Exsudatieve pleuritis - Symptomen

De klinische symptomen van exsudatieve pleuritis zijn vrijwel uniform voor verschillende soorten effusie. De aard van de effusie wordt uiteindelijk bepaald door middel van pleurapunctie.

De klachten van patiënten zijn vrij typisch en hangen af van het type begin van de ziekte. Als de ontwikkeling van exsudatieve pleuritis werd voorafgegaan door acute fibrineuze (droge) pleuritis, dan is het mogelijk om de volgende chronologische volgorde van subjectieve manifestaties vast te stellen. Aanvankelijk worden patiënten gehinderd door acute, intense pijn op de borst, die verergert bij ademhalen en hoesten. Met het verschijnen van vocht in de pleuraholte neemt de pijn op de borst af of verdwijnt zelfs volledig doordat de pleurabladen worden gescheiden door het vocht dat in de pleuraholte verschijnt. Tegelijkertijd zijn een zwaar gevoel op de borst en kortademigheid (met een aanzienlijke hoeveelheid exsudaat) kenmerkend, kan een droge hoest worden opgemerkt (aangenomen wordt dat dit een reflex is), een aanzienlijke stijging van de lichaamstemperatuur en zweten.

Bij sommige patiënten ontwikkelt zich exsudatieve pleuritis zonder voorafgaande fibrineuze (droge) pleuritis, zodat er geen sprake is van pijnsyndroom en vrij snel, na een paar dagen (zelden na 2-3 weken), na een periode van lichte zwakte en een stijging van de lichaamstemperatuur, de hierboven genoemde karakteristieke klachten optreden - kortademigheid en een gevoel van "benauwdheid" en zwaarte op de borst.

Naast dergelijke varianten van het ontstaan van exsudatieve pleuritis is ook een acuut begin van de ziekte mogelijk: de lichaamstemperatuur stijgt snel tot 39-40°C (soms met koude rillingen), er treedt een acute stekende pijn in de zijkant op (die toeneemt bij inademing), kortademigheid (als gevolg van de snelle ophoping van exsudaat in de pleuraholte), uitgesproken symptomen van intoxicatie - hoofdpijn, zweten, anorexia.

Bij onderzoek van patiënten met exsudatieve pleuritis worden uiterst karakteristieke tekenen van de ziekte onthuld:

• gedwongen houding - patiënten geven er de voorkeur aan om op de zieke zijde te liggen, waardoor de verplaatsing van het mediastinum naar de gezonde zijde wordt beperkt en de gezonde long actiever kan deelnemen aan de ademhaling; bij zeer grote vochtophopingen nemen patiënten een halfzittende houding aan;
• cyanose en zwelling van de halsaderen (een grote hoeveelheid vocht in de pleuraholte maakt het moeilijk voor het bloed om uit de halsaderen te stromen);
• kortademigheid (snelle en oppervlakkige ademhaling);
• een toename van het volume van de borstkas aan de aangedane zijde, gladheid of uitpuiling van de tussenribsruimten;
• beperking van de ademhalingsbewegingen van de borstkas aan de aangedane zijde;
• zwelling en een dikkere huidplooi in de onderborst aan de aangedane kant vergeleken met de gezonde kant (Wintrich-symptoom).

Bij percussie van de longen zijn de volgende belangrijke symptomen van de aanwezigheid van vocht in de pleuraholte zichtbaar:

• Doffe percussiegeluiden boven de effusiezone. Aangenomen wordt dat percussie de aanwezigheid van vocht in de pleuraholte kan vaststellen als de hoeveelheid vocht ten minste 300-400 ml bedraagt, en een toename van de dofheid met één rib komt overeen met een toename van de hoeveelheid vocht met 500 ml. Extreem uitgesproken dofheid van het percussiegeluid ("doffe femorale klank") is kenmerkend en neemt naar beneden toe. De bovenste rand van de dofheid (Sokolov-Ellis-Damuaso-lijn) loopt van de wervelkolom omhoog naar buiten tot aan de scapulaire of achterste axillaire lijn en vervolgens schuin naar voren naar beneden. Bij exsudatieve pleuritis kleven beide pleurabladen aan elkaar aan de bovenrand van het vocht, door de kleverigheid van het exsudaat, waardoor de configuratie van de dofheid en de richting van de Sokolov-Ellis-Damuaso-lijn nauwelijks veranderen wanneer de patiënt van positie verandert. Als er een trasudaat in de pleuraholte aanwezig is, verandert de richting van de lijn na 15-30 minuten. Aan de voorzijde, langs de midclaviculaire lijn, wordt dofheid pas vastgesteld wanneer de hoeveelheid vocht in de pleuraholte ongeveer 2-3 liter bedraagt, terwijl aan de achterzijde de bovenste rand van de dofheid meestal het midden van het schouderblad bereikt;
• Dofheid van het percussiegeluid aan de gezonde zijde in de vorm van een rechthoekige Raufus-driehoek. De hypotenusa van deze driehoek is de voortzetting van de Sokolov-Ellis-Damoiseau-lijn op de gezonde helft van de borstkas; één been is de wervelkolom, het andere de onderrand van de gezonde long. Dofheid van het percussiegeluid in het gebied van deze driehoek wordt veroorzaakt door de verplaatsing van de thoracale aorta naar de gezonde zijde, wat een dof geluid produceert bij percussie;
• Duidelijke longgeluiden in het gebied van de rechthoekige driehoek van Garland aan de aangedane zijde. De hypotenusa van deze driehoek is het deel van de Sokolov-Ellis-Damoiseau-lijn dat vanuit de wervelkolom begint, één been is de wervelkolom en het andere is een rechte lijn die de top van de Sokolov-Ellis-Damoiseau-lijn met de wervelkolom verbindt;
• Trommelvlieszone (Skoda-zone) - bevindt zich boven de bovenrand van het exsudaat en heeft een hoogte van 4-5 cm. In deze zone wordt de long enigszins samengedrukt, de wanden van de longblaasjes zakken in en ontspannen, hun elasticiteit en trilvermogen nemen af, waardoor bij percussie van de longen in deze zone de trillingen van de lucht in de longblaasjes de overhand krijgen op de trillingen van hun wanden en het percussiegeluid een trommelvliesachtige klank krijgt;
• bij linkszijdige exsudatieve pleuritis verdwijnt de ruimte van Traube (de zone van trommelvliesontsteking in de onderste delen van de linkerhelft van de borstkas, veroorzaakt door de gasbel van de maag);
• Het hart is naar de gezonde zijde verplaatst. Bij rechtszijdige exsudatieve pleuritis is het mediastinum naar links verplaatst, waardoor de linkergrens van relatieve hartstilstand en apicale impuls naar de axillaire lijnen kunnen verschuiven. Bij linkszijdige exsudatieve pleuritis kan de rechtergrens van relatieve hartstilstand voorbij de midclaviculaire lijn verschuiven. Verplaatsing van het hart naar rechts is zeer gevaarlijk vanwege mogelijke knik van de vena cava inferior en verstoring van de bloedtoevoer naar het hart.

Bij auscultatie van de longen worden de volgende gegevens verkregen:

• Bij grote hoeveelheden vocht is de vesiculaire ademhaling niet hoorbaar, omdat de longen door de vloeistof worden samengedrukt en de ademhalingsbewegingen sterk verzwakt of zelfs afwezig zijn. Bij kleinere hoeveelheden vocht in de pleuraholte is een sterk verzwakte vesiculaire ademhaling hoorbaar;
• Bij een grote hoeveelheid vocht wordt de long zo sterk samengedrukt dat het lumen van de longblaasjes volledig verdwijnt, het longparenchym dicht wordt en, met behoud van de bronchiale doorgankelijkheid, de bronchiale ademhaling hoorbaar wordt (deze wordt geleid vanuit het strottenhoofd - de plaats van oorsprong). De bronchiale ademhaling is echter enigszins gedempt; de mate van gedemptheid wordt bepaald door de dikte van de vloeistoflaag in de pleuraholte. Bronchiale ademhaling kan ook worden veroorzaakt door de aanwezigheid van een ontstekingsproces in de long, waarbij crepitatie en vochtige reutels hoorbaar zijn. Bij een zeer grote hoeveelheid vocht kan de bronchiale ademhaling mogelijk niet hoorbaar zijn;
• Aan de bovenrand van het exsudaat is pleuraal wrijvingsgeluid hoorbaar, veroorzaakt door contact van de ontstoken pleurale lagen met het exsudaat tijdens het ademen. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat pleuraal wrijvingsgeluid bij exsudatieve pleuritis ook kan wijzen op het begin van de resorptie van het exsudaat. Pleuraal wrijvingsgeluid kan met de hand worden waargenomen tijdens palpatie in het gebied van de bovenrand van het exsudaat;
• boven het gebied van vochtophoping is de stemfremitus sterk verzwakt.

Bij exsudatieve pleuritis zijn er dus vrij karakteristieke percussie- en auscultatiegegevens. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat deze gegevens in sommige situaties mogelijk onjuist geïnterpreteerd kunnen worden. Zo kunnen doffe percussiegeluiden over de longen en een scherpe verzwakking van de vesiculaire ademhaling en vocale fremitus worden waargenomen bij zeer significante pleurale fibrineuze afzettingen, die kunnen achterblijven na eerder doorgemaakte exsudatieve pleuritis, minder vaak na fibrineuze pleuritis. Een uitgesproken dof geluid over bijna de hele borstkas en een scherpe verzwakking van de vesiculaire ademhaling kunnen ook worden veroorzaakt door een totale pneumonie. In tegenstelling tot exsudatieve pleuritis verschuift bij een totale pneumonie het mediastinum niet naar de gezonde zijde, is de vocale fremitus niet verzwakt, maar toegenomen, en is de bronchofonie duidelijk hoorbaar. Bovendien kan de aanwezigheid of afwezigheid van effusie in de pleuraholte eenvoudig worden aangetoond door middel van echografisch onderzoek.

Bij auscultatie van het hart valt de aandacht op de gedempte harttonen (bij linkszijdige exsudatieve pleuritis is dit uiteraard veel duidelijker aanwezig), er zijn diverse hartritmestoornissen mogelijk.

De bloeddruk daalt doorgaans. Bij grote vochtophopingen in de pleuraholte is aanzienlijke arteriële hypotensie mogelijk.

Het verloop van exsudatieve pleuritis

Tijdens exsudatieve pleuritis zijn er drie fasen: exsudatie, stabilisatie en resorptie. De exsudatiefase duurt ongeveer twee tot drie weken. In deze fase ontvouwt zich het hierboven beschreven klinische beeld van exsudatieve pleuritis met een geleidelijke, progressieve ophoping van vocht in de pleuraholte. De hoeveelheid exsudaat kan oplopen tot 6 tot 10 liter, vooral bij jonge mensen, die gekenmerkt worden door een hoge mobiliteit en soepelheid van het borstweefsel.

In de stabilisatiefase neemt de exsudatie in de pleuraholte geleidelijk af, maar tegelijkertijd wordt de exsudaatresorptie vrijwel geblokkeerd of zelfs geminimaliseerd. Het is zeer moeilijk en bijna onmogelijk om het begin en de duur van deze fase nauwkeurig te bepalen. Alleen een stabilisatie van de exsudaatconcentratie (met behulp van echografie en röntgenonderzoek) en een zekere stabilisatie van het klinische beeld van de ziekte kunnen worden vastgesteld.

De resorptiefase kan ongeveer 2-3 weken duren, en zelfs langer bij verzwakte patiënten en patiënten met ernstige bijkomende aandoeningen. De duur van de resorptiefase, waarin het exsudaat wordt geabsorbeerd, wordt ook beïnvloed door de klinische kenmerken van de onderliggende aandoening die de ontwikkeling van exsudatieve pleuritis heeft veroorzaakt. De leeftijd van de patiënt is ook van groot belang. Bij oudere en verzwakte patiënten kan het exsudaat binnen enkele maanden worden geabsorbeerd.

Bij de meeste patiënten blijven er, nadat het exsudaat is geabsorbeerd, verklevingen (verbindingen) achter, vooral als het om aanzienlijke hoeveelheden exsudaat gaat. In sommige gevallen zijn de verklevingen zo talrijk en omvangrijk dat ze problemen met de longventilatie veroorzaken.

Na exsudatieve pleuritis kunnen patiënten pijn op de borst ervaren, die toeneemt bij weersveranderingen en veranderingen in meteorologische omstandigheden. Dit is vooral duidelijk bij de ontwikkeling van verklevingen.

In sommige gevallen kunnen verklevingen leiden tot inkapseling van exsudaat (ingekapselde pleuritis), wat lang aanhoudt en purulent kan worden. Veel patiënten herstellen echter volledig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]