Gewone spontane abortus

Een gebruikelijke spontane abortus is een frequente pathologie van de zwangerschap, die ernstige psychologische gevolgen heeft.

De etiologie en pathogenese van de gebruikelijke spontane abortus, diagnose, methoden voor moderne behandeling van deze aandoeningen en preventie van miskraam worden getoond.

Steekwoorden: gewone spontane abortus, etiopathogenese, diagnostiek, behandeling, preventie. In de afgelopen jaren is de omvang van de wetenschappelijke belangstelling voor prenatale bescherming van de foetus gericht op de vroege stadia van de zwangerschap - eerste trimester, want in deze periode is er een formatie foetoplacentaire systeem, het leggen van de weefsels en organen van de foetus, adnexal structuren en voorlopig organen, die in veel gevallen bepalend voor de verdere tijdens de zwangerschap.

De gebruikelijke miskraam van de zwangerschap (PNP) blijft een reëel probleem van de moderne verloskunde, ondanks de successen die de afgelopen jaren zijn behaald bij de preventie en behandeling van deze pathologie.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Statistieken van de gebruikelijke spontane abortus

De frequentie van spontane miskramen blijft vrij hoog en stabiel, zonder de neiging te hebben om te verminderen. Volgens verschillende auteurs is 2-55%, tot in het eerste trimester 50%, waarbij sommige auteurs] geloven dat onderbroken ongeveer 70% van de zwangerschappen, waarvan de helft miskramen optreden vroeg, menses vertraging en niet gediagnosticeerd. Volgens andere auteurs wordt slechts 31% van de zwangerschappen onderbroken na implantatie.

De frequentie van spontane zwangerschapsafbreking vanaf het moment van de diagnose tot 20 weken (te rekenen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie) is 15%.

Diagnose gewone spontane abortus bedroeg 2 of meer opeenvolgende spontane abortus (in sommige landen - bij 3 of meer) .., Ie, bij 2-3 en meer camoproizvolnyh onderbreekt de zwangerschap tot 20 weken. De prevalentie van gebruikelijke spontane abortus is ongeveer 1 voor 300 zwangerschappen. Tatarchuk TF is van mening dat vrouwen screening moet beginnen na twee miskramen in een rij, in het bijzonder in die gevallen waar de abortus foetale hartslag werd bepaald op echografie, leeftijd van de vrouw is meer dan 35 jaar oud en ze werd behandeld voor onvruchtbaarheid.

Er wordt aangenomen dat naarmate het aantal spontane abortussen toeneemt, het risico van onderbreking van de volgende zwangerschappen dramatisch toeneemt.

De auteurs merken op dat na vier spontane miskramen, het risico van de vijfde 40-50% is.

De afwezigheid van een afname van de frequentie van deze pathologie duidt op problemen bij het behandelen van vrouwen met een dergelijke diagnose, de gebruikelijke spontane abortus. Enerzijds zijn ze te wijten aan de multifactoriteit van de etiologie en pathogenetische mechanismen van de ziekte, aan de andere kant - de imperfectie van de gebruikte diagnostische methoden en het gebrek aan adequate monitoring van complicaties die tijdens de zwangerschap ontstaan. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het evalueren van de effectiviteit van verschillende behandelingen voor een gebruikelijke spontane miskraam.

Oorzaken Gewone spontane abortus

Wat veroorzaakt een gebruikelijke spontane abortus?

Vaak blijft het ontstaan van een spontane miskraam onrustig. Voor de meeste vrouwen, screening en behandeling moet plaatsvinden tijdens de zwangerschap, is het niet altijd mogelijk is om snel te identificeren en te elimineren bestaande schendingen, ondanks de bewezen hoge efficiëntie pregravid opleiding in dit verband, bij zwangere vrouwen met recidiverende zwangerschap verlies in 51% van de gevallen waargenomen ongunstige foetale uitkomst van de zwangerschap.

De wens om deze indicatoren te verminderen in het geval van een miskraam leidde tot het zoeken naar de basisprincipes van vroege preventie, tijdige diagnose en adequate therapie van de gebruikelijke miskraam /

De reden voor de gebruikelijke zwangerschapsafbreking is nog niet volledig duidelijk, hoewel verschillende hoofdredenen zijn vastgesteld. Chromosomale afwijkingen bij partners zijn de enige oorzaak van twijfel in de oorzaak van de gebruikelijke spontane abortus. Ze worden gedetecteerd in 5% van de paren. Andere oorzaken zijn organische pathologie van de geslachtsorganen (13%), endocriene ziekten (17%), ontstekingsziekten van het genitaal kanaal (5%) en immuunziekten (50%). De resterende gevallen zijn te wijten aan andere minder frequente oorzaken. Ondanks dit, zelfs met het meest grondige onderzoek, blijft de etiologie van de gebruikelijke spontane abortus in 60% van de gevallen onduidelijk.

J. Hill stelde een lijst samen van de belangrijkste etiologische factoren die tot een gebruikelijke abortus leiden:

• genetische afwijkingen (chromosomale en andere anomalieën) - 5%;
• organische pathologie van de geslachtsorganen - 13%;
• congenitale afwijkingen (afwijkingen) misvormingen Müllerian derivaten opnemen van de moeder tijdens de zwangerschap diethylstilbestrol en een afvoer vertakking anomalie uterusslagader, cervixinsufficiëntie;
• verworven pathologie: ischemische-cervicale insufficiëntie, Asherman-syndroom, baarmoederhormoon, endometriose;
• endocriene ziekten - 17%: tekort aan het gele lichaam, schildklierziekten, diabetes mellitus, schending van de uitscheiding van androgenen, overtreding van de secretie van prolactine;
• ontstekingsziekten van het genitaal kanaal - 5%: bacterieel; viraal; parasitaire; zoönosen; gist;
• immuunstoornissen - 50% humorale eenheid (antifosfolipide-antilichamen, antisperma-antilichamen, antilichamen tegen trofoblast, deficiëntie van blokkerende antilichamen);
• Link cel (immune respons tegen antigenen die in de zwangerschap, gemedieerd door T-helper type 1 immuunreactie falen gemedieerd door T-helper type 2 T-suppressor falen expressie van bepaalde HLA-antilichamen);
• andere oorzaken - 10%: ongunstige omgevingsfactoren; drugs; placenta, omgeven door een roller;
• interne ziekten: hart- en vaatziekten, nierziekten, bloedziekten, partnerpathologie, ontoereikendheid van de voorwaarden van ovulatie en bevruchting, geslachtsgemeenschap tijdens de zwangerschap, fysieke activiteit tijdens de zwangerschap.

TF Tatarchuk is van mening dat alle redenen voor de gebruikelijke spontane abortus voorwaardelijk kunnen worden onderverdeeld in drie groepen: op basis van de resultaten van gecontroleerde studies (bewezen); waarschijnlijk, dat wil zeggen meer kwalitatief bewijs vereist; die bezig zijn met onderzoek.

We zullen proberen om al deze oorzaken van de gebruikelijke spontane abortus nader te bekijken

Genetische aandoeningen

De meest voorkomende chromosomale afwijking bij echtgenoten, die leidt tot een gebruikelijke miskraam, is een gecompenseerde translocatie. Meestal leidt dit tot trisomie bij de foetus. Noch de familiegeschiedenis, noch de informatie over de voorgaande geboorten laten echter toe chromosomale abnormaliteiten uit te sluiten, en ze kunnen alleen worden gedetecteerd wanneer het karyotype wordt bepaald. Naast translocaties kan mozaïekvorming, mutatie van individuele genen en inversie leiden tot een gebruikelijke spontane miskraam.

Orgpatologiya geslachtsorganen kan aangeboren of verworven (misvormingen derivaten Müllerian ondeugden cervicale ontwikkeling die leidt tot de ontwikkeling van cervixinsufficiëntie). Met een septum in de baarmoeder bereikt de incidentie van spontane abortussen 60%, waarbij abortus vaker voorkomt in het tweede trimester van de zwangerschap. De verworven pathologie van de geslachtsorganen, die het risico op spontane abortus verhoogt, is het Asherman-syndroom, submukeuze baarmoederhormoon, endometriose. De pathogenese van miskraam onder deze omstandigheden is niet bekend, hoewel sommige auteurs van mening zijn dat dit een stoornis in de bloedstroom kan zijn bij baarmoedermyomen en het syndroom van Ascherman en immuunstoornissen bij endometriose.

Endocriene aandoeningen

Onder de endocriene oorzaken die leiden tot een gebruikelijke miskraam, moet worden opgemerkt het ontbreken van een geel lichaam, hypersecretie van luteïniserend hormoon, diabetes mellitus en schildklierziekten. Het belang van falen van de luteale fase kan een gevolg zijn van een verscheidenheid aan verschillende factoren en hun combinaties - gelijktijdige endocriene pathologie. Maar vandaag is het belangrijkste diagnostische criterium de concentratie van progesteron. In de vroege stadia van de zwangerschap wordt het geproduceerd door het gele lichaam, dan voornamelijk door de trophoblast. Aangenomen wordt dat een miskraam vóór de 10e zwangerschapsweek gepaard gaat met onvoldoende afscheiding van progesteron door het gele lichaam of de weerstand ervan tegen de decidale schil en het endometrium. Bij hypothyreoïdie wordt abortus geassocieerd met verminderde ovulatie en ondervoeding van het corpus luteum. Onlangs is bewezen dat bij vrouwen met veel voorkomende spontane abortus de titers van antithyroid-antilichamen in serum zeer vaak worden verhoogd.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ontstekingsziekten van het urogenitale systeem (VZMP)

De rol van infecties bij de ontwikkeling van de gebruikelijke spontane miskraam is het meest controversieel, hoewel het best goed is bestudeerd.

Er wordt aangenomen dat leidt tot abortus VZMP veroorzaakt door bacteriën, virussen en schimmels, in het bijzonder Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis et al.

Immuun aandoeningen

Erkenning van een vreemd lichaam en de immuunrespons worden geregeld door de ontwikkeling van HLA-antilichamen. De genen die hiervoor coderen bevinden zich op de 6 chromosoom. Antigenen HLA verdeeld in twee categorieën - HLA I klasse (antigenen A, B, C) die nodig zijn voor de herkenning van getransformeerde cellen door cytotoxische T-lymfocyten en HLA II klasse (antilichamen DR, DP, DA) verschaft de interactie tussen de macrofagen en T-lymfocyten in het proces immuunrespons.

Een gebruikelijke spontane abortus wordt geassocieerd met andere aandoeningen van de cellulaire immuniteit. Onder hen is de insufficiëntie van T-suppressors en macrofagen geïsoleerd. Sommige auteurs suggereren dat de activering van cytotoxische T-lymfocyten die leiden tot een spontane miskraam wordt vergemakkelijkt door de expressie van antigenen van de HLA I-klasse van syncytiotrofoblast.

Andere auteurs verwerpen dit pathogenetische mechanisme, omdat HLA-antigenen niet worden gedetecteerd in de elementen van het foetale ei.

De rol van verstoringen in de humorale link van immuniteit in de pathogenese van de gebruikelijke spontane abortus is meer gerechtvaardigd en opgehelderd. Allereerst is het een antifosfolipide-syndroom.

SI Zhuk is van mening dat de oorzaken van trombofiele aandoeningen bij een miskraam het antifosfolipide syndroom, hyperhomocysteïnemie en erfelijke hemostasefouten zijn.

Atypophospholipid syndrome is bij 3-5% van de patiënten met een gebruikelijke spontane abortus gediagnosticeerd. Habitual miskraam in antifosfolipidensyndroom gevolg, blijkbaar, placenta trombose schepen, waarin ze worden veroorzaakt door storingen zoals bloedplaatjes, vasculaire en hemostatische schakels.

Aannames over de rol van antisperma-antilichamen, antilichamen tegen trofoblast en tekort aan blokkerende antilichamen in de pathogenese van de gebruikelijke miskraam werden niet bevestigd.

Andere oorzaken van miskramen en habituele miskraam omvatten blootstelling aan toxische stoffen, in het bijzonder zware metalen en organische oplosmiddelen, gebruik van drugs (cytostatica, mifepristone, inhalatieanesthetica), roken, drinken, ioniserende straling, chronische aandoeningen van de seksuele sfeer, waardoor verstoring van de bloedtoevoer naar de baarmoeder.

Het verhogen van de hoeveelheid van spontane abortus waargenomen bij trombocytose (aantal bloedplaatjes ruim 1 miljoen / ml) en hyperhomocysteïnemie, die leiden tot de vorming van hematomen subchorial niveau en spontane beëindiging van de vroege zwangerschap.

Er is geen verband tussen een spontane miskraam en werk op de computer, in de buurt van een magnetron blijven wonen naast elektriciteitsleidingen.

Matige koffieconsumptie (niet meer dan 300 mg / dag cafeïne), zoals matige lichaamsbeweging, heeft ook geen invloed op de incidentie van spontane abortussen, maar kan het risico op intra-uteriene groeiachterstand vergroten.

De meningen van wetenschappers over de rol van geslachtsgemeenschap tijdens de vroege zwangerschap in de pathogenese van spontane abortus zijn tegenstrijdig.

Vaak zijn er bij vrouwen met een gebruikelijke spontane abortus verschillende redenen. In de vroege stadia van de zwangerschap zijn er kritieke perioden waarvoor de verschillende etiologische factoren van de ontwikkeling van een gebruikelijke miskraam kenmerkend zijn.

Diagnostics Gewone spontane abortus

Hoe een gebruikelijke spontane abortus herkennen?

Kennis van deze periodes zal een praktische arts toelaten met een vrij hoge waarschijnlijkheid om een zwangere vrouw van een bepaalde pathologie te verdenken; abortus van de zwangerschap tot 5-6 weken wordt meestal veroorzaakt door genetische en immunologische aandoeningen; het beëindigen van de zwangerschap op het gebied van 7-9 weken wordt voornamelijk veroorzaakt door hormonale stoornissen luteale fase insufficiëntie van elke oorsprong, hyperandrogenisme (bijnier, eierstok, gemengd), sensibilisatie voor hormonen (hCG antilichamen tegen endogeen progesteron en); zwangerschapsafbreking in termen van 10-16 weken meestal te wijten aan auto-immuunziekten, waaronder antifosfolipidensyndroom of andere stollingsneiging genesis (erfelijke hemofilie, overtollige homocysteïne, en anderen.); abortus na 16 weken - pathologische processen in de geslachtsorganen: infectieziekten; isthmico-cervicale insufficiëntie; trombofiele aandoeningen.

Bij de gebruikelijke spontane zwangerschapsafbreking is het noodzakelijk om de anamnese van beide partners zorgvuldig te verzamelen voor het begin van de zwangerschap en een gynaecologisch en laboratoriumonderzoek uit te voeren. Hieronder volgt een schema van onderzoek van een vrouw met een gebruikelijke spontane abortus.

Anamnese: term, manifestaties van eerdere spontane abortussen; contact met giftige stoffen en het nemen van medicijnen; VZMP; manifestaties van antifosfolipide syndroom (waaronder trombose en vals positieve niet-treponemale reacties); bloedverwantschap tussen partners (genetische gelijkenis); gewone spontane abortus in een familiegeschiedenis; de resultaten van eerdere laboratoriumstudies; fysiek onderzoek; laboratoriumonderzoek; definitie van karyotype van partners; Hysterosalpingografie, hysteroscopie, laparoscopie; aspiratiebiopsie van het endometrium; een studie van serum TSH en antitheroid antilichamen; bepaling van antifosfolipide-antilichamen; bepaling van geactiveerd partieel tromboplastine in de tijd (APTT); een algemene bloedtest; eliminatie van seksueel overdraagbare infecties.

Behandeling Gewone spontane abortus

Hoe wordt spontane abortus behandeld?

Behandelen van de gewone miskraam is de normale anatomie van de geslachtsorganen, de behandeling van endocriene stoornissen en VZMP, immunotherapie, in vitro fertilisatie eiceldonatie kunstmatige inseminatie door sperma donor te herstellen. Psychologische ondersteuning is ook vereist. In korte tijd werd voorgesteld een aantal immunotherapeutische behandelingen gewone spontane abortus (intraveneus plasmamembraan microvilli syncytiotrophoblast, zetpil met het vloeibare deel van de donor sperma, maar de meest veelbelovende bij de behandeling van gewone spontane abortus subcutaan gecryopreserveerde placenta weefsel in de vroege zwangerschap. Werkwijze voorgesteld academicus VI NAI Oekraïne Gryshchenko en goedgekeurd op basis van gespecialiseerde stedelijke klinicheskog van het ziekenhuis nummer 5 in Kharkov. Beschrijving van de procedures kan worden bestudeerd in publicaties van medewerkers van de afdeling verloskunde en gynaecologie HNMU.

Patiënten met antifosfolipidensyndroom in de zwangerschap voorschrijven aspirine (80 mg / dag, oraal) en heparine (000 eenheden 5000-10. Onderhuids 2 keer per dag). Prednisolon wordt ook gebruikt, maar het heeft geen voordeel ten opzichte van de combinatie van aspirine met heparine. Wekelijkse definitie van ACT. Voor correctie stollingsneiging aanbevolen foliumzuur 4-8 mg per dag gedurende de dracht, Neurovitan - 1 tablet 3 maal daags, acetylsalicylzuur, 75 mg (behalve 3 trimester), 10 mg dydrogesteron 2 -3 keer per dag tot 24-25 weken.

Theoretisch kan, met de gebruikelijke spontane abortus, de toediening van cyclosporine, pentoxifylline en nifedipine effectief zijn. Het gebruik ervan wordt echter beperkt door ernstige bijwerkingen.

Immunosuppressiewerking heeft progesteron in doseringen die zal zorgen in het serumgehalte van 10-2 mol / l. Recentelijk meer gebruik progesteron plaats dydrogesteron (djufaston) in een dosering van 10 mg 2 maal daags. TF Tatarciuc onderzochte vrouwen met recidiverende miskramen en gehouden pregravid bereiden, door het breken ze in 3 groepen: een patiëntengroep I werd uitsluitend anti-spanning therapie, in het II groep - antistress therapie + dydrogesteron 10 mg x 2 maal per dag 16 26-daagse cyclus, kreeg de groep III 10 mg dydrogesteron uit 16-ste tot 26-daagse cyclus in een dosis van 10 mg x 2 maal per dag. De beste resultaten met betrekking tot de correctie van hormonale en psychometrische parameters werden behaald in groep II, maar de meest interessante was dat de toepassing Duphaston geholpen om het niveau van follikel stimulerend en luteïniserend hormonen in de eerste fase en periovulyatorny periode te verhogen.

De uitkomst van de zwangerschap hangt af van de oorzaak en het aantal spontane abortussen bij de anamnese.

Zelfs na vier spontane miskramen is de kans op een gunstig resultaat 60%, met genetische stoornissen 20-80%, na chirurgische behandeling van het genitaal kanaal, 60-90%. Na behandeling van endocriene ziekten vloeit normaal 90% van de zwangerschappen na behandeling van het antifosfolipidensyndroom - 70-90%.

De prognostische waarde van de bepaling van cytokines uitgescheiden door T-helper type I wordt getoond. Prognostische waarde heeft ook een echografie. Dus als de foetale hartslag wordt bepaald op de 6e week van de zwangerschap, is de kans op een gunstig zwangerschapsresultaat bij een vrouw met twee of meer spontane abortussen van een onbekende etiologie 77% in de anamnese.

Cand. Honing. Van Sciences VS LUPOYAD. Gewone spontane abortus // International Medical Journal, 2012, №4, pp. 53-57