Hemodialyse bij acute vergiftiging

Dialyse is een methode om toxische stoffen (elektrolyten en niet-elektrolyten) te verwijderen uit colloïdale oplossingen en oplossingen van hoogmoleculaire stoffen. Sommige membranen hebben de eigenschap moleculen en ionen door te laten, maar colloïdale deeltjes en macromoleculen tegen te houden. Vanuit fysisch oogpunt is hemodialyse vrije diffusie, gecombineerd met filtratie van een stof door een semipermeabel membraan.

De membranen die voor dialyse worden gebruikt, kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdtypen: kunstmatig (cellofaan, cuprophane, enz.) en natuurlijk (peritoneum, glomerulair basaalmembraan, pleura, enz.). De grootte van de membraanporiën (5-10 nm) laat alleen vrije moleculen toe die niet aan eiwitten gebonden zijn en qua grootte geschikt zijn voor de poriegrootte van het membraan om erdoorheen te dringen. Alleen de concentratie van het niet-eiwitgebonden deel van de toxische stof is de basis voor de kwantitatieve beoordeling van het mogelijke effect van dialyse, aangezien deze het vermogen van de chemische stof om kunstmatige of natuurlijke membranen te passeren, of de "dialyseerbaarheid" ervan, karakteriseert. Van doorslaggevend belang voor de dialyseerbaarheid van een chemische stof zijn de fysisch-chemische en toxicologische eigenschappen ervan, waarvan de invloed op de efficiëntie van hemodialyse als volgt wordt geformuleerd:

• De giftige stof moet een relatief laag moleculair gewicht hebben (molecuulgrootte mag niet groter zijn dan 8 nm) om vrij door het semipermeabele membraan te kunnen diffunderen.
• Het moet oplosbaar zijn in water en in het plasma aanwezig zijn in een vrije, niet-eiwitgebonden toestand. Deze binding moet ook eenvoudig omkeerbaar zijn, d.w.z. wanneer de concentratie van de vrije giftige stof tijdens dialyse afneemt, moet deze continu worden aangevuld door de stof los te maken van de eiwitbinding.
• De giftige stof moet een bepaalde tijd in het bloed circuleren, lang genoeg om het ‘kunstmatige nier’-apparaat aan te sluiten en meerdere BCC’s door de dialysemachine te sturen, d.w.z. minimaal 6-8 uur.
• Er moet een direct verband bestaan tussen de concentratie van de toxische stof in het bloed en de klinische verschijnselen van de intoxicatie, hetgeen bepalend is voor de indicaties voor hemodialyse en de duur ervan.

Tot op heden is het werkingsprincipe van de ‘kunstmatige nier’-apparaten, ondanks het grote aantal soorten, niet veranderd. Het bestaat uit het creëren van bloed- en dialysevloeiingen aan beide zijden van een semi-permeabel membraan – de basis voor de werking van dialyse-massa-uitwisselingsapparaten.

De dialysevloeistof wordt zodanig bereid dat de osmotische eigenschappen, elektrolytische eigenschappen en pH-waarde in principe overeenkomen met de waarden van deze indicatoren in het bloed. Tijdens hemodialyse wordt de vloeistof verwarmd tot 38-38,5 °C; in dit geval leidt het gebruik ervan niet tot homeostasestoornissen. De verandering van de standaardparameters van de dialysevloeistof vindt plaats volgens specifieke indicaties. De overdracht van de toxische stof van het bloed naar de dialysevloeistof vindt plaats door het verschil (gradiënt) in de concentraties aan beide zijden van het membraan. Dit vereist een grote hoeveelheid dialysevloeistof, die na passage door de dialysemachine continu wordt verwijderd.

Hemodialyse wordt beschouwd als een zeer effectieve ontgiftingsmethode bij acute vergiftigingen door veel geneesmiddelen en gechloreerde koolwaterstoffen (dichloorethaan, tetrachloorkoolstof), verbindingen van zware metalen en arseen, alcoholvervangers (methanol en ethyleenglycol), die vanwege hun fysisch-chemische eigenschappen voldoende dialyseerbaar zijn.

Er moet rekening mee worden gehouden dat bij de behandeling met hemodialyse de relatie tussen de klinische vergiftigingsverschijnselen en de concentratie van de toxische stof in het bloed dynamisch moet worden bepaald. Deze is het meest merkbaar bij blootstelling aan psychotrope stoffen en kan als volgt veranderen:

• De positieve dynamiek van de klinische gegevens tijdens hemodialyse gaat gepaard met een significante daling van de concentratie van de toxische stof in het bloed, wat wijst op een gunstig beloop van de ziekte. Dit wordt doorgaans waargenomen bij vroegtijdig gebruik van HD op de eerste dag van de behandeling.
• Een positieve klinische dynamiek gaat niet gepaard met een parallelle daling van de concentratie van de toxische stof in het bloed. De verbetering van de klinische gegevens bij deze patiëntengroep kan worden verklaard door het gunstige effect op het zuurstoftransport dat wordt veroorzaakt door het "kunstnier"-apparaat, wat wordt bevestigd door de overeenkomstige studies naar de gassamenstelling van het bloed. Bij sommige patiënten in deze groep wordt 1-5 uur na hemodialyse een verslechtering van de klinische toestand en een parallelle lichte stijging van de concentratie van de toxische stof waargenomen. Dit is duidelijk te wijten aan de voortdurende opname vanuit het maag-darmkanaal of aan het gelijkmaken van de concentratie in het bloed met de concentratie in andere lichaamsweefsels.
• Een merkbare daling van de concentratie van de toxische stof in het bloed gaat niet gepaard met een positieve klinische dynamiek. Het treedt op met de ontwikkeling van multiorgaanfalen.

Filtratiemodificaties van hemodialyse in het toxicogene stadium worden in de regel gebruikt in gevallen van late opname van patiënten, wanneer er, samen met het verwijderen van toxische stoffen uit het bloed, behoefte is aan het corrigeren van veranderingen in de homeostaseparameters die ontstaan als gevolg van langdurige hypoxische en metabolische stoornissen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemodialysetechniek bij acute vergiftiging

Apparatuur	Kunstmatige niermachine
Massaoverdrachtsapparaat	Dialyzer
Snelwegsysteem	Wegwerp speciaal
Vasculaire toegang	Catheterisatie van de hoofdader met een dubbellumenkatheter via de vena subclavia - gevolgd door röntgenonderzoek van de borstorganen
Voorbereidende voorbereiding
Hemodilutie	12-15 ml vloeistof per 1 kg lichaamsgewicht van de patiënt totdat de hematocriet met 35-40% daalt en de centrale veneuze druk ongeveer 80-120 mm Hg bereikt
Heparinisatie	500-1000 IE/u natriumheparine per 1 kg lichaamsgewicht van de patiënt. Bij bloedingsrisico - gedoseerde heparinisatie met een 1,5-2 keer lagere dosis natriumheparine door middel van constante intraveneuze infusie in isotone glucose- of elektrolytoplossingen, of regionale heparinisatie met inactivering van natriumheparine met protaminesulfaat bij de uitgang van de dialysemachine.
Bloedperfusiesnelheid	150-200 ml/min (binnen de dubbele klaring van de toxische stof) met een geleidelijke verhoging van de perfusiesnelheid tot het vereiste niveau gedurende 10-15 minuten
Bloedperfusievolume	Van 36 tot 100 l per hemodialysesessie (5-15 BCC)
Indicaties voor gebruik	Klinische vergiftiging met dialyseerbare gifstoffen, geneesmiddelen, gechloreerde koolwaterstoffen, methanol, ethyleenglycol, zware metalen en arseen. Laboratoriumaanwezigheid van kritische concentraties dialyseerbare gifstoffen in het bloed, uitgesproken klinisch beeld van vergiftiging met gifstoffen die langdurig in het bloed circuleren.
Contra-indicaties	Hypotensie die ongevoelig is voor therapie en toediening van vasopressoren. Gastro-intestinale en viscerale bloedingen.
Aanbevolen modi	De duur van één hemodialysesessie is minimaal 6-8 uur. Bij barbituratenvergiftiging kan de duur worden verlengd (tot 12-14 uur) op basis van laboratoriumgegevens of positieve neurologische dynamiek vóór het begin van oppervlakkige sufheid. Bij ernstige vergiftiging met zware metaalverbindingen en arseen wordt de hemodialyse 10-12 uur voortgezet voor volledige bloedzuivering. De consumptie van unithiol bij matig ernstige vergiftiging met zware metaalverbindingen en arseen bedraagt 20-30 ml/u, bij ernstige vergiftiging 30-40 ml/u van een 5%-oplossing, en bij ethyleenglycol- en methanolvergiftiging 2-3 ml van een 96%-oplossing per 1 kg lichaamsgewicht van de patiënt (in een tienvoudige verdunning in een 5 of 10% glucose-oplossing). Bij vergiftiging met bladorganische stoffen worden de doses antidota (atropine, cholinesterasereactivatoren) 2-3 keer verhoogd. Indien laboratoriumcontrole mogelijk is, wordt het antidotum zo gedoseerd dat het gehalte ervan in het bloed de hoeveelheid gif overschrijdt. Indien de concentratie van de toxische stof in het bloed stijgt of het klinische beeld van de vergiftiging aanhoudt na afloop van de hemodialyse, worden de sessies herhaald. Bij vergiftiging met FOI bereikt het aantal hemodialyses 4-10 - totdat het bloed gezuiverd is van toxische metabolieten en een stabiel herstel van AChE begint. Bij ernstige vergiftiging is de voorkeursmethode verlengde hemodialyse (enkele dagen - een week).