Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) - Diagnose

De belangrijkste diagnostische methoden voor gastro-oesofageale refluxziekte zijn röntgenonderzoek van de slokdarm, oesofagoscopie, radioactieve technetiumscintigrafie, manometrisch onderzoek van de slokdarmsfincters en dagelijkse controle van de intra-oesofageale pH. Langdurige intra-oesofageale pH-controle is van groot belang bij atypische vormen van gastro-oesofageale refluxziekte (om niet-cardiale pijn op de borst, chronische hoest en verdenking op pulmonale aspiratie van maaginhoud vast te stellen); bij therapieresistente patiënten; en ter voorbereiding op antirefluxchirurgie.

Methoden voor diagnose van gastro-oesofageale refluxziekte

Onderzoeksmethoden	Mogelijkheden van de methode
24-uurs pH-bewaking in het onderste derde deel van de slokdarm.	Bepaalt het aantal en de duur van pH<4 en >7 episodes in de slokdarm, hun relatie met subjectieve symptomen, voedselinname, lichaamshouding, roken en medicatie. Maakt individuele therapiekeuze en monitoring van de effectiviteit van geneesmiddelen mogelijk.
Röntgenonderzoek van de slokdarm.	Detecteert slokdarmbreuken, erosies, zweren en slokdarmvernauwingen.
Endoscopisch onderzoek van de slokdarm.	Ontdekt ontstekingsveranderingen in de slokdarm, erosies, zweren, slokdarmvernauwingen en Barrett-slokdarm.
Slokdarmscintigrafie met radioactief technetium (10 ml eiwit met Tc11, de patiënt slikt elke 20 seconden en er wordt elke seconde gedurende 4 minuten een halochamberopname gemaakt).	Maakt het mogelijk de slokdarmklaring te beoordelen (een isotopenvertraging van meer dan 10 minuten duidt op een vertraging van de slokdarmklaring).
Manometrische studie van de slokdarmsluitspieren.	Maakt het mogelijk om veranderingen in de tonus van de slokdarmsfincters te detecteren. Norm volgens DeMeester: Basale druk van de LES 14,3-34,5 mm Hg. De totale lengte van de LES is minimaal 4 cm. De lengte van het abdominale deel van de onderste slokdarmsfincter is minimaal 2 cm.

Andere methoden zijn onder meer bilimetrie en de omeprazoltest, de Bernstein-test, de Stepenko-test, de standaardtest voor zure reflux, het onderzoek naar de slokdarmklaring, de methyleenblauwtest, het onderzoek naar de proteolytische intra-oesofageale activiteit met behulp van de VN-Gorsjkov-methode en het uitvoeren van longfunctietesten na intra-oesofageale perfusie van zoutzuur.

Bij röntgenonderzoek om gastro-oesofageale reflux op te sporen, moet de patiënt een contrastvloeistof met bariumsulfaat drinken, waarna de patiënt horizontaal of in de Trendelenburg-positie wordt onderzocht. Er worden een aantal aanvullende methodologische technieken gebruikt om de intra-abdominale druk te verhogen (Valsalva en Müller, Weinstein, enz.). Bij gastro-oesofageale reflux stroomt er opnieuw barium in de slokdarm. Tijdens fluoroscopie worden vaak tekenen van oesofagitis vastgesteld: verwijding van het slokdarmlumen, herstructurering van het reliëf van het slijmvlies van de slokdarm, onregelmatigheden in de contouren, verzwakking van de peristaltiek. De röntgenmethode is vooral waardevol voor het opsporen van een hernia van de slokdarmopening van het diafragma.

Diagnose van een hernia van de slokdarmopening van het diafragma omvat directe en indirecte tekenen. Een direct teken is de detectie van een hernia in het mediastinum. De belangrijkste radiologische symptomen hiervan zijn: ophoping van contrastmiddel in de slokdarm boven het diafragma met een horizontale bariumspiegel, de aanwezigheid van een brede verbinding tussen het supradiaphragmatische deel van de slokdarm en de maag, de aanwezigheid van karakteristieke plooien van het maagslijmvlies in het gebied van de slokdarm-maagverbinding, verschuiving van een deel of alle anatomische cardia boven de diafragmaopening. Indirecte tekenen omvatten: afwezigheid of vermindering van de gasbel in de maag, detectie ervan boven het diafragma, afvlakking van de hoek van His, waaiervormige rangschikking van plooien van het maagslijmvlies in de slokdarmopening van het diafragma (3-4 plooien), verlenging of verkorting van de thoracale slokdarm. Bij twijfelgevallen is het raadzaam om farmacoradiografie te gebruiken: kunstmatige hypotensie met atropine, waarmee zelfs kleine GERD kan worden opgespoord.

Aanvullende diagnostische methoden voor gastro-oesofageale refluxziekte

De aanwezigheid van gastro-oesofageale reflux kan worden vastgesteld door middel van sondering met methyleenblauw. Hierbij wordt via een dunne maagsonde een kleurstof in de maag van de patiënt gebracht (3 druppels van een 2%-oplossing van methyleenblauw per 300 ml gekookt water), waarna de sonde wordt gewassen met een zoutoplossing, iets proximaal van de cardia wordt getrokken en de inhoud van de slokdarm met een spuit wordt opgezogen. De test wordt als positief beschouwd als de inhoud van de slokdarm blauw gekleurd is.

Een standaard zuurrefluxtest wordt ook gebruikt om gastro-oesofageale reflux op te sporen. 300 ml 0,1 M zoutzuur wordt in de maag van de patiënt geïnjecteerd en de pH wordt gemeten met een pH-sonde die zich 5 cm boven de onderste slokdarmsfincter bevindt. Hierbij worden handelingen uitgevoerd die gericht zijn op het verhogen van de intra-abdominale druk: diep ademhalen, hoesten, Müller- en Valsalva-manoeuvres in vier posities (liggend op de rug, op de rechter- en linkerzij, liggend met het hoofd 20° naar beneden). De test is positief als er in ten minste drie posities een daling van de pH van de slokdarm wordt waargenomen.

Tijdens de zuurperfusietest of Bernstein-Bakertest zit de patiënt. De sonde wordt via de neus in het middelste deel van de slokdarm ingebracht (30 cm vanaf de neusvleugels). 15 ml 0,1 M zoutzuur wordt toegediend met een snelheid van 100-200 druppels per minuut. De test wordt als positief beschouwd als brandend maagzuur en pijn op de borst optreden en verdwijnen na toediening van een zoutoplossing. Voor de betrouwbaarheid wordt de test tweemaal herhaald. De sensitiviteit en specificiteit van deze test zijn ongeveer 80%.

Fysiologischer is de Stepenko-test, waarbij de patiënt in plaats van zoutzuur zijn eigen maagsap krijgt ingespoten.

Laboratoriumonderzoek

Er zijn geen pathognomonische laboratoriumsymptomen voor GERD.

Aanbevolen laboratoriumtests: volledig bloedbeeld, bloedgroep, Rh-factor.

Instrumenteel onderzoek

Verplichte instrumentele studies

Enkel:

• oesofagogastroduodenoscopie - maakt het mogelijk om onderscheid te maken tussen niet-erosieve refluxziekte en refluxoesofagitis, om de aanwezigheid van complicaties vast te stellen;
• biopsie van het slokdarmslijmvlies bij gecompliceerde gevallen van GERD: ulcera, stricturen, Barrett-slokdarm;
• Röntgenonderzoek van de borstkas, slokdarm en maag.

Onderzoek uitgevoerd in de dynamiek:

• oesofagogastroduodenoscopie (mag niet worden uitgevoerd in geval van niet-erosieve refluxziekte);
• biopsie van het slokdarmslijmvlies bij gecompliceerde gevallen van GERD: ulcera, stricturen, Barrett-slokdarm;

Aanvullende laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden

Enkel:

• 24-uurs intra-oesofageale pH-meting: verlenging van de totale refluxtijd (pH lager dan 4,0, meer dan 5% overdag) en de duur van de refluxepisode (meer dan 5 min). De methode maakt het mogelijk om de pH in de slokdarm en maag te evalueren en de effectiviteit van geneesmiddelen te beoordelen; de waarde van de methode is vooral hoog bij aanwezigheid van extra-oesofageale manifestaties en afwezigheid van het effect van de therapie.
• Intra-oesofageale manometrie wordt uitgevoerd om de werking van de onderste gastro-intestinale sluitspier (LES) en de motorische functie van de slokdarm te beoordelen.
• Een echografie van de buikorganen, indien de GERD onveranderd is, wordt uitgevoerd om bijkomende pathologieën van de buikorganen op te sporen.
• Elektrocardiografisch onderzoek, fietsergometrie - gebruikt voor differentiële diagnose bij coronaire hartziekten, bij GERD worden geen veranderingen vastgesteld.
• Protonpompremmertest: verlichting van klinische symptomen (zuurbranden) tijdens het gebruik van protonpompremmers.

Differentiële diagnostiek

Met een typisch klinisch beeld van de ziekte is de differentiële diagnose meestal niet moeilijk. Bij extra-oesofageale symptomen moet onderscheid worden gemaakt tussen ischemische hartziekte en bronchopulmonale pathologie (bronchiale astma, enz.). Voor de differentiële diagnose van gastro-oesofageale refluxziekte met oesofagitis van andere oorsprong wordt histologisch onderzoek van biopten uitgevoerd.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

De patiënt dient te worden doorverwezen voor consultatie naar een specialist als de diagnose onzeker is, als er atypische of extra-oesofageale symptomen zijn, of als er complicaties worden vermoed (slokdarmvernauwing, slokdarmzweer, bloeding, Barrett-slokdarm). Een consult met een cardioloog (bijvoorbeeld bij pijn op de borst die niet afneemt met protonpompremmers), een longarts of een KNO-arts kan noodzakelijk zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]