Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) - Symptomen

Bij het bekijken van het klinische beeld van GERD moet men rekening houden met de extreme variabiliteit ervan. DO Castell beschouwt deze ziekte figuurlijk als een soort "ijsberg". De meerderheid (70-80%) van de patiënten heeft milde en slechts sporadisch optredende symptomen, waarvoor ze geen medische hulp zoeken, zelfmedicatie gebruiken met vrij verkrijgbare medicijnen (meestal maagzuurremmers) en veelvuldig gebruik maken van het advies van vrienden ("telefonische reflux"). Dit is het onderwatergedeelte van de "ijsberg". Het middelste, bovenwatergedeelte, bestaat uit patiënten met refluxoesofagitis met meer uitgesproken of constante symptomen, maar zonder complicaties, die een regelmatige behandeling nodig hebben - "poliklinische reflux" (20-25%). De top van de "ijsberg" wordt gevormd door een kleine groep patiënten (2-5%) die complicaties hebben ontwikkeld (maagzweren, bloedingen, stricturen) - "ziekenhuisreflux".

De intensiteit van de klinische verschijnselen van GERD hangt af van de concentratie zoutzuur in het refluxvocht, de frequentie en duur van het contact ervan met het slokdarmslijmvlies en de aanwezigheid van slokdarmovergevoeligheid.

De symptomen die bij GERD optreden, kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: slokdarm- en extra-oesofageale symptomen.

Symptomen van de slokdarm zijn onder meer:

• maagzuur;
• boeren;
• regurgitatie;
• dysfagie;
• odynofagie (een pijngevoel wanneer voedsel de slokdarm passeert, wat meestal optreedt bij ernstige schade aan het slokdarmslijmvlies);
• pijn in de bovenbuik en de slokdarm;
• de hik;
• braaksel;
• het gevoel van een knobbel achter het borstbeen.

Extra-oesofageale symptomen ontwikkelen zich meestal als gevolg van een directe extra-oesofageale actie of het initiëren van oesofagobronchiale of oesofagocardiale reflexen.

Hieronder vallen:

• longsyndroom;
• keel-, neus- en oorsyndroom;
• tandheelkundig syndroom;
• bloedarmoedesyndroom;
• hartsyndroom.

De verscheidenheid aan symptomen en syndromen leidt in de praktijk tot talloze diagnostische fouten, wanneer GERD wordt aangezien voor angina pectoris, longontsteking of bloedarmoede. Het klinische beeld van deze chronische ziekte is polymorf, met vele "maskers". Harrington noemde het klinische beeld van een hernia van de slokdarmopening van het middenrif "een maskerade van de bovenbuik". Deze figuurlijke definitie kan ook worden toegepast op de klinische manifestaties van GERD.

Een van de belangrijkste symptomen is brandend maagzuur, een gevoel van retrosternale branderigheid dat zich vanuit het zwaardvormig uitsteeksel naar boven verspreidt.

Zuurbranden bij GERD heeft een aantal kenmerken: het kan overdag vrijwel constant aanwezig zijn, maar het pathognomonische symptoom voor GERD is de duidelijke afhankelijkheid van de lichaamshouding. Het treedt op bij voorovergebogen houding of 's nachts liggend. Zuurbranden kunnen worden veroorzaakt door het eten van bepaalde voedingsmiddelen (warme, versgebakken bakkerijproducten, zoete, zure, pittige gerechten), overeten, of kan optreden na roken of alcoholgebruik. Het is van fundamenteel belang om zuurbranden te onderscheiden van een gevoel van warmte achter het borstbeen bij coronaire insufficiëntie. Het geleidelijk verdwijnen van brandend maagzuur en het optreden van dysfagie, wat wijst op de ontwikkeling van een peptische strictuur als gevolg van refluxoesofagitis of slokdarmkanker, zijn prognostisch ongunstig. Het gevoel van een verhoogde hoeveelheid vocht in de mond treedt gelijktijdig op met brandend maagzuur en wordt veroorzaakt door de oesofagosalivaire reflex.

Boeren en regurgitatie zijn het onvrijwillig en abrupt uitstoten van lucht of een mengsel van lucht en maaginhoud vanuit de slokdarm of maag naar de mond. Boeren kan zuur zijn wanneer zuur wordt opgehoest en bitter, veroorzaakt door het oprispen van de inhoud van de twaalfvingerige darm. Boeren is het opboeren van voedsel en lucht. Deze symptomen hebben een gemeenschappelijk ontwikkelingsmechanisme: insufficiëntie van de onderste slokdarmsfincter.

Dysfagie is een stoornis in de voedseldoorgang door de slokdarm. Oorzaken van dysfagie bij patiënten met GERD zijn oesofageale dysmotiliteit en mechanische obstructie (met oesofageale strictuur). Bij oesofagitis treedt dysfagie meestal op tijdens het eten. Pijn in de bovenbuik en slokdarm wordt vaak waargenomen bij patiënten met GERD, al dan niet geassocieerd met voedselinname, treedt meestal op tijdens de maaltijd. De pijn wordt meestal geassocieerd met slikken en kan af en toe uitstralen naar de hartpunt. De hik is vaak een duidelijk symptoom van de ziekte, veroorzaakt door prikkeling van de nervus phrenicus, irritatie en samentrekking van het middenrif, en kan soms behoorlijk pijnlijk zijn; er zijn gevallen van oncontroleerbaar braken.

Pulmonale manifestaties zijn de belangrijkste oorzaak van gastro-oesofageale refluxziekte. Een aantal patiënten van elke leeftijd ontwikkelt aspiratiepneumonie en bronchiale astma, terwijl pathologische gastro-oesofageale reflux een trigger is voor astma-aanvallen, voornamelijk 's nachts, en bronchospasme veroorzaakt. Osier was in 1892 de eerste die een verstikkingsaanval associeerde met aspiratie van maaginhoud in de luchtwegen. Tegenwoordig wordt de term "reflux-geïnduceerde astma" gebruikt. Volgens literatuurgegevens heeft 80% van de patiënten met bronchiale astma manifestaties van GERD. In dit geval ontstaat een vicieuze cirkel: GERD induceert, door de directe werking en initiatie van de oesofagobronchiale reflex, de ontwikkeling van bronchospasme en ontsteking, terwijl geneesmiddelen die bij bronchiale astma worden gebruikt, op hun beurt de ontwikkeling van GERD induceren.

Volgens BD Starostin (1998) heeft ongeveer 75% van de patiënten met chronische bronchitis last van een langdurige, hinderlijke droge hoest in combinatie met GERD.

Het syndroom van Mendelson is algemeen bekend - herhaaldelijk optredende longontstekingen als gevolg van aspiratie van maaginhoud, die gecompliceerd kunnen worden door atelectase en longabcessen. Bij 80% van de patiënten met idiopathische pneumofibrose zijn de symptomen van GERD aanwezig.

Bij sterke reflux kan het refluxvocht in het strottenhoofd terechtkomen, waardoor het "otolaryngologisch masker" van GERD ontstaat, dat zich manifesteert door een ruwe, blaffende hoest, keelpijn en heesheid in de ochtend (posterieure laryngitis). Volgens buitenlandse auteurs lopen patiënten met GERD een extreem hoog risico op het ontwikkelen van kankerachtige degeneratie van het strottenhoofd en de stembanden. De vorming van zweren, granulomen van de stembanden en stenose van de distale delen van de stemspleet zijn beschreven. Laryngitis komt vaak voor, manifesteert zich door chronische heesheid (78% van de patiënten met chronische heesheid heeft symptomen van GERD), vaak gecompliceerd door laryngeale kroep. Pathologische GERD kan ook de oorzaak zijn van chronische rhinitis, recidiverende otitis en otalgie.

Er is een mening onder forensische experts dat gastro-oesofageale reflux een van de mechanismen kan zijn die leiden tot de dood van de mens. Dit gebeurt wanneer zure maaginhoud in de keelholte en het strottenhoofd terechtkomt en er strottenhoofdkrampen en reflexmatige ademhalingsstilstand ontstaan.

GERD kan pijn achter het borstbeen veroorzaken, langs de slokdarm, waardoor een "coronair masker" van GERD ontstaat, het zogenaamde "niet-cardiale pijn op de borst"-symptoom. De pijn lijkt vaak op angina pectoris, wordt veroorzaakt door slokdarmkrampen en wordt verlicht door nitraten. In tegenstelling tot angina pectoris is het niet geassocieerd met stress, lopen of emoties. In de helft van de gevallen kunnen oudere patiënten een combinatie van coronaire hartziekten hebben, en bij sommige patiënten is zelfs coronaire angiografie nodig om de pijn te differentiëren. Als gevolg van het initiëren van de oesofagocardiale reflex treden hartritmestoornissen op.

Het tandheelkundig syndroom manifesteert zich door schade aan de tanden als gevolg van de vernietiging van het tandglazuur door agressieve maaginhoud. Volgens RJ Loffeld had 32,5% van de 293 patiënten met een bevestigde refluxziekte schade aan de boven- en/of ondersnijtanden. Bij patiënten met refluxziekte wordt vaak cariës vastgesteld, gevolgd door de ontwikkeling van halitose en tanderosie. In zeldzame gevallen ontstaat afteuze stomatitis.

Anemisch syndroom treedt op als gevolg van chronische bloedingen door erosies of ulcera van de slokdarm, soms door diapedetische bloedingen bij catarrale oesofagitis. Meestal is dit hypochrome ijzergebreksanemie.

Naast symptomatische vormen zijn er ook laag-symptomatische, asymptomatische (latente) en atypische vormen van GERD.

Complicaties van gastro-oesofageale refluxziekte

De meest voorkomende complicaties van gastro-oesofageale refluxziekte zijn:

• slokdarmvernauwingen - 7-23%;
• ulceratieve letsels van de slokdarm - 5%;
• bloedingen door erosies en ulcera van de slokdarm - 2%;
• vorming van Barrett-slokdarm - 8-20%.

Het gevaarlijkst is de vorming van het Barrett-syndroom – volledige vervanging (metaplasie) van het meerlagige plaveiselepitheel van de slokdarm door cilindrisch maag-epitheel. Over het algemeen wordt een Barrett-slokdarm gevormd bij 0,4-2% van de bevolking. Volgens verschillende auteurs komt het Barrett-syndroom voor bij 8-20% van de patiënten met refluxoesofagitis, terwijl het risico op het ontwikkelen van slokdarmkanker 30-40 keer hoger is.

De moeilijkheid bij het diagnosticeren van deze complicatie is het ontbreken van pathognomonische klinische manifestaties. De belangrijkste rol bij het identificeren van Barrett-slokdarm is endoscopisch onderzoek ("vlamtongen" - fluweelachtig rood slijmvlies). Om de diagnose Barrett-slokdarm te bevestigen, wordt histologisch onderzoek van biopten van het slokdarmslijmvlies uitgevoerd. Barrett-slokdarm kan worden bevestigd als ten minste één van de biopten cilindrisch epitheel laat zien, met de aanwezigheid van slijmbekercellen in het metaplastische epitheel. Immunohistochemisch onderzoek kan een specifieke marker van Barrett-epitheel aantonen: sucrasuisomaltase. Endosonografie helpt bij het vroegtijdig identificeren van slokdarmkanker.

Slokdarmkanker heeft meestal een plaveiselcelstructuur met of zonder keratinisatie. Afhankelijk van de aard van de tumorgroei worden exofytische, endofytische en gemengde tumorvormen onderscheiden. Kankermetastasen vinden voornamelijk plaats via de lymfebanen. Hematogene metastasen naar de lever, het borstvlies en de longen komen veel minder vaak voor. Bij slokdarmkanker worden telegammatherapie, chirurgische en gecombineerde (bestraling en chirurgische) behandeling gebruikt. De keuze van de methode hangt af van de lokalisatie van de methode, de gevoeligheid voor straling en de prevalentie van het proces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]