Erfelijk lang Q-T syndroom: symptomen, diagnose, behandeling

Erfelijk lang-QT-syndroom is een genetisch heterogene aandoening met een hoog risico op plotselinge hartdood.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Het syndroom komt voor met een frequentie van 1:5000. Het syndroom heeft een relatief lage prevalentie bij kinderen en gaat, bij gebrek aan adequate therapie, gepaard met een hoge mortaliteit, die in het eerste jaar na aanvang van de klinische symptomen oploopt tot 70%. Kenmerkende symptomen van het syndroom zijn verlenging van het QT-interval op het ECG (gecorrigeerd QT-interval (Q-Tc) van meer dan 440 ms), afwijkingen in de morfologie van de ventriculaire repolarisatie (afwisseling van de T-golf), syncope en een familiale concentratie van pathologie en gevallen van plotselinge hartdood als gevolg van levensbedreigende ventriculaire aritmieën.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken van erfelijk lang-QT-syndroom

De autosomaal recessieve vorm van het lange-QT-syndroom, het Jervell-Lange-Nielsen-syndroom, werd ontdekt in 1957 en is zeldzaam. Verlenging van het QT-interval en het risico op plotselinge hartdood door de ontwikkeling van levensbedreigende aritmieën worden geassocieerd met aangeboren doofheid bij dit syndroom. De autosomaal dominante vorm, het Romano-Ward-syndroom, komt vaker voor; het heeft een geïsoleerd "cardiaal" fenotype. Momenteel zijn er 10 moleculair genetische varianten van het syndroom (LQ-T 1-10) geïdentificeerd. Naast gemeenschappelijke kenmerken zoals significante verlenging van het QT-interval op het ECG, aanvallen van bewusteloosheid tegen de achtergrond van levensbedreigende aritmieën en gevallen van plotselinge dood in families, hebben deze varianten klinische en elektrocardiografische kenmerken vanwege de specificiteit van elektrolytstoornissen veroorzaakt door veranderingen in de genen die de functionele activiteit van cardiale ionkanalen moduleren. LQ-T1 is de meest voorkomende en vertegenwoordigt tot 70% van de CYHQ-T-gevallen. Het wordt gevolgd door LQ-T2 en LQ-T3. CYHQ-T kan worden veroorzaakt door mutaties in genen die de functies van kalium- of natriumkanalen reguleren, evenals membraancomponenten. Mutaties leiden zowel tot verlies van functie van kaliumkanalen met vertraagde repolarisatie als tot verbetering van de functie van natrium- of calciumkanalen die verantwoordelijk zijn voor vertraagde repolarisatiestromen. De genetische heterogeniteit van het syndroom is nog niet volledig onderzocht. Patiënten met CYHQ-T kunnen lange tijd bij een neuroloog geregistreerd staan met de diagnose epilepsie. Tot nu toe is het niet ongebruikelijk dat een familiale variant van CYHQ-T pas wordt gedetecteerd na het plotselinge overlijden van een van de familieleden tijdens de eerste episode van bewustzijnsverlies in het leven.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomen en diagnose van erfelijk lang-QT-syndroom

Aanvallen van bewustzijnsverlies bij patiënten met het lange-QT-syndroom worden veroorzaakt door maligne aritmie - tachycardie van het "pirouette"-type of ventrikelfibrilleren. Stressvolle effecten, zoals emotionele opwinding en hoge fysieke activiteit, worden aritmogene factoren voor patiënten met dit syndroom. Alle patiënten die minstens één keer in hun leven een syncope hebben gehad, dienen te worden geclassificeerd als een risicogroep voor plotselinge hartdood. Het recidiefpercentage van levensbedreigende ventriculaire aritmieën ligt binnen 3-5% per jaar. Bij kinderen die de adolescentie hebben overleefd, verloopt de ziekte minder kwaadaardig: de frequentie van syncope neemt af met de leeftijd. De duur van het bewustzijnsverlies tijdens aanvallen bij jonge patiënten bedraagt gewoonlijk 1-2 minuten, maar kan in sommige gevallen oplopen tot 20 minuten. Bij 50% van de patiënten met de syncopevorm gaat de aanval gepaard met tonisch-clonische convulsies met onvrijwillig urineren, en minder vaak met defecatie. De aanwezigheid van aanvallen wordt beschouwd als een absoluut criterium voor de ernst van de syncope, aangezien bekend is dat de bewusteloze toestand alleen gepaard gaat met aanvallen bij voldoende langdurige en diepe cerebrale ischemie. De frequentie en het aantal syncopes zijn criteria voor de ernst van de ziekte, maar het is opmerkelijk dat de dood kan intreden tijdens de eerste aanval van bewustzijnsverlies. Dit vereist de noodzaak om de mate van risico op plotseling overlijden te bepalen bij patiënten met zowel syncopale als niet-syncopale vormen van het syndroom. Syncopale toestanden in CYHQ-T als gevolg van de aanwezigheid van een convulsieve component moeten worden onderscheiden van epileptische aanvallen. Het belangrijkste onderscheidende kenmerk moet worden beschouwd als een snel herstel van het bewustzijn en een goede mate van oriëntatie na afloop van de aanval.

Behandeling van erfelijk lang-QT-syndroom

De behandeling van patiënten met de syncope vorm van primaire CYHQ-T bestaat uit het maximaal uitsluiten van triggers van levensbedreigende aritmieën die specifiek zijn voor elke patiënt, evenals het uitsluiten van geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen (patiënten krijgen een lijst bij ontslag uit het ziekenhuis), evenals verplichte langdurige (levenslange) toediening van een antiaritmicum. Het geneesmiddel van eerste keuze is een bètablokker (propranolol, atenolol, metoprolol of nadolol). Bij LQ-T3 dienen bètablokkers met voorzichtigheid te worden gebruikt onder hartslagbewaking, aangezien een sterke daling van de hartslag de repolarisatiedispersie verhoogt en de ontwikkeling van pirouettetachycardie bij deze variant van het syndroom kan vergemakkelijken. Er werd voorgesteld om de LQ-T2-therapie te versterken door kaliumpreparaten voor te schrijven (het is wenselijk om het elektrolytgehalte in het bloedplasma op het maximaal toegestane niveau te houden) in combinatie met kaliumsparende diuretica. Bij LQ-T3 is mexiletine (een antiaritmicum van de IB-klasse) geïndiceerd – een natriumkanaalblokker. Bij gecombineerde antiaritmica kan, indien de syncope aanhoudt tegen de achtergrond van monotherapie met een antiaritmicum bij kinderen, het anticonvulsivum carbamazepine effectief zijn. Het geneesmiddel beïnvloedt ook de inactivering van natriumkanalen – het mechanisme dat de derde variant van het syndroom veroorzaakt. Om de emotionele achtergrond te stabiliseren bij verhoogde angst, provocatie van syncope door emotionele opwinding, wordt aminofenylboterzuur (fenibut) toegevoegd.

Het genotype dat de grootste invloed heeft op de prognose van CYHQ-T is een onafhankelijke voorspeller van plotselinge aritmische dood, samen met een duidelijke verlenging van Q-Tc-2's (meer dan 500 ms), herhaalde syncope en een voorgeschiedenis van klinische dood.

Implantatie van een cardioverter-defibrillator is geïndiceerd bij patiënten met een hoog risico op plotselinge aritmische dood (klinische dood in de anamnese of herhaalde syncope tijdens anti-aritmische therapie). Bij de implantatie van een modern anti-aritmisch apparaat worden doorgaans, naast de functies van een defibrillator, ook de functies van elektrische hartstimulatie gebruikt.