Granulomateuze huidziekten: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Granulomateuze ontsteking is gebaseerd op immuunstoornissen – voornamelijk vertraagde overgevoeligheidsreacties, allergische en cytotoxische reacties. Volgens AA Yarilin (1999) dient de ontwikkeling van granulomen doorgaans als indicator voor de ineffectiviteit van de immuunbescherming. Het ontstaan van granulomen tijdens het ontstekingsproces wordt vaak geassocieerd met het falen van mononucleaire fagocyten, die de ziekteverwekker niet kunnen verteren, en met de persistentie van deze laatste in de weefsels.

Vanwege de specificiteit van de reactie van het lichaam op een bepaald agens, wordt granulomateuze ontsteking ook wel specifiek genoemd. Het wordt gekenmerkt door een specifieke ziekteverwekker, verandering en polymorfisme van weefselreacties in overeenstemming met de toestand van het immuunsysteem van het lichaam, een chronisch golfachtig beloop, prevalentie van productieve granulomateuze reactie en ontwikkeling van stollingsnecrose in de ontstekingshaarden. Infectieziekten die worden gekenmerkt door specificiteit van de reactie zijn onder andere tuberculose, syfilis, lepra en sclerose. Het ontstekingsproces bij deze ziekten bestaat, zoals gebruikelijk, uit alle componenten: verandering, exsudatie en proliferatie, maar daarnaast een aantal specifieke morfologische tekenen in de vorm van granuloom - een vrij duidelijk afgebakende ophoping van histiocyten of epithelioïde cellen in de dermis tegen de achtergrond van chronische ontstekingsinfiltratie, vaak met een mengsel van gigantische meerkernige cellen.

Epithelioïde cellen zijn een type macrofaag, bevatten een granulair endoplasmatisch reticulum, synthetiseren RNA, maar zijn nauwelijks in staat tot fagocytose, hoewel ze wel het vermogen hebben om kleine deeltjes te pinocyteren. Deze cellen hebben een oneffen oppervlak door het grote aantal microvilli dat in nauw contact staat met de microvilli van naburige cellen, waardoor ze in het granuloom dicht naast elkaar liggen. Men vermoedt dat reuzencellen ontstaan uit meerdere epithelioïde cellen door de fusie van hun cytoplasma.

De classificatie van granulomateuze ontsteking is uiterst moeilijk. In de regel is deze gebaseerd op pathogenetische, immunologische en morfologische criteria. W.L. Epstein (1983) verdeelt alle huidgranulomen, afhankelijk van de etiopathogenetische factor, in de volgende typen: vreemd-lichaamgranuloom, infectieus, immuungranuloom, geassocieerd met primaire weefselschade en niet geassocieerd met weefselschade. O. Reyes-Flores (1986) classificeert granulomateuze ontsteking op basis van de immuunstatus van het organisme. Hij maakt onderscheid tussen immuno-incompetente granulomateuze ontsteking, granulomateuze ontsteking met instabiele immuniteit en immunodeficiëntie.

AI Strukov en O.Ya. Kaufman (1989) verdeelden alle granulomen in 3 groepen: op basis van etiologie (infectieus, niet-infectieus, door geneesmiddelen veroorzaakt, door stof veroorzaakt, granulomen rond vreemde voorwerpen, van onbekende etiologie); histologie (granulomen van volwassen macrofagen, met/zonder epithelioïde of reuzencellen, meerkernige cellen, met necrose, fibreuze veranderingen, enz.) en pathogenese (immune hypersensitiviteitsgranulomen, niet-immuun granulomen, enz.).

BC Hirsh en WC Johnson (1984) stelden een morfologische classificatie voor die rekening houdt met de ernst van de weefselreactie en de prevalentie van een of ander celtype in dit proces, de aanwezigheid van ettervorming, necrotische veranderingen en vreemde lichamen of infectieuze agentia. De auteurs onderscheiden vijf typen granulomen: tuberculoïde (epithelioïde cel), sarcoïd (histiocytisch), vreemd-lichaamtype, necrobiotisch (palissade) en gemengd.

Tuberculoïde (epithelioïde celgranulomen) worden voornamelijk aangetroffen bij chronische infecties (tuberculose, late secundaire syfilis, actinomycose, leishmaniasis, rhinosclerose, enz.). Ze worden gevormd door epithelioïde en reuzenmeerkernige cellen, waarbij Pirogov-Langhanscellen de boventoon voeren, maar er worden ook vreemde-lichaamcellen aangetroffen. Dit type granuloom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een brede zone van infiltratie door lymfocyten rond clusters van epithelioïde cellen.

Sarcoïd (histiocytair) granuloom is een weefselreactie die wordt gekenmerkt door de overheersing van histiocyten en meerkernige reuzencellen in het infiltraat. In typische gevallen zijn individuele granulomen niet geneigd tot fusie en worden ze omgeven door een rand van een zeer klein aantal lymfocyten en fibroblasten, die niet in de granulomen zelf voorkomen. Granulomen van dit type ontwikkelen zich bij sarcoïdose, zirkoniumimplantatie en tatoeëring.

Necrobiotische (palissade) granulomen worden aangetroffen in annulaire granulomen, lipoïde necrobiose, reumatische noduli, kattenkrabziekte en lymphogranuloma venereum. Necrobiotische granulomen kunnen verschillende vormen aannemen, sommige gaan gepaard met ingrijpende vasculaire veranderingen, vaker van primaire aard (granulomatose van Wegener). Een vreemd-lichaam-granuloom weerspiegelt de reactie van de huid op een vreemd lichaam (exogeen of endogeen), gekenmerkt door ophopingen van macrofagen en reuzencellen van vreemde lichamen eromheen. Gemengde granulomen combineren, zoals de naam al doet vermoeden, kenmerken van verschillende typen granulomen.

De histogenese van granulomateuze ontsteking wordt gedetailleerd beschreven door D.O. Adams. Deze auteur heeft experimenteel aangetoond dat de ontwikkeling van granulomen afhangt van de aard van de verwekker en de toestand van het organisme. In de beginfase van het proces verschijnt een massaal infiltraat van jonge mononucleaire fagocyten, dat histologisch lijkt op het beeld van chronische, niet-specifieke ontsteking. Na enkele dagen verandert dit infiltraat in een volwassen granuloom, waarbij de aggregaten van volwassen macrofagen compact gelokaliseerd zijn en zich ontwikkelen tot epithelioïde en vervolgens tot reuzencellen. Dit proces gaat gepaard met ultrastructurele en histochemische veranderingen in mononucleaire fagocyten. Jonge mononucleaire fagocyten zijn dus relatief kleine cellen met dichte heterochromatische kernen en een schaars cytoplasma, dat een paar organellen bevat: mitochondriën, het Golgi-complex, het granulair en glad endoplasmatisch reticulum en lysosomen. Epithelioïde cellen zijn groter, hebben een excentrisch gelegen euchromatische kern en een overvloedig cytoplasma, dat gewoonlijk een groot aantal organellen bevat.

Histochemisch onderzoek van mononucleaire fagocyten aan het begin van hun ontwikkeling toont peroxidase-positieve granula aan die lijken op die van monocyten; progressieve ontbinding van primaire peroxidase-positieve granula en een toename van het aantal peroxisomen worden waargenomen in etpelioïde cellen. Naarmate het proces vordert, verschijnen er lysosomale enzymen zoals bèta-galactosidase in. Veranderingen in de kernen van granuloomcellen van klein heterochromatisch naar groot euchromatisch gaan meestal gepaard met de synthese van RNA en DNA.

Naast de hierboven beschreven granuloomelementen bevat het variërende hoeveelheden neutrofiele en eosinofiele granulocyten, plasmacellen, T- en B-lymfocyten. Necrose wordt zeer vaak waargenomen in granulomen, vooral in gevallen van hoge toxiciteit van de agentia die granulomateuze ontsteking veroorzaken, zoals streptokokken, silicium, Mycobacterium tuberculosis en histoplasma. De pathogenese van necrose in granulomen is niet precies bekend, maar er zijn aanwijzingen voor de invloed van factoren zoals zure hydrolasen, neutrale proteasen en diverse mediatoren. Daarnaast wordt belang gehecht aan lymfokinen, de invloed van elastase en collagenase, evenals vasculaire spasmen. Necrose kan fibrinoïde, caseus zijn, soms gepaard gaand met verweking of purulente smelting (abcesvorming). Vreemd materiaal of pathogeen in granulomen is onderhevig aan afbraak, maar kan een immuunreactie veroorzaken. Als de schadelijke stoffen volledig worden geïnactiveerd, neemt het granuloom af en ontstaat er een oppervlakkig litteken.

Indien dit niet gebeurt, bevinden de aangegeven stoffen zich mogelijk in de macrofagen en worden ze door een vezelkapsel gescheiden van de omliggende weefsels of worden ze afgezonderd.

De vorming van granulomateuze ontstekingen wordt gereguleerd door T-lymfocyten, die het antigeen herkennen, transformeren in blastcellen die in staat zijn andere cellen en lymfoïde organen te informeren en deelnemen aan het proliferatieproces door de productie van biologisch actieve stoffen (interleukine-2, lymfokines), de zogenaamde macrofaag-actieve chemotactische factoren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]