Ernstige longontsteking buiten het ziekenhuis

Buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie is de meest voorkomende infectieziekte bij mensen. De incidentie van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie in Europa varieert van 2 tot 15 per 1000 personen per jaar, in Rusland tot 10-15 per 1000 personen per jaar. Dit cijfer is aanzienlijk hoger bij oudere patiënten: 25-44 per 1000 personen per jaar bij patiënten ouder dan 70 jaar en tot 68-114 per 1000 personen per jaar bij oudere patiënten in verpleeg- en verzorgingshuizen. In de Verenigde Staten worden jaarlijks 5-6 miljoen gevallen van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie geregistreerd, waarbij 20% van de geïnfecteerden ziekenhuisopname vereist. Ruwe schattingen laten zien dat voor elke 100 gevallen van in de gemeenschap opgelopen pneumonie (in de gemeenschap opgelopen pneumonie gecompliceerd door acuut ademhalingsfalen, in de gemeenschap opgelopen pneumonie gecompliceerd door ernstige sepsis of septische shock) ongeveer 20 patiënten een klinische behandeling nodig hebben, waarvan ongeveer 10% op de intensive care.

ICD-10-code

• J13-pneumonie door Streptococcus pneumoniae
• J14-pneumonie door Haemophilus influenzae
• J15 Bacteriële pneumonie, elders niet geclassificeerd
  • J15.0 Longontsteking door Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Longontsteking door Pseudomonas spp.
  • J15.2 Longontsteking door Staphylococcus spp.
  • J15.6 Longontsteking door andere aerobe gramnegatieve bacteriën
  • J15.7 Longontsteking door Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Overige bacteriële pneumonieën
  • J15.9 Bacteriële pneumonie van onbekende oorzaak
• J16.0 Longontsteking door Chlamydia spp.
• J16.8 Longontsteking door andere gespecificeerde pathogenen
• A48.1 Legionairsziekte

Beoordeling van de ernst en het risico op overlijden bij in de gemeenschap opgelopen pneumonie

Een objectieve beoordeling van de ernst van de toestand van de patiënt is een noodzakelijk hulpmiddel om de tactieken voor patiëntenzorg te bepalen, problemen met patiëntenvervoer op te lossen, de optimale plek voor patiëntenbehandeling te vinden (gespecialiseerde afdeling, intensive care-afdeling, enz.) en om de uitkomsten van de ziekte te vergelijken op basis van de gebruikte behandelmethoden en de kwaliteit van de geleverde zorg.

Het gebruik van schalen voor de ernst van pneumonie en de aanbevelingen van consensusconferenties van ademhalingsverenigingen kunnen de behandelingskosten aanzienlijk verlagen en het falen van de behandeling aanzienlijk verminderen.

Een van de meest gebruikte schalen voor het beoordelen van de ernst en prognose van in de gemeenschap opgelopen pneumonie is de PSI-schaal (Pneumonia Severity Index), die in 1997 door Fine werd voorgesteld. Met behulp van dit algoritme kunnen patiënten worden geclassificeerd op basis van bestaande risicofactoren. Volgens deze schaal zijn de belangrijkste criteria voor de ernst van de pneumonie leeftijd, bijkomende pathologie en veranderingen in vitale parameters. Het berekenen van de PSI vereist echter aanvullende laboratoriumtests, bloedgasanalyse en een röntgenfoto van de borstkas. Hoe hoger de score, hoe waarschijnlijker de prognose voor de ziekte is. Patiënten in de vijfde klasse hebben meestal een ernstige pneumonie en hebben intensieve zorg nodig.

Pneumonia Seventy Index-schaal voor het beoordelen van de ernst van patiënten met in de gemeenschap opgelopen pneumonie

Kenmerken van patiënten	Punten	Kenmerken van patiënten	Punten
Leeftijd van mannen	Leeftijd in jaren	Ademhalingsfrequentie > 30 per minuut	+20
Leeftijd van vrouwen	Leeftijd in jaren minus 10	Bloeddruk <90 mmHg	+20
Verblijf in een verpleeghuis	+10	Lichaamstemperatuur <36 °C of >40 °C	+15
Kwaadaardige tumoren	+30	Hematocriet <30%	+30
Leverziekten	+20	PH <7,35	+30
Congestief hartfalen	+10	Ureum >11 mmol/l	+20
Cerebrovasculaire ziekten	+10	Serumnatrium <130 mEq/L	+20
Nierziekten	+10	Hematocriet <30%	+10
Algemene cerebrale symptomen	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Polsslag >125 slagen per minuut	+10	Pleurale effusie	+10

Sterftecijfer van patiënten met in de gemeenschap opgelopen pneumonie, afhankelijk van de beoordeling van patiënten op de Pneumonia Severity Index-schaal

Risicoklassen	Score	Sterfte, %	Plaats van behandeling
I	Patiënten ouder dan 50 jaar, zonder bijkomende ziekten en veranderingen in de vitale functies	0,1	Poliklinisch
II	<70	0,6	Poliklinisch
Derde	71-90	0,9	Stationair
Vierde	91-130	9.3	Stationair
V	>130	27.0	Stationair

De CURB-65-index bestaat uit vijf parameters (vier klinische en één laboratorium), waarvan is aangetoond dat ze een hoog prognostisch potentieel hebben bij pneumonie bij opgenomen patiënten. Deze parameters weerspiegelen leeftijd, acute refluxziekte (ARF) en tekenen van ernstige sepsis of septische shock. Patiënten met een score van 0-1 worden beschouwd als patiënten met een minimaal risico (sterftecijfer van ongeveer 1,5%), terwijl patiënten met een score van 2 of 3-5 punten een sterfterisico hebben van respectievelijk 9 en 22%. Patiënten met een score van 4-5 punten dienen behandeld te worden op een intensivecareafdeling. Een vereenvoudigde CRB-65-index (zonder ureum als beoordelingscriterium) is eveneens goed gevalideerd en heeft een hoge prognostische waarde. De CURB-65- en CRB-65-indices hebben voordelen ten opzichte van de PSI-index, omdat ze gebaseerd zijn op de ernst van CAP in plaats van op comorbiditeiten. Hierdoor wordt onderschatting van de ernst van longontsteking bij jonge patiënten en mogelijke fouten als gevolg van onopgemerkte comorbiditeiten voorkomen. Bovendien zijn ze eenvoudiger te berekenen.

Relatief recent is een nieuwe schaal, PS-CURXO-80, voorgesteld, gebaseerd op acht indicatoren. Volgens voorlopige gegevens is deze schaal een betrouwbaarder instrument voor het bepalen van de indicaties voor ziekenhuisopname van patiënten op de IC dan de PSI- en CURB-65-schalen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Classificatie en definitie

Moderne classificaties verdelen longontsteking in verschillende groepen, afhankelijk van de omstandigheden waaronder de ziekte optreedt:

• in de gemeenschap opgelopen longontsteking (opgelopen buiten medische instellingen),
• nosocomiale (ziekenhuis)pneumonie (opgelopen in medische instellingen),
• aspiratiepneumonie,
• longontsteking bij personen met immuundeficiëntie.

Deze classificatie is gebaseerd op de verschillende causale factoren van longontsteking en de verschillende benaderingen bij de keuze van antibacteriële therapie.

Alle in de gemeenschap opgelopen pneumonieën kunnen voorwaardelijk worden onderverdeeld in drie groepen, afhankelijk van de ernst:

• longontsteking, waarvoor geen ziekenhuisopname nodig is (patiënten met een lichte longontsteking kunnen poliklinisch behandeld worden, het sterftecijfer bedraagt niet meer dan 1-5%),
• longontsteking, waarvoor ziekenhuisopname van patiënten nodig is (patiënten met onderliggende chronische ziekten en uitgesproken klinische symptomen, het sterfterisico van gehospitaliseerde patiënten bedraagt 12%),
• longontsteking, waarbij ziekenhuisopname van patiënten op de intensive care noodzakelijk is (patiënten met ernstige, in de gemeenschap opgelopen longontsteking hebben een sterftecijfer van ongeveer 40%).

Ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie is een pneumonie die gepaard gaat met een hoog risico op overlijden en waarbij behandeling op de intensive care noodzakelijk is.

De belangrijkste symptomen van ernstige, in de gemeenschap opgelopen longontsteking die bepalend zijn voor de beslissing om de patiënt naar de intensive care te sturen:

• ademhalingsfalen,
• ernstige sepsis of septische shock,
• Prevalentie van longinfiltraten op basis van thoraxfoto.

De American Thoracic Society heeft criteria voorgesteld voor ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie. Hieronder volgt een nieuwe aanpassing van de criteria (GOBA/ATS, 2007).

De aanwezigheid van ten minste drie kleine of één groot criterium bevestigt een ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie, dat wil zeggen een pneumonie waarvoor opname van de patiënt op de intensive care noodzakelijk is.

[ 9 ]

Criteria voor ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie

Kleine criteria beoordeeld tijdens ziekenhuisopname:

• ademhalingsfrequentie > 30 per minuut,
• RaO ₂ /FiO ₂ <250 mm. Hg st,
• multilobaire infiltraten (volgens gegevens van de thoraxfoto),
• verwarring of desoriëntatie,
• uremie (bloedureumstikstof > 20 mg/dL),
• leukopenie (bloedleukocyten <4000 in 1 mm3 ⁾ als gevolg van infectie,
• trombocytopenie (bloedplaatjes <100/mm3 ⁾,
• onderkoeling (lichaamstemperatuur <36 °C),
• hypotensie (systolische bloeddruk <90 mmHg of diastolische bloeddruk <60 mmHg), indien toediening van oplossingen noodzakelijk is.

Belangrijke criteria die tijdens de ziekenhuisopname of gedurende de ziekte worden beoordeeld:

• behoefte aan mechanische ventilatie,
• septische shock waarvoor vasopressoren nodig zijn.

Andere mogelijke criteria zijn hypoglykemie (bij patiënten zonder diabetes), alcoholisme, hyponatriëmie, metabole acidose of verhoogde lactaatwaarden, cirrose en asplenie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hoe wordt een ernstige longontsteking herkend?

De meest voorkomende symptomen van buiten het ziekenhuis opgelopen longontsteking zijn:

• hoest,
• sputumproductie,
• koorts,
• kortademigheid,
• pijn op de borst,
• rillingen,
• bloedspuwing.

Minder vaak voorkomende symptomen:

• hoofdpijn,
• zwakte,
• spierpijn,
• gewrichtspijn,
• syncope,
• diarree,
• misselijkheid,
• braaksel.

Bij lichamelijk onderzoek worden koorts, snelle ademhaling, cyanose, piepende ademhaling, dofheid bij het percussiëren, toegenomen stemfremitus en bronchofonie en tekenen van pleuravocht waargenomen.

Klassieke symptomen van pneumokokkenpneumonie:

• plotseling begin (24-48 uur),
• hoge koorts,
• rillingen,
• pleurale pijn,
• afscheiding van "roestig" sputum,
• Bij onderzoek worden vaak lipherpes, tekenen van longconsolidatie en crepitaties vastgesteld.

Het klinische beeld van pneumonie bij oudere patiënten kan aanzienlijk verschillen van dat bij jongere patiënten. Bij patiënten ouder dan 75 jaar ontbreken koorts en hoest bij respectievelijk 15% en 40%. Soms zijn de enige tekenen van pneumonie bij oudere patiënten tachypneu, tachycardie en verwardheid (50-75% van de patiënten).

Een röntgenfoto van de borstkas is de "gouden standaard" voor het diagnosticeren van pneumonie. Het lobaire consolidatiesyndroom (dichte homogene infiltraten) met luchtbronchogrammen is typisch voor pneumonie veroorzaakt door "typische" bacteriën. Bilaterale basale interstitiële of reticulonodulaire infiltraten komen vaker voor bij pneumonie veroorzaakt door atypische micro-organismen. De röntgenfoto, net als klinische gegevens, laat echter geen betrouwbare bepaling van de etiologie van pneumonie toe.

Ongeacht het type pathogeen, treft het ontstekingsproces meestal de onderste longkwabben. Bij pneumokokkenpneumonie gecompliceerd door bacteriëmie worden meestal meerdere longkwabben en pleurale effusie waargenomen. Karakteristieke radiologische bevindingen bij stafylokokkenpneumonie zijn multilobaire laesies, abcesvorming, pneumatocele en spontane pneumothorax. Bij pneumonie veroorzaakt door K. pneumoniae zijn betrokkenheid van de bovenste longkwabben (meestal rechts) en vernietiging van het longparenchym met de vorming van abcessen meer kenmerkend. Abcessenvorming wordt ook waargenomen bij pneumonieën veroorzaakt door anaeroben, schimmels en mycobacteriën, en komt praktisch niet voor bij pneumonieën veroorzaakt door S. pneumoniae, M. pneumoniae en C. pneumoniae.

Het komt zelden voor dat röntgenfoto's van de borstkas bij patiënten met longontsteking vals-negatieve resultaten opleveren:

• bij uitdroging van patiënten,
• bij neutropenie,
• bij pneumocystis-pneumonie,
• in de vroege stadia van de ziekte (tot 24 uur na het ontstaan van de ziekte).

Bij complexe gevallen kan een CT-scan van de borstkas worden uitgevoerd, omdat deze methode gevoeliger is.

Laboratoriumonderzoeksmethoden

Laboratoriumonderzoek op de intensive care omvat onder meer arteriële bloedgasanalyse en basale bloedparameters. Een volledig bloedbeeld is een routinematige diagnostische test bij patiënten met pneumonie. Een wit bloedbeeld van meer dan 15 x 10 ⁹ /l is een sterk argument voor een bacteriële oorsprong van de pneumonie (meestal pneumokokken), hoewel lagere waarden een bacteriële oorsprong niet uitsluiten. Sommige biochemische tests (ureum, glucose, elektrolyten, leverfunctiemarkers) worden meestal uitgevoerd om de ernst van de ziekte te beoordelen en bijkomende pathologie (nier- of leverfalen) te identificeren.

C-reactief proteïne kan niet worden gebruikt in de differentiële diagnostiek van bacteriële en niet-bacteriële pneumonie. De concentratie correleert zwak met de ernst ervan. Het klinische beloop van pneumonie komt echter goed overeen met veranderingen in de concentratie van C-reactief proteïne. C-reactief proteïne, IL-6 en procalcitonine hebben een onafhankelijke prognostische waarde.

Microbiologisch onderzoek

Microbiologische studies kunnen helpen bij het bepalen van de behandeling, vooral bij de meest ernstig zieke patiënten. De volgende microbiologische studies worden aanbevolen voor alle patiënten met ernstige longontsteking die op de intensive care worden opgenomen:

• bloedonderzoek,
• Gramkleuring en kweek van sputum of materiaal uit de onderste luchtwegen,
• pleuravochtanalyse (indien beschikbaar),
• onderzoek naar Legionella spp. en S. pneumoniae-antigenen in urine,
• onderzoek van materiaal uit de onderste luchtwegen met behulp van de directe immunofluorescentiemethode om het influenzavirus en het RS-virus in de winterperiode te detecteren,
• testen van materiaal uit de onderste luchtwegen door middel van PCR of kweek om Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Legionella spp. op te sporen indien betrouwbare testen beschikbaar zijn,
• serologische studies op Legionella spp. en atypische pathogenen, initieel en dynamisch bij afwezigheid van PCR-diagnostiek.

Microbiologisch bloedonderzoek (bloed wordt op twee locaties afgenomen) moet vóór elke antibacteriële behandeling en zo snel mogelijk worden uitgevoerd. Over het algemeen worden positieve bloedkweken gevonden in 4-18% van de gevallen, waarbij S. pneumoniae de belangrijkste ziekteverwekker is.

Een sputummonster verkregen door diep hoesten wordt geschikt geacht voor analyse. Bij patiënten die beademd worden, wordt tracheobronchiaal aspiraat gebruikt voor bacteriologisch onderzoek. Negatieve kweekresultaten met deze methoden worden in 30-65% van alle gevallen verkregen. Bepaalde problemen hangen samen met het feit dat 10-30% van de patiënten met pneumonie geen sputum heeft en tot 15-30% van de patiënten al antibiotica heeft gekregen voordat sputum werd verzameld voor analyse.

Snelle methoden voor microbiologische diagnostiek gebruiken methoden voor het detecteren van antigenen van micro-organismen in urine. Momenteel zijn er tests beschikbaar voor het detecteren van S. pneumoniae en Legionella pneumophila serogroep 1-antigenen (verantwoordelijk voor 80% van alle gevallen van legionella-infectie). De sensitiviteit van de methoden bedraagt 50-84% en de specificiteit is meer dan 90%.

PCR kan worden gebruikt als een snelle methode om sommige micro-organismen (Chlamydophila, Mycoplasma en Legionella) uit sputum en aspiraat te isoleren. Deze methode is echter slecht gestandaardiseerd en de interpretatie van de resultaten kan lastig zijn.

Serologische tests zijn niet behulpzaam bij de initiële evaluatie van de verwekker van pneumonie en worden over het algemeen niet aanbevolen voor routinematig gebruik. Ze kunnen van grote waarde zijn voor retrospectieve analyse. Serologische tests worden meestal uitgevoerd om atypische bacteriën op te sporen en omvatten de bepaling van de IgG-antilichaamniveaus in gepaarde sera (met 2-4 weken ertussen). Een stijging van de koude hemagglutininetiter van meer dan 1:64 wordt waargenomen in 30-60% van de gevallen bij patiënten met een M. pneumoniae-infectie. Deze test is echter pas een week na het begin van de ziekte positief. Ongeveer een week is ook nodig om een diagnostische IgM-titer voor M. pneumoniae te bereiken, en ongeveer drie weken om een diagnostische IgM-titer voor C. pneumoniae te bereiken. Detectie van een enkele IgG-titer voor Legionella spp. van meer dan 1:256 wordt als voldoende beschouwd om een acute Legionella-infectie op te sporen, maar de gevoeligheid van de methode is slechts 15%.

Het nadeel van sputum- en aspiraatanalyse is contaminatie van het monster met orofaryngeale microflora. Methoden zoals transtracheale aspiratie, transthoracale fijnenaaldaspiratie en bronchoscopie met beschermde borstelbiopsie en BAL kunnen dit nadeel overwinnen. De eerste twee methoden worden in de praktijk bijna nooit gebruikt, omdat ze vrij traumatisch zijn en gepaard gaan met de ontwikkeling van bijwerkingen. Bronchoscopische methoden worden voornamelijk gebruikt bij patiënten met in het ziekenhuis opgelopen pneumonie, en bij in de gemeenschap opgelopen pneumonie worden ze alleen gebruikt bij ernstig zieke patiënten. Bij het uitvoeren van een beschermde borstelbiopsie wordt de diagnostisch significante bacteriële titer voor het diagnosticeren van pneumonie beschouwd als het aantal kolonievormende eenheden in 1 ml groter dan 10 ³, en bij het uitvoeren van BAL - groter dan 10 ⁴.

Microbiologie van in de gemeenschap opgelopen pneumonie

Microbiologische identificatie van de ziekteverwekker is slechts bij 40-60% van alle gevallen van longontsteking mogelijk. De structuur van de pathogenen van CAP, gebaseerd op de resultaten van prospectieve studies uitgevoerd in Europa, wordt hieronder weergegeven.

Etiologie van in de gemeenschap opgelopen pneumonie

Longontstekingen waarvoor geen ziekenhuisopname nodig is	Longontsteking waarvoor ziekenhuisopname nodig is	Longontsteking die ziekenhuisopname op de intensive care vereist
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella-soorten
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negatieve bacteriën
Virussen (a)	Legionella-soorten
	Anazrobes (voor aspiratie)
	Virussen (a)

Opmerking a - influenzavirussen A en B, adenovirussen, respiratoir syncytieel virus, parainfluenzavirus.

Streptococcus pneumoniae is de belangrijkste verwekker van ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie (ongeveer 22%) en is verantwoordelijk voor maximaal twee derde van alle oorzaken van pneumonie met bacteriëmie. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila en gramnegatieve bacteriën (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, enz.) spelen ook een belangrijke rol bij het ontstaan van ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie. Legionella spp-infecties komen voornamelijk voor in regio's met een warm klimaat (Mediterrane landen) en vrij zelden in Noord-Europese landen. De rol van anaërobe micro-organismen bij het ontstaan van in de gemeenschap opgelopen pneumonie is klein, maar neemt aanzienlijk toe bij aspiratiepneumonie - tot 50% van alle oorzaken. Virale infecties veroorzaken ongeveer 5% van alle ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie. Het influenzavirus is van primair belang, terwijl parainfluenzavirussen, adenovirussen en respiratoir syncytieel virus van minder belang zijn. Virale pneumonieën worden gekenmerkt door seizoensgebondenheid, voornamelijk in de herfst en winter.

Kennis van epidemiologische factoren en de geografische situatie kunnen helpen bij het suggereren van de etiologische factor van in de gemeenschap opgelopen pneumonie.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van in de gemeenschap opgelopen pneumonie met bekende etiologie

Risicofactoren	Pathogenen
COPD en/of bronchitis	Haemophilus influenzae, gramnegatieve enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa
Recente ziekenhuisopname	Gram-negatieve enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa
Recente antibioticabehandeling	Gram-negatieve enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa
Kleine aspiratie	Gemengde infectie, anasrobes
Enorme aspiratie	Gram-negatieve enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa, anaeroben
Griep	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contact met vee	Coxiella burnetii
Contact met vogels	Chlamydia psittaci
Intraveneus drugsgebruik	Staphylococcus aureus (methicilline-gevoelig of methicilline-resistent)
Recente reizen naar de Middellandse Zeekust	Legionella-soorten
Recente reizen naar het Midden-Oosten of het zuiden van de VS	Histoplasma cAPSulatum
Langdurige behandeling met glucocorticoïden	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Het percentage S. pneumoniae-stammen dat resistent is tegen penicilline bedraagt in sommige landen meer dan 60%. Volgens Russische studies bedraagt de frequentie van penicillineresistente pneumokokkenstammen niet meer dan 10%. De resistentie van pneumokokken tegen macroliden is in Rusland eveneens laag (6-9%), maar tegelijkertijd is de resistentie tegen tetracyclines en co-trimoxazol zeer hoog (respectievelijk 30 en 41%).

Risicofactoren voor de ontwikkeling van pneumokokkenresistentie tegen antibiotica:

• de leeftijd van de patiënten is boven de 65 jaar,
• verblijven in verpleeghuizen,
• therapie met ß-lactam antibiotica in de afgelopen 3 maanden,
• alcoholisme,
• meerdere comorbiditeiten.

De mate van resistentie van Haemophilus influenzae tegen aminopenicillines is in ons land eveneens laag en bedraagt niet meer dan 5%. Ongeveer 30% van alle stammen van H. influenzae zijn echter ongevoelig voor co-trimoxazol.

Behandeling van ernstige, in de gemeenschap opgelopen longontsteking

Behandelingsdoelen

Uitroeiing van de ziekteverwekker, oplossen van het klinische beeld van in de gemeenschap opgelopen pneumonie, zorgen voor voldoende gasuitwisseling, behandeling en preventie van complicaties.

Antibacteriële therapie

De eerste therapie moet empirisch zijn. Snelle start van adequate antibacteriële therapie is de belangrijkste garantie voor een succesvolle behandeling. De behandeling moet binnen de eerste 2-4 uur na opname in het ziekenhuis en binnen een uur na opname op de intensive care worden gestart.

De initiële keuze voor een antimicrobieel geneesmiddel wordt empirisch gemaakt (d.w.z. vóórdat de resultaten van microbiologisch onderzoek bekend zijn), omdat:

• in ten minste de helft van de gevallen kan het verantwoordelijke micro-organisme zelfs met de nieuwste moderne onderzoeksmethoden niet worden geïdentificeerd, en bestaande microbiologische methoden zijn nogal niet-specifiek en ongevoelig,
• Elke vertraging in de etiotropische behandeling van pneumonie gaat gepaard met een verhoogd risico op complicaties en sterfte door pneumonie, terwijl een tijdige, correct geselecteerde empirische behandeling de uitkomst van de ziekte kan verbeteren.
• Een beoordeling van het klinische beeld, radiologische veranderingen, bijkomende ziekten, risicofactoren en ernst van de pneumonie helpt in de meeste gevallen bij het nemen van de juiste beslissing over de keuze van een adequate therapie.

Adequate initiële antibacteriële therapie is essentieel, omdat ongunstige resultaten vaak gepaard gaan met onjuist antibioticagebruik. Bij initiële empirische antibacteriële therapie moet rekening worden gehouden met:

• het meest waarschijnlijke spectrum van pathogenen, afhankelijk van de ernst van de longontsteking en aanvullende risicofactoren,
• lokale kenmerken van antibacteriële resistentie,
• Verdraagzaamheid en toxiciteit van antibiotica voor een specifieke patiënt.

Bij ernstige pneumonie wordt een combinatie van derdegeneratiecefalosporinen (of amoxicilline in combinatie met clavulaanzuur) en macroliden voorgeschreven als initiële therapie. Volgens verschillende retrospectieve studies kan een dergelijk behandelschema gepaard gaan met een daling van de mortaliteit, wat niet alleen te wijten is aan de werkzaamheid van de combinatie van geneesmiddelen tegen typische en atypische micro-organismen, maar ook aan het vermogen van macroliden om het pro-inflammatoire effect van bacteriële producten te verminderen. Een alternatief regime is een combinatie van derdegeneratiecefalosporinen en respiratoire fluorochinolonen. Bij een vermoeden van een infectie met Legionella spp. wordt parenteraal rifampicine aan deze geneesmiddelen toegevoegd.

Bij patiënten met ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie is identificatie van risicofactoren voor gramnegatieve enterobacteriaceae en/of P. aeruginosa essentieel, omdat dit een andere initiële empirische antimicrobiële therapie vereist. In één onderzoek vertaalde de aanwezigheid van drie van de vier risicofactoren (COPD/bronchiëctasieën, recente ziekenhuisopname, recente antimicrobiële therapie en verdenking op aspiratie) zich in een risico van 50% op het oplopen van gramnegatieve enterobacteriaceae of P. aeruginosa. Een infectie met P. aeruginosa dient te worden overwogen bij patiënten die chronisch glucocorticoïdtherapie ondergaan (> 10 mg prednisolon per dag) en bij elke patiënt met snel progressieve pneumonie die rookt.

Empirische antimicrobiële therapie voor patiënten met in de gemeenschap opgelopen pneumonie met een hoog risico op P. aeruginosa moet derde-generatie cefalosporinen met antipseudomonale activiteit (ceftazidim, cefepim) of carbapenems (imipenem, meropenem) in combinatie met ciprofloxacine of aminoglycosiden omvatten.

Aanbevolen behandelingsregimes voor patiënten met ernstige, in de gemeenschap opgelopen longontsteking

Er zijn geen risicofactoren voor een P. Aeruginosa-infectie.	IV cefotaxim of IV ceftriaxon of IV amoxicilline met clavulaanzuur en een IV macrolide (azithromycine of clarithromycine) IV cefotaxim of IV ceftriaxon of IV amoxicilline met clavulaanzuur en een IV respiratoir fluorochinolon (moxifloxacine of levofloxacine)
Risicofactoren voor P. Aeruginosa-infectie	Antipseudomonal bètalactam IV (ceftazidim of cefepim of piperacilline/tazobactam of imipenem of meropenem) en fluorochinolon IV (ciprofloxacine of levofloxacine) Antipseudomonal bètalactam IV (zie hierboven) en aminoglycoside IV met azitromycine Antipseudomonal bètalactam IV (zie hierboven) en aminoglycoside IV met respiratoir fluorochinolon IV (moxifloxacine of levofloxacine)

Bij verdenking op aspiratiegenese van ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie worden amoxicilline met clavulaanzuur, cefoperazon met sulbactam, ticarcilline met clavulaanzuur, piperacilline/tazobactam en carbapenems (meropenem, imipenem) voorgeschreven. Combinaties van verschillende pathogenen kunnen bij 5-38% van de patiënten worden aangetroffen, maar hun effect op de prognose van de ziekte is nog niet vastgesteld.

Tegelijkertijd is het bij patiënten met ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie noodzakelijk om de etiologische diagnose te verduidelijken, aangezien een dergelijke aanpak de uitkomst van de ziekte kan beïnvloeden. De voordelen van "gerichte" therapie zijn een vermindering van het aantal voorgeschreven medicijnen, een verlaging van de behandelingskosten, een vermindering van het aantal bijwerkingen van de therapie en een vermindering van de kans op de selectie van resistente stammen van micro-organismen. Wanneer specifieke pathogenen worden geïsoleerd, wordt een passende behandeling uitgevoerd.

Aanbevolen behandeling wanneer specifieke pathogenen zijn geïdentificeerd

Opwinder	Aanbevolen behandeling
Matig resistente Streptococcus pneumoniae <2 mg/dL	Hoge doses amoxicilline, cefalosporinen van de derde generatie, respiratoire fluorochinolonen
Zeer resistente Streptococcus pneumoniae >2 mg/dL	Respiratoire fluorochinolonen, vancomycine, linezolid
Methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus	Cefalosporinen van de tweede generatie, clindamycine, respiratoire fluorochinolonen
Methicilline-resistente Staphylococcus aureus	Vancomycine, mogelijk rifampicine, linezolid
Ampicilline-resistente Haemophilus influenzae	Amoxicilline/clavulaanzuur en amoxicilline/sulbactam, respiratoire fluorochinolonen
Mycoplasma pneumoniae	Macroliden, respiratoire fluorochinolonen, doxycycline
Chlamydia pneumoniae	Macroliden, respiratoire fluorochinolonen, doxycycline
Legionella-soorten	Respiratoire fluorochinolonen, macroliden, mogelijk rifampicine, azitromycine
Coxiella burnetii	Macroliden, respiratoire fluorochinolonen
Enterobacteriënfamilie	Cefalosporinen van de derde generatie, carbapenems (geneesmiddelen van eerste keuze in geval van producenten van breedspectrum-bètalactamases), door remmers beschermde bètalactams, fluorchinolonen
Pseudomonas aeruginosa	Antipseudomonaal bètalactam en ciprofloxacine of lefofloxacine
Acmetobacter baumannu	Cefalosporinen en aminoglycosiden van de derde generatie
Burkholderia pseudomallei	Carbapenems, ceftazidim, fluorchinolonen, co-trimaxazol
Anaeroben (door aspiratie)	Door remmers beschermde bètalactams, clindamycine, carbapenems

De respons op antimicrobiële therapie hangt af van de immuunreactiviteit van het lichaam, de ernst van de ziekte, de verwekker en de mate van longontsteking, zoals blijkt uit het röntgenbeeld. De subjectieve respons op antibiotische therapie wordt meestal binnen 1-3 dagen na aanvang van de therapie waargenomen. De objectieve respons omvat een beoordeling van koorts, klinische symptomen, laboratoriumparameters en radiologische veranderingen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Criteria voor stabilisatie van een patiënt met in de gemeenschap opgelopen pneumonie

• lichaamstemperatuur <37,8 °C,
• pols <100 per minuut,
• Ademhalingsfrequentie <24 per minuut,
• systolische bloeddruk > 90 mm Hg,
• SaO2 >90% of pa02 >90 mm Hg _,
• vermogen om vloeistof en voedsel per os in te nemen,
• normale mentale toestand

Wanneer de klinische toestand stabiliseert, is het mogelijk om over te schakelen van intraveneuze naar orale antimicrobiële middelen. Deze aanpak wordt gedefinieerd als "stapsgewijze" therapie als hetzelfde antibioticum wordt gebruikt, of als "sequentiële" therapie als één intraveneus antibioticum wordt vervangen door een ander oraal geneesmiddel. Het gebruik van stapsgewijze of sequentiële therapie kan de behandelingskosten aanzienlijk verlagen en de ziekenhuisopname verkorten. Het orale antibioticum bij sequentiële therapie moet een hoge biologische beschikbaarheid hebben.

De duur van antimicrobiële therapie voor ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie is doorgaans minimaal 10 dagen. Voor pneumonie veroorzaakt door intracellulaire pathogenen, zoals Legionella spp., dient de behandeling minimaal 14 dagen te worden voortgezet. Daarnaast wordt een langere antimicrobiële therapie (14-21 dagen) aanbevolen voor patiënten met CAP veroorzaakt door S. aureus en gramnegatieve bacteriën.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandeling van systemische aandoeningen

Antibacteriële medicijnen vormen de basis van de behandeling van patiënten met longontsteking. Bij de behandeling van patiënten met ernstige longontsteking is een behandeling die gericht is op het voorkomen van complicaties van longontsteking (respiratoire insufficiëntie, septische shock, enz.) echter van groot belang.

Bij matige hypoxemie (SO ₂ 80-89%) kan, op voorwaarde dat de patiënt voldoende ademhalingsinspanning levert, het bewustzijn behouden blijft en het infectieproces snel terugkeert, de hypoxemie worden gecorrigeerd door zuurstof te inhaleren met behulp van een eenvoudig neusmasker (FiO ₂ 45-50%) of een masker met een wegwerpzak (FIO 2 75-90%).

Indicaties en benaderingen voor mechanische ventilatie bij ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie zonder uitgesproken asymmetrie tussen de longen verschillen niet significant van de tactieken voor de behandeling van patiënten met ARDS.

Een alternatief voor traditionele beademingsondersteuning is NIVL met behulp van gezichtsmaskers. Volgens één onderzoek verbetert NIVL de gasuitwisseling bij 75% van de patiënten en voorkomt het tracheale intubatie bij 60% van de patiënten met een buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie. Een positief effect van NIVL wordt bereikt bij patiënten met COPD die lijden aan een ernstige buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie. De noodzaak om NIVL te gebruiken bij patiënten met andere gelijktijdige aandoeningen is controversieel. De principes van het gebruik van niet-invasieve beademing zijn dezelfde als in alle andere situaties.

Indicaties voor niet-invasieve beademing bij ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie:

• ernstige dyspneu in rust, ademhalingsfrequentie > 30 per minuut,
• PaO2 /FiO2 _< 250 mmHg _,
• PaCO ₂ >50 mm Hg of pH <7,3.

Het gebruik van NIV bij ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie is gerechtvaardigd bij patiënten met onderliggende COPD, mits er sprake is van goede drainage van de luchtwegen en in de vroege stadia van ARF-ontwikkeling.

Het probleem van het bieden van beademingsondersteuning aan patiënten met acuut respiratoir falen (ARF) tegen de achtergrond van unilaterale (asymmetrische) longschade is bijzonder complex. Er zijn verschillende benaderingen voorgesteld om de zuurstofvoorziening bij een patiënt met unilaterale pneumonie te verbeteren:

• gebruik van farmacologische geneesmiddelen (almitrine, geïnhaleerde stikstofmonoxide),
• de patiënt periodiek op de gezonde zijde leggen,
• Gescheiden beademing van de longen, rekening houdend met de verschillende compliantie en PEEP-behoeften in de gezonde en ‘zieke’ longen.

Indicaties voor onafhankelijke (afzonderlijke) ventilatie van de longen:

• hypoxemie die ongevoelig is voor hoge FiO ₂ en PEEP,
• PEEP-geïnduceerde verslechtering van de zuurstofvoorziening en toename van de shuntstroomfractie,
• hyperinflatie van de niet-aangetaste long en ontwikkeling van collaps van de aangedane long,
• aanzienlijke verslechtering van de hemodynamische status als reactie op de toediening van PEEP.

Dit type beademingshulpmiddel maakt selectieve toepassing van PEEP alleen in de aangedane long mogelijk, waardoor het risico op barotrauma en hemodynamische stoornissen wordt verminderd. Bij onafhankelijke beademing van de longen worden intubatieslangen met twee kanalen en twee opblaasbare manchetten gebruikt.

Bij patiënten met ernstige sepsis en septische shock worden in de eerste fase van de behandeling oplossingen voorgeschreven om het circulerende vochtvolume aan te vullen (meestal colloïden). In sommige gevallen kan toediening van oplossingen voldoende zijn om de circulatiestoornissen te corrigeren. Als deze niet effectief zijn, worden vasopressoren voorgeschreven. De effectiviteit van glucocorticoïden bij ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie is nog niet bewezen. Bij "refractaire" septische shock, met verdenking op bijnierinsufficiëntie (patiënten die eerder glucocorticoïden hebben gebruikt), kunnen lage doses glucocorticoïden (hydrocortison 100 mg driemaal daags gedurende 5-10 dagen) worden gebruikt.

Nieuwe aanbevelingen voor de behandeling van ernstige patiënten met buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie met septische shock omvatten het gebruik van geactiveerd proteïne C - drotrecogin alfa. Het geneesmiddel wordt aanbevolen voor patiënten met septische shock met een totaalscore van meer dan 25 op de APACHE II-schaal. De grootste verlaging van de mortaliteit bij gebruik van drotrecogin alfa wordt waargenomen bij patiënten met ernstige CAP veroorzaakt door S. pneumoniae. Naast de ernst van de aandoening volgens APACHE II, is een adequate indicatie voor toediening van drotrecogin alfa bij patiënten met ernstige buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie en septische shock de aanwezigheid van falen van ten minste twee orgaansystemen.

Preventieve therapie met laagmoleculaire heparines (enoxaparinenatrium 40 mg/dag of nadroparinecalcium 0,4-0,6 ml/dag) bij patiënten met ARF vermindert de incidentie van trombo-embolie van 15 naar 5,5% en voorkomt trombo-embolische complicaties

Bij buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie is het gebruik van medicijnen als nystatine, NSAID's en antihistaminica niet geïndiceerd.

Wat is de prognose bij ernstige, in de gemeenschap opgelopen longontsteking?

De mortaliteit bij patiënten met ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie die op de intensive care zijn opgenomen, is hoog (22-54%). In prospectieve studies naar de prognose van patiënten met ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie, waren de belangrijkste parameters die verband hielden met een ongunstige prognose:

• leeftijd boven de 70 jaar,
• het uitvoeren van kunstmatige beademing,
• bilaterale lokalisatie van longontsteking,
• bacteriëmie,
• bloedvergiftiging,
• behoefte aan inotrope ondersteuning,
• ineffectiviteit van de initiële antibiotische therapie,
• P. aeruginosa-infectie.

De gevalideerde indices PSI, CURB-65 en CRB-65 zijn een goed hulpmiddel geworden om het beloop van in de gemeenschap opgelopen pneumonie te voorspellen. Bovendien maken sommige eenvoudige algoritmen het mogelijk om patiënten met ernstige in de gemeenschap opgelopen pneumonie te identificeren die een verhoogd risico op overlijden hebben. De aanwezigheid van twee van de drie indicatoren (hartslag > 90 per minuut, _systolische bloeddruk < 80 mm Hg en LDH > 260 eenheden/l) verhoogt bijvoorbeeld het risico op overlijden van patiënten zes keer in vergelijking met patiënten zonder deze symptomen.

Ook de causale factor heeft invloed op de prognose: bij de detectie van micro-organismen zoals S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae en P. aeruginosa stijgt het sterftecijfer van de patiënten aanzienlijk.