Gonioscopie bij de diagnose van glaucoom

Gonioscopie is een zeer belangrijke onderzoeksmethode voor de diagnose en monitoring van de behandeling van patiënten met glaucoom. Het belangrijkste doel van gonioscopie is het visualiseren van de configuratie van de voorste oogkamerhoek.

Onder normale omstandigheden zijn de structuren van de voorste oogkamerhoek niet zichtbaar door het hoornvlies vanwege het optische effect van totale interne reflectie. De essentie van dit optisch-fysische fenomeen is dat licht dat vanuit de voorste oogkamerhoek wordt gereflecteerd, in het hoornvlies wordt gebroken op de grens tussen hoornvlies en lucht. Een gonioscopische lens (of goniolens) heft dit effect op, omdat hiermee de structuren van de voorste oogkamerhoek kunnen worden bestudeerd door de hoek van de lens-luchtgrens te veranderen.

Gonioscopie kan direct of indirect plaatsvinden, afhankelijk van de gebruikte lens, met een vergroting van 15-20 keer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Directe gonioscopie

Een voorbeeld van een instrument voor directe gonioscopie is de Koeppe (Koerre) lens. Om met deze lens te kunnen kijken, zijn een vergrootglas (microscoop) en een extra lichtbron nodig. De patiënt moet in rugligging liggen.

Voordelen:

• Directe gonioscopie is geïndiceerd bij patiënten met nystagmus en afwijkingen aan het hoornvlies.
• Gonioscopie wordt toegepast bij kinderen in een ziekenhuisomgeving onder lokale anesthesie. Standaard sedatietherapie is indien nodig mogelijk. De Keppe-lens maakt onderzoek van zowel de voorste oogkamerhoek als de achterste oogpool mogelijk.
• Directe gonioscopie biedt een panoramische beoordeling van de hoek, waardoor verschillende sectoren en zelfs twee ogen vergeleken kunnen worden als er tegelijkertijd twee lenzen zijn geplaatst.
• Retro-illuminatie is mogelijk, wat van groot belang is voor het bepalen van de aard van de aangeboren of verworven pathologie van de hoek.

Gebreken:

• Bij directe gonioscopie moet de patiënt in rugligging liggen.
• Technisch gezien is de procedure ingewikkelder.
• Er is een extra lichtbron en vergrotingsapparatuur (microscoop) nodig, maar de optische beeldkwaliteit is slechter dan bij een spleetlamponderzoek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirecte gonioscopie

De hoek wordt gevisualiseerd met een lens gecombineerd met een of meer spiegels, waardoor de structuren tegenover de geïnstalleerde spiegel kunnen worden beoordeeld. Voor de beoordeling van het nasale kwadrant wordt de spiegel temporaal geplaatst, maar de bovenste en onderste beeldoriëntaties blijven behouden. Het beeld wordt verkregen met een spleetlamp. Sinds de uitvinding van de Goldmann-methode van indirecte gonioscopie, die gebruikmaakte van een goniolens met één spiegel, zijn er vele soorten lenzen ontwikkeld. Lenzen met twee spiegels worden gebruikt, waarmee alle kwadranten kunnen worden onderzocht door de lens 90° te draaien. Andere lenzen met vier spiegels maken beoordeling van de gehele voorste oogkamerhoek mogelijk zonder rotatie. Goldmann-lenzen en soortgelijke lenzen hebben een contactoppervlak met een grotere kromtestraal en diameter dan het hoornvlies, waarvoor het gebruik van een viskeus koppelingsmiddel vereist is. Zeiss-lenzen en soortgelijke lenzen hebben geen koppelingsmiddel nodig, omdat hun kromtestraal dezelfde is als die van het hoornvlies. Deze lenzen hebben een kleinere contactoppervlakdiameter en de ruimte tussen het hoornvlies en de lens is gevuld met een traanfilm.

De juiste keuze van het type goniolens is essentieel voor succesvolle gonioscopie. Er zijn verschillende punten waarmee rekening moet worden gehouden. Voordat de goniolens wordt gebruikt, kan de diepte van de voorste oogkamer worden geschat met behulp van de Van Herick-Schaffer-methode. Als een wijd open hoek wordt verwacht, kan elke lens worden gebruikt, zolang er niets is dat de visualisatie van de voorste oogkamerhoek belemmert.

Als daarentegen vermoed wordt dat de hoek van de voorste oogkamer smal is, kan een Goldmann-lens met enkele of dubbele spiegel of een Zeiss-lens de voorkeur hebben. De spiegels in deze lenzen zijn hoger en centraler geplaatst, waardoor structuren zichtbaar worden die anders niet zichtbaar zijn vanwege de anterieure verplaatsing van het iris-lensdiafragma.

Stel je een waarnemer voor die op punt A staat en probeert een huis achter een heuvel te zien. De heuvel in dit voorbeeld lijkt op de uitstulping van de iris. Om dit probleem op te lossen, moet de waarnemer naar een hoger punt gaan - B, waardoor hij het huis kan zien, of dichter naar het midden (de top van de berg) gaan - naar punt A' of naar punt B', wat nog beter is, omdat het een volledig zicht op het huis en de omliggende elementen biedt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Methodologie van gonioscopie

In elk oog wordt een verdovingsmiddel toegediend en een spleetlamponderzoek uitgevoerd. Afhankelijk van het gebruikte lenstype kan een viskeus contactmiddel nodig zijn. De goniolens wordt zorgvuldig op het oog geplaatst, waarbij vervorming van de intraoculaire structuren wordt vermeden. Voor een goed beeld van de hoek moet de lichtbundel van de spleetlamp loodrecht op de goniolensspiegel staan.

Het is noodzakelijk om de spleetlamp tijdens het onderzoek bij te stellen.

De patiënt wordt gevraagd naar de lichtbron te kijken om de superieure en inferieure hoeken te beoordelen.

De lichtbron wordt naar voren gekanteld en de goniolens wordt iets naar beneden verplaatst. De patiënt wordt gevraagd in de te onderzoeken richting te kijken om de neus- en slaaphoeken te beoordelen.

Deze eenvoudige technische details zijn noodzakelijk voor de beoordeling van smalle hoeken en de identificatie van verschillende hoekstructuren, met name de Schwalbe-ring.

Elementen van de hoek van de voorste oogkamer

De structuren van de voorste oogkamerhoek kunnen worden onderverdeeld in twee groepen.

• Het vaste deel bestaat uit de Schwalbe-ring, het trabeculaire netwerk en de sclerale uitloper.
• Het beweegbare deel, met inbegrip van het voorste bovenste oppervlak van het corpus ciliare en de plaats waar de iris aan de laatste plooi vastzit.

De examinator moet een algemeen onderzoek uitvoeren om belangrijke aspecten te beoordelen.

• Irisvlak - de iris kan plat (breed mil) of zeer bol (smal mil) zijn.
• De laatste plooi van de iris en de afstand tot de Schwalbe-ring zijn twee elementen voor het beoordelen van de amplitude van de hoek. Het bovenste deel van de hoek is meestal smaller dan alle andere delen.
• De wortel van de iris is het punt waar de iris aan het corpus ciliare vastzit. Het is het dunste deel en kan het gemakkelijkst verschuiven wanneer de druk in de achterste oogkamer stijgt. Bij myopie is de iris groter en dunner, met een groot aantal crypten, en is meestal posterieur aan het corpus ciliare vastgehecht. Bij hyperopie daarentegen is de iris dikker en anterieur aan het corpus ciliare vastgehecht, wat een smallere hoek creëert.
• Noduli, cysten, naevi en vreemde voorwerpen in de iris.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Classificatie van hoeken

Gonioscopie bepaalt de amplitude van de hoek, evenals het type glaucoom, openhoek of geslotenhoekglaucoom. Elk type glaucoom heeft zijn eigen epidemiologie, pathofysiologie, behandeling en preventie. De Schaffer-classificatie beoordeelt de amplitude van de hoek tussen de laatste plooi van de iris en het trabeculaire netwerk - de ring van Schwalbe.

• Graad IV - 45°.
• Klasse III - 30°.
• Klasse II - 20°, hoekafsluiting mogelijk.
• Graad I - 10°, waarschijnlijke hoekafsluiting.
• Gap - hoek kleiner dan 10°, grotere kans dat de hoek kleiner wordt.
• Gesloten - de iris zit strak tegen het hoornvlies aan.

Bij de Spaeth-classificatie wordt ook rekening gehouden met details over de periferie van de iris en met het effect van de inkeping op de configuratie van de hoek.

Uveïtis. Bij uveïtis zijn er plekken met een ongelijkmatige pigmentafzetting te zien, waardoor een "vuile" hoek ontstaat.

Gesloten-kamerhoekglaucoom. Bij gesloten-kamerhoekglaucoom zijn er vlekkerige pigmentafzettingen te zien op elk element van de voorste oogkamerhoek. Deze aanwezigheid geeft aan dat de iris aan dit gebied vastzit, maar er is geen permanente aanhechting. Pigmentvlekken en een nauwe hoek kunnen wijzen op een eerdere episode van acuut gesloten-kamerhoekglaucoom.

De hoek is meestal vrij van vascularisatie. Af en toe zijn kleine vertakkingen van de arteriële cirkel van het corpus ciliare zichtbaar. Deze vertakkingen worden meestal bedekt door het uveanetwerk, dat een cirkelvormige, kronkelige structuur vormt, of kunnen radiaal convergeren naar de irissfincter. Bij neovasculair glaucoom kruisen abnormale vaten het corpus ciliare en vertakken zich in het trabeculaire netwerk. Contractie van de fibroblastmyofibrillen die de abnormale vaten begeleiden, veroorzaakt de vorming van perifere anterieure synechiae en sluiting van de hoek.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gebruik van gonioscopie bij trauma

Kneuzing. Wanneer er een klap op het hoornvlies wordt uitgeoefend, ontstaat er abrupt een golf van vocht. Deze golf beweegt zich naar de ooghoek, omdat het iris-lensdiafragma als klep fungeert en voorkomt dat vocht terugstroomt. Deze vloeistofbeweging kan de structuren van de ooghoek beschadigen. De ernst van de schade hangt af van de kracht van de klap. Loslating van de iris van de sclerale uitloper op de plaats van aanhechting - iridodialyse.

Hoekrecessie. Hoekrecessie treedt op wanneer het corpus ciliare scheurt, waardoor de buitenwand bedekt blijft met het longitudinale deel van de ciliaire spier.

Cyclodialyse. Cyclodialyse is een volledige scheiding van het corpus ciliare van de sclera, waardoor er verbinding ontstaat met de suprachoroidale ruimte. Cyclodialyse gaat vaak gepaard met hyphema.

Iridodialyse. Iridodialyse vindt plaats wanneer de iris wordt afgescheurd op de plaats waar deze aan de sclerale uitloper vastzit.

Oorzaken van fouten bij gonioscopie

Bij het uitvoeren van gonioscopie moet de onderzoeker er rekening mee houden dat sommige handelingen de onderzoeksresultaten vertekenen. De gonioscopische lens vergroot de amplitude van de hoek (verdiept deze), en te veel druk op de sclera zorgt ervoor dat de vloeistof naar de hoek toe beweegt.

Compressiegonioscopie is van onschatbare waarde bij de evaluatie van nauwe-kamerhoekglaucoom, met name bij het onderscheiden van irisoverlap van echte synechiae. Zeiss-goniolensen worden aanbevolen voor dit type gonioscopie. Compressiegonioscopie oefent mechanische druk uit op het kamerwater, waardoor het hoornvlies indeukt en de onderzoeker de relatieve positie van de iris dynamisch kan veranderen. Deze procedure helpt bij het onderscheiden van een nauwe hoek van een gesloten hoek en bij het bepalen van het risico op kamerhoeksluiting. Overmatige druk veroorzaakt plooien in het Descemet-membraan, waardoor het moeilijk wordt om de hoek te onderzoeken.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]