Fibreuze osteodysplasie

Botdysplasie, de ziekte van Lichtenstein-Braitzev, fibreuze osteodysplasie - dit zijn allemaal namen voor dezelfde aangeboren, niet-erfelijke pathologie, waarbij botweefsel wordt vervangen door fibreus weefsel. Patiënten hebben botkrommingen - vooral in de kindertijd en adolescentie. Bijna alle skeletbotten kunnen beschadigd raken, maar de meest frequent aangetaste botten zijn de schedel, ribben en lange buisvormige botten (metafysaire en diafysaire delen, zonder dat de epifyse erbij betrokken is). Meerdere laesies gaan vaak gepaard met het syndroom van McCune-Albright. De klinische symptomen zijn afhankelijk van welke botten zijn aangetast en in welke mate. De behandeling is voornamelijk chirurgisch.

Epidemiologie

Gevallen van fibreuze osteodysplasie vertegenwoordigen ongeveer 5% van alle goedaardige botpathologieën. Er zijn echter geen duidelijke gegevens over de werkelijke incidentie, aangezien de ziekte vaak asymptomatisch verloopt (in ongeveer 40% van de gevallen vertonen patiënten geen klachten). Tegelijkertijd wordt in ongeveer 78% van de gevallen gelokaliseerde fibreuze osteodysplasie gemeld.

Het beloop van fibreuze osteodysplasie is traag, progressief en manifesteert zich voornamelijk tijdens perioden van verhoogde botgroei. Daarom wordt de pathologie het vaakst ontdekt bij adolescenten tussen de 13 en 15 jaar (30% van de onderzochte patiënten). Het komt echter voor dat het probleem pas op oudere leeftijd wordt ontdekt. Als de ziekte meerdere botten tegelijk aantast (en dit gebeurt in ongeveer 23% van de gevallen), kan de afwijking veel eerder worden ontdekt – bij patiënten in de voorschoolse en schoolgaande leeftijd.

Bijna de helft van de patiënten heeft naast fibreuze osteodysplasie ook andere ziekten van het bewegingsapparaat.

Niet alle patiënten hebben duidelijke symptomen van de ziekte. Het risico op pathologie neemt toe tijdens de puberteit, bij vrouwen tijdens de zwangerschap en ook bij blootstelling aan schadelijke externe en interne factoren.

Vertegenwoordigers van het vrouwelijke en mannelijke geslacht worden in gelijke mate getroffen (volgens andere gegevens worden meisjes iets vaker getroffen, in de verhouding van 1:1,4).

De meest voorkomende letsels zijn die van het dijbeen (47%), scheenbeen (37%), schouderbladen (12%) en onderarm (2%). Fibreuze osteodysplasie kan even vaak voorkomen aan zowel de linker- als de rechterzijde. De polyostotische pathologie breidt zich vaak uit naar de schedel, het bekken en de ribben (25% van de gevallen).

Oorzaken fibreuze osteodysplasie

Fibreuze osteodysplasie is een systemische pathologie van skeletbotten, aangeboren maar niet erfelijk. Dysplasieprocessen lijken op tumorvorming, maar zijn geen echte tumorprocessen. De pathologie manifesteert zich als een verstoring van de ontwikkeling van de voorloper van het botweefsel: het skeletogene mesenchym.

De eerste beschrijving van fibreuze osteodysplasie werd begin 20e eeuw gedaan door de Russische arts Braitsov. Later werd de informatie over de ziekte aangevuld door de Amerikaanse endocrinoloog Albright, orthopedist Albrecht en andere specialisten (met name Lichtenstein en Jaffe).

In de geneeskunde worden de volgende soorten pathologie onderscheiden:

• monostotisch (wanneer één bot van het skelet is aangetast);
• polyostotisch (wanneer twee of meer botten van het skelet zijn aangetast).

Het eerste pathologische type kan zich op vrijwel elke leeftijd openbaren en gaat meestal niet gepaard met hyperpigmentatie of verstoring van het endocriene systeem.

Het tweede pathologische type komt voor bij kinderen en treedt meestal op als het syndroom van Albright.

Meestal gebruiken specialisten de volgende klinische en pathologische classificatie van fibreuze osteodysplasie:

• Intraossale laesie, met de vorming van enkele of meerdere vezelachtige haarden in het bot. Minder vaak is het hele bot aangetast, met structureel behoud van de cortex en afwezigheid van kromming.
• Totale osteodysplasie, met betrokkenheid van alle segmenten in het proces, inclusief de corticale laag en de zone van de beenmergholte. De laesie gaat gepaard met botkromming en pathologische fracturen. De lange buisvormige botten zijn voornamelijk beschadigd.
• De tumorlaesie wordt gekenmerkt door focale verspreiding van fibrose. Dergelijke gezwellen zijn vaak herkenbaar aan hun opvallende omvang.
• Het syndroom van Albright wordt gekenmerkt door meerdere botpathologieën tegen een achtergrond van endocriene stoornissen, vroegtijdige puberteit, abnormale lichaamsverhoudingen, hyperpigmentatie van de huid en uitgesproken krommingen van de botten.
• Bij vezelkraakbeenletsels treedt transformatie van het kraakbeenweefsel op, wat vaak gecompliceerd wordt door de ontwikkeling van chondrosarcoom.
• Verkalkende laesies zijn kenmerkend voor fibreuze osteodysplasie van het scheenbeen.

Risicofactoren

Omdat fibreuze osteodysplasie geen erfelijke ziekte is, worden intra-uteriene stoornissen in de vorming van de weefsels waaruit later het skeletstelsel ontstaat, als veroorzakende factoren beschouwd.

Mogelijke oorzaken zijn verschillende zwangerschapspathologieën, met name vitaminetekorten, endocriene stoornissen, maar ook omgevingsfactoren zoals straling en infectieuze effecten.

Over het algemeen worden risicofactoren als volgt beschreven:

• toxicose bij een vrouw in de eerste helft van de zwangerschap;
• virale en microbiële infecties bij vrouwen tot 15 weken zwangerschap;
• ongunstige omgevingsomstandigheden;
• vitaminetekort (vitamine B en E), evenals gebrek aan ijzer, calcium en jodium.

Pathogenese

De ontwikkeling van fibreuze osteodysplasie wordt veroorzaakt door een verandering in de DNA-sequentie van somatische cellen in het GNAS1-gen, gelegen op chromosoom 20q13.2-13.3. Dit gen is verantwoordelijk voor het coderen van de α-subeenheid van het activerende proteïne G. Als gevolg van mutatieveranderingen wordt het aminozuur arginine R201 vervangen door het aminozuur cysteïne R201C of histidine R201H. Onder invloed van het abnormale type proteïne vindt activering van G1 cyclisch AMP (adenosinemonofosfaat) plaats en versnellen osteoblastische cellen de DNA-productie, anders dan normaal. Als gevolg hiervan worden fibreus, gedesorganiseerd botmatrixweefsel en primitief botweefsel gevormd, beroofd van de eigenschap van rijping tot een lamellaire structuur. Pathologische veranderingen beïnvloeden ook mineraliserende processen. [ 1 ]

Skeletale stamcellen die deze mutatie dragen, hebben een verminderd vermogen om te differentiëren tot volwassen osteoblasten en behouden in plaats daarvan een fibroblastachtig fenotype.[ 2 ],[ 3 ] De gemuteerde cellen prolifereren en vervangen normaal bot en beenmerg, doorgaans met gedemineraliseerd en structureel onvolwassen fibro-osseus weefsel.[ 4 ],[ 5 ]

De fundamentele pathogenetische kenmerken van de ontwikkeling van fibreuze osteodysplasie omvatten ook de vorming en groei van cysten als gevolg van een lokale verstoring van de veneuze uitstroom in de botmetafyse. Het pathologische proces leidt tot een toename van de intraossale druk, een verandering van de cellulaire samenstelling van het bloed en de afgifte van lysosoomenzymen die botweefsel aantasten en de lysis ervan veroorzaken. Tegelijkertijd wordt het stollingsproces verstoord en wordt lokale fibrinolyse waargenomen. Accumulatie van afbraakproducten van de botmatrix veroorzaakt een toename van de oncotische druk in de cystevorming. Er ontstaat een pathologische cyclus van wederzijdse versterking van de stoornissen.

Symptomen fibreuze osteodysplasie

Fibreuze osteodysplasie manifesteert zich meestal in de vroege kindertijd en adolescentie. De humerus, ulna, radius, femur, tibia en fibula worden het vaakst aangetast.

Het beginstadium van de ziekte gaat niet gepaard met uitgesproken symptomen, soms worden lichte, zeurende pijnen opgemerkt. [ 6 ], [ 7 ] Bij veel patiënten is het eerste "alarmsignaal" een pathologische fractuur. Over het algemeen zijn de eerste tekenen vaak afwezig of blijven ze onopgemerkt.

Bij palpatie is er doorgaans geen pijn: pijn is meer kenmerkend voor aanzienlijke fysieke inspanning. Als het pathologische proces de proximale femorale diafyse aantast, kan de patiënt kreupelheid ervaren, en in geval van pathologie van het humerusbot kan de patiënt ongemak ervaren bij een scherpe zwaai en het optillen van de ledemaat. [ 8 ], [ 9 ]

Het klinische beeld van fibreuze osteodysplasie wordt niet altijd bij kinderen vastgesteld, omdat veel patiënten meestal geen aangeboren afwijkingen of krommingen hebben. Polyostotische pathologie manifesteert zich echter juist bij jonge kinderen. Botafwijkingen gaan gepaard met endocrinopathie, hyperpigmentatie van de huid en cardiovasculaire aandoeningen. De symptomen van de ziekte kunnen divers en veelzijdig zijn. In dit geval is het belangrijkste symptoom het pijnsyndroom tegen een achtergrond van toenemende deformatie.

Bij veel patiënten wordt fibreuze dysplasie vastgesteld nadat er een pathologische fractuur is ontdekt.

De ernst van de botkromming hangt af van de locatie van de pathologische laesie. Als de buisvormige botten van de handen zijn aangetast, is hun knotsvormige vergroting mogelijk. Als de vingerkootjes zijn aangetast, wordt hun verkorting, "afhakken", waargenomen.

Complicaties en gevolgen

De meest voorkomende gevolgen van fibreuze osteodysplasie zijn pijn en toenemende misvormingen van afzonderlijke botten en ledematen, maar ook pathologische fracturen.

De botten van de benen raken vaak vervormd door de druk van het lichaamsgewicht, waardoor typische krommingen ontstaan. De meest opvallende kromming is die van het dijbeen, dat in sommige gevallen enkele centimeters korter wordt. Wanneer de hals van het dijbeen vervormd is, begint iemand mank te lopen.

Bij fibreuze osteodysplasie van het zitbeen en het darmbeen is de bekkenring krom, wat overeenkomstige complicaties aan de wervelkolom veroorzaakt. Er ontstaat kyfose of kyfoscoliose. [ 10 ]

Bij monostotische dysplasie is de prognose gunstiger, hoewel er wel een risico op pathologische fracturen bestaat.

Maligne degeneratie van fibreuze osteodysplasie is zeldzaam, maar moet niet volledig worden uitgesloten. De ontwikkeling van tumorprocessen zoals osteosarcoom, fibrosarcoom, chondrosarcoom en maligne fibreus histiocytoom is mogelijk.

Diagnostics fibreuze osteodysplasie

De diagnose wordt gesteld door een orthopedisch specialist op basis van de kenmerken van de klinische verschijnselen en informatie verkregen tijdens instrumentele en laboratoriumdiagnostiek.

De traumatologische en orthopedische status wordt voortdurend bestudeerd, de omvang van de aangetaste en gezonde ledematen wordt gemeten, de amplitude van de gewrichtsbewegingen (actief en passief) en de toestand van de zachte weefselstructuren worden beoordeeld en krommingsindicatoren en littekenveranderingen worden vastgesteld.

Een onderzoek door een orthopedist bestaat uit de volgende stappen:

• uitwendig onderzoek van het aangetaste gebied, detectie van roodheid, zwelling, spieratrofie, beschadiging van de huid, ulceratieve processen, krommingen, verkorting van het bot;
• palpatie van het aangedane gebied, detectie van verdichtingen, weefselverzachting, fluctuerende elementen, palpatiepijn, overmatige mobiliteit;
• metingen verrichten, verborgen oedeem, spieratrofie en veranderingen in de botlengte opsporen;
• volumetrische metingen van gewrichtsbewegingen, detectie van gewrichtsziekten.

Dankzij het uitwendige onderzoek kan de arts een bepaalde ziekte of verwonding vermoeden, de lokalisatie en prevalentie ervan vaststellen en pathologische symptomen beschrijven. Vervolgens krijgt de patiënt laboratoriumonderzoek voorgeschreven.

De tests kunnen bestaan uit klinische en biochemische bloedonderzoeken, een coagulogram, urineonderzoek en een beoordeling van de immuunstatus. Het aantal witte bloedcellen, de totale eiwit-, albumine-, ureum-, creatinine-, alanine-aminotransferase- en aspartaataminotransferasewaarden worden bepaald, de elektrolytische samenstelling van het bloed wordt onderzocht en er wordt histologisch onderzoek gedaan naar biopten en puncties. Indien geïndiceerd, worden genetische tests voorgeschreven.

Instrumentele diagnostiek wordt noodzakelijkerwijs uitgevoerd met behulp van radiografie (lateraal en direct). Soms worden, om de kenmerken van de vervorming te bepalen, ook schuine projecties met een rotatiehoek van 30 tot 40 graden voorgeschreven.

In veel gevallen wordt een CT-scan van het beschadigde bot aanbevolen. Dit maakt een nauwkeurigere bepaling van de locatie en grootte van de defecten mogelijk.

Met behulp van Magnetic Resonance Imaging (MRI) kan de toestand van omliggend weefsel worden beoordeeld, en met behulp van echografisch onderzoek van de extremiteiten kunnen vaataandoeningen worden vastgesteld.

De radionuclidetechniek – tweefasenscintigrafie – is noodzakelijk om aangetaste gebieden te identificeren die niet zichtbaar zijn op conventionele radiografie, en om de omvang van de operatie te beoordelen.

Röntgenfoto's worden beschouwd als een verplichte diagnostische methode voor patiënten met verdenking op fibreuze osteodysplasie, omdat ze helpen bij het identificeren van het stadium van de pathologie. Zo toont de afbeelding in het osteolysestadium een structuurloze, schaarse metafyse die de groeizone raakt. In het demarcatiestadium toont de afbeelding een cellulaire holte met een dichte wand, gescheiden van de groeizone door een deel gezond botweefsel. In het herstelstadium toont de afbeelding een gebied met verdicht botweefsel of een kleine restholte. Bij patiënten met fibreuze osteodysplasie wordt het normale metafysaire beeld vervangen door een verlichtingszone: een dergelijke zone is longitudinaal gelokaliseerd, scherper richting het botcentrum en breder richting de groeischijf. Deze zone wordt gekenmerkt door oneffenheden en een waaiervormige schaduwwerking van botwanden richting de epifysen.

Röntgenfoto's worden altijd in verschillende projecties gemaakt, wat nodig is om de verdeling van de vezelachtige gebieden duidelijk te maken.

Een niet-specifiek radiografisch teken is de periostale reactie, of periostitis (periostose). De periostale reactie bij fibreuze osteodysplasie is een reactie van het periost op de werking van een irriterende factor. Het periost is niet zichtbaar op een röntgenfoto: de reactie treedt alleen op bij ossificatie van de periostale lagen.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van bot- en gewrichtsziekten is veelzijdig en complex. Volgens klinische en diagnostische aanbevelingen is het raadzaam om een meervoudige benadering te gebruiken, waarbij gebruik wordt gemaakt van informatie verkregen uit radiografie, computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en echografie. Indien mogelijk dienen alle beschikbare methoden voor stralingsdiagnostiek te worden gebruikt:

• polypositionele, vergelijkende radiografie;
• botmodus in computertomografie, enz.

Fibreuze osteodysplasie moet worden onderscheiden van de volgende pathologieën:

• osteofibreuze dysplasie (ossificerend fibroom);
• parostaal osteosarcoom;
• reuzencel herstellend botgranuloom;
• ziekte van Paget;
• goed gedifferentieerd centraal osteosarcoom. [ 11 ]

Behandeling fibreuze osteodysplasie

Medicamenteuze therapie voor patiënten met fibreuze osteodysplasie is praktisch ineffectief. Terugval van de ziekte komt vrij vaak voor, evenals een toenemende krommingsdynamiek en veranderingen in botlengte. [ 12 ]

Er is een positief effect van punctietherapie op de ontwikkeling van cystische formaties waargenomen, maar een dergelijke behandeling lost het algemene probleem, dat gepaard gaat met uitgesproken misvormingen en veranderingen in de botlengte, niet op.

Daarom wordt een chirurgische ingreep gezien als de enige zekere manier om fibreuze osteodysplasie te stoppen. Deze ingreep wordt aanbevolen bij patiënten met tubulaire botdysplasie met achtergrondmisvormingen.

Bij afwezigheid van vervorming van de botdiafyse en de aanwezigheid van 50-70% schade aan de botdoorsnede, wordt intrafocale resectie uitgevoerd. De interventie wordt uitgevoerd rekening houdend met de informatie verkregen tijdens computertomografie en radio-isotopendiagnostiek. Het defect wordt vervangen door longitudinaal gespleten corticale transplantaten. Bij ernstige schade aan de botdoorsnede (meer dan 75%), wordt aanbevolen een operatie uit te voeren om het veranderde weefsel radicaal te verwijderen. [ 13 ] Het defect wordt vervangen door corticale transplantaten, waarbij gelijktijdig verschillende soorten osteosynthese worden gebruikt:

• Bij patiënten met femorale misvormingen en de overgang van het pathologische proces naar de trochanterregio en de segmentale hals wordt metaalosteosynthese met behulp van extra-ossale fixatie-apparaten aanbevolen;
• Voor patiënten met tibiale kromming wordt metalen osteosynthese met behulp van rechte periosteale platen aanbevolen.

Osteosynthesechirurgie is gepland en kan zijn eigen contra-indicaties hebben:

• acuut verloop van infectieuze en inflammatoire pathologieën;
• verergering van chronische pathologieën;
• toestanden van decompensatie;
• psychopathologieën;
• dermatopathologieën die het door fibreuze osteodysplasie aangetaste gebied aantasten.

De essentie van de chirurgische ingreep is een volledige segmentale resectie van beschadigd botweefsel en plaatsing van een botimplantaat. Bij een pathologische fractuur wordt het Ilizarov transossale compressie-distractieapparaat gebruikt.

Bij polyostotische schade is het raadzaam om zo snel mogelijk met een chirurgische ingreep te beginnen, zonder te wachten tot er krommingen in de beschadigde botten ontstaan. In dit geval kunnen we spreken van een preventieve (waarschuwings)operatie, die technisch eenvoudiger is en ook een soepelere revalidatieperiode kent.

Corticale transplantaten kunnen langdurig weerstand bieden tegen dysplasie en kunnen, samen met hulpmiddelen voor botfixatie, herdeformatie van het geopereerde ledemaat en het ontstaan van een pathologische fractuur helpen voorkomen.

Patiënten met fibreuze osteodysplasie die een operatie hebben ondergaan, hebben systematische dynamische monitoring door een orthopedisch chirurg nodig, aangezien de ziekte de neiging heeft om terug te vloeien. Als de osteodysplasie terugkomt, wordt meestal een tweede operatie voorgeschreven. [ 14 ]

De postoperatieve herstelperiode is lang en omvat oefentherapie om contracturen te voorkomen, evenals spabehandelingen.

Het voorkomen

Er bestaat geen specifieke preventie tegen de ontwikkeling van fibreuze dysplasie, omdat de oorzaak van de aandoening nog niet goed begrepen is.

Preventieve maatregelen omvatten een goed zwangerschapsmanagement en het opvolgen van de volgende aanbevelingen:

• optimalisatie van de voeding van de vrouw gedurende de gehele reproductieve periode, waarbij de noodzakelijke inname van micro-elementen en vitamines wordt gegarandeerd;
• het stoppen met alcoholgebruik en roken;
• preventie van de negatieve impact van teratogene stoffen (zouten van zware metalen, insecticiden, pesticiden en sommige medicijnen);
• het verbeteren van de lichamelijke gezondheid van vrouwen (behoud van een normaal lichaamsgewicht, voorkomen van diabetes, enz.);
• preventie van de ontwikkeling van intra-uteriene infecties.

Na de geboorte van een kind is het belangrijk om vooraf na te denken over de preventie van zowel fibreuze osteodysplasie als aandoeningen van het bewegingsapparaat in het algemeen. Artsen raden de volgende aanbevelingen aan:

• Let op uw gewicht;
• fysiek actief zijn en tegelijkertijd het bewegingsapparaat niet overbelasten;
• vermijd voortdurende overmatige belasting van botten en gewrichten;
• Zorg ervoor dat het lichaam voldoende vitaminen en mineralen binnenkrijgt;
• stoppen met roken en alcoholmisbruik.

Bovendien is het noodzakelijk om snel medische hulp in te schakelen bij letsels en aandoeningen van het bewegingsapparaat. Traumabehandeling moet volledig zijn en u mag de behandeling niet zelf voltooien zonder een arts te raadplegen. Het is belangrijk om regelmatig medisch onderzoek te ondergaan, vooral als iemand risico loopt of ongemak ervaart in de botten, gewrichten of wervelkolom.

Prognose

De prognose voor het leven van patiënten met fibreuze osteodysplasie is gunstig. Bij afwezigheid van behandeling of bij ongeschikte therapeutische maatregelen (met name bij polyostotische laesies) bestaat echter het risico op het ontwikkelen van grove krommingen die tot invaliditeit leiden. Bij sommige patiënten leidt fibreuze osteodysplasie tot de transformatie van dysplastische haarden tot goedaardige en kwaadaardige tumoruitlopers. Zo zijn er gevallen bekend van de ontwikkeling van reuzencelneoplasma, osteogeen sarcoom en niet-ossificerend fibroom.

Fibreuze osteodysplasie neigt tot frequente recidieven. Daarom is het zeer belangrijk dat de patiënt, zelfs na de chirurgische ingreep, onder constante controle staat van een orthopedisch specialist. De vorming van nieuwe pathologische haarden, lysis van allotransplantaten en pathologische fracturen zijn niet uitgesloten.