Panaricium

Panaritium (Latijn: panaritium) is een acute, purulente ontsteking van de vinger. Het bestaat uit een aantal lokale purulente processen die een onafhankelijke etiopathogenese hebben (geïnfecteerde fracturen en ontwrichtingen, vreemde voorwerpen, brandwonden, enz.).

In tegenstelling tot de nationale literatuur wordt in de Engelse literatuur een purulente ontsteking van het onderhuidse weefsel van het nagelkootje van de vinger aangeduid als "felon", en de rest van de vingerkootjes als "cellulitis". Phlegmon van de hand (Grieks: phlegmone) is een purulente ontsteking van het weefsel die zich direct op de hand ontwikkelt of als gevolg van de verspreiding van het purulente proces vanuit de vinger.

De specifieke aard van de pathologie wordt bepaald door de anatomische structuur van de vingers. Bindweefselbruggen lopen van de huid naar de vingerkootjes, waardoor het purulente proces wordt beperkt wanneer het optreedt; ze fungeren tegelijkertijd als geleiders voor het verdiepen van de ontsteking. De belangrijkste oorzaak van het ontstaan van panaritium is microtrauma.

Panaritium is een veelvoorkomende aandoening en is verantwoordelijk voor tot 30% van de poliklinische bezoeken. De incidentie is hoger bij mannen die met irriterende stoffen werken en de kans op mechanische schade aan de vingers. Purulente wonden aan de vingers vallen echter niet onder de categorie panaritium.

Epidemiologie

Panaritium is het meest voorkomende purulente proces. Van alle primaire patiënten die een chirurgische behandeling nodig hebben, vormen patiënten met panaritium en flegmon in de hand 15 tot 31%. Bovendien is er de laatste jaren een tendens tot toename van deze pathologie. Het purulente proces compliceert meer dan 40% van de kleine verwondingen aan de hand, waardoor microtrauma een van de belangrijkste factoren is bij het ontstaan van ernstige purulente processen aan de vingers en de hand.

De economische verliezen die samenhangen met tijdelijke invaliditeit als gevolg van etterende ziekten op deze locatie zijn vele malen groter dan de verliezen als gevolg van ontstekingsprocessen op andere locaties, omdat ze vaker voorkomen bij mannen in de werkzame leeftijd (van 20 tot 50 jaar) en vooral de rechterhand aantasten.

Moeilijkheden bij de behandeling van panaritium worden geassocieerd met het laat aanvragen van medische zorg door patiënten, verminderde effectiviteit van antibacteriële therapie, onredelijk lange conservatieve behandeling, onjuiste of onvoldoende radicale primaire chirurgische ingrepen, wat de groei van het aantal patiënten met gevorderde en gecompliceerde vormen van de ziekte bepaalt. In bijna 60% van de gevallen wordt de oorzaak van complicaties beschouwd als het niet-radicale karakter van chirurgische ingrepen die op poliklinieken worden uitgevoerd. Herhaalde operaties eindigen in 25% van de gevallen in letsel aan de vingers en hand, wat bij 8,0% van de patiënten tot invaliditeit leidt. Het hoogste percentage onbevredigende resultaten werd opgemerkt bij de behandeling van bot-, pees-, gewrichts-, osteoarticulaire panaritium en pandactylitis, evenals gecombineerd en gecombineerd flegmon van de hand. Bij 17-60% van de patiënten met bot-panaritium worden amputaties van de vingerkootjes uitgevoerd. Onbevredigende resultaten van de behandeling van pandactylitis bereiken ook 60%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt een misdadiger?

De afgelopen jaren hebben zich, onder de krachtige selectieve werking van antibacteriële geneesmiddelen, significante veranderingen voorgedaan in de structuur van pathogenen die panaritis veroorzaken. Stafylokokken en gramnegatieve bacteriën behorend tot de familie Enterobacteriaceae of tot een grote groep zogenaamde niet-fermenterende gramnegatieve bacteriën, zijn op de voorgrond getreden. Staphylococcus aureus domineert in 69-90% van de gevallen, minder vaak in monocultuur, vaker in associaties, en de gevoeligheid voor penicillines wordt in niet meer dan 10% van de gevallen opgemerkt. Een belangrijke rol wordt ook gespeeld door obligaat niet-sporenvormende anaërobe bacteriën en opportunistische microflora. Bèta-hemolytische streptokokken worden zelden geïsoleerd. De frequentie van gemengde grampositieve en gramnegatieve microflora, evenals aerobe-anaërobe associaties, is toegenomen.

Bij sommige patiënten ontwikkelt het infectieproces aan de hand zich tot een ernstige pathologie: anaëroob, niet-Clostridium flegmon van de bovenste extremiteit. Binnen de verscheidenheid aan niet-Clostridium anaëroben dienen de volgende klinisch belangrijke groepen te worden onderscheiden: anaërobe, niet-sporenvormende gramnegatieve staafjes (Bacteroides en Fusobacterium), anaërobe, grampositieve kokken (Peptococcus en Peptostreptococcus) en grampositieve, niet-sporenvormende staafjes (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Panaritium is in de overgrote meerderheid van de gevallen het gevolg van trauma. Aantasting van de huidintegriteit, zelfs als gevolg van microtrauma, is een noodzakelijke voorwaarde voor de ontwikkeling van deze pathologie. Een van de oorzaken van flegmone in de hand met een ernstig verloop van het ontstekingsproces zijn wonden door beten of kneuzingen door tanden. Anaërobe en rottende infecties zijn hier met name kenmerkend voor.

Symptomen

Het belangrijkste symptoom van een panaritium is pijn. De intensiteit van de pijn varieert van zeurend tot ondraaglijk; de pijn kan pulserend zijn, 's nachts heviger worden en patiënten van hun slaap beroven. Door de pijn houden patiënten hun pijnlijke hand bijna altijd hoog. Het is kenmerkend dat bij een spontane pusdoorbraak naar buiten de pijn aanzienlijk afneemt, wat bij patiënten de indruk wekt dat de vingerconditie is verbeterd. Vrijwel gelijktijdig neemt de zwelling van de weke delen toe, waarvan de ernst kan variëren van aantasting van alleen de periunguale plooi bij paronychia tot een scherpe verdikking van de gehele vinger bij tendovaginitis of pandactylitis.

Hyperemie is een vrij veelvoorkomend symptoom van panaritium, maar kan zich in geringe mate of zelfs helemaal niet manifesteren bij diepe vormen van de ziekte. Tegelijkertijd is er vrijwel constant lokale hyperthermie van de huid van de aangetaste vinger aanwezig. Naarmate de ziekte zich ontwikkelt, wordt een verstoring van de functies van de vinger duidelijk, met name een bewegingsbeperking. Dit manifesteert zich het duidelijkst bij diepe vormen van panaritium waarbij gewrichten of pezen betrokken zijn bij het purulente proces. De ontwikkeling van panaritium gaat vaak gepaard met een verslechtering van de algemene toestand van de patiënt, een stijging van de lichaamstemperatuur, zwakte en malaise. Deze verschijnselen zijn vooral uitgesproken bij lymfogene complicaties van het lokale ontstekingsproces.

Cutaan panaritium is een ophoping van pus tussen de opperhuid en de huid zelf en manifesteert zich als een kenmerkend syndroom in de vorm van een "bel" met opgehoopt purulent exsudaat, vaak gecompliceerd door lymfangitis.

Paronychia is een ontsteking van de nagelriem. Het treedt vaak op na een manicure of het verwijderen van een nijnagel. Oedeem, hyperemie van de huid en pijn in de nagelriem zijn kenmerkend. Ondanks de ogenschijnlijk eenvoudige behandeling van deze aandoening, kan de ziekte in sommige gevallen chronisch worden. Er is sprake van een overmatige groei van granulaties in het gebied van de basis of rand van de nagelplaat (het zogenaamde wildvlees) met langdurige sereus-purulente afscheiding, wat vervolgens kan leiden tot botvernietiging van het nagelkootje.

Bij subunguaal panaritium hoopt zich purulent exsudaat op onder de nagelplaat. Dit ontstaat meestal als gevolg van de progressie van het purulente proces in paronychia of na een injectie onder de vrije rand van de nagel.

Subcutane felon is een purulent-destructieve ontsteking in het onderhuidse weefsel. Het ontwikkelt zich na een micro- of macrotrauma van de huid van de vinger. Tegelijkertijd neemt op het palmaire oppervlak van de vinger, door de structuur van het onderhuidse weefsel volgens het "honingraattype", de intra-weefseldruk snel toe en treedt necrose op, zelfs zonder vrij purulent exsudaat.

Een synoniem voor pees panaritium is purulente tendovaginitis. Een kenmerkend symptoomcomplex, veroorzaakt door de ophoping van purulent exsudaat in de nauwe ruimte van de peesschede, treedt op bij primair microtrauma van de flexorpeesschede of als complicatie van subcutaan panaritium. Nauwkeurige palpatie van het vingerweefsel met een druksonde helpt bij het stellen van een nauwkeurige diagnose, die maximale pijn langs de aangedane pees aantoont.

De ontwikkeling van destructieve veranderingen in de botbasis van de vinger vormt de basis van botpanaritium. Het treedt op als complicatie van een andere vorm van panaritium of na uitgebreid trauma met botschade. Het klinische beeld varieert van flesvormig weefseloedeem met fluctuatie, hyperemie en pijn bij acute ontsteking tot vrijwel pijnloze falanxbeschadiging met een purulente fistel. De moeilijkheid is dat radiologische tekenen van botdestructie pas na 7-12 dagen "laat" optreden ten opzichte van daadwerkelijke veranderingen in het botweefsel, wat een veelvoorkomende oorzaak is van late diagnose.

Articulair panaritium treedt op als gevolg van progressie van subcutaan en peesachtig panaritium of na een letsel met primaire schade aan het interfalangeale gewricht. Het klinische beeld wordt gedomineerd door tekenen van acute ontsteking met kenmerkend oedeem in het gebied van het aangedane gewricht, pijn en hyperemie. Bewegingen in het gewricht en axiale belasting ervan zijn scherp pijnlijk. De röntgenfoto laat vaak een karakteristieke vernauwing van de gewrichtsspleet zien.

Osteoarticulair panaritium is in de regel een gevolg van articulair panaritium indien dit laatste onjuist wordt behandeld. Bij de diagnose van de ziekte is een van de belangrijke klinische tekenen het optreden van pathologische laterale mobiliteit en crepitaties in het gewricht. De aanwezigheid van karakteristieke tekenen op de röntgenfoto (vernauwing van de gewrichtsspleet in combinatie met destructieve haarden in de articulerende gewrichtsuiteinden) is eveneens van belang.

Pandactylitis is de ernstigste purulente aandoening van de vinger. Het wordt gekenmerkt door schade aan alle anatomische structuren van de vinger (huid, weefsel, pezen, botten en gewrichten). Het ontstaat ofwel als gevolg van progressie van panaritium, ofwel na uitgebreid trauma aan de vinger met schade aan alle anatomische structuren. Het fundamentele verschil met osteoarticulair panaritium zijn uitgebreide destructieve veranderingen in ten minste één van de pezen, waardoor gedeeltelijke of volledige resectie van de laatste noodzakelijk is. Bij pandactylitis is het vaak onmogelijk om de vinger te redden, dus wordt amputatie van de vingerkootjes of de vinger als geheel uitgevoerd.

Classificatie van panaritium

Afhankelijk van de locatie van het abces wordt panaritium onderverdeeld in oppervlakkig en diep. Diep panaritium is in de regel een complicatie van oppervlakkige abcesvorming als het niet correct wordt behandeld, de microflora zeer virulent is, er bijkomende pathologie is die het verloop van purulente processen (diabetes mellitus, vitaminetekort, immunodeficiëntie, oncologische aandoeningen) verergert en de weerstand van het lichaam vermindert.

Oppervlakkige panaritiums

Veelvoorkomende symptomen van alle vormen van oppervlakkige panaritiums zijn: pijn in de vinger met een barstende of trillende aard; zwelling en hyperemie met wazige randen, die zich uitbreidt naar de hele vinger, maar het meest uitgesproken is in het gebied van het abces; pijnlijke contractuur van de vinger, waardoor de functie van de hele hand verstoord raakt. Tegen deze achtergrond worden de karakteristieke symptomen van elk type panaritium bepaald, waardoor de vorm ervan kan worden gedifferentieerd.

1. Cutane felon. Tegen de achtergrond van oedeem en hyperemie van de vinger vormen zich intradermale blaren (één of meer) gevuld met pus. Bij operaties moet men oppassen voor een "manchetvormige" felon, wanneer er een diep abces is dat als een fistel in de huid is uitgebarsten.
2. Subcutane fijt. De lokalisatie van het abces in het onderhuidse weefsel. De nagelkootjes zijn voornamelijk aangetast. Oedeem en hyperemie komen wijdverspreid voor, maar er vormt zich vaak een witachtige plek over het abcesgebied. De lokalisatie van het abces wordt bepaald met een sonde ("de vinger kan niet met een vinger worden gepalpeerd!") op basis van maximale pijn.
3. Periunguale felon (paronychia). Komt meestal voor na een manicure en scheurt de huid van losse nagels. Het abces bevindt zich in de periunguale plooi of op de laterale zijde van de nagel. De microflora kan meestal purulent of fungaal zijn, wat vaker voorkomt.
4. Subunguale felon. Ontwikkelt zich meestal met bestaande paronychia, wanneer pus vanuit de periunguale plooi onder de nagel binnendringt. De diagnose is niet moeilijk, aangezien de pus zichtbaar is onder de nagel.

Diepe misdadigers

Ze ontwikkelen zich aanvankelijk zeer zelden en zijn in de meeste gevallen een complicatie of gevolg van oppervlakkige panaritiums.

1. Peesontsteking. Purulente ontsteking van de pees zelf is zeer zeldzaam. Vaker is het een tijdelijke, reactieve ontsteking, van het exsudatieve type, met uitgesproken oedeem en beschadiging van de peesschede. Vandaar de urgentie van hulpverlening, aangezien de pees necrotisch kan worden. De patiënt moet per ambulance naar het ziekenhuis worden gebracht voor spoedeisende hulp. Het klinische beeld is uitgesproken: de vinger ligt half gebogen; pogingen om hem te strekken veroorzaken scherpe pijn; palpatie van de pees in de Pirogov-ruimte en de buik van de spier is scherp pijnlijk.
2. Articulaire misvorming. Morfologisch gedefinieerd als destructieve artritis met necrose van de gewrichtsvlakken, wat moet worden bevestigd door middel van een röntgenfoto. Het interfalangeale gewricht zwelt op, er verschijnt een blauwachtige hyperemie erboven, de vinger neemt een "spoelvormige" vorm aan.
3. Botfalon. Meestal is het nagelkootje van de wijsvinger aangetast. Het krijgt een "knotsvormige" vorm. Röntgenfoto's laten botvernietiging zien in de vorm van een osteomyelitis.
4. Pandactylitis is een etterige ontsteking van alle weefsels in de vinger.

Complicaties van panaritiums

1. Uitbreiding van het purulente proces naar distale delen met ontwikkeling van abcessen of flegmonen in de hand en de Pirogov-ruimte. Het verloop is typisch klinisch beeld. De abcessen zijn epi- of subfasciaal gelokaliseerd, op de rug of palmaire zijde van de hand.

2. Betrokkenheid van de lymfevaten (lymfangitis) en lymfeklieren (lymfadenitis) bij het proces is een van de indicatoren voor een ontoereikende lokale behandeling.

3. Betrokkenheid van veneuze vaten bij het proces met de ontwikkeling van tromboflebitis en periflebitis is zeldzaam, maar vereist ziekenhuisopname.

[ 6 ], [ 7 ]

Hoe herken je een crimineel?

De diagnose van panaritium door een praktiserend arts op basis van een combinatie van anamnestische en klinische symptomen levert doorgaans geen problemen op. Het is veel moeilijker en uiterst belangrijk om het type panaritium vast te stellen in de preoperatieve fase, die grotendeels de chirurgische tactiek bepaalt. In dit opzicht is het volgende diagnostische algoritme gerechtvaardigd bij het onderzoeken van elk klinisch geval:

• zorgvuldige verzameling van anamnese (aard en duur van het primaire letsel of microtrauma, toegediende behandeling, aanwezigheid van gelijktijdige pathologie);
• beoordeling van de resultaten van een objectief onderzoek (type van de aangetaste vinger, veranderingen in de huid, lokalisatie en ernst van de pijn bij nauwkeurige palpatie met een drukknop, aanwezigheid van pathologische mobiliteit in het gewricht of crepitaties in het bot, enz.);
• analyse van radiografische gegevens van de aangetaste vinger.

[ 8 ]

Differentiële diagnostiek

Gezien de hoge activiteit en het contact van de hand, kunnen er op de vingers steenpuisten, karbonkels en miltvuurkarbonkels ontstaan, die geen problemen opleveren bij de differentiële diagnostiek. Vaak moet panaritium worden onderscheiden van erysipiloïde ('varkensvlekjes'), veroorzaakt door een specifieke bacil. Deze bacteriën raken geïnfecteerd bij het snijden van rauw vlees (meestal varkensvlees) of vis.

Een kenmerkend kenmerk is cyanotische hyperemie met duidelijk afgebakende grenzen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hoe voorkom je dat je een misdrijf pleegt?

Het verminderen van verwondingen op de werkplek en in huis wordt beschouwd als de meest effectieve methode om panaritium te voorkomen. Volledige reiniging van kleine huidletsels en tijdige primaire chirurgische behandeling van wonden kunnen het risico op purulente complicaties tot een minimum beperken.

[ 13 ], [ 14 ]

Wat is de prognose voor een crimineel?

Een tijdige en volledige behandeling van panaritium stelt ons in staat een gunstige prognose voor het leven van de patiënten te voorspellen.