het is essentieel om een comfortabele handpositie te kiezen. Een van de mogelijke varianten paviljoen naald wordt vastgehouden tussen de duim en wijsvinger van de rollen, terwijl het achtervlak van de wijsvinger stevig tegen de rug van de patiënt gedrukt, waardoor een aanslag voorkomen onbedoeld losraken. Terwijl het langzaam in de richting van de epidurale ruimte beweegt, creëert de duim van de andere hand een constante matige druk die de luchtbel comprimeert. Terwijl de naald zich in de dikte van de ligamenten bevindt, wordt elastische compressie van het samengeperste gas onder de zuiger gevoeld. Wanneer de naald de epidurale ruimte passeert, begint de oplossing praktisch zonder weerstand te stromen, een gevoel van falen treedt op onder de zuiger. De vloeistofstroom verplaatst de dura mater van de punt van de naald. Als de weerstand te groot voortbewegen van de naald als gevolg van de dichtheid van de ligamenten kan de techniek een stap te gebruiken, wanneer de naald beweegt beide handen om de minimale afstand, en na elke invoer millimeters gemeten vloeistofweerstand.

De hangende druppelmethode is gebaseerd op het feit dat de druk in de epidurale ruimte lager is dan de atmosferische druk. Terwijl de naald zich in de dikte van het gele ligament bevindt, hangt een druppel fysiologische oplossing aan zijn uitwendige opening. Wanneer de naald in de epidurale ruimte wordt ingebracht, wordt de druppel in de naald gezogen, wat de juiste positie van de naald aangeeft. De aanwezigheid van negatieve druk wordt verklaard door het feit dat op het moment dat de naald daar binnenkomt, het punt de dura mater van het achterste oppervlak van het wervelkanaal duwt. Dit vergemakkelijkt de absorptie van een druppel vloeistof opgehangen aan het uiteinde van de naald. Bij punctie op het thoracale niveau kan een negatieve druk in de borst, doorgelaten door de veneuze plexus, een rol spelen. Het voordeel van deze methode is dat de naald met beide handen kan worden vastgehouden. Na het bereiken van de epidurale ruimte wordt de juiste positie van de naald bevestigd door de afwezigheid van weerstand bij het inbrengen van een oplossing of lucht.

De katheter uitvoeren

Ongeacht de identificatiemethode, als katheterisatie gepland is, om het katheterisch gedrag te vergemakkelijken, kunt u de naald met 2-3 mm vooruit bewegen. Om het risico van inbrengen van een katheter in het lumen van het vat te verminderen, kan een kleine hoeveelheid zoutoplossing of lucht worden geïntroduceerd in de epidurale ruimte voorafgaand aan de plaatsing. De katheter wordt ingebracht door het lumen van de naald. Op het moment van zijn uitgang door zijn punt wordt de toename in weerstand bepaald. Dit komt meestal overeen met een afstand van ongeveer 10 cm. De naaldafstand kan craniaal of caudaal worden georiënteerd, afhankelijk van de inbrengrichting van de katheter. Je moet het niet te ver doorbrengen. Algemeen analgesie chirurgische procedures aanbevolen om een katheter te introduceren in een ruimte op een diepte van 2-3 cm gehouden bij langdurige epidurale anesthesie en analgesie levering - 4-6 cm op de fixatie van de katheter wanneer de patiënt beweegt waarborgen. Als de katheter te diep wordt ingebracht, is verplaatsing in de laterale of anterieure ruimte mogelijk, waardoor de epidurale anesthesie zijn effectiviteit verliest. Na het inbrengen van de katheter wordt de naald voorzichtig verwijderd, terwijl de katheter voorzichtig naar voren wordt voortgestuwd. Nadat de naald is verwijderd, is de katheter verbonden met het bacteriefilter en het spuitbevestigingssysteem, dat op de huid is bevestigd met een kleefpleister.

[6], [7], [8], [9]

Epidurale anesthesie: dosis test

Alvorens een berekende dosis van een lokaal anestheticum met epidurale anesthesie in te voeren, om een mogelijke intrathecale of intravasculaire positie van de naald of katheter te voorkomen, wordt een test met een kleine dosis toegediend. De waarde ervan moet zodanig zijn dat de detectie van het effect wordt gegarandeerd wanneer de introductie onjuist is. Gewoonlijk wordt 4-5 ml van een lokale anesthetische oplossing gebruikt met 0,1 ml van een 1: 1000 verdunning van adrenaline, die wordt toegediend. Daarna wordt gedurende 5 minuten een zorgvuldige bewaking uitgevoerd. De polsslag en bloeddruk worden gecontroleerd voor en na toediening. Er moet aan worden herinnerd dat een negatief effect na de introductie van de testdosis de juiste positie van de katheter niet volledig kan garanderen. Daarom moeten in elk geval alle voorzorgsmaatregelen worden gevolgd, zowel bij toediening van de hoofddosis als bij alle herhaalde injecties van het anestheticum.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epidurale anesthesie: de hoofddosis

Het toevoegen van sommige medicijnen aan een lokale anesthesieoplossing wordt gebruikt om de duur en effectiviteit van epidurale anesthesie te verhogen of om de ontwikkeling ervan te versnellen. Meestal wordt adrenaline gebruikt in een verdunning van 1: 200.000. Hiermee kunt u de duur van epidurale anesthesie verlengen bij gebruik van anesthetica met korte en middellange werkingsduur. Fenylefrine wordt veel minder vaak gebruikt bij epidurale anesthesie dan bij spinale anesthesie, misschien omdat het de piekconcentratie van anestheticum in het bloedplasma significant vermindert in vergelijking met adrenaline.

[15], [16], [17], [18]

Epidurale anesthesie: complicaties, methoden van preventie en behandeling

[19], [20], [21], [22], [23]

Onjuiste positie van katheter of naald met epidurale anesthesie

Een objectief teken van deze situatie is de afwezigheid van een blokkade in 15-20 minuten na toediening van de verdoving. De meest waarschijnlijke positie van de katheter is de dikte van de sacrospinale spier, lateraal ten opzichte van het wervelkanaal.

Punctie van de dura mater tijdens epidurale anesthesie

Meestal komt het voor in een bijtende, niet-gecontroleerde naalddruppel na het passeren van een gele ligament. Gediagnosticeerd met de isolatie van hersenvocht na verwijdering van de doornnaald. De cerebrospinale vloeistof moet worden gedifferentieerd met de oplossing die wordt toegediend tijdens de identificatie van de epidurale ruimte. Het onderscheidt zich door temperatuur, de aanwezigheid van glucose, in de regel, het volume van uitgescheiden cerebrospinale vloeistof door een naald met grote diameter geeft geen enkele twijfel over de aard ervan. Een van de gevolgen van een punctie van de dura mater kan hoofdpijn na de punctie zijn.

Intravasculaire katheterinsertie

De intravasculaire positie van de naald kan gemakkelijk worden onderscheiden na de bloedstroom. In deze situatie moet de naald worden verwijderd en opnieuw worden geprobeerd in dezelfde of aangrenzende tussenwervelruimte. De intravasculaire positie van de katheter is veel moeilijker te diagnosticeren. Er bestaat altijd het gevaar dat de punt van de katheter, die beweegt, in het lumen van het vat kan doordringen. Voordat u de hoofddosis van een plaatselijke verdoving invoert, moet u in elk geval controleren of dit niet het geval is. Tot op zekere hoogte kan de aspiratietest helpen, maar deze is niet betrouwbaar genoeg, omdat bij het creëren van een vacuüm, het lumen van de katheter tegen de muur kan worden gedrukt, wat de beweging van bloed blokkeert. Een passieve stroomtest is mogelijk wanneer de katheter onder de prikplaats daalt. In het geval van het verschijnen van bloed, moet het worden verwijderd en moet de poging tot katheterisatie worden herhaald. Om de intravasculaire positie van de katheter te diagnosticeren, wordt een doseringstest met de toevoeging van epinefrine zoals hierboven beschreven gebruikt.

Hypotensie bij epidurale anesthesie

Epidurale anesthesie veroorzaakt een afname in perifere vaatweerstand als gevolg van vasodilatatie. Aangezien de capaciteit van het veneuze bed ook aanzienlijk wordt verhoogd, zal elke reden voor een afname in veneuze terugkeer (d.w.z. Verhoogde positie van de compressie van de inferieure vena cava) leiden tot een afname in cardiale output. Hypotensie kan het gevolg zijn van hypovolemie of compressie van de inferieure vena cava. In beide gevallen is een bepaald niveau van vasopressorondersteuning nodig om de bloeddruk te normaliseren. Een plotselinge drukdaling bij een patiënt die bij bewustzijn is, tegen de achtergrond van epidurale anesthesie kan het gevolg zijn van vasovagale reflexen. Deze toestand gaat gepaard met bleekheid, bradycardie, misselijkheid, braken en hyperhidrose, tot het bewustzijnsverlies en het voorbijgaande stoppen van hartactiviteit. Als de oorzaak van hypotensie kan worden gerelateerd aan de positie of afsluiting van de onderste vena cava, laat dan het hoofdeinde van de tafel (bed) onmiddellijk zakken en in geval van compressie van de onderste vena cava, zet u de zijkant op zijn kant. Aangezien de basis van hypotensie meestal vaatverwijding is, is het noodzakelijk om vasopressoren te gebruiken. Ze handelen snel en efficiënt. Zwangere vrouwen zijn vaak bang voor de negatieve effecten van vasopressoren op de bloedstroom van de placenta, maar het resultaat van hypotensie kan veel gevaarlijker zijn. Infusiespanning wordt gebruikt als er een vermoeden van hypovolemie bestaat. Anders moet het niet als een therapeutisch hulpmiddel van de eerste regel worden beschouwd.

Epidurale anesthesie kan gepaard gaan met systemische toxische reactie, die voornamelijk is geassocieerd met willekeurige geneesmiddeltoediening in een ader. Om deze complicatie te voorkomen, moet de aanvangsdosis van een lokaal anestheticum altijd worden voorafgegaan door een dosistest. Voorwaarde voor het uitvoeren epidurale anesthesie - de mogelijkheid zuurstofinhalatie en mechanische ventilatie, aanwezigheid van alle voor noodgevallen intubatie (laryngoscoop, buizen, spierverslappers), geneesmiddelen voor inductie en anticonvulsiva.

Subarachnoïdale toediening van de hoofddosis van een lokaal anestheticum kan plaatsvinden met onvoldoende aandacht voor het gedrag en de evaluatie van het effect van de testdosis. Het grootste probleem in deze situatie is de tijdige diagnose en behandeling van effecten van de bloedsomloop en het ademhalingssysteem. Zoals bij elke neuraxiale blokkade die een hoog niveau bereikt, vereist epidurale anesthesie het handhaven van de bloeddruk en de hartslag. De patiënt wordt in de positie van Trendnerburg geplaatst om de veneuze terugkeer te maximaliseren. Intraveneuze toediening van atropine en efedrine is meestal effectief en geeft de nodige tijd om infusie van krachtiger catecholamines te bieden, indien nodig. Bovendien extra ventilatie nodig, en als de cerebrospinale vloeistof wordt ingebracht ongeveer 20-25 ml lokale anestheticum getoond tracheale intubatie en beademing, aangezien ten minste 2 uur kan zijn om adequate spontane ademhaling te herstellen.

Na de introductie van hoge dosis lokaal anestheticum in de ruggenmergvloeistof, ontwikkelt een hardnekkige mydriasis, wat kan worden geïnterpreteerd als een indicatie van beschadiging van het centrale zenuwstelsel, maar als het geen reden had, zal de grootte van de pupillen weer normaal hoge resolutie block.

Epidurale anesthesie wordt niet gekenmerkt door het optreden van post-punctiehoofdpijnen, deze kunnen optreden na een accidentele punctie van de dura mater. Gezien de grote omvang van de naald kan deze complicatie echter behoorlijk ernstig worden en vereisen speciale therapeutische maatregelen.

Soms epidurale anesthesie gepaard gaat met een infectie die kunnen resulteren uit schendingen van aseptische omstandigheden, maar in de meeste gevallen de oorzaak is uiterst zeldzaam bacteriële meningitis of abces hematogene route van infectie.