Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD)

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is een gastro-enterologische ziekte die gekenmerkt wordt door de ontwikkeling van ontstekingsveranderingen in het slijmvlies van het distale deel van de slokdarm en/of karakteristieke klinische verschijnselen als gevolg van herhaaldelijke terugstroming van maag- en/of twaalfvingerige darminhoud in de slokdarm.

Incompetentie van de onderste slokdarmsfincter zorgt voor reflux van maaginhoud in de slokdarm, wat acute pijn veroorzaakt. Langdurige reflux kan leiden tot oesofagitis, strictuur en in zeldzame gevallen metaplasie. De diagnose wordt klinisch gesteld, soms met endoscopie en maagzuuronderzoek. De behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) omvat veranderingen in levensstijl, vermindering van maagzuur met protonpompremmers en soms een operatie.

ICD-10-code

• K 21.0 Gastro-oesofageale reflux met oesofagitis
• K21.9 Gastro-oesofageale reflux zonder oesofagitis.

Epidemiologie van gastro-oesofageale refluxziekte

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) komt veel voor bij 30-40% van de volwassenen. Het komt ook vrij vaak voor bij baby's en manifesteert zich meestal na de geboorte.

De toenemende relevantie van gastro-oesofageale refluxziekte hangt samen met de wereldwijde toename van het aantal patiënten met deze aandoening. Resultaten van epidemiologisch onderzoek tonen aan dat refluxoesofagitis in de bevolking 3-4% van de gevallen treft. Het wordt vastgesteld bij 6-12% van de mensen die een endoscopisch onderzoek ondergaan.

Studies in Europa en de Verenigde Staten hebben aangetoond dat 20-25% van de bevolking last heeft van symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte en 7% dagelijks symptomen ervaart. In de huisartsenpraktijk heeft 25-40% van de mensen met GERD oesofagitis bij endoscopisch onderzoek, maar de meeste mensen met GERD vertonen geen endoscopische verschijnselen.

Volgens buitenlandse onderzoekers lijdt 44% van de Amerikanen minstens één keer per maand aan brandend maagzuur en 7% heeft er dagelijks last van. 13% van de volwassen bevolking van de Verenigde Staten grijpt twee of meer keer per week naar maagzuurremmers en 1/3 - één keer per maand. Onder de ondervraagden was echter slechts 40% van de symptomen zo ernstig dat ze gedwongen waren een arts te raadplegen. In Frankrijk is gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) een van de meest voorkomende ziekten van het spijsverteringskanaal. Zoals uit het onderzoek bleek, ervoer 10% van de volwassen bevolking minstens één keer per jaar symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD). Dit alles maakt de studie van GERD een van de prioritaire gebieden van de moderne gastro-enterologie. De prevalentie van GERD is vergelijkbaar met de prevalentie van maagzweren en galstenen. Er wordt aangenomen dat tot 10% van de bevolking aan elk van deze ziekten lijdt. Tot 10% van de bevolking ervaart dagelijks GERD-symptomen, 30% wekelijks en 50% maandelijks bij volwassenen. In de Verenigde Staten ervaren 44 miljoen mensen symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD).

De werkelijke prevalentie van gastro-oesofageale refluxziekte ligt aanzienlijk hoger dan de statistische gegevens laten zien. Dit komt onder andere doordat minder dan 1/3 van de patiënten met GERD medische hulp zoekt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wat veroorzaakt gastro-oesofageale refluxziekte (GERD)?

Het optreden van reflux wijst op een incompetentie van de onderste slokdarmsfincter (LES), wat het gevolg kan zijn van een algemene afname van de sluitspiertonus of terugkerende voorbijgaande relaxaties (niet geassocieerd met slikken). Voorbijgaande LES-relaxatie wordt veroorzaakt door maagdilatatie of subdrempelstimulatie van de farynx.

Factoren die een normale werking van de gastro-oesofageale verbinding garanderen, zijn onder andere de hoek van de gastro-oesofageale verbinding, contracties van het middenrif en zwaartekracht (d.w.z. een rechtopstaande positie). Factoren die bijdragen aan reflux zijn onder andere gewichtstoename, vet voedsel, cafeïnehoudende koolzuurhoudende dranken, alcohol, roken en medicijnen. Medicijnen die de LES-tonus verlagen, zijn onder andere anticholinergica, antihistaminica, tricyclische antidepressiva, calciumantagonisten, progesteron en nitraten.

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) kan oesofagitis, een maagzweer, een oesofageale strictuur en een Barrett-slokdarm (een voorstadium van kanker) veroorzaken. Factoren die bijdragen aan het ontstaan van oesofagitis zijn onder andere de bijtende aard van de reflux, het onvermogen van de slokdarm om deze te neutraliseren, de hoeveelheid maaginhoud en de lokale beschermende eigenschappen van het slijmvlies. Sommige patiënten, met name zuigelingen, aspireren de inhoud van de reflux.

Symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD)

De meest voorkomende symptomen van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) zijn brandend maagzuur, met of zonder terugstromen van maaginhoud in de mond. Baby's vertonen braken, prikkelbaarheid, gebrek aan eetlust en soms tekenen van chronische aspiratie. Volwassenen en baby's met chronische aspiratie kunnen hoesten, heesheid of stridor vertonen.

Oesofagitis kan pijn bij het slikken en zelfs slokdarmbloedingen veroorzaken, die meestal verborgen zijn, maar soms ook ernstig kunnen zijn. Maagvernauwing veroorzaakt geleidelijk progressieve dysfagie voor vast voedsel. Maagzweren in de slokdarm veroorzaken pijn die vergelijkbaar is met die van maag- of twaalfvingerige darmzweren, maar de pijn is meestal gelokaliseerd in de processus xiphoideus of het hoge substernale gebied. Maagzweren in de slokdarm genezen langzaam, hebben de neiging terug te keren en vormen meestal littekenweefsel na genezing.

Diagnose van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD)

Een gedetailleerde anamnese geeft doorgaans de diagnose aan. Patiënten met typische kenmerken van GERD kunnen worden behandeld met een proefbehandeling. Patiënten met behandelingsfalen, aanhoudende symptomen of tekenen van complicaties dienen te worden geëvalueerd. Endoscopie met cytologisch onderzoek van slijmafkrabsels en biopsie van afwijkende gebieden is de behandeling van keuze. Endoscopische biopsie is de enige test die consistent de aanwezigheid van cilindrisch slijmvliesepitheel in de Barrett-slokdarm aantoont. Patiënten met een twijfelachtige endoscopie en aanhoudende symptomen ondanks behandeling met een protonpompremmer dienen een pH-test te ondergaan. Hoewel bariumsliktest oesofaguszweren en peptische strictuur aantoont, is het minder nuttig als leidraad voor de behandeling om reflux te verminderen; bovendien zullen de meeste patiënten met afwijkingen een vervolgendoscopie nodig hebben. Oesofageale manometrie kan worden gebruikt om de plaatsing van de pH-sonde te begeleiden en de oesofagusmotiliteit te beoordelen vóór een operatie.

[ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD)

De behandeling van ongecompliceerde gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) bestaat uit het 20 centimeter hoger zetten van het hoofdeinde van het bed en het vermijden van het volgende: eten minstens 2 uur voor het slapengaan, sterke stimulerende middelen die de maaginhoud stimuleren (bijv. koffie, alcohol), bepaalde medicijnen (bijv. anticholinergica), bepaalde voedingsmiddelen (bijv. vetten, chocolade) en roken.

Medicamenteuze behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) omvat protonpompremmers. Volwassenen kunnen 30 minuten voor het ontbijt 20 mg omeprazol, 30 mg lansoprazol of 40 mg esomeprazol krijgen. In sommige gevallen moeten protonpompremmers tweemaal daags worden ingenomen. Baby's en kinderen kunnen deze medicijnen eenmaal daags in lagere doses krijgen (bijvoorbeeld 20 mg omeprazol voor kinderen ouder dan 3 jaar, 10 mg voor kinderen jonger dan 3 jaar; 15 mg lansoprazol voor kinderen onder de 30 kg, 30 mg voor kinderen boven de 30 kg). Deze medicijnen kunnen langdurig worden gebruikt, maar de laagst mogelijke dosis die nodig is om symptomen te voorkomen, moet worden getitreerd. H2-blokkers (bijv. ranitidine 150 mg voor het slapengaan) of motiliteitsstimulantia (bijv. metoclopramide 10 mg oraal 30 minuten voor de maaltijd voor het slapengaan) zijn minder effectief.

Antirefluxchirurgie (meestal laparoscopisch) wordt uitgevoerd bij patiënten met ernstige oesofagitis, bloedingen, vernauwingen, ulcera of ernstige symptomen. Bij oesofageale vernauwingen worden herhaalde ballondilatatiesessies toegepast.

Barrett-slokdarm kan regressie vertonen (soms is behandeling niet effectief) met medicamenteuze of chirurgische behandeling. Omdat Barrett-slokdarm predisponeert voor adenocarcinoom, wordt endoscopische controle op maligne transformatie elke 1-2 jaar aanbevolen. Controle heeft weinig zin bij patiënten met milde dysplasie, maar is belangrijk bij ernstige dysplasie. Chirurgische resectie of laserablatie kan worden overwogen als alternatief voor conservatieve behandeling van Barrett-slokdarm.

Hoe wordt gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) voorkomen?

Er zijn geen preventieve maatregelen ontwikkeld, dus gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) wordt niet voorkomen. Er worden geen screeningsonderzoeken uitgevoerd.

Historische achtergrond

De ziekte die gekenmerkt wordt door het terugstromen van maaginhoud in de slokdarm is al lang bekend. Vermeldingen van enkele symptomen van deze pathologie, zoals brandend maagzuur en zure oprispingen, zijn te vinden in de werken van Avicenna. Gastro-oesofageale reflux (GORZ) werd voor het eerst beschreven door H. Quinke in 1879. Sindsdien zijn veel termen veranderd om deze nosologie te karakteriseren. Een aantal auteurs noemt gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) peptische oesofagitis of refluxoesofagitis, maar het is bekend dat meer dan 50% van de patiënten met vergelijkbare symptomen helemaal geen schade aan het slokdarmslijmvlies heeft. Anderen noemen gastro-oesofageale refluxziekte gewoon refluxziekte, maar reflux kan ook optreden in de veneuze en urinewegen, verschillende delen van het maag-darmkanaal (GIT), en de mechanismen van ontstaan en manifestatie van de ziekte zijn in elk specifiek geval verschillend. Soms wordt de volgende diagnoseformulering aangetroffen: gastro-oesofageale reflux (GER). Het is belangrijk om op te merken dat GER zelf een fysiologisch fenomeen kan zijn en kan voorkomen bij volkomen gezonde mensen. Ondanks de wijdverspreide prevalentie en lange "anamnese", was GERD, volgens de figuurlijke uitdrukking van E.S. Ryss, tot voor kort een soort "Assepoester" onder therapeuten en gastro-enterologen. Pas in het afgelopen decennium hebben de wijdverbreide toepassing van oesofagogastroscopie en de komst van dagelijkse pH-metrie het mogelijk gemaakt om deze ziekte grondiger te diagnosticeren en te proberen veel vragen te beantwoorden. In 1996 werd de term (GERD) opgenomen in de internationale classificatie, die deze pathologie het best weergeeft.

Volgens de WHO-classificatie is gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) een chronische, terugkerende ziekte die wordt veroorzaakt door een verstoring van de motorische evacuatiefunctie van de gastro-oesofageale zone en die wordt gekenmerkt door spontane of regelmatig terugkerende terugvloeiing van maag- of twaalfvingerige darminhoud in de slokdarm, wat leidt tot schade aan het distale deel van de slokdarm.