Gevolgen van verminderde portale bloedstroom

Wanneer de hoeveelheid portaal bloed dat naar de lever stroomt afneemt door de ontwikkeling van collaterale circulatie, neemt de rol van de leverarterie toe. De lever neemt in volume af en het regeneratievermogen neemt af. Dit gebeurt waarschijnlijk door een onvoldoende aanvoer van hepatotrope factoren, waaronder insuline en glucagon, die door de alvleesklier worden geproduceerd.

Bij aanwezigheid van collaterale bloedvaten is er meestal sprake van portale hypertensie, hoewel de druk in de poortader soms kan afnemen bij een significante ontwikkeling van collaterale bloedvaten. Tegelijkertijd kan kortdurende portale hypertensie optreden zonder dat er collaterale circulatie ontstaat.

Bij een aanzienlijke portosystemische shunt kunnen hepatische encefalopathie, sepsis veroorzaakt door darmbacteriën en andere circulatie- en stofwisselingsstoornissen ontstaan.

Morfologische veranderingen bij portale hypertensie

Bij autopsie worden er nauwelijks tekenen van significante collaterale circulatie waargenomen, omdat de spataderen in een ingestorte toestand zijn.

De milt is vergroot en het kapsel is verdikt. Donker bloed sijpelt uit het snijvlak (fibrocongestieve splenomegalie). Lichaampjes van Malpighi zijn niet zichtbaar. Histologisch onderzoek toont verwijde sinusoïden bekleed met verdikt endotheel. Er is proliferatie van histiocyten waargenomen, soms gepaard gaande met fagocytose van erytrocyten. Periarteriële bloedingshaarden kunnen zich ontwikkelen tot siderose en fibroseklieren.

Vaten van het poortadersysteem en de milt. De miltarterie en de poortader zijn vergroot, kronkelig en kunnen aneurysma's bevatten. Subendotheliale bloedingen, pariëtale trombi, intimaplaques en verkalking worden aangetroffen in de poortader en de miltader. Deze aderen kunnen niet worden gebruikt voor chirurgische ingrepen.

Bij 50% van de cirrosegevallen worden kleine aneurysma's van de miltarterie ontdekt.

Veranderingen in de lever zijn afhankelijk van de oorzaak van portale hypertensie.

De relatie tussen de mate van drukverhoging in de poortader en de ernst van cirrose en met name fibrose is zwak. Een duidelijker verband wordt waargenomen tussen portale hypertensie en het aantal leverklieren.

Spataderen

Slokdarm

Als er geen spataderen in de slokdarm en maag zijn en er geen bloedingen uit voortkomen, heeft portale hypertensie geen klinische betekenis. Het bloed stroomt voornamelijk vanuit de linker maagader de spataderen van de slokdarm in. De achterste tak mondt meestal uit in het azygosadersysteem, en de voorste tak staat in verbinding met de spataderen direct onder de overgang van de slokdarm naar de maag. Op deze plaats vormt zich een bundel dunne, parallelle aderen, die overgaan in grote, kronkelige aderen in het onderste deel van de slokdarm. De aderen van de slokdarm bevinden zich in 4 lagen. Intra-epitheliale aderen bij portale hypertensie kunnen er endoscopisch uitzien als rode vlekken; hun aanwezigheid wijst op de mogelijkheid van een ruptuur van spataderen. De oppervlakkige veneuze plexus mondt uit in grotere, dieper gelegen aderen van de submukeuze plexus. Perforerende aderen verbinden de submukeuze plexus met de vierde laag aderen, de adventitiële plexus. De grootste spataderen behoren doorgaans tot de diepe submukeuze plexus, die in verbinding staat met de spataderen van de maag.

De anatomische structuur van de venen van de oesofagogastrische overgang, die een verbinding vormen tussen de portale en systemische circulatie, is zeer complex. Een verhoogde bloedstroom en de herverdeling ervan naar het vena cava superior-systeem bij portale hypertensie zijn nog nauwelijks bestudeerd. Tussen de perforerende veneuze zone en de maagzone bevindt zich een overgangszone. In deze zone stroomt het bloed in beide richtingen; deze zone zorgt voor de afzetting van bloed tussen het portale en azygos-venesysteem. De turbulente aard van de bloedstroom in de perforerende venen die spataderen verbinden met de adventitia-venen verklaart mede de hoge frequentie van rupturen in het onderste derde deel van de slokdarm. Het terugkeren van spataderen na endoscopische sclerotherapie is blijkbaar te wijten aan de aanwezigheid van verbindingen tussen verschillende veneuze stammen of aan verwijding van de venen van de oppervlakkige veneuze plexus. Het gebrek aan effect van sclerotherapie kan ook worden verklaard door het uitblijven van trombose in de perforerende venen.

Maag

Het bloed in de spataderen van de maag komt voornamelijk uit de korte aderen van de maag en stroomt de submucosale veneuze plexus van de slokdarm in. Spataderen van de maag zijn vooral uitgesproken bij de extrahepatische vorm van portale hypertensie.

Radiografisch gezien lijken spataderen van de twaalfvingerige darm op vullingsdefecten. De aanwezigheid van verwijde collateralen rond de galwegen maakt de operatie gevaarlijk.

Dikke darm en endeldarm

Spataderen van het colon en rectum ontstaan door de vorming van collateralen tussen de vena mesenterica inferior en de vena iliaca interna. Hun eerste klinische manifestatie kan bloeding zijn. Deze kunnen worden vastgesteld tijdens een coloscopie. De bron van de bloeding kan worden gelokaliseerd door middel van scintigrafie met erytrocyten gelabeld met ^99mTc. Na succesvolle sclerotherapie van de slokdarmaderen ontwikkelen zich snel spataderen van het colon.

De aanwezigheid van collateralen tussen de bovenste (poortadersysteem) en de middelste en onderste (vena cava inferior) hemorroïdale aderen draagt bij aan het ontstaan van spataderen in de anorectale aderen.

Intestinale vasculaire laesies bij portale hypertensie

Bij chronische portale hypertensie ontstaan niet alleen spataderen, maar ook allerlei veranderingen in het darmslijmvlies als gevolg van een verstoorde microcirculatie.

Pathologie van de maag met portale hypertensie. De bloedtoevoer naar de maag is verstoord: het aantal arterioveneuze shunts tussen de eigenlijke spierplaat van het slijmvlies en de verwijde precapillairen en venen van de submucosale laag neemt toe - vasculaire ectasie. De bloedstroom in het maagslijmvlies neemt toe. De kans op beschadiging en bloedingen, bijvoorbeeld onder invloed van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), neemt aanzienlijk toe. Na sclerotherapie van de venen van de slokdarm kunnen veranderingen in het maagslijmvlies toenemen. Deze kunnen alleen worden verminderd door de portale druk te verlagen.

Congestieve jejuno- en colonopathie. Vergelijkbare veranderingen ontwikkelen zich in het duodenum en jejunum. Histologisch wordt een toename van het aantal en de diameter van de bloedvaten in de villi van het jejunum vastgesteld. Oedeem en hyperemie van het slijmvlies worden opgemerkt; dit raakt gemakkelijk beschadigd.

Congestieve colonopathie wordt gekenmerkt door verwijding van de haarvaten van het slijmvlies met verdikking van het basaalmembraan, zonder dat er tekenen zijn van ontsteking van het slijmvlies.

Vasculaire veranderingen in andere structuren

Portosystemische collateralen kunnen zich ook vormen bij verklevingen van buikorganen aan de buikwand na een operatie of een ontsteking in het kleine bekken. Spataderen komen ook voor op plaatsen waar slijmvliezen en huid elkaar raken, zoals na een ileostoma of colostoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]