Syncope (bewustzijnsverlies)

Flauwvallen (syncope) is een kortdurend bewustzijnsverlies veroorzaakt door cerebrale bloedarmoede en gepaard gaand met verzwakking van het hart- en ademhalingsstelsel. De pathofysiologische basis voor het ontstaan ervan is een kortdurende verstoring van de bloedtoevoer naar de hersenen.

Niet altijd treedt er een volledig bewustzijnsverlies op. Soms beperkt het zich tot een plotseling gevoel van misselijkheid, oorsuizen of -ruis, niet-systemische duizeligheid, het optreden van paresthesie, spierzwakte en bewustzijnsvertroebeling, waardoor de patiënt niet valt, maar geleidelijk wegzakt.

De meeste episodes van kortdurend bewustzijnsverlies gaan gepaard met flauwvallen (syncope) of, minder vaak, epilepsie. Na herstel van deze aandoening keert de bevredigende of goede gezondheid vrij snel terug.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wat veroorzaakt flauwvallen?

Flauwvallen kan worden veroorzaakt door functionele verschuivingen en organische aandoeningen. Flauwvallen komt vaak voor bij mensen met een labiel zenuwstelsel wanneer ze moe zijn, bloed zien, bang zijn, pijn hebben, zich in een benauwde kamer bevinden, enz. Flauwvallen kan een symptoom zijn van verschillende somatische aandoeningen (hartafwijkingen, bloedingen, hartritme- en geleidingsstoornissen, epilepsie, enz.).

Vasovagale (eenvoudige) flauwvallen - veroorzaakt door een verhoogde tonus van de nervus vagus. Uitlokkende factoren zijn meestal pijn, angst, opwinding en hypoxie (bijvoorbeeld in een benauwde kamer). Bewustzijnsverlies treedt meestal op in staande positie, zelden in zittende of liggende positie. Flauwvallen treedt niet op tijdens fysieke inspanning, maar kan zich ontwikkelen na zware fysieke inspanning. Voordat ze flauwvallen, voelen velen zich vaak zwak, misselijk, zweten, warm of koud. Naarmate de flauwte zich ontwikkelt, "zakt" de patiënt in elkaar en ziet hij er bleek uit. Het bewustzijn is maximaal een minuut afwezig.

Flauwvallen tijdens de Valsalva-manoeuvre (persen met gesloten stemspleet) wordt beschouwd als een van de varianten van vasovagale syncope.

Vasovagale syncope kan ook optreden wanneer er druk wordt uitgeoefend op het gebied van de carotissinus.

Bij een dergelijke flauwte moet de patiënt eerst in de juiste houding worden gelegd - het hoofd moet lager liggen dan het lichaam. Tegelijkertijd wordt een licht irriterende behandeling toegepast, bijvoorbeeld door het gezicht af te vegen met koud water en ammoniak in de neus te houden.

Orthostatische syncope (als manifestatie van orthostatische arteriële hypotensie) treedt op als gevolg van een stoornis in de vasomotorische reflexen tijdens de snelle overgang van een liggende naar staande positie. De meest voorkomende oorzaak is het gebruik van verschillende bloeddrukverlagende medicijnen. Orthostatische hypotensie ontwikkelt zich vaak bij oudere patiënten, vooral bij langdurige bedrust.

Hoestsyncope (tijdens een hoestbui) wordt soms waargenomen bij chronische bronchitis bij zwaarlijvige, volbloedpatiënten die roken en alcohol misbruiken.

Cardiogene syncope. De meest voorkomende oorzaken zijn aritmie, longembolie, myocardinfarct en aandoeningen die gepaard gaan met een vernauwing van de uitstroombaan van de linker hartkamer (aortastenose, hypertrofische cardiomyopathie). Er geldt een regel: "Flauwvallen tijdens lichamelijke inspanning hangt samen met hartproblemen."

Neurologische flauwvallen wordt waargenomen bij TIA's, vertebrobasilaire insufficiëntie en migraine. Bij vertebrobasilaire insufficiëntie, vaak gepaard gaand met duizeligheid of diplopie (dubbelzien), kan flauwvallen worden uitgelokt door het hoofd te draaien of achterover te gooien.

Bewustzijnsverlies in verband met epileptische aanvallen. Een epileptische aanval wordt gekenmerkt door een plotseling begin en progressie van stuiptrekkingen, vaak gepaard gaand met onvrijwillig urineren en tongbijten.

Een plotselinge val kan hoofdletsel veroorzaken. Soms duurt het bewustzijnsverlies enkele seconden en gaat het niet gepaard met stuiptrekkingen.

Verminderd bewustzijn tijdens een hysterische aanval. Hysterische aanvallen treden alleen op in aanwezigheid van mensen. De bewegingen van de ledematen zijn meestal gecoördineerd en vaak agressief gericht op anderen. Hysterische aanvallen gaan niet gepaard met volledig bewustzijnsverlies en manifestaties zoals incontinentie voor urine en ontlasting, tongbijten, blijven meestal uit. Patiënten zijn vaak angstig, omdat ze niet begrijpen wat er met hen gebeurt. Een zeer kenmerkende manifestatie van hysterie is de zogenaamde hysterische brok (globus hystericus) in de keel: een gevoel van spasme, een bal die naar de keel rolt, die optreedt aan het begin van een hysterische aanval.

De volgende factoren dragen bij aan het ontstaan van flauwvallen bij ouderen:

1. verstoring van de mechanismen voor het handhaven van de bloeddruk (verlaging van de hartslag bij verandering van lichaamspositie, verstoring van het vermogen van de nieren om natrium te behouden, vermindering van de baroreflexmechanismen);
2. kortademigheid en hyperventilatie bij hartfalen (de cerebrale bloeddoorstroming kan tot 40% afnemen); hoge prevalentie van chronische obstructieve longziekten en bloedarmoede die de zuurstofsaturatie van het bloed verlagen;
3. Een plotselinge verandering in de vaattonus of hartfunctie: plotselinge hartritmestoornissen, het gebruik van antihypertensiva, ziekten met ernstige intoxicatie, plassen en ontlasting, eten, verandering van lichaamshouding. Op basis van de ontwikkelingsoorzaken kan flauwvallen als volgt worden onderverdeeld:
   • hart (met aortaklepstenose, coronaire hartziekte, tachy- en bradyaritmie, blokkades, sick-sinussyndroom);
   • vasomotorisch (bij orthostatische hypotensie, carotis sinussyndroom, irritatie van de uiteinden van de nervus vagus, enz.);
   • cerebraal (als gevolg van een acuut en chronisch cerebrovasculair accident);
   • hypovolemisch (met onvoldoende inname of overmatig verlies van vocht uit het lichaam);
   • metabool (tijdens zuurstofgebrek van de hersenen als gevolg van ernstige hypoxemie of als gevolg van een tekort aan energiestoffen als gevolg van hypoglykemie).

Hoe ontstaat flauwvallen?

De volgende pathologische processen liggen ten grondslag aan verschillende vormen van flauwvallen:

1. Een onevenwicht tussen het circulerende bloedvolume en de capaciteit van het vaatbed als gevolg van een ontoereikendheid van de vasomotorische mechanismen van reflexmatige aard (60-70% van de gevallen van flauwvallen). Vasopressieve, orthostatische, sinus-carotis, hypovolemische en hoestcollaps ontwikkelen zich volgens dit mechanisme.
2. Hartziekten met een verlaagd hartminuutvolume (hartafwijkingen, myxoom, vrije trombus van de linkerboezem, aritmie, geleidingsblokkade, asystolie). In 15-20% van de gevallen gaat flauwvallen gepaard met hartaandoeningen.
3. Neurologische en psychische aandoeningen (vernauwing van extracraniële hersenvaten, hypertensieve encefalopathie, hysterie, epilepsie). Ongeveer 5-10% van de flauwvallen wordt door deze aandoeningen veroorzaakt.
4. Stofwisselingsstoornissen (hypoglykemie, hyperventilatie, etc.) - de overige 5-10%.

Ouderen en bejaarden hebben meer kans op:

1. orthostatische hypotensie (er is een groot risico op de ontwikkeling ervan bij een daling van de systolische bloeddruk met 20 mm Hg of meer bij abrupt opstaan);
2. postprandiale hypotensie (een daling van de systolische bloeddruk tijdens het eerste uur na het eten als gevolg van een verhoogde bloedstroom in het maag-darmkanaal en een ontoereikende reactie hierop van het sympathische zenuwstelsel);
3. carotis sinussyndroom - flauwvallen dat optreedt bij een scherpe draai of het achterover gooien van het hoofd.

Hoe uit flauwvallen zich?

Vasopressorsyncope wordt veroorzaakt door een plotselinge, sterke verwijding van de arteriolen met een daling van de effectieve cerebrale bloeddoorstroming en de systemische arteriële druk, tegen de achtergrond van het uitblijven van een compenserende toename van het slagvolume en de hartslag. De afname van de totale perifere weerstand wordt voornamelijk veroorzaakt door verwijding van perifere, voornamelijk gespierde vaten. In de meeste gevallen ontwikkelt een eenvoudige vasopressorsyncope zich bij ogenschijnlijk gezonde mensen met een labiel zenuwstelsel.

Flauwvallen kan ook worden veroorzaakt door een onvoldoende adrenerge innervatietonus in organische laesies van het cardiovasculaire systeem.

Klinisch manifesteert vasopressorsyncope zich door het ontwikkelen van een toestand van bewusteloosheid. Bewustzijnsverlies treedt niet onmiddellijk op. Meestal wordt een korte prodromale periode waargenomen, die gekenmerkt wordt door duizeligheid, oorsuizen, verdonkering van de ogen, misselijkheid, bewustzijnsvermindering, enz. Bleekheid van de huid en toegenomen zweten worden opgemerkt.

Deze klachten worden vooral veroorzaakt door een onevenwicht in de regulatie van het autonome zenuwstelsel, met name door een verhoogde uitscheiding van catecholamines en antidiuretisch hormoon.

In de prodromale periode is de hartslag onveranderd of licht verhoogd. Op het hoogtepunt van het flauwvallen is de pols zwak en de bloeddruk verlaagd. De hartslag varieert afhankelijk van de oorzaak van het flauwvallen. Naarmate het flauwvallen zich ontwikkelt, neemt de spierzwakte toe en verliest de patiënt zijn evenwicht en bewustzijn. Op het hoogtepunt van het flauwvallen is de spierspanning sterk verminderd en zijn de reflexen onderdrukt. De ademhaling is oppervlakkig en snel. Langzame golven met een hoge amplitude worden geregistreerd op het encefalogram.

De flauwte duurt meestal enkele tientallen seconden. In horizontale positie herstelt het bewustzijn zich snel en verbetert de algemene toestand van de patiënt. Algemene zwakte, een bleke huid, overmatig zweten en misselijkheid houden nog enige tijd na het flauwvallen aan. Door de verwijding van de perifere bloedvaten voelt de huid na het flauwvallen meestal warm aan.

Als de duur van de bewusteloze toestand langer duurt dan 20-30 seconden, is het mogelijk dat zich een convulsiesyndroom ontwikkelt.

Orthostatische syncope wordt gekenmerkt door het ontwikkelen van een toestand van bewusteloosheid als gevolg van een plotselinge overgang van een horizontale naar een verticale positie. Minder vaak wordt het veroorzaakt door een persoon die langdurig in een verticale positie blijft. Het directe mechanisme voor het ontstaan van dit type acute vasculaire insufficiëntie is de afzetting van bloed in de bloedvaten van het onderlichaam en, als gevolg daarvan, een afname van de veneuze terugstroom naar het hart.

Orthostatische syncope ontwikkelt zich vaak na langdurige bedrust, tijdens het gebruik van adrenolytica, diuretica, enz. Normaal gesproken gaat de overgang van een horizontale naar een verticale positie gepaard met een kleine, kortdurende daling van de bloeddruk. Na enkele seconden is deze weer op het oorspronkelijke niveau of overschrijdt deze zelfs licht. Een snel herstel van de bloeddruk gaat normaal gesproken gepaard met compensatoire vasoconstrictie, veroorzaakt door de activering van mechanoreceptoren van de aortaboog en carotis sinussen.

Dit adaptatiemechanisme werkt niet wanneer het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel beschadigd is, evenals wanneer de functies van de perifere delen ervan uitgeschakeld zijn. Compensatoire vasoconstrictie treedt niet op, wat leidt tot bloedophoping in het veneuze netwerk van de systemische bloedsomloop, een afname van de veneuze terugstroom, een daling van de arteriële druk en een verstoring van de bloedtoevoer naar de hersenen.

Het klinische beeld van posturale syncope is vrij typisch. Meestal treedt er 's ochtends, nadat de patiënt uit bed is gekomen, bewustzijnsverlies op.

In tegenstelling tot vasopressorsyncope ontwikkelt het zich onmiddellijk, zonder een prodromale periode of voorlopers. Bradycardie wordt niet waargenomen. Er zijn ook geen tekenen van verhoogde bloedvulling van de huidvaten. Na overgang naar een horizontale toestand herstelt het bewustzijn zich snel.

Carotissinussyncope ontstaat door een verhoogde gevoeligheid van de carotissinus voor mechanische stimuli. Normaal gesproken is de carotissinus betrokken bij het reguleren van de hartslag en de systemische arteriële druk.

In het gebied van de vertakking van de arteria carotis communis bevinden zich talrijke zenuwuiteinden die de nervus sinus van Hering vormen. De vezels van de nervus glossopharyngeus lopen naar het vasomotorische centrum. Wanneer de mechanoreceptoren van de sinus carotis geïrriteerd raken, verwijden de bloedvaten van de huid, spieren en buikorganen en vertraagt de hartslag.

Het totale circulerende bloedvolume neemt niet af, maar wordt slechts herverdeeld van het arteriële naar het veneuze bed. Bij een gezond persoon bedraagt de bloeddrukdaling bij irritatie van de carotissinus 10-40 mm Hg. Bij een verhoogde gevoeligheid van de carotissinus leidt zelfs een lichte irritatie tot een significante bloeddrukdaling en uitgesproken bradycardie. Kortdurend bewustzijnsverlies treedt vaak op. Het ontwikkelen van een langdurige flauwte met convulsiesyndroom is mogelijk.

De diagnose carotissinussyncope wordt gesteld als een mechanische irritatie van de carotissinus een karakteristiek klinisch beeld oplevert.

Meestal is de oorzaak van pathologie van de sinus carotis een atherosclerotische occlusie van de halsslagader of de wervelslagader, minder vaak - pathologische processen in het gebied van de sinus (tumoren, enz.).

Afhankelijk van het type hemodynamische stoornis zijn er twee hoofdvormen van carotis sinus syncope: cardio-inhiberende en depressor. De cardio-inhiberende vorm komt het meest voor en manifesteert zich door uitgesproken bradycardie, een volledig atrioventriculair blok of een kortdurende extrasystole. De depressorvorm komt veel minder vaak voor en is afhankelijk van de verwijding van de perifere bloedvaten.

Flauwvallen met een cardiale oorzaak worden meestal veroorzaakt door ischemische hartziekten, hartafwijkingen, vasculaire stenose, enz. Een aanzienlijk deel van de "cardiale" flauwvallen wordt veroorzaakt door verschillende soorten hartritme- en geleidingsstoornissen (Adams-Stokes-Morgagni-syndroom).

Algemeen wordt aangenomen dat de cerebrale bloeddoorstroming op een voldoende niveau wordt gehouden met significante hartslagschommelingen (van 40 tot 180 per minuut). Geassocieerde hartafwijkingen leiden tot een verslechtering van de tolerantie voor hartritmestoornissen en de ontwikkeling van bewustzijnsstoornissen die samenhangen met een onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen. In de regel is er sprake van uitgebreide symptomatologie van hartziekten (kortademigheid, cyanose, angina pectoris, longcongestie, enz.).

Het verband tussen flauwvallen en hartritme- en geleidingsstoornissen wordt vastgesteld met behulp van elektrocardiografisch onderzoek.

Bewustzijnsverlies kan worden veroorzaakt door kortdurende fibrillatieaanvallen bij het syndroom van vertraagde repolarisatie. Bij dit syndroom, met een verhoogde hartslag, is er geen sprake van een verkorting van de duur van het QT-interval. Integendeel, het wordt verlengd. Buiten een aanval is het verlengde QT-interval de enige manifestatie van de ziekte.

Andere oorzaken van flauwvallen. Naast de beschreven soorten flauwvallen, moet men rekening houden met de mogelijkheid van bewustzijnsverlies als gevolg van acute cerebrovasculaire accidenten, epilepsie, hypoglykemie, hyperventilatie, acute hypovolemie, pulmonale hypertensie, enz.

Eerste hulp bij flauwvallen

Flauwvallen is geen op zichzelf staande nosologische aandoening, maar een manifestatie van een groot aantal functionele stoornissen en organische ziekten. Om deze aandoeningen te stoppen, worden daarom zowel symptomatische therapie als speciale behandeling van de onderliggende ziekte toegepast. Patiënten met een eenvoudige flauwte (vasopressor, posturale flauwte) hebben doorgaans geen intensive care en ziekenhuisopname nodig.

Het wordt aanbevolen om de volgende volgorde van behandelingsmaatregelen aan te houden:

1. Leg de patiënt in een liggende positie met de benen omhoog.
2. Zorg voor frisse lucht (zet een raam open, knoop uw kraag open, maak strakke kleding los).
3. Thermische irritatie van de huidreceptoren van het lichaam (afvegen of besproeien met koud water).
4. Houd een wattenbolletje met ammoniak tegen uw neus.
5. Indien deze maatregelen niet effectief zijn, is subcutane toediening van 1 ml van een 10% cafeïne-oplossing en/of 2 ml cordiamine geïndiceerd.
6. Indien er sprake is van bradycardie kan 0,3-1 ml van een 0,1% atropine-oplossing subcutaan worden toegediend.

Als deze maatregelen niet helpen en de patiënt niet bij bewustzijn komt, moet men denken aan een ernstige ziekte. Om acute hartafwijkingen uit te sluiten, moet een elektrocardiogram (ECG) worden gemaakt. Bij een vermoeden van een organische aandoening moet de patiënt in het ziekenhuis worden opgenomen voor onderzoek.

Bij voorbijgaande asystolie veroorzaakt door intracardiale blokkades en het sick-sinussyndroom, dient de plaatsing van een permanente pacemaker te worden overwogen. Als de oorzaak van het flauwvallen paroxysmale tachyarrhythmie is, wordt medicamenteuze of elektro-impulstherapie toegepast volgens de algemene principes. Als de oorzaak van het flauwvallen ernstige obstructieve hartaandoeningen, stenose van extracraniële bloedvaten of intraatriale trombose is, is een hartoperatie geïndiceerd.

Bij de verzorging van oudere patiënten die de neiging hebben om flauw te vallen, moet u rekening houden met de volgende punten:

• Het is van essentieel belang om de omstandigheden te achterhalen waaronder flauwvallen plaatsvindt;
• Flauwvallen kan worden veroorzaakt door het gebruik van de volgende medicijnen: antidepressiva, fenothiaziden (slaapmiddelen), reserpine of clonidine (alsook andere medicijnen met sympathicolytische activiteit), diuretica, vaatverwijders (bijvoorbeeld nitraten, alcohol);
• controleer de frequentie van de maaltijden van de patiënt: kleine porties 5-6 keer per dag;
• Om het risico op flauwvallen te bepalen, moeten de bloeddruk en pols vóór en na de maaltijd worden gecontroleerd (een hoog risico op postprandiale hypotensie wordt aangegeven door een daling van de systolische bloeddruk met 10 mm Hg of meer), evenals vóór en na (in de eerste en derde minuut) het opstaan. In dit geval kan het uitblijven van veranderingen in de hartslag wijzen op een verstoring van de baroreflexmechanismen, en een te hoge hartslag kan wijzen op vochtverlies;
• Meet periodiek (1-2 keer per week) de vochtbalans en verhoog indien nodig de inname van keukenzout (als er sprake is van een schending van het vermogen van de nieren om natrium vast te houden);
• bij het carotis-sinussyndroom worden bètablokkers, calciumantagonisten, digitalis- en methyldopa-preparaten met voorzichtigheid ingenomen;
• bij orthostatische hypotensie is het noodzakelijk het hoofdeinde van het bed te verhogen, de patiënt de regels van geleidelijk opstaan aan te leren en elastische kousen te dragen;
• om het optreden van hemodynamische aandoeningen die flauwvallen veroorzaken te voorkomen, moeten patiënten gevallen van een sterke stijging van de intra-abdominale druk tijdens persen vermijden - tijdig constipatie voorkomen, prostaatkanker effectief behandelen en hoesten;
• In kamers waar mensen met duidelijke tekenen van veroudering verblijven, is intensieve ventilatie noodzakelijk en wordt patiënten aangeraden ademhalingsoefeningen te doen die de zuurstofvoorziening van het bloed bevorderen. De behandeling van patiënten met een hoog risico op flauwvallen dient gericht te zijn op het elimineren van de ziekte die de ziekte veroorzaakt en op aanpassing aan leeftijdsgebonden veranderingen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]