Glaucoom met kristallijne lens

Lensmassaglaucoom ontstaat wanneer de integriteit van het lenskapsel verstoord raakt en de cortex en eiwitten in de voorste oogkamer vrijkomen. Deze situatie doet zich voor na extracapsulaire cataractextractie, lenstrauma met lenskapselruptuur en neodymium YAG-laser posterieure capsulotomie, waarbij vrije lensdeeltjes het trabeculaire netwerk verstoppen en de afvoer van kamerwater verstoren. Een geval van lensmassaglaucoom na subluxatie van de intraoculaire lens in de achterste oogkamer bij een patiënt met pseudo-exfoliatiesyndroom is beschreven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pathofysiologie van lenticulair massaglaucoom

Een verhoogde intraoculaire druk bij glaucoom van lensmassa's kan worden veroorzaakt door:

• obstructie van het trabeculaire netwerk door lensdeeltjes;
• ontstekingscellen;
• perifere anterieure synechiae en hoeksluiting tijdens de ontwikkeling van ontsteking;
• pupilblokkade in de achterste synechiae.

Epstein et al. perfuseerden een verwijderd menselijk oog met verpulverd lensmateriaal, zoals gebeurt wanneer hoogmoleculaire eiwitten worden geperfuseerd met oplosbare lenseiwitten. De uitstroom van kamerwater nam abrupt af bij een toename van de concentratie lensmateriaal. Niet alle patiënten met lensmassa's in de voorste oogkamer ervaren een verhoogde intraoculaire druk na een cataractoperatie, wat wijst op een dynamisch evenwicht tussen de obstructie van het trabeculaire netwerk door lensmateriaal en de verwijdering van de deeltjes door fagocyterende cellen. Fagocyten omsluiten lensdeeltjes in het trabeculaire netwerk en maken de uitstroomroutes vrij. Eiwitten en lensdeeltjes werden aangetroffen in de inhoud van macrofagen. Het is mogelijk dat bij patiënten met lensmassaglaucoom het verwijderingsmechanisme van het trabeculaire netwerk aanzienlijk overbelast is of dat de fagocyten en het trabeculaire apparaat pathologisch zijn veranderd.

Verhoogde intraoculaire druk ontwikkelt zich ook na neodymium YAG lasercapsulotomie. Smith ontdekte dat de uitstroom van kamerwater afneemt na neodymium YAG lasercapsulotomie. Eén uur na de laserprocedure neemt de uitstroom van intraoculair vocht met gemiddeld 43% af en neemt de intraoculaire druk met gemiddeld 38% toe. Het duurt 24 uur tot 1 week om de uitstroom na laserchirurgie te normaliseren. Na neodymium YAG lasercapsulotomie kunnen bij onderzoek van een patiënt met een spleetlamp deeltjes van de lens worden waargenomen, bestaande uit fragmenten van het lenskapsel en de corticale lagen. Aangenomen wordt dat dit een van de mechanismen is die leiden tot een afname van de uitstroom.

Symptomen van glaucoom van kristallijne massa's

Patiënten ervaren een verminderde gezichtsscherpte als gevolg van hoornvliesoedeem en bij een sterke stijging van de intraoculaire druk treden pijnklachten op. Soms is er sprake van een recent trauma, een chirurgische staaroperatie of een laserbehandeling, maar een verhoogde druk kan zich jaren na de staaroperatie ontwikkelen.

Klinisch onderzoek

De toename van de intraoculaire druk die wordt gezien bij lensmassaglaucoom correleert met de hoeveelheid lensmateriaal die in de voorste oogkamer circuleert. Er kan een interval van dagen of weken zitten tussen de afgifte van lenseiwitten en het begin van de stijging van de intraoculaire druk. Kleine witachtige fragmenten van lenscortex lijken in de voorste oogkamer te circuleren en worden afgezet op het hoornvliesendotheel. De toename van de intraoculaire druk leidt tot hoornvliesoedeem en -ontsteking, wat wordt gedetecteerd door een verhoogde helderheid en cellulaire suspensie. Hypopyon kan optreden. Eerst is de hoek open bij gonioscopie, daarna kunnen perifere anterieure synechiae verschijnen.

Speciale tests

De diagnose wordt gesteld op basis van de detectie van vrij circulerende lensdeeltjes in de voorste oogkamer en een verhoogde intraoculaire druk. Als het beeld atypisch is of het aantal lensdeeltjes klein is, kan een monster van intraoculaire vloeistof worden afgenomen voor histologische identificatie van de lenssubstantie.

Behandeling van glaucoom van kristallijne massa's

Afhankelijk van de mate van intraoculaire drukverhoging worden de bovengenoemde medicamenteuze antiglaucoommedicijnen gebruikt voor de behandeling van facolytisch glaucoom. Cycloplegica worden gebruikt om de ontwikkeling van posterieure synechiae te voorkomen. Lokale glucocorticoïden worden ook gebruikt, maar het ontstekingsproces mag niet volledig worden onderdrukt, aangezien dit de verwerking van lensdeeltjes vertraagt. Als medicamenteuze behandeling niet effectief is, wordt de lenssubstantie verwijderd door aspiratie. Indien chirurgische behandeling wordt uitgesteld, leidt het aanhoudende ontstekingsproces tot de vorming van perifere anterieure synechiae, pupilblokkade en het ontstaan van ontstekingsmembranen die zich posterieur verspreiden en tractie op het netvlies veroorzaken. In dit stadium worden de membranen en het lensmateriaal verwijderd met vitrectomie-instrumenten.

Chirurgische aspiratie van lenssubstantie is voldoende om de intraoculaire druk en het ontstekingsproces onder controle te houden.