Gelokaliseerde prostaatkanker (prostaatkanker) - Operaties

Actieve bewaking van patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker houdt in dat er regelmatig grondig onderzoek wordt gedaan en de PSA-waarde wordt bepaald (bijvoorbeeld eens per 3 maanden) zonder enige behandeling totdat er ziekteverschijnselen optreden of de PSA-waarde een bepaald niveau overschrijdt.

Conservatieve behandeling van prostaatkanker (prostaatkanker) is over het algemeen alleen geschikt voor patiënten ouder dan 70 jaar, met een beperkt (T1a) stadium van de ziekte en een verwachte levensverwachting van minder dan 10 jaar. Deze vorm van de ziekte wordt vaak ontdekt na TUR voor prostaatadenoom. In dit geval zal prostaatkanker bij slechts 10-25% van de patiënten binnen 10 jaar progressie vertonen; zelden ontwikkelt het zich binnen 5 jaar tot een wijdverspreide vorm. Bij patiënten met sterk gedifferentieerde prostaatkanker groeit en verspreidt de tumor zich doorgaans vrij langzaam; voor de meeste oudere mannen is behandeling onder actief toezicht niet nodig.

Sommige retrospectieve studies met een follow-upperiode van 5-10 jaar trekken de noodzaak van radicale behandeling van patiënten met stadium T1 in twijfel.

Er zijn echter veel argumenten die pleiten tegen het gebruik van afwachtend beleid bij prostaatkanker in een vroeg stadium. Aus et al. ontdekten dat van een groep patiënten met niet-gemetastaseerde prostaatkanker die meer dan 10 jaar overleefden, 63% uiteindelijk aan de ziekte overleed. Het lijdt geen twijfel dat patiënten met klinisch stadium T2 prostaatkanker die conservatief worden behandeld een hoog risico lopen op het ontwikkelen van metastasen en overlijden aan de ziekte.

De gepresenteerde gegevens bevestigen de mening van veel specialisten over de wenselijkheid van actieve observatie van patiënten met een levensverwachting van minder dan 10 jaar. Momenteel bestaat er geen twijfel over dat patiënten met klinisch stadium T2 prostaatkanker die geobserveerd worden of een conservatieve behandeling ondergaan, een hoog risico lopen op uitzaaiingen en overlijden aan deze ziekte.

Het beleid van actieve bewaking is daarom controversieel en wordt vaak door artsen afgewezen.

Momenteel zijn radicale prostatectomie en radiotherapie de meest realistische alternatieven voor actieve bewakingstactieken voor gelokaliseerde vormen van prostaatkanker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radicale prostatectomie

Radicale prostatectomie (RP) is de belangrijkste behandelmethode voor patiënten met gelokaliseerde vormen van prostaatkanker. Indicaties voor de implementatie ervan:

• gelokaliseerde vormen van kanker (T1-2);
• levensverwachting meer dan 10 jaar;
• geen contra-indicaties voor anesthesie.

Er zijn twee soorten chirurgische benaderingen die worden gebruikt voor radicale prostatectomie: retropubisch en perineaal. Beide chirurgische technieken zijn vergelijkbaar wat betreft radicaliteit, overleving en de frequentie van positieve chirurgische marges. Sommige auteurs rapporteren een iets hogere frequentie van positieve apicale chirurgische marges bij de retropubische benadering, in tegenstelling tot een frequentere anterieure positieve chirurgische marge bij de perineale benadering; het is echter onduidelijk wat de klinische betekenis hiervan is.

De voor- en nadelen van elk van de beschreven benaderingen zijn al vaak besproken. Een van de belangrijkste voordelen van de perineale benadering is het ontbreken van contact met de buikholte, wat het risico op postoperatieve darmobstructie vermindert, de postoperatieve pijn verkort en de duur van de ziekenhuisopname verkort; de belangrijkste nadelen zijn de kans op beschadiging van het rectum, de moeilijkheid om de vaat-zenuwbundels te visualiseren en soms moeilijkheden bij het verwijderen van de zaadblaasjes. De voordelen van de retropubische benadering zijn de mogelijkheid van bilaterale pelviene lymfeklierdissectie, evenals het behoud van alle vaat-zenuwbundels en de potentie. Het belangrijkste nadeel is de noodzaak van een abdominale incisie, wat de ziekenhuisopnameduur verlengt. De uiteindelijke keuze is individueel en hangt ook af van de voorkeuren van de uroloog (op basis van zijn ervaring).

Een van de meest voorkomende complicaties van radicale prostatectomie, die in 30-100% van de gevallen voorkomt, is erectiestoornis. Deze complicatie is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de chirurgische techniek (zenuwsparend of niet). Een andere veelvoorkomende complicatie is urine-incontinentie, die na de operatie bij 2-18% van de patiënten optreedt (in 27,5% in een milde vorm). Het probleem van impotentie en urine-incontinentie kan gedeeltelijk worden opgelost door bepaalde chirurgische technieken: behoud van het langere distale uiteinde van de urethra, de blaashals en de vaatzenuwbundels. Intra-urethrale en intracorporale toediening van prostaglandinen, evenals fosfodiësterase-5-remmers, zijn zeer effectieve methoden voor de behandeling van impotentie na radicale prostatectomie.

Zoals eerder vermeld, is het vrij gebruikelijk dat het pathologische stadium na radicale prostatectomie hoger is dan het klinische stadium. Dit komt voor bij 30-40% van de patiënten. Bij dergelijke patiënten ontwikkelt de tumor zich meestal veel sneller. Bovendien bleek in een onderzoek onder 7500 patiënten de incidentie van positieve snijvlakken 14 tot 41% te zijn. Bij patiënten met positieve snijvlakken en onmeetbare PSA-waarden is een aanvullende behandeling waarschijnlijk noodzakelijk.

Concluderend kan gesteld worden dat radicale prostatectomie ongetwijfeld een effectieve behandeling is voor patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker, ondanks het feit dat het gepaard gaat met enig verlies van kwaliteit van leven.

Endoscopische radicale prostatectomie

Laparoscopische radicale prostatectomie werd voor het eerst uitgevoerd door W.W. Schuessler in 1990. Franse urologen presenteerden een verbeterde chirurgische techniek. A. Raboe ontwikkelde in 1997 de extraperitoneale endoscopische radicale prostatectomie, en Bollens R. (2001) en Stolzenburg JU (2002) wijzigden en verbeterden deze. De voordelen van endoscopische prostatectomie zijn een lage invasiviteit, precisie, minder bloedverlies, een korte ziekenhuisopname en revalidatieperiode. Nadelen van deze techniek zijn de noodzaak van gespecialiseerde apparatuur en instrumenten en een lange opleidingsperiode voor urologen.

Indicaties voor endoscopische radicale prostatectomie zijn dezelfde als voor retropubische prostatectomie, namelijk lokaal gevorderde prostaatkanker bij patiënten met een verwachte levensverwachting van ten minste 10 jaar. Contra-indicaties hiervoor, zoals voor andere laparoscopische operaties, zijn aandoeningen van het bloedstollingssysteem en uitgesproken veranderingen in de functie van de externe ademhaling en hartactiviteit, algemene infectieziekten, purulent-inflammatoire processen aan de voorste buikwand. Relatieve contra-indicaties omvatten overgewicht, klein en groot prostaatvolume (minder dan 20 cm2 ^en meer dan 80 cm5 ⁾, neoadjuvante behandeling, eerdere prostaatoperaties (TUR, transvesicale of retropubische adenomectomie). Deze factoren compliceren de isolatie van de prostaat en dragen bij aan het optreden van intraoperatieve complicaties.

Er zijn momenteel geen oncologische resultaten op lange termijn van laparoscopische en endoscopische prostatectomie. Voorlopige resultaten wijzen echter op een gelijke oncologische effectiviteit van open en laparoscopische prostatectomie. Positieve chirurgische snijvlakken worden, afhankelijk van het stadium van de ziekte, in 11-50% van de gevallen gedetecteerd. De algehele en gecorrigeerde 5-jaarsoverleving bedraagt 98,6% en 99,1%, en de recidiefvrije 3-jaarsoverleving 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternatieve behandeling voor prostaatkanker

De zoektocht naar effectieve en veilige methoden voor de behandeling van prostaatkanker is de afgelopen tien jaar een van de meest urgente kwesties in de urologie gebleven. De meest voorkomende moderne minimaal invasieve methoden voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker zijn brachytherapie, cryoablatie en hoogfrequente gefocusseerde ultrageluidtechnologie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cryoablatie

Cryoablatie is de vernietiging van prostaatweefsel door bevriezing. Dit wordt bereikt door celmembranen te vernietigen met ijskristallen, weefsels te dehydrateren en de microcirculatie te verstoren door hypothermie. In bestaande systemen wordt dit gewaarborgd door argoncirculatie in naalden die in het klierweefsel worden ingebracht. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om de urethra te verwarmen om necrose te voorkomen met behulp van een speciale katheter. Het proces wordt aangestuurd door verschillende sensoren. De temperatuur in het klierweefsel daalt tot -40 °C. Cryoablatie is toepasbaar bij patiënten met gelokaliseerde vormen van prostaatkanker; de prostaatvolumelimiet is 40 cm3 ^; bij een groter kliervolume kan het worden bedekt door de bekkenbeenderen, net als bij perineale brachytherapie. Voorafgaande hormonale behandeling is mogelijk om het prostaatvolume te verkleinen. Aan het begin van de eerste generatie systemen voor cryotherapie van prostaatkanker werd enthousiasme gewekt door de eenvoud van de methode, de afwezigheid van weefselbestraling, het geringe trauma en de goede verdraagbaarheid. Naarmate de ervaring vorderde, kwamen echter ook negatieve aspecten van de methode aan het licht: een hoog risico op beschadiging van de rectumwand met de vorming van fistels, impotentie, moeite met het controleren van de rand van de "ijsbal"-zone rond de sonde en urine-incontinentie. Er zijn grote verwachtingen van de zogenaamde derde generatie cryochirurgie-units, die argon gebruiken om weefsel te koelen en helium om het te verwarmen. Deze units beschikken over een complex systeem voor het regelen van de weefseltemperatuur met verschillende temperatuursensoren in de blaashals en de externe sluitspier, en visualisatie met rectale echografie in realtime.

Indicatie voor cryoablatie is gelokaliseerde prostaatkanker, vooral bij patiënten die niet geïnteresseerd zijn in het behoud van potentie of die deze niet hebben op het moment van start van de behandeling. Cryoablatie kan worden uitgevoerd bij patiënten met kleine tumoren die het kapsel binnendringen als er een kans bestaat dat het extraprostatische deel van de tumor in de vrieszone terechtkomt. Een kliervolume van meer dan 50 cm3 ^kan de procedure compliceren vanwege het probleem van adequate bevriezing in één fase van een groot weefselvolume en interferentie van de symfyse. In dergelijke gevallen is voorafgaande hormonale behandeling om het prostaatvolume te verkleinen mogelijk.
De evaluatie van de effectiviteit hangt af van de gebruikte succescriteria en de risicogroep van de patiënt. Met een PSA-drempel van 0,5 ng/ml en 1 ng/ml bereikt de 5-jaar recidiefvrije periode in de laagrisicogroep (PSA lager dan 10, Gleason-som lager dan 6, stadium lager dan T2a) respectievelijk 60 en 76%.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zeer gefocusseerde ultrasone golven

Zeer gerichte ultrageluidtechnologie kan ook worden toegepast bij de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker.

Naast de primaire kankerbehandeling wordt sterk gefocusseerde echografie gebruikt als reddingstherapie bij lokale recidieven na uitwendige radiotherapie. De methode omvat de inwerking van ultrageluidsgolven op weefsels, waarvan de temperatuurstijging leidt tot dodelijke schade, het ontstaan van een necrotische focus. Het uiteindelijke effect wordt bereikt door de verstoring van lipidemembranen en denaturatie van eiwitten, evenals mechanische verstoring van de normale weefselstructuur tijdens de vorming van gasbellen en cavitatie. De laatste twee punten vormen een technisch probleem van zeer nauwkeurige energiedosering, omdat ze het moeilijk maken om de grenzen van de necrotische focus duidelijk te voorspellen. Het volume is klein, waardoor de procedure meerdere keren moet worden herhaald om grote weefseloppervlakken te behandelen. In bestaande apparaten wordt echografie zowel gebruikt voor weefselvernietiging als voor visualisatie; de rectumkop combineert twee kristallen met verschillende frequenties of één kristal met een variabele frequentie. Tijdens de procedure is het belangrijk om de positie van de rectumwand constant te controleren om schade te voorkomen. Neoadjuvante hormonale behandeling of TUR van de prostaat vóór de procedure is mogelijk om het volume ervan te verkleinen. De grootte is beperkt tot 60 cm² ^. Het is ook mogelijk om twee opeenvolgende sessies uit te voeren, aangezien de prostaat na de eerste sessie kleiner wordt. Zeer gerichte echografie is een minimaal invasieve en veilige procedure waarvoor geen langdurige ziekenhuisopname vereist is. In de regel blijft een urethrale katheter enkele dagen na de procedure zitten.

Mogelijke, hoewel zeldzame, complicaties zijn onder meer een urethra-rectale fistel (1%). Postoperatieve urineretentie komt vaak voor bij patiënten die geen eerdere TUR van de prostaat hebben ondergaan. Katheterisatie of epicystotomie kan noodzakelijk zijn. Impotentie treedt op bij één op de twee patiënten. Urine-incontinentie kan een gevolg zijn van thermische schade aan de externe sluitspier en treedt in verschillende mate op bij 12% van de patiënten.

Criteria voor succes zijn een negatieve controlebiopsie, een daling van de PSA-waarde tot de drempelwaarde van 0,6 ng/ml (bereikt 3 maanden na de procedure) en de afwezigheid van groeidynamiek tijdens de daaropvolgende observatie. Momenteel zijn er onvoldoende gegevens om de resultaten op afstand te evalueren. Bij patiënten met een laag risico op basis van controlebiopsiegegevens treedt echter 6 maanden na de behandeling in 87% van de observaties een negatief resultaat op. Over het algemeen wordt de techniek al veel gebruikt in veel Europese landen en naarmate de ervaring toeneemt, vindt deze zijn plaats in de behandeling van prostaatkanker.

Adjuvante behandeling van prostaatkanker (prostaatkanker)

Adjuvante behandeling van prostaatkanker (prostaatkanker) had een significant effect op het recidiefpercentage en de mortaliteit bij patiënten met gelokaliseerde borstkanker. Extrapolatie van dergelijke resultaten naar patiënten met prostaatkanker is belangrijk bij patiënten met positieve chirurgische marges of PSA-waarden onder het nadir. Adjuvante behandeling zou ook effectief zijn bij patiënten met beperkte ziekte, positieve chirurgische marges, preoperatieve PSA-waarden boven 10 ng/ml en een Gleason-score van 7 of hoger. Mogelijke opties zijn anti-androgeenmonotherapie, luteïniserend hormoon-releasing hormoon (LHRH)-analogen en mogelijk finasteride. Adjuvante behandeling met orchidectomie en radiotherapie bij patiënten met stadium T3N0M0 die een radicale prostatectomie ondergingen, resulteerde in lokale en systemische progressie van het proces, zonder significante verandering in overleving. Een grootschalig, placebogecontroleerd onderzoek onder 8000 patiënten is momenteel bijna afgerond en evalueert het gebruik van bicalutamide (150 mg/dag) als monotherapie na radicale prostatectomie of radiotherapie bij patiënten met beperkte prostaatkanker. De primaire eindpunten van het onderzoek zijn overleving, tijd tot progressie en kosten per gewonnen levensjaar.

Er zijn momenteel resultaten beschikbaar van studies naar adjuvante behandeling bij patiënten met lokaal gevorderde ziekte na radiotherapie. Een recente studie, uitgevoerd door de European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, waaraan 415 patiënten met lokaal gevorderde kanker deelnamen, toonde aan dat het gebruik van depotgosereline direct vóór en gedurende 3 jaar na radiotherapie de lokale controle en overleving na 45 maanden follow-up significant verbetert. De door Kaplan Meier geschatte vijfjaarsoverleving bedraagt respectievelijk 79 en 62% voor de adjuvante arm van de studie en de arm met patiënten die alleen radiotherapie kregen (follow-upperiode van 5 jaar). Adjuvante behandeling is ook effectief voor grote tumoren na radiotherapie (studie uitgevoerd door RTOG met depotgosereline).

Adjuvante hormoontherapie is daarom een veelbelovende behandelmethode die momenteel uitgebreid wordt getest. De overlevingskansen zijn objectief gezien beter na radiotherapie; gebruik na radicale prostatectomie vereist verder onderzoek. De belangrijkste criteria voor het gebruik van hormonale adjuvante behandeling zijn effectiviteit, goede verdraagbaarheid, behoud van een voldoende kwaliteit van leven (met name seksuele functie), en een gemakkelijke toediening en dosering.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Conclusies

Het stadium van het tumorproces, de leeftijd van de patiënt en de somatische status zijn van groot belang bij het bepalen van de behandelstrategie van gelokaliseerde prostaatkanker. Bij patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker verschilt de levensverwachting na behandeling niet van die van de bevolking. Dergelijke positieve resultaten zijn het gevolg van een aantal factoren:

• gunstig latent verloop van kanker (met name gediagnosticeerd met
• identificatie en effectieve behandeling van agressieve vormen van de ziekte;
• rationeel gebruik van hormonale behandeling om terugval te voorkomen.

Met de komst van bevolkingsonderzoek met PSA-testen moet de vraag worden beantwoord of we daadwerkelijk klinisch significante prostaatkanker diagnosticeren en of we bij al deze patiënten een radicale prostatectomie moeten uitvoeren. De beschikbare informatie suggereert dat de meeste gediagnosticeerde maligniteiten klinisch significant zijn. Screening is echter controversieel; de richtlijnen van de American Cancer Society bevelen PSA-screening aan bij mannen ouder dan 50 jaar, en informeren over de mogelijke risico's en voordelen ervan. In de Verenigde Staten kan screening (PSA + rectaal toucher) een vermindering van de incidentie en mortaliteit van prostaatkanker in verband brengen. Daarom is er dringend behoefte aan aanvullende gerandomiseerde gecontroleerde studies over dit onderwerp.

Momenteel worden er talrijke onderzoeken uitgevoerd naar de doeltreffendheid van alternatieve behandelmethoden voor patiënten met prostaatkanker (radicale prostatectomie, uitwendige radiotherapie, actieve bewaking met uitgestelde hormonale therapie).

Voor sommige patiënten is het potentiële voordeel van therapie klein. Behandelingsalternatieven hangen daarom grotendeels af van de keuze van de patiënt. Verdere analyse toont aan dat voor een specifieke groep patiënten (jongere patiënten en patiënten met hooggedifferentieerde prostaatkanker) radicale prostatectomie of radiotherapie de behandeling van keuze is. Actieve surveillance is een geschikt alternatief voor de meeste mensen, vooral voor patiënten met een slechte somatische status. De nauwkeurigheid van de behandelingskeuze hangt echter ook af van de impact op de kwaliteit van leven van de patiënt, en verder onderzoek op dit gebied is nodig.

De kosteneffectiviteitsberekening is ook belangrijk en moet worden uitgevoerd in termen van "gewonnen" levensjaren. Radicale prostatectomie, zo populair in veel landen, is een relatief dure behandelingsoptie. In de VS zijn de kosten twee keer zo hoog als radiotherapie ($ 18.140 versus $ 9.800). Volgens verzekeringsmaatschappijen worden er jaarlijks ongeveer 60.000-70.000 radicale prostatectomieën uitgevoerd, en de kosten daarvan zijn hoog. Ook de behandeling van complicaties wordt meegewogen.

Over het algemeen kan niemand voorspellen hoe snel de tumor zich zal ontwikkelen, dus de meeste artsen kiezen voor een actieve chirurgische behandeling, vooral bij patiënten jonger dan 75 jaar en met een verwachte levensverwachting van meer dan 10 jaar. De tijd zal leren of dit terecht is of niet.

Aan de andere kant moeten bij patiënten met een levensverwachting van minder dan 10 jaar hormonale therapie en afwachtend beleid als alternatief worden overwogen. Antiandrogenen spelen een steeds belangrijkere rol bij de behandeling van vroege stadia van de ziekte, en lopend onderzoek zal deze stelling bevestigen of weerleggen. Bij behandeling met antiandrogenen moet de uroloog letten op voorwaarden zoals verdraagbaarheid en doseringsschema om therapietrouw te bereiken. Neoadjuvante behandeling vóór radiotherapie is eveneens gerechtvaardigd, maar vóór een operatie wordt routinematig gebruik ervan beperkt door een gebrek aan adequate informatie. Methoden zoals hoogfrequente interstitiële radioablatie van de tumor en hoogintensief gefocusseerd ultrageluid worden ook in eerste instantie onderzocht. Cryotherapie, fotodynamisch versterkte laserbehandeling en brachytherapie zijn interessant. Verder onderzoek naar deze alternatieven is echter nodig.

Verder onderzoek op dit gebied richt zich op de rol van groeifactoren, oncogenen, tumorsuppressorgenen en apoptose-inductoren.

[ 32 ], [ 33 ]