Portale hypertensie

Portale hypertensie is een verhoogde druk in de poortader, veroorzaakt door een verstoring van de bloedstroom op verschillende plaatsen en oorsprongen: in de poortaderen, de leveraderen en de vena cava inferior.

Wanneer de hoeveelheid portaal bloed dat naar de lever stroomt afneemt door de ontwikkeling van collaterale circulatie, neemt de rol van de leverarterie toe. De lever neemt in volume af en het regeneratievermogen neemt af. Dit gebeurt waarschijnlijk door een onvoldoende aanvoer van hepatotrope factoren, waaronder insuline en glucagon, die door de alvleesklier worden geproduceerd.

Portale hypertensie wordt meestal veroorzaakt door levercirrose (in ontwikkelde landen), schistosomiasis (in endemische gebieden) of vaataandoeningen in de lever. De gevolgen zijn onder andere slokdarmvarices en portosystemische encefalopathie. De diagnose wordt gesteld op basis van klinische bevindingen, beeldvorming en endoscopie. De behandeling omvat endoscopische profylaxe van gastro-intestinale bloedingen, medicamenteuze behandeling, een combinatie van deze methoden en soms portocavale shunting.

De poortader, gevormd door de bovenste mesenteriale en miltader, transporteert bloed van de buikorganen, het maag-darmkanaal, de milt en de pancreas naar de lever. In de reticulo-endotheliale bloedvaten (sinusoïden) vermengt bloed uit de terminale poortaders van de lever zich met arterieel bloed. Bloed uit de sinusoïden stroomt via de leveraders de onderste holle ader binnen.

Normaal gesproken bedraagt de portale druk 5-10 mm Hg (7-14 cm H₂O), wat de druk in de vena cava inferior met 4-5 mm Hg overschrijdt (porta veneuze gradiënt). Hogere waarden worden gekenmerkt als portale hypertensie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken en pathofysiologie van portale hypertensie

Portale hypertensie treedt voornamelijk op als gevolg van een verhoogde weerstand tegen de bloedstroom als gevolg van directe pathologische processen in de lever, obstructie van de milt- of poortader, of een verminderde veneuze uitstroom door de leveraders. Een verhoogde instroom van bloed is een zeldzame oorzaak, hoewel het vaak bijdraagt aan portale hypertensie bij levercirrose en hematologische aandoeningen die gepaard gaan met uitgesproken splenomegalie.

Classificatie en veel voorkomende oorzaken van portale hypertensie

Classificatie	Redenen
Subhepatisch	Trombose van de poortader of miltader Verhoogde portale bloedstroom: arterioveneuze fistel, ernstige splenomegalie bij hematologische ziekten
Intrahepatisch	Presinusoïdaal: schistosomiasis, andere periportale laesies (bijv. primaire biliaire cirrose, sarcoïdose, congenitale leverfibrose), idiopathische portale hypertensie Sinusoïdaal: cirrose (van welke etiologie dan ook). Postsinusoïdaal: occlusieve laesies van venulen
Suprahepatisch	Trombose van de leverader (syndroom van Budd-Chiari) Obstructie van de vena cava inferior Belemmerde bloedstroom naar de rechterkant van het hart (bijv. constrictieve pericarditis, restrictieve cardiomyopathie)

Levercirrose gaat gepaard met weefselfibrose en -regeneratie, wat de weerstand in de sinusoïden en terminale portale venulen verhoogt. Tegelijkertijd zijn andere, potentieel reversibele factoren van belang, zoals de contractiliteit van sinusoïdale cellen, de productie van vasoactieve stoffen (bijv. endotheelcellen, stikstofmonoxide), diverse systemische mediatoren van arteriolaire resistentie en mogelijk hepatocytzwelling.

Na verloop van tijd leidt portale hypertensie tot de ontwikkeling van portosystemische veneuze collateralen. Deze dragen bij aan een zekere verlaging van de portale druk, maar ook aan het ontstaan van complicaties. Verwijde, kronkelige submucosale vaten (varices) van de distale slokdarm en soms de fundus van de maag kunnen scheuren, wat een plotselinge catastrofale gastro-intestinale bloeding veroorzaakt. Bloeding is zeldzaam tenzij de portale drukgradiënt minder is dan 12 mm Hg. Stasis van bloed in de vaten van het maagslijmvlies (gastropathie bij portale hypertensie) kan acute of chronische bloeding veroorzaken, onafhankelijk van varices. Zichtbare verwijding van de collateralen van de buikwand komt vaak voor; venen die radiaal vanuit de navel ontspringen (caput medusae) komen minder vaak voor en duiden op een aanzienlijke bloedstroom in de navelstreng- en para-umbilicale venen. Collateralen rond het rectum kunnen leiden tot rectale varices en bloeding.

Portosystemische collateralen voeren bloed langs de lever. Door de verhoogde portale bloedstroom bereikt er minder bloed de lever. Bovendien komen toxische stoffen uit de darm rechtstreeks in de systemische bloedsomloop terecht, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van portosystemische encefalopathie. Veneuze congestie in de ingewanden bij portale hypertensie draagt bij aan de ontwikkeling van ascites als gevolg van het Starling-fenomeen. Splenomegalie en hypersplenisme zijn meestal het gevolg van verhoogde druk in de miltader. Trombocytopenie, leukopenie en, minder vaak, hemolytische anemie kunnen het gevolg zijn.

Portale hypertensie gaat vaak gepaard met een hyperdynamische circulatie. De mechanismen zijn complex en omvatten waarschijnlijk een verhoogde sympathische tonus, de productie van stikstofmonoxide en andere endogene vaatverwijders, en een verhoogde activiteit van humorale factoren (bijv. glucagon).

Oorzaken van portale hypertensie

Pathogenese van portale hypertensie

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen van portale hypertensie

Portale hypertensie ontwikkelt zich asymptomatisch; symptomen en verschijnselen zijn het gevolg van complicaties. De gevaarlijkste is acute bloeding uit spataderen. Patiënten klagen meestal over plotselinge, vaak hevige, pijnloze bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. Bloedingen bij gastropathie met portale hypertensie zijn vaak subacuut of chronisch. Ascites, splenomegalie of portosystemische encefalopathie kunnen worden waargenomen.

Symptomen van portale hypertensie

Diagnose van portale hypertensie

Bij patiënten met chronische leverziekte vereist portale hypertensie de aanwezigheid van verwijde collateralen, splenomegalie, ascites of portosystemische encefalopathie. Bevestiging vereist meting van de directe portale druk door middel van katheterisatie van de vena jugularis, een invasieve procedure die niet routinematig wordt uitgevoerd. Bij verdenking op cirrose zijn beeldvormende onderzoeken nuttig. Echografie of CT toont vaak verwijde intra-abdominale collateralen, en dopplerechografie kan de poortader en de bloedstroomsnelheid beoordelen.

Slokdarm- en maagvarices en portale hypertensiegastropathie kunnen het beste endoscopisch worden gediagnosticeerd, waardoor bloedingen uit slokdarm- en maagvarices (bijvoorbeeld rode vlekken op de varices) kunnen worden voorspeld.

Diagnose van portale hypertensie

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognose en behandeling van portale hypertensie

De mortaliteit door acute varicesbloedingen kan meer dan 50% bedragen. De prognose hangt af van de leverreservecapaciteit en de ernst van de bloeding. Voor overlevenden bedraagt het risico op bloedingen in de komende 1-2 jaar 50 tot 75%. Endoscopische en medicamenteuze behandeling verminderen het risico op bloedingen, maar verhogen de levensverwachting slechts licht.

Langdurige behandeling van gastro-oesofageale spataderen, die de bron van bloedingen zijn, bestaat uit gefaseerde endoscopische ligatuur of sclerotherapie om de klieren te verwijderen, gevolgd door verplichte maandelijkse endoscopische controle. Ligatuur van spataderen heeft de voorkeur boven sclerotherapie vanwege het lagere risico.

Langdurige medische therapie voor bloedende slokdarm- en maagvarices omvat bètablokkers; deze geneesmiddelen verlagen de portale druk voornamelijk door de portale bloedstroom te verminderen, hoewel het effect niet altijd permanent is. Propranolol (40 mg tot 80 mg oraal tweemaal daags) of nadolol (40 tot 160 mg eenmaal daags), getitreerd om de hartslag met ongeveer 25% te verlagen, heeft de voorkeur. Toevoeging van isosorbidemononitraat 10 mg tot 20 mg oraal tweemaal daags kan de portale druk verder verlagen. Een effectievere aanpak is om langdurige endoscopische en medicamenteuze therapie te combineren. Patiënten bij wie deze behandelingen niet effectief zijn of niet geïndiceerd, hebben transjugulaire intrahepatische portale-systemische shunting (TIPS) of portacavale shunting nodig. TIPS is een stent die tussen de portale en hepatische veneuze circulatie in de lever wordt geplaatst. Tegelijkertijd is TIPS veiliger dan portacavale shunting wat betreft mortaliteit, vooral bij acute bloedingen. Na verloop van tijd komt de bloeding echter vaak terug als gevolg van stenose of obstructie van de stent. De langetermijneffecten zijn onbekend. Een bepaalde groep patiënten komt in aanmerking voor een levertransplantatie.

Bij patiënten met spataderen die niet met bloedingen gepaard gaan, vermindert het gebruik van bètablokkers het risico hierop.

Bij gastropathie gecompliceerd door bloedingen kan medicamenteuze therapie worden gebruikt om de portale druk te verlagen. Een bypass moet worden overwogen wanneer medicamenteuze therapie niet effectief is, maar de resultaten kunnen minder positief zijn dan bij bloedingen uit slokdarmvarices.

Omdat hypersplenisme zelden klinische problemen veroorzaakt, is er geen specifieke behandeling nodig en moet splenectomie worden vermeden.

Behandeling van portale hypertensie

Endoscopische sclerotherapie is een methode die wordt beschouwd als de "gouden standaard" voor de spoedbehandeling van bloedingen uit slokdarmvarices. In bekwame handen kan hiermee de bloeding worden gestopt, maar om het zicht te verbeteren wordt meestal eerst een tamponade uitgevoerd en somatostatine voorgeschreven. Trombose van spataderen wordt bereikt door een scleroserende oplossing via een endoscoop in de aderen te brengen. Gegevens over de effectiviteit van geplande sclerotherapie voor slokdarmvarices zijn tegenstrijdig.