Gonioscopie bij de diagnose van glaucoom

Gonioscopie is een zeer belangrijke onderzoeksmethode voor het diagnosticeren en bewaken van de behandeling van patiënten met glaucoom. De hoofdtaak van gonioscopie is de visualisatie van de configuratie van de voorste camerahoek.

Onder normale omstandigheden zijn de structuren van de voorste kamerhoek niet zichtbaar door het hoornvlies vanwege het optische effect van de totale interne reflectie. De essentie van dit optisch-fysische verschijnsel ligt in het feit dat het licht gereflecteerd vanuit de voorste kamerhoek wordt gebroken in het hoornvlies bij de cornea-luchtgrens. Een gonioscopische lens (of gonioli) elimineert dit effect omdat het, door de hoek van de lens-luchtgrens te veranderen, het mogelijk maakt om de structuren van de voorste kamerhoek te bestuderen.

Gonioscopie kan direct of indirect zijn, afhankelijk van de gebruikte lens, met een toename van 15-20 keer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Directe gonioscopie

Een voorbeeld van een hulpmiddel voor directe gonioscopie is de Keppe (Koerre) lens. Voor onderzoek met deze lens hebt u een vergrootglas (microscoop) en een extra lichtbron nodig. De patiënt moet in de rug liggen.

Voordelen:

• Directe gonioscopie is geïndiceerd voor patiënten met nystagmus en veranderd hoornvlies.
• Gonioscopie wordt gebruikt bij kinderen in het ziekenhuis met lokale anesthesie. Standaard sedatieve therapie is mogelijk indien nodig. Met Lens Keppe kunt u zowel de hoek van de voorste kamer als de achterste pool van het oog verkennen.
• Directe gonioscopie biedt een schatting van de panoramische hoek, waarmee u verschillende sectoren kunt vergelijken, evenals twee ogen, als twee lenzen tegelijk worden geïnstalleerd.
• Retro-belichting is mogelijk, wat erg belangrijk is voor het bepalen van de aard van congenitale of verworven pathologie van de hoek.

Nadelen:

• Bij directe gonioscopie is het nodig dat de patiënt in de rug ligt.
• De procedure is technisch ingewikkelder.
• Een extra lichtbron en vergrootapparatuur (microscoop) zijn nodig, maar de optische kwaliteit van het beeld is slechter dan wanneer het wordt onderzocht met een spleetlamp.

[9], [10], [11]

Indirecte gonioscopie

De hoek wordt gevisualiseerd met behulp van een lens in combinatie met een of meerdere spiegels, waardoor het mogelijk is om de structuren tegenover de geïnstalleerde spiegel te evalueren. Om het nasale kwadrant te evalueren, wordt de spiegel tijdelijk geplaatst, maar de bovenste en onderste oriëntaties van de afbeelding worden behouden. Het beeld wordt verkregen met behulp van een spleetlamp. Sinds de uitvinding van de methode van indirecte gonioscopie Goldmann, die een goniolens met enkele spiegel gebruikte, zijn vele soorten lenzen ontwikkeld. Gebruik lenzen met twee spiegels waarmee u alle kwadranten kunt onderzoeken wanneer de lens 90 ° draait. Met andere lenzen met vier spiegels kunt u de volledige hoek van de camera aan de voorkant schatten, zonder ze te draaien. Goldmann-lenzen en dergelijke hebben een contactoppervlak met een grote kromtestraal en diameter dan het hoornvlies, waarvoor het gebruik van een viskeuze contactstof vereist is. Wanneer ze Zeiss-lenzen (Zeiss) en dergelijke worden gebruikt, is er geen behoefte aan een contactstof, omdat hun kromtestraal samenvalt met die van het hoornvlies. Deze lenzen hebben een kleinere diameter van het contactoppervlak en de ruimte tussen het hoornvlies en de lens is gevuld met een traanfilm.

Het kiezen van het juiste gonio-lenstype is de sleutel tot een succesvolle gonioscopie. Om dit te doen, overweeg een paar punten. Voorafgaand aan het gebruik van gonioliин, kan men de diepte van de voorste kamer schatten met behulp van de Van Herick-Schaffer-methode. Als u een brede open hoek aanneemt, kunt u elke lens gebruiken, omdat niets de visualisatie van de hoek van de voorste kamer zal belemmeren.

Aan de andere kant, als wordt aangenomen dat de hoek van de voorste kamer smal is, heeft het de voorkeur om Goldman's enkele of twee spiegellenzen of Zeiss-lens te gebruiken. De spiegels in deze lenzen bevinden zich boven en dichter bij het midden, waardoor structuren zichtbaar kunnen worden die anders niet zichtbaar zijn door de frontale verschuiving van het iriscentrale lensdiafragma.

Stel je een waarnemer voor die op punt A staat en probeert een huis achter de heuvel te zien. De heuvel in dit voorbeeld lijkt op de uitstulping van de iris. Om dit probleem op te lossen, moet de waarnemer naar een hoger punt gaan - B, waardoor hij het huis kan zien, of dichter bij het centrum (naar de top van de berg) kan gaan - naar punt A 'of naar punt B', wat nog beter is, omdat het een volledig zicht opent. Huis en de omliggende elementen.

[12], [13], [14]

Methode voor gonioscopie

Breng in elk oog verdoving aan en voer vervolgens een onderzoek uit met een spleetlamp. Afhankelijk van het gebruikte type lens, kan het nodig zijn om een viskeuze contactstof te hebben. Gonioles worden zorgvuldig op het oog geplaatst om vervorming van de intraoculaire structuren te voorkomen. Om een goed beeld van de hoek te krijgen, moet de lichtstraal van de spleetlamp loodrecht op de goniolimage spiegel staan.

Het is noodzakelijk om de spleetlamp aan te passen tijdens het onderzoeksproces.

De patiënt wordt gevraagd om naar de lichtbron te kijken om de bovenste en onderste hoeken te beoordelen.

De lichtbron is anterieur gekanteld en het goniolize wordt enigszins naar beneden verschoven, de patiënt wordt gevraagd om in de richting te kijken waarin zij onderzocht willen worden om de nasale en tijdelijke hoeken te beoordelen.

Deze eenvoudige technische details zijn nodig om smalle hoeken te beoordelen en verschillende hoekstructuren te identificeren, met name de Schwalbe-ring.

Elementen van de voorste kamerhoek

De structuur van de hoek van de camera aan de voorkant kan in twee groepen worden verdeeld.

• Het vaste deel, bestaande uit de Schwalbe-ring, trabeculair netwerk en sclerale spoor.
• Het beweegbare deel, dat het voorste oppervlak van het ciliaire lichaam en de plaats van bevestiging van de iris met zijn laatste vouw omvat.

De examinator moet een algemeen examen doen om belangrijke aspecten te beoordelen.

• Het vlak van de iris - de iris kan vlak zijn (brede hoek) en zeer convex (smalle mil).
• De laatste vouw van de iris en de afstand tot de Schwalbe-ring zijn twee elementen voor het schatten van de hoekamplitude. Het bovenste deel van de hoek is meestal smaller dan alle andere delen.
• De wortel van de iris is de plaats van bevestiging van de iris aan het corpus ciliare. Dit is het dunste deel, het wordt het gemakkelijkst verplaatst wanneer de druk in de achterkamer stijgt. Bijziendheid, de iris is groter en dunner, met een groot aantal crypten, is het meestal bevestigd aan de achterkant van het corpus ciliare. Aan de andere kant is bij hypermetropie de iris dikker, aan de voorkant van het corpus ciliare, wat een smallere hoekconfiguratie creëert.
• Knobbeltjes, cysten, naevi en vreemde lichamen van de iris.

[15], [16], [17], [18]

Hoek classificatie

Tijdens gonioscopie wordt de hoekamplitude bepaald, evenals het type glaucoom, openhoek of hoeksluiting, elk met zijn eigen epidemiologie, pathofysiologie, behandeling en preventie. De classificatie van Schaffer schat de amplitude van de hoek tussen de laatste vouw van de iris en het trabeculaire Schwalbe-ringsnetwerk.

• Graad IV - 45 °.
• Graad III - 30 °.
• Grade II - 20 °, hoeksluiting mogelijk.
• Klasse I - 10 °, waarschijnlijk een hoeksluiting.
• De spleet is een hoek van minder dan 10 °, de hoek is meer waarschijnlijk te sluiten.
• Gesloten - de iris past strak op het hoornvlies.

De Spaeth-classificatie houdt ook rekening met details betreffende de periferie van de iris, evenals het effect van depressie op de hoekconfiguratie.

Uveïtis. Als je weghaalt, zie je de plaatsen van inhomogene pigmentafzettingen, wat een beeld geeft van de "vuile" hoek.

Gesloten hoekglaucoom. Bij gesloten hoekglaucoom zijn de fragmentarische pigmentafzettingsgebieden te zien op elk element van de voorste kamerhoek, hun aanwezigheid geeft aan dat de iris op deze plaats past, maar er is geen permanente hechting. Pigmentvlekken en een smalle hoek kunnen het bewijs zijn van een uitgestelde episode van acuut gesloten hoekglaucoom.

Meestal is er in het gebied van de hoek geen vascularisatie. Soms zie je kleine takken van de arteriële cirkel van het corpus ciliare. Deze takken zijn meestal bedekt met een uveal-netwerk, vormen een cirkelvormige, krommende structuur of kunnen radiaal convergeren naar de iris-sluitspier. In het geval van neovasculair glaucoom passeren abnormale bloedvaten het ciliaire lichaam en vertakken zich in het trabeculaire netwerk. De samentrekking van fibroblast-myofibrillen die abnormale vaten vergezellen, veroorzaakt de vorming van perifere anterieure synechiae en de sluiting van de hoek.

[19], [20], [21], [22]

Gebruik van gonioscopie voor trauma

Kneuzing. Bij het raken van het hoornvlies, vormt zich een golf van vloeistof dramatisch. Deze golf beweegt zich naar een hoek, omdat het diafragma van de iridolens dient als een klep, waardoor wordt voorkomen dat het fluïdum in achterwaartse richting beweegt. Deze vloeistofbeweging kan de hoekstructuren beschadigen, de ernst van de schade hangt af van de kracht van de botsing. Scheiding van de iris van de sclerale uitloper op de plaats van bevestiging is iridodialyse.

Hoek recessie. De hoekrecessie treedt op wanneer het ciliaire lichaam scheurt, de buitenwand ervan bedekt blijft met het longitudinale deel van de ciliaire spier.

Cyclodialysis. Cyclodialyse - volledige scheiding van het ciliaire lichaam van de sclera, waardoor een bericht opent met de suprahoroïde ruimte. Cyclodialyse gaat vaak gepaard met hyphema.

Iridodialysis. Iridodialyse treedt op wanneer de iris wordt afgescheurd door zijn bevestiging aan de sclerale uitloper.

Oorzaken van gonioscopie fouten

Bij het uitvoeren van gonioscopie moet de onderzoeker onthouden dat sommige acties de resultaten van het onderzoek vertekenen. Gonioscopische lens vergroot de amplitude van de hoek (verdiept deze), te veel druk op de sclera zorgt ervoor dat de vloeistof naar de hoek beweegt.

Compressiegonioscopie is van onschatbare waarde bij het evalueren van glaucoom met gesloten hoeken, in het bijzonder voor de differentiële diagnose van iris-overlay van echte synechiae. Voor dit type gonioscopie wordt het aanbevolen om Zeiss gonioles te gebruiken. Wanneer compressiegonioscopie mechanisch de waterige humor beïnvloedt, wat leidt tot een depressie van het hoornvlies, waardoor de onderzoeker de relatieve positie van de iris dynamisch kan veranderen. Deze procedure helpt om een nauwe hoek te onderscheiden van een gesloten hoek, evenals om het risico van sluiting te bepalen. Overmatige druk leidt tot de vorming van plooien op het membraan van de Descemet, waardoor het moeilijk is om de hoek te inspecteren.

[23], [24], [25]