Hypoglykemie

Hypoglykemie die niet gerelateerd is aan toediening van exogene insuline is een ongewoon klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een lage plasmaglucosespiegel, symptomatische sympathische stimulatie en disfunctie van het centrale zenuwstelsel. Hypoglykemie wordt veroorzaakt door veel medicijnen en ziekten. De diagnose vereist bloedonderzoek tijdens de aanwezigheid van symptomen of tijdens een vastenperiode van 72 uur. De behandeling van hypoglykemie bestaat uit het toedienen van glucose in combinatie met behandeling van de onderliggende oorzaak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken hypoglykemieën

Symptomatische hypoglykemie die geen verband houdt met diabetesbehandeling is relatief zeldzaam, deels vanwege contraregulerende mechanismen die lage bloedglucosewaarden compenseren. Glucagon- en adrenalinespiegels stijgen als reactie op acute hypoglykemie en vormen de eerste verdedigingslinie. Cortisol- en groeihormoonspiegels stijgen ook acuut en spelen een belangrijke rol bij het herstel van langdurige hypoglykemie. De drempelwaarde voor de afgifte van deze hormonen ligt meestal hoger dan bij symptomatische hypoglykemie.

Oorzaken van fysiologische hypoglykemie kunnen worden geclassificeerd als reactief (postprandiaal) of nuchter, insulinegemedieerd of niet-insulinegemedieerd, geneesmiddelgeïnduceerd of niet-geneesmiddelgeïnduceerd. Insulinegemedieerde oorzaken omvatten exogene toediening van insuline of insulinesecretagogen, of insulineproducerende tumoren (insulinomen).

Een bruikbare, praktische classificatie is gebaseerd op de klinische toestand: het optreden van hypoglykemie bij ogenschijnlijk gezonde of zieke patiënten. Binnen deze categorieën kunnen de oorzaken van hypoglykemie worden onderverdeeld in geneesmiddelgeïnduceerde en andere oorzaken. Pseudohypoglykemie treedt op wanneer bloedmonsters langzaam worden verwerkt in onvoorbereide buisjes en glucose wordt opgenomen door cellen zoals rode en witte bloedcellen (vooral wanneer hun aantal verhoogd is, zoals bij leukemie of polycytemie). Gefingeerde hypoglykemie is echte hypoglykemie veroorzaakt door niet-therapeutische toediening van insuline of sulfonylureumderivaten.

[ 5 ]

Symptomen hypoglykemieën

Stimulatie van autonome activiteit als reactie op een lage plasmaglucosespiegel veroorzaakt toegenomen zweten, misselijkheid, angst, nervositeit, een verhoogde hartslag, mogelijk honger en paresthesie. Onvoldoende glucosetoevoer naar de hersenen veroorzaakt hoofdpijn, wazig of dubbelzien, verminderd bewustzijn, beperkte spraak, epileptische aanvallen en coma.

Onder gecontroleerde omstandigheden beginnen ze bij een plasmaglucosespiegel van 60 mg/dl (3,33 mmol/l) of lager, en treden symptomen in het centrale zenuwstelsel op bij een waarde van 50 mg/dl (2,78 mmol/l) of lager. Hypoglykemie, waarvan de symptomen duidelijk zichtbaar zijn, komt echter veel vaker voor dan de aandoening zelf. Veel mensen met deze glucosespiegels hebben geen symptomen, terwijl veel mensen met normale glucosespiegels symptomen hebben die kenmerkend zijn voor hypoglykemie.

[ 6 ]

Diagnostics hypoglykemieën

In principe vereist de diagnose hypoglykemie het vaststellen van een lage glucosespiegel [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] tijdens het optreden van hypoglykemische symptomen en de reactie van de symptomen op glucosetoediening. Indien de arts aanwezig is wanneer de symptomen zich ontwikkelen, dient een bloedglucosetest te worden uitgevoerd. Als de glucosespiegel binnen het normale bereik ligt, wordt hypoglykemie uitgesloten en is verder onderzoek niet nodig. Bij een zeer lage glucosespiegel kunnen seruminsuline, C-peptide en pro-insuline, gemeten in hetzelfde buisje, helpen bij het onderscheiden van insulinegemedieerde van niet-insulineafhankelijke, kunstmatige van fysiologische hypoglykemie en kunnen verdere tests overbodig worden. Insuline-achtige groeifactor-2 (IGF-2)-spiegels kunnen helpen bij het identificeren van niet-eilandceltumoren (IGF-2-producerende tumoren), een zeldzame oorzaak van hypoglykemie.

Artsen zijn echter zelden aanwezig wanneer patiënten symptomen ontwikkelen die wijzen op hypoglykemie. Thuisglucosemeters detecteren hypoglykemie niet betrouwbaar en er zijn geen duidelijke HbA1c-grenswaarden die langdurige hypoglykemie onderscheiden van normoglykemie. De noodzaak van duurdere diagnostische tests is daarom gebaseerd op de waarschijnlijkheid van onderliggende aandoeningen die hypoglykemie veroorzaken, in combinatie met de klinische manifestaties en comorbiditeit van de patiënt.

De diagnostische standaard is 72 uur vasten onder gecontroleerde omstandigheden. Patiënten drinken uitsluitend alcoholvrije, cafeïnevrije dranken en hun plasmaglucose wordt gemeten bij aanvang van de behandeling wanneer symptomen zich ontwikkelen en elke 4 tot 6 uur of 1 tot 2 uur als de glucosespiegel daalt tot onder 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Seruminsuline, C-peptide en pro-insuline dienen te worden gemeten tijdens perioden van hypoglykemie om endogene van exogene (gefingeerde) hypoglykemie te onderscheiden. Het vasten wordt na 72 uur gestopt als de patiënt asymptomatisch is gebleven en de glucosespiegel binnen het normale bereik is gebleven, of eerder als de glucosespiegel lager is dan 45 mg/dl (2,5 mmol/l) en er symptomen van hypoglykemie zijn opgetreden.

Aan het einde van de vastenperiode wordt β-hydroxybutyraat gemeten (bij een insulineomzet moet de concentratie laag zijn), worden serumsulfonylureumderivaten gemeten om geneesmiddelgeïnduceerde hypoglykemie op te sporen en worden de plasmaglucosewaarden gemeten na intraveneuze toediening van glucagon om een stijging op te sporen, wat kenmerkend is voor een insulineomzet. Er zijn geen gegevens over de gevoeligheid, specificiteit en voorspellende waarde van het bepalen van hypoglykemie met behulp van dit schema. Er is geen specifieke lage glucosewaarde die ondubbelzinnig pathologische hypoglykemie zou vaststellen tijdens een vastenperiode van 72 uur; vrouwen hebben lagere nuchtere glucosewaarden vergeleken met mannen, en glucosewaarden tot 30 mg/dl kunnen worden waargenomen zonder dat er karakteristieke symptomen ontstaan. Als er gedurende 72 uur geen symptomatische glykemie is waargenomen, dient de patiënt 30 minuten te sporten. Als er hierna geen hypoglykemie optreedt, is de kans op een insulineomzet volledig uitgesloten en is verder onderzoek niet geïndiceerd.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling hypoglykemieën

Onmiddellijke behandeling van hypoglykemie omvat het toedienen van glucose. Patiënten die kunnen eten, mogen sappen, suikerwater of glucoseoplossingen drinken; snoep of andere zoetigheden eten; of glucosetabletten kauwen als er symptomen optreden. Baby's en jonge kinderen kunnen een 10% dextrose-oplossing intraveneus toegediend krijgen met een bolussnelheid van 2-5 mg/kg. Volwassenen en oudere kinderen die niet kunnen drinken of eten, kunnen 0,5 mg glucagon (< 20 kg) of 1 mg subcutaan of intramusculair toegediend krijgen, of 50-100 ml 50% dextrose-oplossing intraveneus via bolus, met of zonder voortdurende infusie van 5-10% dextrose-oplossing in een hoeveelheid die voldoende is om de symptomen te verlichten. De effectiviteit van toediening van glucagon hangt af van de glycogeenvoorraad in de lever; glucagon heeft weinig effect op de plasmaglucosespiegels bij nuchtere patiënten of tijdens langdurige perioden van hypoglykemie.

Onderliggende oorzaken van hypoglykemie moeten ook worden behandeld. Eilandceltumoren en niet-eilandceltumoren moeten eerst worden gelokaliseerd en vervolgens worden verwijderd door enucleatie of partiële pancreatectomie; de kans op recidief na 10 jaar bedraagt ongeveer 6%. Diazoxide en octreotide kunnen worden gebruikt om de symptomen te beheersen terwijl de patiënt wordt voorbereid op een operatie of wanneer een operatie wordt geweigerd of onmogelijk is. De diagnose eilandcelhypertrofie wordt meestal gesteld door uitsluiting, wanneer er naar een eilandceltumor is gezocht, maar deze niet is gevonden. Medicijnen die hypoglykemie veroorzaken en alcohol moeten worden gestaakt. Erfelijke en endocriene aandoeningen, lever-, nier- en hartfalen, sepsis en shock moeten ook worden behandeld.