Epilepsie - Oorzaken

Oorzaken van epileptische aanvallen

Elke hersenbeschadiging kan de oorzaak zijn van de vorming van een epileptische haarden, maar bij meer dan de helft van de epilepsiepatiënten wordt geen focale schade of andere duidelijke oorzaken gevonden. Aangenomen wordt dat er in dergelijke gevallen sprake is van een verborgen (microstructurele) beschadiging of disbalans tussen exciterende en inhiberende neurotransmittersystemen in de hersenen. Epileptologen onderscheiden momenteel twee soorten epilepsie:

1. idiopathisch, dat wil zeggen niet gepaard gaand met enige focale schade en vermoedelijk van erfelijke aard;
2. cryptogeen, dat wil zeggen epilepsie die wordt veroorzaakt door een specifieke laesie van niet-genetische aard, die in principe later kan worden vastgesteld.

Met de leeftijd verandert de verhouding van bepaalde oorzaken van epileptische aanvallen. In de kindertijd worden aanvallen vooral vaak veroorzaakt door geboorteletsel, infecties (zoals meningitis) of koorts. Op middelbare leeftijd worden aanvallen vaker geassocieerd met craniocerebraal trauma, infecties en het gebruik van alcohol, cocaïne of drugs. Bij ouderen zijn hersentumoren en beroertes de meest voorkomende oorzaken van aanvallen. Op elke leeftijd komen aanvallen die verband houden met cryptogene epilepsie echter het meest voor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Genetische oorzaken van epileptische aanvallen

Fundamenteel wetenschappelijk en klinisch onderzoek heeft het belang van genetische factoren bij het ontstaan van epilepsie aangetoond. Genetische factoren lijken met name belangrijk te zijn bij de gegeneraliseerde vormen van epilepsie, waaronder absences, gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen of myoclonische aanvallen. Het lijkt erop dat het genetische defect zelf geen epilepsie veroorzaakt, maar eerder de gevoeligheid van de hersenen verandert, waardoor het individu vatbaarder wordt voor epilepsie. Soms zijn meerdere genetische veranderingen, of een combinatie van een genetisch defect en omgevingsfactoren, nodig om epilepsie te veroorzaken. Na verloop van tijd zullen vele, misschien wel honderden, genetische mutaties worden ontdekt die verband houden met epilepsie. Hoewel er momenteel relatief weinig van dergelijke genetische mutaties zijn geïdentificeerd, is dit een van de snelst groeiende gebieden van wetenschappelijk onderzoek. Naarmate de genetische aanleg voor aanvallen beter wordt gekarakteriseerd, zullen farmaceutische bedrijven nieuwe, effectievere en veiligere anti-epileptica kunnen ontwikkelen.

Familieleden van patiënten met idiopathische vormen van epilepsie hebben een hoger risico op epileptische aanvallen dan andere personen. Omdat de penetrantie van de genen die bepalend zijn voor het ontstaan van epilepsie echter vrij laag is, ontwikkelen de meeste familieleden deze ziekte niet. Sommige vormen van epilepsie die worden veroorzaakt door focale hersenletsels van niet-genetische aard, kunnen desalniettemin gepaard gaan met een genetisch bepaalde aanleg, wat bijvoorbeeld de kans op het ontwikkelen van aanvallen na een traumatisch hersenletsel vergroot.

Traumatisch hersenletsel

Traumatisch hersenletsel (THL) is de afgelopen decennia epidemisch toegenomen. Traumatisch hersenletsel is een belangrijke oorzaak van epilepsie. De meeste mensen die een THL hebben gehad, ontwikkelen echter geen epilepsie, omdat het THL ernstig genoeg moet zijn om blijvende hersenschade te veroorzaken om epilepsie te veroorzaken. Epilepsie treedt meestal op na een penetrerend hersenletsel of een ernstig gesloten hoofdletsel dat langdurig coma en geheugenverlies veroorzaakt. Een hersenschudding, die meestal een kortstondig bewustzijnsverlies veroorzaakt, veroorzaakt meestal geen epilepsie. Het hebben van een aanval ten tijde van het letsel betekent niet noodzakelijkerwijs dat epilepsie zich later zal ontwikkelen. In dergelijke gevallen moeten anti-epileptica slechts voor een korte periode worden voorgeschreven en kan een proef met stopzetting worden uitgevoerd om de noodzaak van voortgezet gebruik te beoordelen. Posttraumatische epilepsie kan zich enkele jaren na het letsel manifesteren. Er zijn speciale algoritmen ontwikkeld om de kans op het ontwikkelen van epilepsie na een traumatisch hersenletsel te voorspellen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hersentumoren

Hersentumoren zijn een ernstige, hoewel relatief zeldzame, oorzaak van epileptische aanvallen. Zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren kunnen epileptische aanvallen veroorzaken, waaronder meningeomen, goedaardige of kwaadaardige astrocytomen, glioblastomen, oligodendrogliomen, gangliogliomen, lymfomen en neoplasmata. Tumor-geïnduceerde aanvallen zijn meestal focaal (partieel) van aard en hun manifestaties zijn afhankelijk van de locatie van de tumor. Op enkele uitzonderingen na, zoals gangliogliomen, worden aanvallen meestal niet veroorzaakt door de tumorcellen zelf, maar door omliggend weefsel dat door de tumor wordt geïrriteerd. Focale aanvallen veroorzaakt door hersentumoren zijn moeilijk te behandelen. Soms is het enige realistische doel van de behandeling het blokkeren van secundaire generalisatie. Met succesvolle tumorbehandeling worden de aanvallen meestal minder frequent en minder ernstig. Patiënten moeten gewaarschuwd worden dat volledige of gedeeltelijke verwijdering van de tumor door middel van chirurgie, bestraling of chemotherapie niet altijd resulteert in volledige regressie van epileptische aanvallen. Daarom kan de noodzaak voor anti-epileptische therapie lang aanhouden. Bij een patiënt met een hersentumor is een onverklaarbare verandering in de frequentie of aard van de aanvallen altijd aanleiding voor aanvullend onderzoek.

Infecties

Epileptische aanvallen bij kinderen en volwassenen worden relatief vaak veroorzaakt door infectieziekten, voornamelijk bacteriële, schimmel- of virale meningitis. Aanvallen treden ook op bij directe schade aan het hersenweefsel, zoals encefalitis of abcessen. Al deze infectieuze laesies kunnen zich uiten in terugkerende aanvallen. Bij encefalitis veroorzaakt door het herpes simplexvirus, dat meestal de temporaalkwab aantast, is de kans op het ontwikkelen van epileptische aanvallen bijzonder groot. Parasitaire infecties (zoals cysticercose) zijn wereldwijd een van de meest voorkomende oorzaken van epilepsie. De laatste jaren is het belang van toxoplasmose als oorzaak van aanvallen bij patiënten met aids toegenomen.

Hartinfarct

Een epileptische focus kan zich vormen in het hersengebied waar een beroerte gedeeltelijke schade, maar geen celdood, veroorzaakt. Ongeveer 5-15% van de aanvallen treedt op in de acute fase van een beroerte (vaker bij embolische en hemorragische beroertes), maar slechts minder dan de helft van deze patiënten ontwikkelt vervolgens persisterende epilepsie. Door een beroerte veroorzaakte aanvallen zijn meestal focaal of secundair gegeneraliseerd. Soms is vaatschade aan de hersenen klinisch niet zichtbaar vanwege de kleine omvang van de focus of de lokalisatie ervan in een functioneel stil gebied. Kleine beroertes worden mogelijk niet door patiënten herinnerd en kunnen niet worden gevisualiseerd op MRI. Vaak wordt bij een patiënt met nieuwe aanvallen het vermoeden gewekt dat hij een kleine beroerte heeft, maar het is niet mogelijk om deze aanname te bevestigen of de locatie van de focus te bepalen met behulp van neuroimaging. Het tegenovergestelde probleem doet zich voor bij oudere patiënten met nieuwe aanvallen, bij wie MRI bijna altijd diffuse of kleine focale veranderingen in de witte stof laat zien die gepaard gaan met schade aan kleine hersenvaten. Momenteel is er geen manier om vast te stellen of de aanvallen verband houden met deze micro-infarcten of niet.

Epileptische aanvallen veroorzaakt door dysplasie

Dysplasie is een cluster van normale hersencellen in een hersengebied waar deze cellen ongebruikelijk zijn. Andere termen die gebruikt worden om dysplasieën te beschrijven zijn onder andere migratiestoornissen, heterotopieën en ontwikkelingsafwijkingen. De signalen die ervoor zorgen dat zich ontwikkelende neuronen naar de juiste hersengebieden migreren, worden slecht begrepen. Het is mogelijk dat sommige hersencellen de verkeerde instructies ontvangen en slechts een deel van de weg naar de cortex migreren. Misschien ontsnappen deze cellen, omdat ze niet omgeven zijn door hun gebruikelijke buren, aan de controle die normaal gesproken hun prikkelbaarheid remt. Dysplasieën komen vaker voor dan voorheen werd gedacht. Hoewel ze meestal onzichtbaar zijn op CT-scans, kunnen ze worden gedetecteerd op MRI met hoge resolutie. Dysplasieën variëren in ernst van microdysplasieën die onzichtbaar zijn op MRI tot een volledig dysplastisch syndroom, zoals tubereuze sclerose.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Verstoring van het biochemische evenwicht

Niet alle aanvallen worden veroorzaakt door structurele schade aan de hersenen. Biochemische onevenwichtigheden kunnen de oorzaak zijn van aanvallen in gevallen waarin MRI geen veranderingen aan het licht brengt. Biochemische onevenwichtigheden in de hersenen kunnen verstoord worden door een aantal stoffen of pathologische factoren, waaronder alcohol, cocaïne, psychostimulantia, antihistaminica, ciprofloxacine, metronidazol, aminofylline, fenothiazines, tricyclische antidepressiva, hypoglykemie, hypoxie, hyponatriëmie, hypocalciëmie, nier- of leverfalen en gecompliceerde zwangerschap.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hormonen

Sommige vrouwen melden een verband tussen het ontstaan van epileptische aanvallen en de menstruatiecyclus. Bovendien kunnen aanvallen tijdens de zwangerschap frequenter of minder frequent worden. Aanvallen komen soms voor of worden heviger tijdens de puberteit en kunnen afnemen tijdens de menopauze. Vrouwelijke geslachtshormonen, met name oestrogenen en verwante stoffen, kunnen de prikkelbaarheid van de hersenen reguleren, wat het verband tussen hormonen en epileptische aanvallen verklaart. Helaas is er geen manier om de hormoonbalans te beïnvloeden op een manier die aanvallen op de lange termijn onder controle houdt.

Situaties die epileptische aanvallen uitlokken

Hoewel de meeste aanvallen spontaan optreden, zijn er bepaalde factoren die ze kunnen uitlokken. Denk hierbij aan het missen van doses anti-epileptica, bepaalde fasen in de menstruatiecyclus, zwangerschap, knipperende lichten, televisiekijken, videogames spelen, slaapgebrek, bijkomende ziekten en migraine. Minder vaak voorkomende uitlokkende factoren zijn bepaalde geluiden, voedsel, sensorische prikkels en temperatuurschommelingen. Hoewel stress vaak als uitlokkende factor wordt genoemd, is dit verband niet bewezen. Stressvolle situaties komen veel voor in onze maatschappij, maar de meeste veroorzaken geen aanvallen. Daarom is het onduidelijk waarom stressvolle situaties in sommige gevallen aanvallen uitlokken en in andere niet.

Alcoholgebruik en alcoholontwenning zijn veelvoorkomende triggers voor aanvallen, evenals plotseling stoppen met kalmerende middelen en hypnotica zoals barbituraten of benzodiazepinen. Veel veelgebruikte medicijnen kunnen aanvallen veroorzaken, maar er is geen bewijs dat cafeïne of roken aanvallen kunnen uitlokken, hoewel sommige patiënten individuele gevoeligheid voor deze stoffen melden. Er zijn zeer ongebruikelijke triggers gemeld, waarbij sommige patiënten aanvallen kregen die werden getriggerd door bepaalde geuren, muziek en zelfs gedachten. Sommige triggers worden ten onrechte als triggers beschouwd omdat ze toevallig zijn. Deze mogelijkheid is waarschijnlijker wanneer de aanval meer dan een dag na blootstelling aan de vermoedelijke trigger optreedt, of wanneer de aanval slechts één keer na blootstelling aan de trigger optreedt. Sterker nog, de meeste aanvallen treden op zonder trigger.