Exsudatieve pleuritis - Diagnose

Onderzoeksprogramma voor exsudatieve pleuritis

1. Algemeen bloed- en urineonderzoek.
2. Biochemisch bloedonderzoek: bepaling van totaal eiwit, eiwitfracties, bilirubine, aminotransferasen, cholesterol, glucose, lactaatdehydrogenase, seromucoïde, haptoglobine, fibrine, siaalzuren, lupuscellen, reumafactor.
3. Röntgenonderzoek van de longen en computertomografie van de longen.
4. Echografie van het hart.
5. ECG.
6. Pleurapunctie en onderzoek van pleuravocht: beoordeling van de fysische en chemische eigenschappen (bepaling van proteïne, lactaatdehydrogenase, lysozym, glucose), cytologisch en bacteriologisch onderzoek.
7. Consultatie bij een fysioloog.

Laboratoriumgegevens

1. Algemene bloedanalyse - karakteristieke neutrofiele leukocytose met een verschuiving van de leukocytenformule naar links, toxische granulariteit van leukocyten en een sterke stijging van de bezinkingssnelheid (ESR). Veel patiënten hebben matig tot expressie gebrachte anemie van het normochrome of hypochrome type.
2. Algemene urineanalyse - op het hoogtepunt van de ziekte worden bij sommige patiënten lichte proteïnurie (meestal minder dan 1) en enkele verse rode bloedcellen en nier-epitheelcellen aangetroffen.
3. Biochemische bloedanalyse - de meest kenmerkende zijn uitgesproken dysproteïnemie (verlaagde albuminespiegels en verhoogde a2- en gammaglobulinen) en "biochemisch ontstekingssyndroom" (verhoogde spiegels van siaalzuur, seromucoïde, fibrine, haptoglobine, de vorming van C-reactief proteïne). Milde hyperbilirubinemie wordt vaak vastgesteld en een stijging van alanine- en asparagineaminotransferase (als teken van toxische effecten op de lever) en lactaatdehydrogenase is mogelijk.

Instrumentele studies bij exsudatieve pleuritis

Röntgenonderzoek van de longen

Röntgenonderzoek van de longen is de meest voorkomende beschikbare methode voor een betrouwbare diagnose van de aanwezigheid van effusie in de pleuraholte. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de röntgenmethode een vloeistofvolume van ten minste 300-400 ml aantoont, en lateroscopie - ten minste 100 ml. Meestal wordt bij vrije effusie in de pleuraholte een intense homogene verdonkering met een schuine bovenrand die naar beneden en naar binnen loopt, gedetecteerd, waarbij het mediastinum naar de gezonde zijde is verschoven. Grote effusies veroorzaken verdonkering van een groot deel van het longveld (2/3-3/4 en zelfs bijna de gehele long). Bij kleine effusies kan de verdonkering alleen de sinus costophrenicus beslaan, terwijl een hoge positie van de diafragmakoepel wordt opgemerkt. Vervolgens, naarmate de hoeveelheid vloeistof in de pleuraholte toeneemt, daalt de diafragmakoepel. Kleine hoeveelheden vocht in de pleuraholte worden opgespoord met behulp van lateroscopie, een radiografie uitgevoerd in horizontale positie aan de aangedane zijde. In aanwezigheid van vrij, niet-ingekapseld vocht wordt een pariëtale bandachtige schaduw zichtbaar.

Wanneer pleurale verklevingen ontstaan, ontstaan ingekapselde effusies, die radiologisch gemakkelijk te herkennen zijn. Afhankelijk van de lokalisatie worden ingekapselde costofrenische, paracostale, apicale, paramediastinale, supradiafragmatische en interlobaire effusies onderscheiden.

Ingekapselde pleuritis moet worden onderscheiden van focale pneumonie, tumoren van de longen en het mediastinum, pleurale verklevingen en, minder vaak voorkomend, echinococcencysten.

Röntgenonderzoek van de longen moet worden uitgevoerd vóór en na evacuatie van vocht uit de pleuraholte. Dit stelt ons in staat de aard van het pathologische proces (tuberculose, pneumonie, tumor) in de betreffende long te bepalen. Voor een nauwkeurigere diagnose is het vaak nodig om na evacuatie van vocht een computertomografie van de longen uit te voeren.

Computertomografie van de longen wordt gebruikt om longpathologie op te sporen bij wijdverspreide pleurale schade: longontsteking, longabces, bronchogene kanker en andere aandoeningen. Met behulp van deze onderzoeksmethode worden pleurale verdichtingen veroorzaakt door mesothelioom goed herkend. Ook ingekapselde pleuritis wordt goed gedetecteerd.

Echografie

Vrij vocht in de pleuraholte kan eenvoudig worden opgespoord met behulp van echografie. Het onderzoek dient niet alleen liggend, maar ook zittend en staand te worden uitgevoerd. De borstkas wordt in longitudinale vlakken langs de axillaire, paravertebrale en parasternale lijnen gescand. Op de plaats van de ophoping van pleuravocht wordt de sensor langs de intercostale ruimte geplaatst en wordt een transversale scan van het interessegebied gemaakt.

VI Repik (1997) adviseert om het thoraxonderzoek te starten vanaf de basale secties, terwijl de patiënt staat. Onder invloed van de zwaartekracht zal de vloeistof eerst de ruimte tussen de longen en het diafragma in de posterolaterale secties innemen. Terwijl de patiënt ligt, moeten de posteroinferieure secties van de pleurale holte worden onderzocht via de lever, indien de effusie rechts is gelokaliseerd, en de milt, indien de effusie links is gelokaliseerd. Bij ingekapselde pleurale effusie dient een grondige scan van het gebied van het vermoedelijke pathologische proces te worden uitgevoerd.

Het echografische beeld bij pleurale effusie is afhankelijk van de hoeveelheid vocht. Als het effusievolume klein is, lijkt het op wigvormige echo-negatieve gebieden. Naarmate de hoeveelheid vocht toeneemt, wordt de echo-negatieve ruimte groter en behoudt deze een wigvormige vorm. De pleurale bladen worden door het opgehoopte vocht uit elkaar gedrukt. Het longweefsel, dat eruitziet als een homogene echogene formatie, verschuift naar de wortel (omhoog en naar het midden van de borstkas).

De in het exsudaat gevormde fibrine draden worden tijdens het echografisch onderzoek zichtbaar als echogene lijnen van verschillende lengte en dikte.

Wanneer er zich ingekapselde vloeistof in de interlobaire ruimten bevindt, kan echografie soms ineffectief zijn.

Pleuravochtonderzoek

Pleurapunctie is van groot belang, omdat het niet alleen de aanwezigheid van effusie bevestigt, maar ook differentiële diagnostiek mogelijk maakt. Pleurapunctie zou daarom een verplichte procedure moeten zijn bij patiënten met exsudatieve pleuritis. De fysische en chemische eigenschappen van de verkregen vloeistof worden beoordeeld, cytologisch, biochemisch en bacteriologisch onderzocht en er wordt differentiële diagnostiek verricht (zie hieronder).

Thoracoscopie

De methode maakt onderzoek van de pulmonale en pariëtale pleura mogelijk na evacuatie van vocht. De diagnostische waarde van de methode ligt allereerst in het feit dat ze enerzijds de aanwezigheid van een ontstekingsproces van de pleura kan vaststellen en anderzijds de specifieke of niet-specifieke aard van de laesie. Een niet-specifiek ontstekingsproces van de pleura wordt gekenmerkt door hyperemie, bloedingen, pleurale verklevingen, fibrineafzettingen en, naast deze tekenen, het behoud van luchtigheid in het longweefsel. Specifieke veranderingen in de vorm van grijsachtige of gelige knobbeltjes maken het mogelijk om de aanwezigheid van een tuberculose- of tumorproces aan te nemen. Opheldering wordt verkregen door middel van een biopsie en analyse van klinische en laboratoriumgegevens.

Met een thoracoscopische biopsie kan een pleurabiopsie worden verkregen uit de meest aangetaste delen van het longvlies. Hierdoor kan in de eerste plaats een nauwkeurige diagnose van tuberculose of een kwaadaardige tumor worden gesteld en kunnen deze ziekten worden onderscheiden van niet-specifieke exsudatieve pleuritis.

Een thoracoscopische pleurale biopsie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie met kunstmatige beademing.

Een chirurgische pleurale biopsie wordt uitgevoerd wanneer thoracoscopie onmogelijk is (bij aanwezigheid van pleurale verklevingen). Een chirurgische pleurale biopsie wordt uitgevoerd via een kleine insnijding in de corresponderende intercostale ruimte.

Pleurapunctiebiopsie is een effectieve en relatief eenvoudige methode voor etiologische diagnostiek van pleurale effusie. Er zijn vrijwel geen contra-indicaties voor deze methode. Karakteristieke manifestaties van aspecifieke exsudatieve pleuritis zijn:

• uitgesproken lymfoïde-histiocytaire infiltratie in het pleura en de subpleurale laag;
• fibrose van het verdikte pleura.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]