Hemodynamica bij portale hypertensie

Grote vooruitgang in de studie van de bloedcirculatie bij portale hypertensie is geboekt door het bestuderen van diermodellen. Zo'n model werd bijvoorbeeld gecreëerd door het afbinden van de poortader of galwegen bij ratten, of door het induceren van cirrose door toediening van tetrachloorkoolstof. Het ontstaan van portale hypertensie is te wijten aan een toename van zowel de vaatweerstand als de bloedstroom in de poortader. De belangrijkste hemodynamische stoornis is een toename van de weerstand tegen de bloedstroom in de poortader. Deze kan mechanisch zijn als gevolg van verstoring van de leverarchitectuur en de vorming van knooppunten bij cirrose of bij obstructie van de poortader. Daarnaast kan het worden veroorzaakt door andere intrahepatische factoren, zoals collageenvorming in de Disse-ruimte, zwelling van hepatocyten en verhoogde weerstand in de portosystemische collateralen. De intrahepatische toename van de weerstand tegen de bloedstroom in de poortader kan dynamisch zijn. Zo kunnen myofibroblasten ontspannen, evenals endotheelcellen van de sinusoïden en cellen die contractiele eiwitten bevatten die een "spasme" kunnen veroorzaken.

Doordat de portale druk afneemt door de ontwikkeling van collateralen die bloed van de poortader naar de centrale aderen afvoeren, wordt portale hypertensie in stand gehouden door een toename van de bloedstroom in het poortadersysteem door de hyperdynamische circulatie. Het is onduidelijk of een dergelijke verstoring van de hyperdynamische circulatie een oorzaak of een gevolg is van portale hypertensie, of beide tegelijk. Hoe ernstiger de hepatocellulaire insufficiëntie, hoe meer uitgesproken de hyperdynamische circulatie. Bovendien neemt het hartminuutvolume toe en ontwikkelt zich een algemene vasodilatatie. De arteriële druk blijft normaal of neemt af.

Verwijding van de bloedvaten van de inwendige organen is de belangrijkste factor die de hyperdynamische bloedcirculatie ondersteunt. De bloedstroom door de vena azygos neemt toe. Een verhoogde bloedstroom naar het maagslijmvlies veroorzaakt verwijding van de haarvaten; gastroscopie onthult congestieve veranderingen in het slijmvlies. Een verhoogde bloedstroom in de poortader verhoogt de transmurale druk in de spataderen van de slokdarm. Deze toename treedt op in alle aderen - zowel in de poortader als in de collaterale aderen. Maar de hoeveelheid bloed die de lever binnenkomt, neemt af. De hyperdynamische bloedcirculatie in de inwendige organen wordt veroorzaakt door een combinatie van vele factoren; waarschijnlijk wordt deze bepaald door de verhouding van vaatverwijdende en vaatvernauwende factoren. Deze stoffen kunnen in hepatocyten worden gevormd, of onvoldoende door hen worden afgebroken, of de hepatocyten helemaal niet bereiken, zich in de darm vormen en via intra- of extrahepatische veneuze shunts passeren.

Endotoxinen en cytokinen, die voornamelijk in de darm worden gevormd, spelen een belangrijke stimulerende rol. Onder invloed van endotoxinen worden stikstofmonoxide (NO) en endotheline-1 in het vaatendotheel gesynthetiseerd.

NO is een krachtige, kortdurende mediator van vasculaire relaxatie. Het wordt gevormd uit L-arginine door het enzym NO-synthetase, dat wordt geïnduceerd door endotoxinen en cytokinen. Deze reactie wordt onderdrukt door arginine-analogen; bij geïnduceerde cirrose bij ratten werd een significante toename van de gevoeligheid voor deze stoffen gevonden, waarvan de toediening een drukverhoging in de poortader veroorzaakt.

Endotheline-1 is een vasoconstrictor en de hoge bloedspiegels bij cirrose spelen waarschijnlijk een belangrijke rol bij het handhaven van een normale arteriële druk. In geïsoleerde rattenlevers is in vivo aangetoond dat het sinusoïdale "spasme" en verhoogde druk in de poortader veroorzaakt.

Prostacycline is een krachtige vaatverwijder die wordt geproduceerd door het endotheel van de poortader. Het zou een belangrijke rol kunnen spelen bij veranderingen in de bloedcirculatie bij portale hypertensie veroorzaakt door chronische leverziekte.

Glucagon wordt afgescheiden door de alfacellen van de pancreas en wordt in de lever geïnactiveerd. Hyperglucagonemie bij cirrose is waarschijnlijk het gevolg van een poortader-shunt. In fysiologische hoeveelheden heeft glucagon geen vasoactieve eigenschappen, maar in farmacologische concentraties kan het de bloedvaten verwijden. Het is waarschijnlijk niet de belangrijkste factor bij het in stand houden van de hyperdynamische bloedcirculatie bij leverziekten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]