Hemorragische ziekte van de pasgeboren baby

Hemorragische ziekte bij pasgeborenen is een ziekte die voorkomt bij kinderen in de neonatale periode en die zich manifesteert door toegenomen bloedingen als gevolg van een tekort aan bloedstollingsfactoren, waarvan de activiteit afhankelijk is van het gehalte aan vitamine K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

De incidentie van de ziekte in ons land is 0,25-1,5%. In het buitenland, in landen waar parenterale toediening van vitamines direct na de geboorte in de klinische praktijk is geïntroduceerd, is de incidentie van hemorragische ziekte sterk gedaald en bedraagt deze 0,01% of minder.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wat veroorzaakt hemorragische ziekte bij pasgeborenen?

De biologische rol van vitamine K is de activering van het gamma-carboxyleringsproces van glutaminezuurresiduen in de bloedstollingsfactoren: protrombine (factor II), proconvertine (factor VII), antihemofilieglobuline B (factor IX) en Stuart-Prower-factor (factor X); ook in plasma-eiwitten C en S, die deelnemen aan anticoagulatiemechanismen; osteocalcine en enkele andere eiwitten. Bij een vitamine K-tekort worden inactieve acarboxyfactoren II, VII, IX en X (eiwit geïnduceerd door vitamine K-afwezigheid - PIVKA) in de lever gevormd, die niet in staat zijn calcium te binden en niet volledig deelnemen aan de bloedstolling.

Vitamine K dringt zeer slecht door in de placenta. Primaire hemorragische aandoeningen worden geassocieerd met een laag vitamine K-gehalte bij de foetus (niet meer dan 50% van het niveau bij volwassenen). Na de geboorte komt er weinig vitamine K in de moedermelk terecht en begint de actieve aanmaak ervan door de darmflora op de 3e tot 5e dag van het leven van het kind.

Factoren die bijdragen aan primaire K-hypovitaminose bij pasgeborenen: prematuriteit, toediening van indirecte anticoagulantia, anti-epileptica en breedspectrumantibiotica aan zwangere vrouwen, prenatale dialyse, hepato- en enteropathieën en intestinale dysbacteriose.

Bij prematuriteit is de synthese van polypeptide-precursoren van plasmafactoren (PPPF) die bijdragen aan de bloedstolling in de lever van het kind verminderd.

Bij secundaire hemorragische aandoeningen treedt verstoring van de bloedstollingssynthese (PPPF) op bij leverziekten (hepatitis, galgangatresie, enz.). Er is ook een tweede variant van de ontwikkeling van secundaire hemorragische aandoeningen: verstoring van de vitamine K-synthese, veroorzaakt door langdurige parenterale voeding, malabsorptiesyndroom of toediening van vitamine K-antagonisten (coumarine en neodicumine).

In dit geval worden kinderen met een zeer laag vitamine K-gehalte in het bloed en kinderen met een verhoogd PIVKA-gehalte geïdentificeerd.

Pathogenese

Verstoring van de synthese van PPPF en/of verstoring van de carboxylering van glutaminezuurresten van de stolling PPPF leidt tot verstoring van de productie van factor II, VII, IX en X. Dit uit zich in een toename van de protrombinetijd (PT) en de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT).

Symptomen van hemorragische ziekte bij de pasgeborene

De vroege vorm van hemorragische ziekte bij de pasgeborene wordt gekenmerkt door het optreden in de eerste levensdagen van bloederig braken (hematemese), longbloedingen, bloedingen in de buikorganen en retroperitoneale ruimte, met name vaak in de bijnieren, lever en milt. Hemorragische ziekte bij de pasgeborene kan in utero beginnen, en intracraniële bloedingen (met neurosonografie) en huidbloedingen worden al bij de geboorte bij het kind vastgesteld.

De klassieke vorm van hemorragische ziekte is typisch voor een kind dat borstvoeding krijgt en manifesteert zich op de 3e tot 5e levensdag met bloederig braken, melena (darmbloeding), huidbloedingen (ecchymose, petechiën), bloedingen waarbij het restant van de navelstreng afvalt en cefalohematoom. Bij kinderen met ernstige hypoxie, geboortetrauma's en vitamine K-tekort kan dit zich uiten in de vorm van intracraniële bloedingen, bloedingen onder de aponeurose, evenals inwendige hematomen en bloedingen.

Kinderen met melena kunnen hyperbilirubinemie hebben als gevolg van een verhoogde afbraak van rode bloedcellen in de darm. Melena wordt veroorzaakt door de vorming van kleine zweertjes op het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm, waarbij een overmaat aan glucocorticoïden bij de pasgeborene (als gevolg van geboortestress) en ischemie van de maag en darm de hoofdrol spelen. Gastro-oesofageale reflux en peptische oesofagitis spelen een rol bij het ontstaan van melena en bloederig braken.

Klinische symptomen van late hemorragische ziekte bij de pasgeborene kunnen zijn: intracraniële bloedingen (meer dan 50%), uitgebreide huidecchymose, melena, hematemese, bloeding uit de navelstrengwond, hematurie, cefalohematoom.

Complicaties van de bloedingsziekte bij de pasgeborene zijn onder meer hypovolemische shock, wat zich uit in zwakte, bleekheid, vaak een daling van de lichaamstemperatuur tot subnormale waarden en een daling van de bloeddruk.

Classificatie

Er bestaan primaire en secundaire vormen van de ziekte. Primaire hemorragische ziekte bij de pasgeborene wordt geassocieerd met een laag vitamine K-gehalte bij de foetus en een geringe inname ervan via de moedermelk na de geboorte. De actieve productie door de darmflora begint op de 3e tot 5e dag van het leven van het kind. Bij secundaire hemorragische ziekte treedt een verstoring op van de synthese van bloedstollingseiwitten (PPPF) als gevolg van leverziekte, langdurige parenterale voeding of malabsorptiesyndroom bij de pasgeborene.

Daarnaast bestaat er een vroege vorm van de ziekte, die wordt gekenmerkt door het optreden van bloedingen op de eerste of tweede dag na de geboorte, een klassieke vorm - bloedingen op de derde of vijfde dag na de geboorte en een late, vaak secundaire vorm, waarbij bloedingen op elke dag van de neonatale periode kunnen ontstaan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose van hemorragische ziekte bij de pasgeborene

Om hemorragische aandoeningen bij de pasgeborene te diagnosticeren, worden eerst de bloedstollingstijd, de bloedingstijd en het aantal bloedplaatjes onderzocht. Later of gelijktijdig worden de PT, APTT, trombinetijd (TT) en het aantal rode bloedcellen, hemoglobine en hematocriet (om bloedarmoede op te sporen) bepaald.

Hemorragische ziekte wordt gekenmerkt door een verlenging van de bloedstollingstijd, met een normale bloedingstijd en een normaal aantal bloedplaatjes. De diagnose wordt bevestigd door verlenging van de PT en APTT met een normale TT.

Bij aanzienlijk bloedverlies treedt bloedarmoede op, die zich echter pas 2-3 dagen na de bloeding volledig manifesteert.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentiële diagnostiek

Hematemese en melena bij zuigelingen moeten worden onderscheiden van het "maternal blood ingested syndrome", dat voorkomt bij één op de drie zuigelingen die op de eerste levensdag bloed in hun braaksel of ontlasting hebben. Hiervoor wordt de APT-test gebruikt: bloederig braaksel of ontlasting wordt verdund met water om een roze oplossing met hemoglobine te verkrijgen. Na centrifugatie wordt 4 ml van de supernatant gemengd met 1 ml 1% natriumhydroxide-oplossing. Een kleurverandering van de vloeistof (na 2 minuten beoordeeld) naar bruin wijst op de aanwezigheid van hemoglobine A (moederlijk bloed), en het behoud van de roze kleur wijst op foetaal (alkali-resistent) hemoglobine G, oftewel het bloed van het kind.

Differentiële diagnostiek wordt ook verricht bij andere (erfelijke) coagulopathieën, neonatale trombocytopenische purpura en het gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom (DIC-syndroom). Hiervoor wordt een uitgebreid coagulogram en, indien nodig, een trombo-elastogram gemaakt.

Laboratoriumgegevens voor de meest voorkomende hemorragische syndromen bij pasgeborenen

Indicatoren	Norm voor voldragen baby's	Hemorragische ziekte	Hemofilie	Trombocytopenie	DIC -syndroom
Stollingstijd (volgens Burker)	Start - 4 min Einde - 4 min	Verlengd	Verlengd	Norm	Verlengd
Bloedtijd	2-4 minuten	Norm	Norm	Verlengd	Verlengd
Bloedplaatjesaantal	150-400x10 9 /l	Norm	Norm	Verminderd	Verminderd
PV	13-16 seconden	Verlengd	Norm	Norm	Verlengd
TV	10-16 seconden	Norm	Norm	Norm	Verlengd
APTT	45-60 seconden	Verlengd	Verlengd	Norm	Verlengd
Fibrinogeen	1,5-3,0 g/l	Norm	Norm	Norm	Verminderd
Fibrinogeen/fibrine -afbraakproducten (FDP)	0-7 mg/ml	Norm	Norm	Norm	Toegenomen

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandeling van hemorragische ziekte bij de pasgeborene

Vitamine K3 (Vicasol) wordt gebruikt voor de behandeling van bloedingsziekte bij pasgeborenen. Intramusculaire toediening van een 1%-oplossing met een snelheid van 0,1-0,15 ml/kg eenmaal daags gedurende 2-3 dagen is geïndiceerd.

Bij ernstige bloedingen of levensbedreigende bloedingen wordt gelijktijdig intraveneus een bolus toegediend van 10-15 ml/kg vers ingevroren plasma of 15-30 E/kg geconcentreerd protrombinecomplexpreparaat (PP5B).

Wanneer er sprake is van hypovolemische shock, wordt er eerst infusietherapie toegepast (na transfusie van vers bevroren plasma in een dosis van 20 ml/kg) en, indien nodig, wordt er rode bloedcelmassa getransfundeerd in een snelheid van 5-10 ml/kg.

Hoe wordt bloedingsziekte bij pasgeborenen voorkomen?

Preventie wordt niet bij alle pasgeborenen toegepast, maar alleen bij kinderen uit de risicogroep. Hieronder vallen prematuren, met name zeer prematuren; kinderen die geen borstvoeding krijgen, parenterale voeding krijgen of antibiotica krijgen. Daarnaast zijn er kinderen die ernstige perinatale hypoxie en asfyxie hebben gehad, een geboortetrauma, kinderen na een keizersnede, kinderen van zwangerschappen met gestosis tegen een achtergrond van lage oestrogeensynthese, en kinderen van zwangerschappen met hepatopathie, enteropathie, dysbiose en intestinale dysbacteriose bij de moeder.

Risicofactoren zijn onder meer het gebruik van bepaalde medicijnen door de moeder in de laatste fase van de zwangerschap (anti-epileptica, indirecte anticoagulantia, breedspectrumantibiotica en middelen tegen tuberculose).

Voor profylactische doeleinden wordt een 1%-oplossing van Vikasol voorgeschreven in een dosering van 0,1 ml/kg intramusculair, eenmalig gedurende 1-3 dagen.

In de Verenigde Staten wordt sinds 1960 op aanbeveling van de American Academy of Pediatrics vitamine K (fytomenadion) (1 mg) intramusculair toegediend aan alle pasgeboren kinderen.