Habituele spontane abortus

Het plegen van een spontane abortus is een veelvoorkomende zwangerschapsafwijking met ernstige psychologische gevolgen.

De etiologie en pathogenese van gebruikelijke spontane abortus, de diagnose, de moderne behandelingsmethoden voor deze aandoeningen en het voorkomen van een miskraam worden beschreven.

Trefwoorden: habituele spontane abortus, etiopathogenese, diagnostiek, behandeling, preventie. De laatste jaren is de wetenschappelijke interesse in perinatale foetale zorg gericht op de vroege stadia van de zwangerschap - het eerste trimester. In deze periode worden namelijk het foetoplacentale systeem, de weefsels en organen van de foetus, extra-embryonale structuren en voorlopige organen gevormd, wat in de meeste gevallen bepalend is voor het verdere verloop van de zwangerschap.

Herhaaldelijk zwangerschapsverlies (RPL) blijft een groot probleem in de moderne verloskunde, ondanks de vooruitgang die de afgelopen jaren is geboekt in de preventie en behandeling van deze pathologie.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

De frequentie van spontane abortussen blijft vrij hoog en stabiel en vertoont geen dalende tendens. Volgens verschillende auteurs varieert het van 2 tot 55%, met een kans op 50% in het eerste trimester. Sommige auteurs schatten dat ongeveer 70% van de zwangerschappen wordt afgebroken, waarvan de helft zeer vroeg plaatsvindt, vóór de menstruatie uitblijft, en niet wordt gediagnosticeerd. Volgens andere auteurs wordt slechts 31% van de zwangerschappen afgebroken na de innesteling.

De frequentie van spontane zwangerschapsafbreking vanaf het moment van de diagnose tot 20 weken (gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie) bedraagt 15%.

De diagnose 'habituele spontane abortus' wordt gesteld na 2 of meer spontane miskramen op rij (in sommige landen na 3 of meer), d.w.z. na 2-3 of meer spontane zwangerschapsafbrekingen vóór 20 weken. De prevalentie van 'habituele spontane abortus' is ongeveer 1 op de 300 zwangerschappen. TF Tatarczuk is van mening dat onderzoek van een vrouw moet beginnen na twee spontane abortussen op rij, met name in gevallen waarin de hartslag van de foetus vóór de abortus met behulp van een echo werd gedetecteerd, de vrouw ouder is dan 35 jaar en behandeld is voor onvruchtbaarheid.

Er wordt aangenomen dat naarmate het aantal spontane abortussen toeneemt, het risico op een miskraam bij volgende zwangerschappen dramatisch toeneemt.

De auteurs merken op dat na vier spontane miskramen het risico op een vijfde 40-50% bedraagt.

Het uitblijven van een daling in de frequentie van deze pathologie wijst op de moeilijkheden die zich voordoen bij de behandeling van vrouwen met een dergelijke diagnose, namelijk een habituele spontane abortus. Enerzijds zijn deze te wijten aan de multifactoriële aard van de etiologie en pathogene mechanismen van de ziekte, anderzijds aan de onvolkomenheid van de gebruikte diagnostische methoden en het gebrek aan adequate monitoring van complicaties die tijdens de zwangerschap optreden. Dit moet in gedachten worden gehouden bij het beoordelen van de effectiviteit van verschillende methoden voor de behandeling van een habituele spontane abortus.

Oorzaken gebruikelijke spontane abortus

Vaak blijft de oorzaak van een spontane miskraam onbekend. De meeste vrouwen moeten zich tijdens de zwangerschap laten onderzoeken en behandelen, waardoor bestaande aandoeningen niet altijd tijdig kunnen worden opgespoord en verholpen, ondanks de bewezen hoge effectiviteit van pre-gravidische voorbereiding. Bij zwangere vrouwen met een habituele miskraam wordt in 51% van de observaties een ongunstige zwangerschapsuitkomst voor de foetus vastgesteld.

De wens om deze indicatoren bij een miskraam te verminderen, vormde de aanleiding om te zoeken naar de basisprincipes van vroege preventie, tijdige diagnose en adequate behandeling van een gewoontegetrouwe miskraam.

De oorzaak van habituele abortus is nog niet volledig duidelijk, hoewel er verschillende hoofdoorzaken zijn genoemd. Chromosomale afwijkingen bij partners zijn de enige oorzaak van habituele spontane abortus waar onderzoekers geen twijfel over hebben. Ze worden bij 5% van de stellen aangetroffen. Andere oorzaken zijn organische pathologie van de genitaliën (13%), endocriene aandoeningen (17%), ontstekingsziekten van het genitale kanaal (5%) en immuunziekten (50%). De overige gevallen zijn te wijten aan andere, zeldzamere oorzaken. Desondanks blijft de etiologie van habituele spontane abortus, zelfs bij het meest grondige onderzoek, in 60% van de gevallen onduidelijk.

J. Hill stelde een lijst samen van de belangrijkste etiologische factoren die leiden tot een gebruikelijke beëindiging van de zwangerschap:

• genetische stoornissen (chromosomale en andere afwijkingen) - 5%;
• organische pathologie van de geslachtsorganen - 13%;
• aangeboren afwijkingen (misvormingen): misvormingen van de derivaten van de buizen van Müller, inname van di-ethylstilbestrol door de moeder tijdens de zwangerschap, afwijkingen van de oorsprong en vertakking van de baarmoederslagaders, isthmisch-cervicale insufficiëntie;
• verworven pathologie: isthmisch-cervicale insufficiëntie, syndroom van Asherman, baarmoederfibromen, endometriose;
• endocriene ziekten - 17%: corpus luteum insufficiëntie, schildklierziekte, diabetes mellitus, androgeen secretie stoornis, prolactine secretie stoornis;
• ontstekingsziekten van het genitale kanaal - 5%: bacterieel; viraal; parasitair; zoönosen; schimmels;
• immuunstoornissen - 50% humorale link (antifosfolipide antilichamen, antisperma antilichamen, trofoblast antilichamen, deficiëntie van blokkerende antilichamen);
• cellulaire link (immuunreactie op antigenen die tijdens de zwangerschap worden gevormd, gemedieerd door T-helper type 1, deficiëntie van de immuunreactie gemedieerd door T-helper type 2, deficiëntie van T-suppressoren, expressie van bepaalde HLA-antilichamen);
• andere oorzaken - 10%: ongunstige omgevingsfactoren; medicijnen; placenta omgeven door een kussen;
• inwendige ziekten: hart- en vaatziekten, nierziekten, bloedziekten, pathologie bij de partner, afwijking tussen het tijdstip van de ovulatie en de bevruchting, geslachtsgemeenschap tijdens de zwangerschap, fysieke activiteit tijdens de zwangerschap.

TF Tatarczuk is van mening dat alle oorzaken van een spontane abortus in drie groepen kunnen worden onderverdeeld: oorzaken die gebaseerd zijn op de resultaten van gecontroleerde onderzoeken (bewezen); waarschijnlijke oorzaken, d.w.z. die meer bewijs van hoge kwaliteit vereisen; oorzaken die nog in onderzoek zijn.

Laten we eens wat uitgebreider kijken naar de redenen voor het plegen van een spontane abortus.

Genetische aandoeningen

De meest voorkomende chromosomale afwijking bij partners die leidt tot een miskraam is gecompenseerde translocatie. Dit leidt meestal tot trisomie bij de foetus. Noch de familieanamnese, noch informatie over eerdere geboorten kunnen chromosomale afwijkingen echter uitsluiten en deze kunnen alleen worden opgespoord door het karyotype te bepalen. Naast translocaties kan een spontane miskraam ook worden veroorzaakt door mozaïcisme, mutaties van individuele genen en inversies.

Orgaanpathologie van de geslachtsorganen kan aangeboren en verworven zijn (misvormingen van de ductus Müllerius, misvormingen van de cervix die leiden tot isthmisch-cervicale insufficiëntie). Bij een septum in de baarmoeder bereikt de frequentie van spontane abortussen 60%, en meestal vindt een abortus plaats in het tweede trimester van de zwangerschap. Verworven aandoeningen van de geslachtsorganen die het risico op spontane zwangerschapsafbreking verhogen, zijn het syndroom van Asherman, submuceus uterusmyoom en endometriose. De pathogenese van een miskraam bij deze aandoeningen is onbekend, hoewel sommige auteurs geloven dat dit een verstoring van de bloedtoevoer bij uterusmyoom en het syndroom van Asherman kan zijn, evenals immuunstoornissen bij endometriose.

Endocriene aandoeningen

Onder de endocriene oorzaken die leiden tot een habituele miskraam, zijn onder meer insufficiëntie van het corpus luteum, hypersecretie van luteïniserend hormoon, diabetes mellitus en schildklieraandoeningen van belang. De ernst van insufficiëntie van de luteale fase kan het gevolg zijn van vele verschillende factoren en hun combinaties – gelijktijdige endocriene pathologie. Maar tegenwoordig is het belangrijkste diagnostische criterium de concentratie progesteron. In de vroege stadia van de zwangerschap wordt dit geproduceerd door het corpus luteum, vervolgens voornamelijk door de trofoblast. Aangenomen wordt dat een miskraam vóór de 10e week van de zwangerschap verband houdt met onvoldoende progesteronafscheiding door het corpus luteum of resistentie daartegen in de decidua en het endometrium. Bij hypothyreoïdie wordt abortus geassocieerd met ovulatiestoornissen en insufficiëntie van het corpus luteum. Onlangs is bewezen dat vrouwen met een habituele spontane abortus zeer vaak verhoogde titers van antithyroid-antilichamen in het serum hebben.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ontstekingsziekten van het urogenitale stelsel (IDG)

De rol van infecties bij het ontstaan van een spontane miskraam is het meest controversieel, hoewel deze redelijk goed is onderzocht.

Er wordt aangenomen dat een miskraam wordt veroorzaakt door bekkenontstekingen die worden veroorzaakt door bacteriën, virussen en schimmels, voornamelijk Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, enz.

Immuunziekten

Herkenning van een vreemd lichaam en de ontwikkeling van een immuunrespons worden gereguleerd door HLA-antilichamen. De genen die hiervoor coderen, bevinden zich op chromosoom 6. HLA-antigenen worden onderverdeeld in twee klassen: HLA-klasse I (antigenen A, B, C) zijn nodig voor de herkenning van getransformeerde cellen door cytotoxische T-lymfocyten, en HLA-klasse II (antilichamen DR, DP, DA) zorgen voor de interactie tussen macrofagen en T-lymfocyten tijdens de immuunrespons.

Habituele spontane abortus wordt ook geassocieerd met andere aandoeningen van de cellulaire verbinding van de immuniteit. Een van deze aandoeningen is de insufficiëntie van T-suppressoren en macrofagen. Sommige auteurs suggereren dat de activering van cytotoxische T-lymfocyten, die leidt tot spontane abortus, wordt gefaciliteerd door de expressie van HLA-klasse I-antigenen van de syncytiotrofoblast.

Andere auteurs verwerpen dit pathogene mechanisme, omdat HLA-antigenen niet worden gedetecteerd in de elementen van de bevruchte eicel.

De rol van verstoringen in de humorale verbinding van de immuniteit bij de pathogenese van habituele spontane abortus is verder onderbouwd en verduidelijkt. Allereerst hebben we het over het antifosfolipidensyndroom.

SI Zhuk is van mening dat de oorzaken van trombofiele stoornissen tijdens een miskraam het antifosfolipidensyndroom, hyperhomocysteïnemie en erfelijke hemostasestoornissen zijn.

Het antifosfolipidensyndroom wordt vastgesteld bij 3-5% van de patiënten met een habituele spontane abortus. Een habituele miskraam bij het antifosfolipidensyndroom wordt kennelijk verklaard door trombose van de placentaire bloedvaten, veroorzaakt door verstoringen in zowel de bloedplaatjes- als de vaathemostase.

De hypothese over de rol van antisperma-antilichamen, trofoblast-antilichamen en een tekort aan blokkerende antilichamen in de pathogenese van een habituele miskraam is niet bevestigd.

Andere oorzaken van een miskraam en een gebruikelijke spontane abortus zijn onder meer contact met giftige stoffen, met name zware metalen en organische oplosmiddelen, het gebruik van medicijnen (cytostatica, mifepriston, inhalatie-anesthetica), roken, alcoholgebruik, ioniserende straling, chronische ziekten van het genitale gebied, die leiden tot verstoring van de bloedtoevoer naar de baarmoeder.

Er wordt een toename van het aantal spontane abortussen waargenomen bij trombocytose (trombocytenaantal hoger dan 1.000.000/μl) en hyperhomocysteïnemie, wat in een vroeg stadium leidt tot de vorming van subchorionhematomen en spontane beëindiging van de zwangerschap.

Er is geen verband aangetoond tussen een spontane miskraam en het werken achter een computer, in de buurt van een magnetron of in de buurt van hoogspanningsleidingen wonen.

Matige koffieconsumptie (niet meer dan 300 mg cafeïne/dag) en matige fysieke activiteit hebben eveneens geen invloed op de frequentie van spontane abortussen, maar kunnen het risico op intra-uteriene groeivertraging van de foetus vergroten.

Wetenschappers verschillen van mening over de rol van geslachtsgemeenschap tijdens de vroege zwangerschap bij het ontstaan van een spontane abortus.

Vrouwen met een habituele spontane abortus hebben vaak meerdere van de bovengenoemde redenen. In de vroege stadia van de zwangerschap zijn er kritieke periodes die worden gekenmerkt door verschillende etiologische factoren die een habituele miskraam kunnen veroorzaken.

Diagnostics gebruikelijke spontane abortus

Kennis van deze perioden stelt een praktiserend arts in staat om met een vrij hoge mate van waarschijnlijkheid de aanwezigheid van een bepaalde pathologie bij een zwangere vrouw te vermoeden; zwangerschapsafbreking vóór 5-6 weken wordt meestal veroorzaakt door genetische en immunologische aandoeningen; zwangerschapsafbreking bij 7-9 weken wordt voornamelijk geassocieerd met hormonale aandoeningen: insufficiëntie van de luteale fase van welke genese dan ook, hyperandrogenisme (bijnier, eierstokken, gemengd), sensibilisatie voor de eigen hormonen (de aanwezigheid van antilichamen tegen hCG en endogeen progesteron); zwangerschapsafbreking bij 10-16 weken wordt vaker veroorzaakt door auto-immuunziekten, waaronder het antifosfolipidensyndroom, of trombofiele aandoeningen van een andere genese (erfelijke hemofilie, overtollig homocysteïne, enz.); zwangerschapsafbreking na 16 weken - pathologische processen in de genitale en urogenitale organen: infectieziekten; isthmisch-cervicale insufficiëntie; trombofiele aandoeningen.

Bij een habituele spontane abortus is het noodzakelijk om vóór het optreden van de zwangerschap een zorgvuldige anamnese van beide partners af te nemen en gynaecologisch en laboratoriumonderzoek uit te voeren. Hieronder vindt u een schema voor het onderzoek van een vrouw met een habituele spontane abortus.

Anamnese: menstruatie, verschijnselen van eerdere spontane abortussen; contact met toxische stoffen en inname van geneesmiddelen; spiraaltje; verschijnselen van het antifosfolipidensyndroom (waaronder trombose en vals-positieve niet-treponemale reacties); bloedverwantschap tussen partners (genetische gelijkenis); gebruikelijke spontane abortus in de familiegeschiedenis; uitslagen van eerdere laboratoriumtests; lichamelijk onderzoek; laboratoriumtests; bepaling van het karyotype van de partners; hysterosalpingografie, hysteroscopie, laparoscopie; endometriumaspiratiebiopsie; onderzoek van het serum-TSH-gehalte en het antithyroïde-antilichaamgehalte; bepaling van de antifosfolipide-antilichamen; bepaling van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT); volledig bloedbeeld; uitsluiting van seksueel overdraagbare aandoeningen.

Behandeling gebruikelijke spontane abortus

De behandeling van een habituele spontane abortus bestaat uit het herstellen van de normale anatomie van de genitaliën, het behandelen van endocriene aandoeningen en VZMP, immunotherapie, in-vitrofertilisatie van donoreicellen en kunstmatige inseminatie met donorsperma. Psychologische ondersteuning is ook noodzakelijk. In korte tijd zijn een aantal immunotherapeutische methoden voor de behandeling van een habituele spontane abortus voorgesteld (intraveneuze toediening van syncytiotrofoblast microvilli plasmamembranen, zetpillen met het vloeibare deel van donorsperma, maar de meest veelbelovende in de behandeling van een habituele spontane abortus is de subcutane toediening van cryoconserveerd placentaweefsel in de vroege stadia van de zwangerschap. De methode werd voorgesteld door academicus van het NAI van Oekraïne VI Grishchenko en getest in het Gespecialiseerde Stadsklinische Materniteitsziekenhuis nr. 5 in Charkov. Beschrijvingen van de methoden zijn te vinden in de publicaties van de medewerkers van de Afdeling Verloskunde en Gynaecologie van de Nationale Medische Universiteit van Charkov.

Patiënten met het antifosfolipidensyndroom krijgen tijdens de zwangerschap aspirine (80 mg/dag oraal) en heparine (5000-10.000 eenheden subcutaan, tweemaal daags) voorgeschreven. Prednisolon wordt ook gebruikt, maar heeft geen voordelen ten opzichte van de combinatie aspirine en heparine. De APTB wordt wekelijks bepaald. Om trombofiele aandoeningen te corrigeren, wordt aanbevolen om gedurende de zwangerschap 4-8 mg foliumzuur per dag te gebruiken, Neurovitan - 1 tablet driemaal daags, 75 mg acetylsalicylzuur (behalve in het derde trimester) en 2-3 keer daags dydrogesteron (10 mg) tot 24-25 weken.

Theoretisch gezien kan het gebruik van ciclosporine, pentoxifylline en nifedipine effectief zijn bij een habituele spontane abortus. Hun gebruik wordt echter beperkt door ernstige bijwerkingen.

Progesteron heeft een immunosuppressieve werking in doses die een serumspiegel van meer dan 10-2 μmol/l garanderen. Recentelijk wordt dydrogesteron (Duphaston) in een dosering van 10 mg tweemaal daags vaker gebruikt in plaats van progesteron. TF Tatarczuk onderzocht vrouwen met een habituele spontane abortus en voerde prenatale voorbereidingen uit, waarbij hij hen in 3 groepen verdeelde: in groep 1 kregen de patiënten alleen antistresstherapie, in groep 2 antistresstherapie + dydrogesteron 10 mg tweemaal daags van de 16e tot de 26e dag van de cyclus, en groep 3 nam dydrogesteron 10 mg van de 16e tot de 26e dag van de cyclus in een dosering van 10 mg tweemaal daags. De beste resultaten wat betreft correctie van hormonale en psychometrische parameters werden behaald in groep II, maar het meest interessante was dat het gebruik van Duphaston bijdroeg aan een verhoging van de spiegels van follikelstimulerende en luteïniserende hormonen in de eerste fase en de periovulatoire periode.

De uitkomst van de zwangerschap hangt af van de oorzaak en het aantal spontane abortussen in de anamnese.

Zelfs na vier spontane miskramen is de kans op een gunstige afloop 60%, bij genetische afwijkingen 20-80% en na chirurgische behandeling van pathologie van de geslachtsorganen 60-90%. Na behandeling van endocriene aandoeningen verloopt 90% van de zwangerschappen normaal, na behandeling van het antifosfolipidensyndroom 70-90%.

De prognostische waarde van het bepalen van cytokinen die worden uitgescheiden door T-helpers type I is aangetoond. Echografie heeft ook prognostische waarde. Zo is de kans op een gunstige zwangerschapsuitkomst bij een vrouw met twee of meer spontane abortussen met een onduidelijke oorzaak in haar voorgeschiedenis 77% als de foetale hartslag wordt gedetecteerd na 6 weken zwangerschap.

Bronnen

PhD VS LUPOYAD. Habituele spontane abortus // International Medical Journal, 2012, nr. 4, pp. 53-57