Ernstige community-acquired pneumonie

Door de gemeenschap verworven pneumonie is de meest voorkomende infectieziekte bij de mens. De incidentie van door de gemeenschap verworven pneumonie in Europa varieert van 2 tot 15 per 1000 mensen per jaar, in Rusland tot 10-15 per 1000 mensen per jaar. Dit cijfer is aanzienlijk hoger bij oudere patiënten 25-44 per 1000 persoon-jaren bij patiënten ouder dan 70 jaar en tot 68-114 per 1000 personen per jaar bij oudere patiënten in verpleeghuizen, verzorgingshuizen in de Verenigde Staten 5-6.000.000 gevallen per jaar geregistreerd EP, met 20% van de patiënten heeft ziekenhuisopname nodig. Door ruwe schattingen, voor elke 100 gevallen van de gemeenschap verworven pneumonie (community-acquired longontsteking, gecompliceerd door acute respiratoire insufficiëntie, de gemeenschap verworven pneumonie, gecompliceerde met ernstige sepsis of septische shock) is goed voor ongeveer 20 patiënten die ziekenhuisopname vereist, waarvan ongeveer 10% - in een intensive care unit.

ICD-10 code

• J13 Longontsteking veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae
• J14 Longontsteking veroorzaakt door Haemophilus influenzae
• J15 Bacteriële pneumonie, niet elders geclassificeerd
  • J15.0 Longontsteking veroorzaakt door Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Longontsteking veroorzaakt door Pseudomonas spp.
  • J15.2 Longontsteking veroorzaakt door Staphylococcus spp.
  • J15.6 Longontsteking veroorzaakt door andere aerobe gramnegatieve bacteriën
  • J15.7 Longontsteking veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Andere bacteriële pneumonie
  • J15.9 Bacteriële pneumonie, niet-gespecificeerde etiologie
• J16.0 Longontsteking veroorzaakt door Chlamydia spp.
• J16.8 Longontsteking veroorzaakt door andere gevestigde pathogenen
• A48.1 Legionellaziekte

Beoordeling van de ernst en het risico van overlijden van door de gemeenschap verworven pneumonie

Objectieve beoordeling van de ernst van de toestand van de patiënt - een essentieel instrument voor het bepalen van de regels van de patiënt, het oplossen van de problemen op het vervoer, de optimale plaatsing van de patiënt therapie (een gespecialiseerde afdeling, intensive care unit, enz.) Ter vergelijking uitkomsten van de ziekte, afhankelijk van de methoden van de behandeling, de kwaliteit van de zorg .

Het gebruik van pneumonia ernstschalen, evenals de aanbevelingen van bemiddelingsconferenties van respiratoire gemeenschappen, kunnen de behandelingskosten aanzienlijk verlagen en het falen van de therapie aanzienlijk verminderen.

Een van de meest gebruikelijke schalen voor het beoordelen van de ernst en prognose van door de gemeenschap verworven pneumonie is de PSI-schaal (Pneumonia Severity Index), voorgesteld door Fine in 1997. Met dit algoritme is het mogelijk om patiënten te classificeren op basis van de beschikbare risicofactoren. Volgens deze schaal zijn de belangrijkste criteria voor de ernst van pneumonie leeftijd, gelijktijdige pathologie, veranderingen in vitale parameters. PSI-tellingen vereisen echter aanvullende laboratoriumstudies, gasanalyse van bloed- en longradiografie. Hoe meer punten de patiënt heeft, hoe waarschijnlijker de slechte prognose is. Patiënten die behoren tot de vijfde klasse, hebben in de regel een ernstige longontsteking en vereisen een intensieve therapie.

Longontsteking Seventy-indexschaal voor de ernst van patiënten met door de Gemeenschap verworven pneumonie

Kenmerken van patiënten	Points	Kenmerken van patiënten	Points
Leeftijd van mannen	Leeftijd in jaren	Ademhalingssnelheid> 30 per minuut	20
Leeftijd van vrouwen	Leeftijd in jaren minus 10	Bloeddruk <90 mm Hg	20
Blijf in een verpleeghuis	10	Lichaamstemperatuur <36 ° C of> 40 ° C	15
Kwaadaardige tumoren	30	Hematocriet <30%	30
Ziekten van de lever	20	PH <7,35	30
Congestief hartfalen	10	Ureum> 11 mmol / l	20
Cerebrovasculaire ziekten	10	Natriumserum van bloed <130 meq / L	20
Nierziekten	10	Hematocriet <30%	10
Algemene hersensymptomen	30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Hartslag> 125 per minuut	10	Pleuravocht	10

Lethaliteit van patiënten met community-acquired pneumonie, afhankelijk van de beoordeling van patiënten op de schaal Longontsteking Severity Index

Risicoklassen	mark	sterfte%	Plaats van behandeling
Ik	Patiënten ouder dan 50 jaar, zonder bijkomende ziekten en veranderingen in vitale functies	0.1	Poliklinische patiënt
II	<70	0.6	Poliklinische patiënt
III	71-90	0.9	Ziekenhuis
IV	91-130	9.3	Ziekenhuis
V	> 130	27.0	Ziekenhuis

CURB-65 index bestaat uit vijf indicatoren (vier en een klinisch laboratorium), waarvan is aangetoond dat het een hoog potentieel prognostische longontsteking in het ziekenhuis opgenomen patiënten. Deze indicatoren geven de leeftijd, ODN en tekenen van ernstige sepsis of septische shock weer. Patiënten met 0-1 punten, aangeduid als de minimale risico (mortaliteit 1,5%), terwijl degenen die 2 of 3-5 punten, het risico van overlijden 9 en 22% respectievelijk. Patiënten met 4-5 punten zouden therapie moeten krijgen in omstandigheden van ICU. De vereenvoudigde CRB-65-index (zonder de ureumindex als beoordelingscriterium) is ook goed gevalideerd en heeft een hoge voorspellende waarde. Indices stoeprand 65 en de CRB-65 hebben voordelen vergeleken met de index PSI zijn gebaseerd op de ernst van het GLB, in plaats van comorbiditeit dat onderschatting van longontsteking ernst voorkomt bij jongere patiënten of potentiële fouten als gevolg van niet-gediagnosticeerde comorbiditeit, naast hun gemakkelijker te berekenen.

Relatief recentelijk werd een nieuwe PS-CURXO-80 schaal voorgesteld, gebaseerd op acht indicatoren. Volgens voorlopige gegevens is deze schaal een betrouwbaarder instrument voor het bepalen van indicaties voor ziekenhuisopname van patiënten op de ICU dan de PSI- en CURB-65-schalen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Classificatie en definitie

Moderne classificaties onderverdelen pneumonie in verschillende groepen, afhankelijk van de omstandigheden van het begin van de ziekte:

• Community-acquired pneumonia (buiten de gezondheidszorg verworven),
• Nosocomiale (ziekenhuis) pneumonie (verworven in medische instellingen),
• aspiratiepneumonie,
• longontsteking bij personen met immunodeficiëntie.

Deze classificatie wordt gerechtvaardigd door verschillende oorzakelijke factoren van pneumonie en verschillende benaderingen van de keuze van antibiotische therapie.

Alle longontsteking buiten het ziekenhuis kan voorwaardelijk worden verdeeld in drie groepen, afhankelijk van de ernst:

• longontsteking, waarvoor geen ziekenhuisopname vereist is (patiënten met een milde longontsteking kunnen op poliklinische instellingen worden behandeld, letaliteit is niet hoger dan 1-5%),
• pneumonie, waarvoor ziekenhuisopname van patiënten in het ziekenhuis nodig is (patiënten met chronische achtergrondaandoeningen en ernstige klinische symptomen, het risico van sterfte van ziekenhuispatiënten bedraagt 12%),
• pneumonie, waarvoor ziekenhuisopname van patiënten op de IC vereist is (patiënten met ernstige community-acquired pneumonia, letaliteit is ongeveer 40%).

Zo is ernstige community-acquired pneumonie een longontsteking gekenmerkt door een hoog risico op overlijden en vereist het beheer van patiënten op de ICU.

De belangrijkste tekenen van ernstige community-acquired pneumonie, die de beslissing bepalen om een patiënt naar de ICU te sturen:

• ademhalingsinsufficiëntie,
• ernstige sepsis of septische shock,
• prevalentie van pulmonale infiltraten volgens radiografie op de borst.

De American Thoracic Society stelde criteria voor ernstige community-acquired pneumonia voor, een nieuwe aanpassing van de criteria wordt hieronder gegeven (GOBA / ATB, 2007)

De aanwezigheid van ten minste drie kleine of één groot criterium bevestigt een ernstige comorbiditeit. Pneumonie, d.w.z. Pneumonie, waarvoor ziekenhuisopname van een patiënt op de IC vereist is.

[9],

Criteria voor ernstige community-acquired pneumonie

Kleine criteria beoordeeld bij ziekenhuisopname:

• ademhalingsfrequentie> 30 per minuut,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Hg. Artikel,
• multilobaire infiltraten (volgens de röntgenfoto van de thorax),
• verwarring of desoriëntatie,
• uremie (bloed ureum stikstof> 20 mg / dL),
• leukopenie (bloedleukocyten <4000 in 1 mm ³ ) als gevolg van een infectie,
• trombocytopenie (bloedplaatjes <100 in mm ³ ),
• hypothermie (lichaamstemperatuur <36 ° C),
• hypotensie (systolische bloeddruk <90 mmHg of diastolische bloeddruk <60 mmHg), als oplossingen moeten worden toegediend.

Grote criteria beoordeeld bij ziekenhuisopname of gedurende de gehele periode van de ziekte:

• de behoefte aan mechanische ventilatie,
• septische shock met de behoefte aan vasopressoren.

Andere mogelijke criteria zijn hypoglycemie (bij patiënten zonder diabetes), alcoholisme, hyponatriëmie, metabole acidose of verhoogde lactaatniveaus, cirrose, aspensie.

[10], [11], [12], [13]

Hoe wordt ernstige longontsteking herkend?

De meest voorkomende symptomen van community-acquired pneumonia zijn:

• hoesten
• productie van sputum,
• koorts,
• kortademigheid,
• pijn op de borst,
• rillingen,
• bloedspuwing.

Minder voorkomende symptomen:

• hoofdpijn,
• zwakte
• myalgias,
• gewrichtspijn,
• syncope,
• diarree,
• misselijkheid,
• braken.

Lichamelijk onderzoek onthult koorts, tachypnoe, cyanose, piepende ademhaling, saaiheid van percussiegeluid, verhoogde stemjitter en bronchofonie, tekenen van pleurale effusie.

Klassieke symptomen van pneumokokken-pneumonie:

• plotseling begin (24-48 uur),
• hoge koorts,
• rillingen,
• pleurale pijn,
• scheiding van roestig sputum,
• Tijdens het onderzoek worden vaak labiale herpes aangetroffen, tekenen van pulmonale consolidatie en crepitus.

Het klinische beeld van pneumonie bij oudere patiënten kan aanzienlijk verschillen van dat bij jonge patiënten. Bij patiënten ouder dan 75 jaar zijn koorts en hoest afwezig in respectievelijk 15% en 40%. Soms zijn de enige tekenen van pneumonie bij oudere patiënten tachypnoe, tachycardie en verward bewustzijn (50-75% van de patiënten).

Radiografie van de borstkas - de "gouden standaard" voor het diagnosticeren van longontsteking. Het syndroom van lobaire lobaire zeehond (dichte homogene infiltraten) met luchtbronchogrammen is typisch voor longontsteking veroorzaakt door "typische" bacteriën. Bilaterale basale interstitiële of reticulonodulaire infiltraten komen vaker voor bij longontsteking veroorzaakt door atypische micro-organismen. Het röntgenfoto-beeld, zoals de klinische gegevens, laat echter niet toe om betrouwbaar de etiologie van pneumonie vast te stellen.

Ongeacht het type pathogeen, beïnvloedt het ontstekingsproces meestal de lagere lobben van de longen. Bij pneumokokkenpneumonie, gecompliceerd door bacteriëmie, worden meer frequente betrokkenheid van verschillende lobben en de aanwezigheid van pleurale effusie waargenomen in het proces. Karakteristieke radiografische bevindingen bij stafylokokken pneumonie, multidole laesies, abcessen, pneumatologie, spontane pneumothorax. Voor longontsteking veroorzaakt door K. Pneumoniae, is de betrokkenheid van de bovenste lobben (vaker aan de rechterkant) en de vernietiging van het pulmonaire parenchym met de vorming van abcessen meer typisch. De vorming van abcessen wordt ook waargenomen bij pneumonie veroorzaakt door anaëroben, schimmels, mycobacteriën en wordt praktisch niet gevonden bij pneumonie veroorzaakt door S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Vrij zelden ontvangen röntgenfoto's van de borst bij patiënten met pneumonie vals-negatieve resultaten:

• bij het uitdrogen van patiënten,
• met neutropenie,
• met pneumocystis pneumonie,
• in de vroege stadia van de ziekte (tot 24 uur na de ontwikkeling van de ziekte).

In moeilijke gevallen is het mogelijk om CT van de borstkas uit te voeren, omdat deze methode gevoeliger is.

Laboratorium onderzoeksmethoden

Laboratoriumtests in de ICU moeten een gasanalyse van arterieel bloed en basale bloedtellingen omvatten. Een algemene bloedtest is een routinematige diagnostische test bij patiënten met pneumonie. Het aantal leukocyten meer dan 15x10 ⁹ / L - is een sterk argument in het voordeel van bacteriële longontsteking (meestal pneumokokken), hoewel lagere waarden niet bacteriële oorsprong uit te sluiten. Sommige biochemische tests (ureum, glucose, elektrolyten, leverfunctiemarkers) worden meestal uitgevoerd om de ernst van de ziekte vast te stellen en gelijktijdige pathologie (nier- of leverinsufficiëntie) te identificeren.

C-reactief proteïne kan niet worden gebruikt bij differentiële diagnose van bacteriële en niet-bacteriële pneumonie. Het niveau is zwak gecorreleerd met de ernst ervan. Maar het klinische beloop van pneumonie komt goed overeen met veranderingen in de concentratie van C-reactief proteïne, C-reactief proteïne, IL-6 en procalcitonine hebben een onafhankelijke prognostische waarde.

Microbiologisch onderzoek

Microbiologische studies kunnen helpen bij de keuze van de behandeling, vooral bij de ernstigste patiënten. Alle patiënten met ernstige pneumonie die in de IC zijn opgenomen, worden aanbevolen om de volgende microbiologische onderzoeken uit te voeren:

• een studie van bloed,
• Gramkleuring en sputumkweek of materiaal uit de onderste luchtwegen,
• analyse van pleuravocht (indien aanwezig),
• studie van Legionella spp en S. Pneumoniae-antigenen in urine,
• een studie van het materiaal uit de lagere delen van de luchtwegen door directe immunofluorescentie voor de detectie van het influenzavirus en RS-virus in de winter,
• onderzoek van het materiaal uit de lagere luchtwegen door PCR of cultuur voor de detectie van Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae en Legionella spp. Met beschikbaarheid van betrouwbare testen,
• serologische tests op Legionella spp. En atypische pathogenen initieel en in dynamica in de afwezigheid van PCR-diagnostiek.

Een microbiologische studie van bloed (bloed afkomstig van twee locaties) moet worden uitgevoerd vóór een antibioticatherapie en zo vroeg mogelijk. In totaal wordt een positieve bloedcultuur gedetecteerd in 4-18% van de gevallen, waarbij de belangrijkste pathogeen S. Pneumoniae is.

Een sputumspecimen verkregen door diep hoesten wordt geschikt geacht voor de analyse. Bij patiënten met kunstmatige beademing wordt een tracheobronchiaal aspiraat gebruikt voor bacteriologisch onderzoek. Negatieve resultaten van gewassen bij gebruik van deze methoden worden in 30-65% van alle gevallen verkregen. Bepaalde problemen houden verband met het feit dat 10-30% van de patiënten met longontsteking geen sputum hebben en dat tot 15-30% van de patiënten al antibiotica heeft ontvangen voordat ze sputum voor analyse innamen.

Als de uitdrukkelijke werkwijzen voor microbiologische diagnose worden werkwijzen voor het detecteren van antigenen van micro-organismen in urine gebruikt. Momenteel beschikbare tests voor de detectie van antigenen van S. Pneumoniae en Legionella pneumophila-serogroep 1 (verantwoordelijk voor 80% van alle gevallen van Legionella-infectie), de gevoeligheid van de werkwijzen van 50-84% en een specificiteit van - meer dan 90%.

Als een snelle methode voor de isolatie van bepaalde micro-organismen (Chlamydophila, Mycoplasma en Legionella) uit sputum en aspiraat, kan de PCR-methode worden gebruikt. Deze methode is echter nog steeds slecht gestandaardiseerd en interpretatie van de resultaten kan moeilijk zijn.

Serologische methoden helpen niet bij de eerste evaluatie van de etiologische factor van pneumonie en worden meestal niet aanbevolen voor routinegebruik. Ze kunnen van groot belang zijn voor retrospectieve analyse. Serologische tests worden gewoonlijk uitgevoerd om atypische bacteriën te identificeren en omvatten een beoordeling van het niveau van IgG-antilichamen in gepaarde sera (met tussenpozen van 2-4 weken). Een toename van de titer van koude hemagglutininen van meer dan 1 64 wordt waargenomen in 30-60% van de gevallen bij patiënten met M. Pneumoniae-infectie. Deze test wordt echter slechts een week na het begin van de ziekte positief. Om de diagnostische titer van IgM tot M pneumoniae te bereiken, is het ook ongeveer een week nodig en voor het bereiken van de diagnostische titer van IgM tot C. Pneumoniae - ongeveer drie weken. Detectie van een enkele IgG-titer voor Legionella spp. Meer dan 1 256 worden voldoende geacht om een acute legionellose-infectie te detecteren, maar de gevoeligheid van de methode is slechts 15%.

Gebrek aan analyse van sputum en aspiraat - contaminatie van het specimen met de microflora van de orofarynx. Dit nadeel wordt overwonnen door methoden zoals transtracheale aspiratie, transthoracale aspiratie met een dunne naald en bronchoscopie met de implementatie van een beschermde poetsbiopsie en BAL. De eerste twee methoden worden in de praktijk praktisch niet gebruikt, omdat ze tamelijk traumatisch zijn en gepaard gaan met de ontwikkeling van bijwerkingen. Bronchoscopische methoden worden voornamelijk gebruikt bij patiënten met ziekenhuispneumonie, waarbij door de gemeenschap verworven pneumonie alleen bij ernstige patiënten wordt gebruikt. Bij het uitvoeren borstel biopsie beschermd diagnostisch significante titer van bacteriën voor de diagnose pneumonie tel het aantal kolonievormende eenheden in 1 ml meer dan 10 ³, in BAL - meer dan 10 ⁴.

Microbiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie

Microbiologische identificatie van het pathogeen is alleen mogelijk in 40-60% van alle pneumonieën. De structuur van de veroorzakers van het EP, gebaseerd op de resultaten van prospectieve studies uitgevoerd in Europa, wordt hieronder weergegeven.

Etiologie van door de gemeenschap verworven pneumonie

Longontsteking, waarbij het niet nodig is om een patiënt in het ziekenhuis te plaatsen	Longontsteking, waarvoor ziekenhuisopname vereist is	Longontsteking, waarvoor ziekenhuisopname op de IC vereist is
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negatieve bacteriën
Virussen (a)	Legionella spp
	Anaeroben (met aspiratie)
	Virussen (a)

Opmerking a - influenza A- en B-virussen, adenovirussen, respiratoir syncytieel virus, para-influenzavirus.

Streptococcus pneumoniae - primaire verwekker van ernstige gemeenschap verworven pneumonie (ongeveer 22%), goed voor maximaal twee derde van alle oorzaken longontsteking met bacteriëmie Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila en Gram-negatieve bacteriën (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, enz.) Ook een belangrijke rol spelen in het ontstaan van zware gemeenschap verworven longontsteking. Legionella spp infecties worden meestal gevonden in gebieden met een warm klimaat (mediterrane landen) en zelden - in de Scandinavische landen. De rol van anaërobe micro-organismen in de genese longontstekingen kleine, maar significante toename van aspiratiepneumonie - tot 50% van alle oorzaken Virale infecties zijn verantwoordelijk voor ongeveer 5% van de zware longontsteking. In dit geval is de belangrijkste belang is het influenza virus, minder - para-influenza virussen, adenovirussen, respiratoir syncytieel virus. Virale longontsteking onderscheidt seizoensgebonden optreden vooral in de herfst en winter.

Het kennen van de epidemiologische factoren en de geografische situatie kan helpen bij het aannemen van de etiologische factor van door de gemeenschap verworven pneumonie.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van community-acquired pneumonia van bekende etiologie

Risicofactoren	ziekteverwekkers
COPD en / of bronchocytose	Haemophilus influenzae, gram-negatieve enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa
Recente ziekenhuisopname	Gram-negatieve enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa
Recente behandeling met antibiotica	Gram-negatieve enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa
Kleine aspiratie	Gemengde infectie, anaëroben
Enorme aspiratie	Gram-negatieve enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa, anaeroben
Griep	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contact met vee	Coxiella burnetii
Contact met vogels	Chlamydia psittaci
Gebruik van intraveneuze medicijnen	Staphylococcus aureus (methicilline-gevoelig of methicilline-resistent)
Recente uitstapjes naar de Middellandse Zeekust	Legionella spp
Recente reizen naar het Midden-Oosten of het zuiden van de Verenigde Staten	Histoplasma cAPSulatum
Langdurige behandeling met glucocorticoïden	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Ratio stammen S. Pneumoniae, penicillineresistente, hoger dan 60% in sommige landen. Volgens de Russische studies was de incidentie van pneumococcen isolaten resistent tegen penicilline, niet meer dan 10% van de pneumococcen Resistentie tegen macroliden in het Russisch ook lage (6-9%), maar tegelijkertijd een zeer hoge weerstand tegen tetracycline en cotrimoxazol (30 en 41%, respectievelijk).

Risicofactoren voor de ontwikkeling van pneumokokkenresistentie tegen antibiotica:

• de leeftijd van patiënten ouder dan 65 jaar,
• verblijf in verpleeghuizen,
• behandeling met β-lactam-antibiotica gedurende de laatste 3 maanden,
• alcoholisme,
• meerdere begeleidende ziekten.

De mate van resistentie van Haemophilus influenzae voor aminopenicillines in ons land is ook klein en niet hoger dan 5%, maar ongeveer 30% van alle stammen van H. Influenzae zijn ongevoelig voor co-trimoxazol.

Behandeling van ernstige community-acquired pneumonie

Doelstellingen van de behandeling

Uitroeiing van de ziekteverwekker, oplossen van het klinische beeld van door de gemeenschap verworven pneumonie, voorzien in adequate gasuitwisseling, therapie en preventie van complicaties.

Antibiotica therapie

De initiële therapie moet empirisch zijn. Het snelle begin van adequate antibioticatherapie is een sleutel tot een succesvolle behandeling. De behandeling moet worden gestart binnen de eerste 2-4 uur na ziekenhuisopname van de patiënt in een ziekenhuis en binnen een uur na het moment van toelating tot de IC.

De initiële keuze van het antimicrobiële preparaat wordt empirisch uitgevoerd (dat wil zeggen totdat de resultaten van de microbiologische studie zijn verkregen), aangezien:

• in ten minste de helft van de gevallen kan het verantwoordelijke micro-organisme zelfs niet worden opgespoord met behulp van de nieuwste moderne onderzoeksmethoden, en de bestaande microbiologische methoden zijn eerder niet-specifiek en ongevoelig,
• elke vertraging in de etiotropische therapie van pneumonie gaat gepaard met een verhoogd risico op complicaties en letaliteit van pneumonie, terwijl een tijdige, correct geselecteerde empirische therapie de uitkomst van de ziekte kan verbeteren,
• beoordeling van het ziektebeeld, radiologische veranderingen, bijkomende ziekten, risicofactoren en de ernst van pneumonie laten ons in de meeste gevallen toe om de juiste beslissing te nemen over de keuze van adequate therapie.

Een verplicht vereiste is de adequaatheid van de eerste antibioticumtherapie, omdat nadelige resultaten vaak worden geassocieerd met ongepast voorschrijven van antibiotica. Initiële empirische antibacteriële therapie dient te overwegen:

• het meest waarschijnlijke spectrum van pathogenen afhankelijk van de ernst van pneumonie en aanvullende risicofactoren,
• lokale kenmerken van antibacteriële resistentie,
• verdraagbaarheid en toxiciteit van antibiotica voor een bepaalde patiënt.

Bij ernstige pneumonie wordt als starttherapie een combinatie van cefalosporinen van de derde generatie (of amoxicilline in combinatie met clavulaanzuur) en macroliden voorgeschreven. Volgens verscheidene retrospectieve onderzoeken, kan een dergelijke behandeling gepaard met een daling van de mortaliteit, wat verklaard niet uitsluitend op het geneesmiddelcombinaties typische en atypische micro-organismen, maar ook de mogelijkheid om een pro-inflammatoire effect van macroliden bacteriële producten te verminderen. Een alternatief regime is een combinatie van cefalosporinen van de derde generatie en respiratoire fluoroquinolonen. Als u een infectie vermoedt met Legionella spp. Parenterale rifampicine wordt aan deze preparaten toegevoegd.

Het is van essentieel belang, omdat het vereist verschillende initiële empirische antibiotische therapie voor patiënten met ernstige gemeenschap verworven pneumonie Gram identificatie van risicofactoren enterobacteriën en / of P. Aeruginosa. Volgens een studie, de aanwezigheid van drie van de vier risicofactoren (COPD / bronchiëctasieën, recente ziekenhuisopname, recent antibiotica en de geschatte aspiratie): een vijftig procent kans op infectie door Gram-negatieve enterobacteriën en P. Aeruginosa. P. Aeruginosa-infectie moet rekening mee worden gehouden bij patiënten die continu behandeld met glucocorticoïden (> 10 mg prednison per dag), evenals van elke roken patiënten met snel progressieve longontsteking.

Empirische antimicrobiële therapie van patiënten met pneumonia met een hoog risico voor P. Aeruginosa derde generatie cefalosporine met antipseudomonale activiteit (ceftazidim, cefepime) of carbapenems (imipenem, meropenem) in combinatie met aminoglycosiden of ciprofloxacine bevatten.

Aanbevolen behandelingsregimes voor patiënten met ernstige community-acquired pneumonie

Er zijn geen risicofactoren voor P aeruginosa-infectie	Cefotaxime in / in of ceftriaxon / in of amoxicilline met klavulanovoy kislotoy in / in en macrolide in / in (azithromycine of clarithromycine) cefotaxime in / in of ceftriaxon / in of amoxicilline met klavulanovoy kislotoy in / in en respiratornыy ftorhinolon in / in (moxifloxacine of levofloxacine)
Risicofactoren voor infectie met P Aeruginosa	Antipseudomonale beta-lactam / in (ceftazidime of cefepime of piperacilline / tazobactam of imipenem en meropenem) en fluoroquinolone / in (ciprofloxacine en levofloxacine) antipseudomonale beta-lactam / v (zie hierboven) en aminoglycoside in / azitromycine antipseudomonale beta lactam / v (zie hierboven) en aminoglycoside in / met respiratoire fluorochinolon / in (levofloxacine en moxifloxacine)

Voor vermoedelijke aspiratie ontstaan ernstige longontsteking voorgeschreven amoxicilline met clavulaanzuur, cefoperazon met sulbactam, clavulaanzuur ticarcilline, piperacilline / tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem). Combinaties van verschillende pathogenen kan worden gevonden in 5-38% van de patiënten, maar hun invloed op de uitkomst van de ziekte is nog niet vastgesteld.

Tegelijkertijd moeten patiënten met ernstige community-acquired pneumonie ernaar streven de etiologische diagnose te verfijnen, omdat een dergelijke benadering de uitkomst van de ziekte kan beïnvloeden. Voordelen van "directionele" therapie verminderen het aantal voorgeschreven geneesmiddelen, verlagen de behandelingskosten, verminderen het aantal bijwerkingen van therapie en verminderen het selectiepotentieel van resistente stammen van micro-organismen. Wanneer specifieke pathogenen worden geïsoleerd, wordt een geschikte behandeling uitgevoerd.

Aanbevolen behandeling voor geïdentificeerde specifieke pathogenen

Causatieve agent	Aanbevolen behandeling
Matig resistent Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	Hoge doses amoxicilline, derde generatie cefalosporinen, respiratoire fluoroquinolonen
Zeer resistente Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL	Respiratoire fluoroquinolonen, vancomycine, linezolid
Methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus	Tweede generatie cefalosporinen, clindamycine, respiratoire fluoroquinolonen
Methicilline-resistente Staphylococcus aureus	Vancomycine, mogelijk rifampicine, linezolid
Ampicillineresistente Haemophilus influenzae	Amoxicilline / clavulanaat en amoxicilline / sulbactam, respiratoire fluorchinolonen
Mycoplasma pneumoniae	Macroliden, respiratoire fluoroquinolonen, doxycycline
Chlamydia pneumoniae	Macroliden, respiratoire fluoroquinolonen, doxycycline
Legionella spp	Ademhalingsfluoroquinolonen, macroliden, mogelijk rifampicine, azithromycine
Coxiella burnetii	Macroliden, respiratoire fluoroquinolonen
Enterobactenaceae	Derde generatie cefalosporinen, carbopenems (keuze geneesmiddelen in het geval van bèta-lactamase producenten van het uitgebreide spectrum), remmer-beschermde bèta-lactams, fluoroquinolonen
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagic bèta-lactam en ciprofloxacine of lefofloxacine
Acmetobacter baumannu	Derde generatie cefalosporinen en aminoglycosiden
Burkholderia pseudomallei	Carbopenems, ceftazidim, fluoroquinolonen, co-trimoxosol
Anaeroben (met aspiratie)	Inhibitor-beschermde bèta-lactams, clindamycine, carbopenems

Het antwoord op antimicrobiële therapie hangt af van de immuunreactiviteit van het organisme, de ernst van de ziekte, de oorzakelijke pathogeen, de lengte van de pneumonie volgens het radiografische beeld. Subjectieve respons op antibiotische therapie wordt meestal binnen 1-3 dagen na aanvang van de therapie waargenomen. De objectieve respons omvat de beoordeling van koorts, klinische symptomen, laboratoriumindicatoren en radiografische veranderingen.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Criteria voor de stabilisatie van een patiënt met door de gemeenschap verworven pneumonie

• lichaamstemperatuur <37.8 ° C,
• puls <100 per minuut,
• CHDD <24 per minuut,
• systolische bloeddruk> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% of Pa02> 90 mm Hg,
• vermogen om vloeistof en voedsel per os te ontvangen,
• normale mentale status

Met de stabilisatie van de klinische toestand is het mogelijk om over te schakelen van intraveneuze naar orale antimicrobiële geneesmiddelen. Deze benadering wordt gedefinieerd als "stapsgewijze" therapie als hetzelfde antibioticum wordt gebruikt, of als "sequentiële" therapie als één intraveneus antibioticum wordt vervangen door een ander oraal geneesmiddel. Het gebruik van stapsgewijze of sequentiële therapie kan de kosten van de behandeling aanzienlijk verminderen en de verblijfsduur van patiënten in het ziekenhuis verkorten. Orale antibiotica met sequentiële therapie moeten een hoge biologische beschikbaarheid hebben.

De duur van de antibiotische therapie voor ernstige community-acquired pneumonie is meestal niet minder dan 10 dagen. Bij pneumonie veroorzaakt door intracellulaire pathogenen, bijvoorbeeld Legionella spp, dient de behandeling gedurende ten minste 14 dagen te worden voortgezet. Bovendien wordt een langere duur van antimicrobiële therapie (14-21 dagen) aanbevolen bij patiënten met AE veroorzaakt door S aureus en Gram-negatieve bacteriën.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Behandeling van systemische aandoeningen

Antibacteriële middelen - de basis van de behandeling voor patiënten met een longontsteking, maar in de situatie van patiënten met een ernstige longontsteking is zeer belangrijk de behandeling voor de preventie van complicaties van een longontsteking (respiratoire insufficiëntie, septische shock, enz.).

In matige hypoxie (S O ₂ 80-89%) onder die afdoende ademhalingsinspanning van de patiënt, de opgeslagen bewustzijn en achterwaarts dynamiek van infectie eventuele correctie van hypoxemie zuurstof ingeademd door een eenvoudige neusmasker (FiO ₂ 45-50%) of maskers met voederzak (FI02 75-90%).

Indicaties en benaderingen van mechanische ventilatie bij ernstige community-acquired pneumonia zonder significante asymmetrie tussen de longen verschillen niet significant van de tactieken van het management van patiënten met ARDS.

Alternatief voor traditionele respiratoire ondersteuning - NVL met gezichtsmaskers. Volgens een van de onderzoeken kan NVL de gasuitwisseling bij 75% van de patiënten verbeteren en intubatie van de trachea bij 60% van de patiënten met door de gemeenschap verworven pneumonie voorkomen. Een goed positief effect van NVL wordt bereikt bij patiënten met COPD die lijden aan ernstige community-acquired pneumonie. De noodzaak om NVP te gebruiken bij patiënten met andere gelijktijdige pathologieën is controversieel. De principes van niet-invasieve ventilatie zijn hetzelfde als in alle andere situaties.

Indicaties voor niet-invasieve pulmonaire beademing bij ernstige community acquired pneumonia:

• uitgesproken dyspnoe in rust, CRP> 30 per minuut,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg of pH <7,3.

Het gebruik van NVP bij ernstige community-acquired pneumonie is gerechtvaardigd bij patiënten met COPD op de achtergrond, op voorwaarde dat de luchtweg goed wordt gedraineerd en in een vroeg stadium van de ontwikkeling van ODN.

Bijzondere moeilijkheid wordt weergegeven door het probleem van het uitvoeren van beademingshulp aan patiënten met ODN tegen een achtergrond van unilaterale (asymmetrische) longbeschadiging. Er zijn verschillende benaderingen voorgesteld om de oxygenatie te verbeteren bij een patiënt met unilaterale pneumonie:

• gebruik van farmacologische geneesmiddelen (almitrin, inhalatie van stikstofmonoxide),
• periodiek waardoor de patiënt een gezonde positie krijgt,
• afzonderlijke ventilatie van de longen, rekening houdend met de verschillende therapietrouw en de verschillende behoeften van PEEP in een gezonde en "zieke" long.

Indicaties voor onafhankelijke (aparte) ventilatie:

• hypoxemie, ongevoelig voor hoge FiO ₂ en PEEP,
• Door PEP geïnduceerde verslechtering van de oxygenatie en een toename van de fractie van shuntbloedstroming,
• hyperinflatie van de niet-aangetaste long en ontwikkeling van instorting van de aangetaste long,
• significante verslechtering van de hemodynamiek als reactie op het gebruik van PEEP.

Dit type ventilatie maakt selectief gebruik van PEEP alleen in de aangetaste long mogelijk, waardoor het risico op het ontwikkelen van barotrauma en hemodynamische stoornissen wordt verminderd. Bij onafhankelijke ventilatie worden intubatiebuizen met twee kanalen en twee opblaasbare manchetten gebruikt.

Bij patiënten met ernstige sepsis en septische shock worden oplossingen voor het vullen van het volume circulerend vocht (vaker colloïden) voorgeschreven in de eerste fase van de behandeling. In sommige gevallen kan het toedienen van oplossingen voldoende zijn om stoornissen in de bloedsomloop te corrigeren. Wanneer ze niet effectief zijn, vasopressoren voorschrijven. De effectiviteit van glucocorticoïden bij ernstige community acquired pneumonia is nog niet bewezen. Met "refractaire" septische shock, in gevallen van vermoedelijke bijnierinsufficiëntie (patiënten met eerdere ontvangst glucocorticoïden) eventueel gebruik van lage doses glucocorticoïden (hydrocortison 100 mg 3 keer per dag gedurende 5-10 dagen).

Tot de nieuwe aanbevelingen voor de behandeling van ernstige patiënten met community-acquired pneumonia met septische shock behoort het gebruik van geactiveerd proteïne C-drotrekogin alfa. Het medicijn wordt aanbevolen voor patiënten met septische shock met een totale score op de APACHE II-schaal groter dan 25. De grootste afname in mortaliteit met het gebruik van drtrekogin alfa wordt opgemerkt bij patiënten met ernstige VP veroorzaakt door S. Pneumoniae. Naast de ernst van de patiënt door het APACHE II, een adequate indicatie voor drotrecogin alfa bij patiënten met ernstige gemeenschap verworven longontsteking of septische shock is de aanwezigheid van falen van ten minste twee orgaansystemen.

Profylactische therapie LMWH (enoxaparine natrium 40 mg / dag nadroparine calcium of 0,4-0,6 ml / dag) bij patiënten met tromboembolische ODN minder vaak 15-5,5%, en voorkomt embolische complicaties

Met community-acquired pneumonia is het gebruik van geneesmiddelen zoals nystatine, NSAID's en antihistaminica niet geïndiceerd.

Wat is de prognose voor ernstige community-acquired pneumonie?

Sterfte van patiënten met ernstige community-acquired pneumonie in het ziekenhuis op de ICU is hoog (22-54%). In prospectieve studies naar de prognose van patiënten met ernstige community-acquired pneumonia waren de belangrijkste parameters geassocieerd met een ongunstige prognose:

• ouder dan 70 jaar,
• mechanische ventilatie uitvoeren,
• bilaterale pneumonie lokalisatie,
• bacteriëmie
• sepsis,
• de behoefte aan inotrope ondersteuning,
• ineffectiviteit van het starten van antibiotische therapie,
• infectie van P. Aeruginosa.

De gevalideerde indices van PSI, CURB-65 en CRB-65 werden een goed hulpmiddel om het verloop van door de gemeenschap verworven pneumonie te voorspellen. Bovendien hebben sommige eenvoudige algoritmes maken het ook mogelijk om het identificeren van patiënten met een ernstige gemeenschap verworven pneumonie, met een verhoogd risico op overlijden, bijvoorbeeld de aanwezigheid van twee van de drie parameters (hartslag> 90 per minuut, BP _syst <80 mm Hg, en LDH> 260 IU / L) verhoogt het risico op overlijden van patiënten zes keer in vergelijking met patiënten zonder deze symptomen.

De oorzakelijke factor beïnvloedt ook de prognose van de mortaliteit van patiënten is significant verhoogd bij het detecteren van dergelijke micro-organismen zoals S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.