Hemostase

Het systeem van hemostase (hemostase) is een verzameling functioneel-morfologische en biochemische mechanismen die zorgen voor het behoud van de vloeibare toestand van het bloed, het voorkomen en stoppen van bloedingen en de integriteit van bloedvaten.

In een compleet organisme, in afwezigheid van pathologische effecten, is de vloeibare toestand van het bloed een gevolg van het evenwicht van factoren die de processen conditioneren

Stolling en het belemmeren van hun ontwikkeling. Schending van een dergelijk evenwicht kan door vele factoren worden veroorzaakt, maar ongeacht etiologische redenen vindt trombogenese in het lichaam plaats volgens verenigde wetten met de opname van bepaalde cellulaire elementen, enzymen en substraten in het proces.

Er zijn twee schakels in de bloedstolling: cellulaire (bloedplaatjes) en plasma (coagulatie) hemostase.

• Onder cellulaire hemostase begrijpen celadhesie (d.w.z. De interactie van cellen met een vreemde oppervlak, waaronder cellen van andere soorten), de aggregatie (binding van vergelijkbare bloedcellen onderling), alsmede het vrijgeven van de gevormde elementen van stoffen activeren plasma hemostase.
• Plasma (coagulatie) hemostase is een cascade van reacties waarin stollingsfactoren voorkomen, resulterend in de vorming van fibrine. Het resulterende fibrine wordt verder vernietigd door plasmine (fibrinolyse).

Het is belangrijk op te merken dat de verdeling van hemostatische reacties in cellulair en plasma voorwaardelijk is, maar deze is geldig in het in vitro systeem en vergemakkelijkt aanzienlijk de selectie van adequate technieken en de interpretatie van de resultaten van laboratoriumdiagnostiek van de pathologie van hemostase. In het lichaam zijn deze twee schakels van het stollingsbloedstelsel nauw verwant en kunnen niet afzonderlijk functioneren.

Een zeer belangrijke rol bij de implementatie van hemostase-reacties wordt gespeeld door de vaatwand. Vasculaire endotheliale cellen die synthetiseren en / of tot expressie brengen op hun oppervlak verschillende biologisch actieve middelen die trombose moduleren. Deze omvatten von Willebrand factor, een endotheliale relaxatiefactor (stikstofoxide), prostacycline, thrombomoduline, endotheline, weefseltype plasminogeenactivator, plasminogeenactivator inhibitor, weefseltype, weefselfactor (tromboplastine), weefselfactorrouteremmer en anderen. Bovendien, het membraan van endotheelcellen receptoren dragen dat onder bepaalde omstandigheden bemiddelen binding met moleculaire liganden en cellen vrij circuleren in de bloedstroom.

Bij afwezigheid van enige schade hebben de voeringvaten van de endotheelcellen trombolytische eigenschappen, wat helpt de vloeibare toestand van het bloed te handhaven. Endotheliale trombose resistentie biedt:

• contact-inertheid van de binnenste (omgezet in het lumen van het vat) van het oppervlak van deze cellen;
• synthese van een krachtige bloedplaatjesaggregatieremmer - prostacycline;
• de aanwezigheid op het membraan van endotheelcellen trombomoduline, dat trombine bindt; terwijl de laatste het vermogen om bloedstolling te veroorzaken verliest, maar het activerende effect op het systeem van twee belangrijkste fysiologische anticoagulantia behoudt - eiwitten C en S;
• hoog gehalte aan mucopolysacchariden op het inwendige oppervlak van de vaten en fixatie van heparine-antitrombine III (ATIII) complex op het endotheel;
• het vermogen om een weefselplasminogeenactivator die fibrinolyse biedt uit te scheiden en te synthetiseren;
• het vermogen om fibrinolyse te stimuleren door een systeem van eiwitten C en S.

Antitrombotische potentieel trasformiruetsya trombogene endotheel - schenden van de integriteit van de vaatwand en / of veranderen van de functionele eigenschappen van endotheelcellen kan protrombotische reacties dragen. De oorzaken die leiden tot vasculair trauma zijn zeer divers en omvatten zowel exogene (mechanische schade, ioniserende straling, hyper- en hypothermie, toxische stoffen, waaronder geneesmiddelen, enz.) En endogene factoren. Deze laatste omvatten biologisch actieve stoffen (trombine, cyclische nucleotiden, een aantal cytokinen, enz.), Die in bepaalde omstandigheden membraangevoelige eigenschappen kunnen vertonen. Een dergelijk mechanisme van betrokkenheid van de vaatwand is typerend voor veel ziekten, vergezeld door een neiging tot trombose.

Alle bloedcellen zijn betrokken bij trombogenese maar bloedplaatjes (in tegenstelling tot de erytrocyten en leukocyten) is de belangrijkste procoagulant functie. Bloedplaatjes niet alleen fungeren als de belangrijkste deelnemers aan trombusvorming werkwijze, maar ook een aanzienlijk effect op andere delen van bloedstolling, die geactiveerd fosfolipidenoppervlak voor de uitvoering van de werkwijzen van plasma hemostase, vrijgeven in de bloedstroom een aantal stollingsfactoren moduleren fibrinolyse en verontrustend hemodynamische constanten zowel transiënte vasoconstrictie als gevolg van de vorming van tromboxaan ₂ en door het vormen en isoleren mitogene factoren hyperplasie van de vaatwand. Bij de inleiding thrombogenese voorkomt bloedplaatjes activering (d.w.z. Activering van bloedplaatjes glycoproteïnen en fosfolipasen uitwisseling fosfolipiden, vorming van tweede messengers, eiwitfosforylatie, arachidonzuur metabolisme, de interactie van myosine en actine, Na ⁺ / H ⁺ -uitwisseling, expressie van de fibrinogeen receptor en herverdeling van calciumionen) en de inductie van hun adhesie-, afgifte- en aggregatiereacties; waarbij de hechting reactie wordt voorafgegaan door de introductie en bloedplaatjesaggregatie en is de eerste stap van de hemostatische proces.

Wanneer overtredingen endotheelbekleding subendothele componenten van de vaatwand (fibrillair en nefibrillyarny collageen, elastine, proteoglycanen, etc.). Kom in contact met het bloed en vormt een oppervlak voor de binding van von Willebrand factor, die niet alleen stabiliseert de factor VIII in het plasma, maar speelt ook een cruciale rol in proces van bloedplaatjesadhesie, bindende subendotheliale structuren aan celreceptoren.

Adhesie van bloedplaatjes aan het trombogene oppervlak gaat gepaard met hun verspreiding. Dit proces is noodzakelijk vollediger wisselwerking van bloedplaatjes receptoren met vaste liganden, hetgeen bijdraagt aan verdere progressie van trombus, zoals aan de ene kant zorgt voor een sterke binding van hechtende cellen uit de vaatwand, en anderzijds kan het geïmmobiliseerde fibrinogeen en von Willebrand-factor fungeren als bloedplaatjesagonisten, ter bevordering van verdere activering van deze cellen.

Naast de interactie met een buitenaards (inclusief beschadigd vaatoppervlak), kunnen bloedplaatjes zich aan elkaar hechten, dat wil zeggen aggregaat. Bloedplaatjesaggregatie veroorzaken verschillende aard stoffen, bijvoorbeeld trombine, collageen, ADP, arachidonzuur, tromboxaan A ₂, prostaglandine G ₂ en H ₂, serotonine, adrenaline, bloedplaatjes activerende factor en anderen. Proagregantami kan exogene stoffen (niet in het lichaam) zijn, zoals latex.

Als hechting en aggregatie van bloedplaatjes kan leiden tot de ontwikkeling van de reactie vrijkomen - specifieke Ca ²⁺ -afhankelijk secretorisch proces waarbij het aantal bloedplaatjes scheiden stoffen in de extracellulaire ruimte. Induceert de afgifte omzetting van ADP, epinefrine, subendothele bindweefsel en trombine. Aanvankelijk was de inhoud van dichte korrels vrijgekomen ADP, serotonine, Ca ²⁺; de inhoud van de α-granules (bloedplaatjes factor 4, β-thromboglobuline, bloedplaatjes afgeleide groeifactor, von Willebrand factor, fibrinogeen en fibronectine) los vereist een intense stimulatie van plaatjes. Liposomale pellets die zure hydrolase, wordt pas vrijgegeven in aanwezigheid van trombine en collageen. Opgemerkt wordt dat de vrijgegeven bloedplaatjesfactoren bijdragen aan het gebrek sluiting vasculaire hemostatische prop en ontwikkeling, maar voldoende uitgesproken laesies verblijf verdere activering van bloedplaatjes en hechting aan het beschadigde gedeelte van het vasculaire oppervlak vormt de basis voor de ontwikkeling van een brede trombotische proces met daaropvolgende vasculaire occlusie.

In elk geval is het resultaat van schade aan cellen vaartuigen endotheliale intima verwerving wordt stollingsbevorderende kenmerken die vergezeld gaat van de synthese en de expressie van weefselfactor (tromboplastine) - de belangrijkste initiator van de bloedstolling proces. Tromboplastine zelf bezit geen enzymatische activiteit, maar kan werken als een cofactor van geactiveerde factor VII. Het tromboplastine / factor VII-complex is in staat om zowel factor X als factor XI te activeren, waardoor trombinevorming wordt gegenereerd, die op zijn beurt verdere progressie van de reacties van zowel cellulaire als plasmahemostase induceert.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mechanismen van hemostase-regulatie

Een aantal remmende mechanismen voorkomen ongecontroleerde activering van coagulatiereacties, die kunnen leiden tot lokale trombose of gedissemineerde intravasculaire coagulatie. Deze mechanismen omvatten inactivatie van procoagulant enzymen, fibrinolyse en splitsing van geactiveerde stollingsfactoren, voornamelijk in de lever.

Inactivatie van stollingsfactoren

Remmers van plasma-proteasen (antitrombine, weefselfactor-remmer en _2- macroglobuline, heparine-cofactor II) inactiveren coagulatie-enzymen. Antitrombine remt trombine, factor Xa, factor Xla en factor IXa. Heparine verhoogt de activiteit van antitrombine.

Twee vitamine K-afhankelijke eiwitten, proteïne C en proteïne S vormen een complex dat de factoren VIlla en Va proteïnytisch inactiveert. Trombine gecombineerd met een receptor op endotheliale trombomoduline kletkah.nazyvaemym geactiveerd proteïne C. Geactiveerd proteïne C, proteïne S met en fosfolipide als cofactor blootstelt proteolyse Factoren Va en VIIIa.

Fibrinolyse

De afzetting van fibrine en fibrinolyse moet worden uitgebalanceerd om de hemostatische stolsel te behouden en te beperken wanneer een beschadigde vaatwand wordt hersteld. Het fibrinolytische systeem lost fibrine op met plasmine, een proteolytisch enzym. Fibrinolyse wordt geactiveerd door plasminogeenactivatoren die vrijkomen uit vasculaire endotheelcellen. Plasminogeenactivatoren en plasminogeen plasma zijn gehecht aan fibrine. Plasminogeenactivatoren splitsen katalytisch plasminogeen om plasmine te vormen. Plasmine vormt oplosbare afbraakproducten van fibrine, die in de bloedbaan vrijkomen.

Activatoren van plasminogeen zijn in verschillende typen verdeeld. De weefselactivator van plasminogeen (tAP) van endotheelcellen heeft een lage activiteit, die in oplossing in vrije vorm is, maar de effectiviteit ervan neemt toe met zijn interactie met fibrine in de nabijheid van plasminogeen. Het tweede type, urokinase, bestaat in enkelstrengige en dubbelstrengige vormen met verschillende functionele eigenschappen. Enkelstrengs urokinase is niet in staat om vrij plasminogeen te activeren, maar als een tPA is het in staat om plasminogeen te activeren bij interactie met fibrine. De sporenconcentraties van plasmine splitsen de enkelstrengs tot een urokinase met twee ketens, dat plasminogeen in opgeloste vorm activeert, evenals dat geassocieerd met fibrine. Epitheliale cellen in uitscheidingskanalen (bijvoorbeeld renale canalis, borstkanalen) scheiden urokinase uit, wat in deze kanalen een fysiologische activator van fibrinolyse is. Streptokinase, een bacterieel product dat niet normaal is in het lichaam, is een andere potentiële activator van plasminogeen. Streptokinase, urokinase en recombinante kraan (alteplase) worden in de therapeutische praktijk gebruikt om fibrinolyse te induceren bij patiënten met acute trombotische aandoeningen.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Regulatie van fibrinolyse

Fibrinolyse wordt gereguleerd door remmers van de plasminogeenactivator (PAI) en plasmineremmers, die de fibrinolyse vertragen. PAI-1 is de belangrijkste PAI, wordt vrijgegeven uit vasculaire endotheelcellen, inactiveert TPA, urokinase en activeert bloedplaatjes. De belangrijkste remmer van plasmine is a-antiplasmine, dat het vrije plasmine dat uit het bloedstolsel wordt vrijgemaakt, inactiveert. Een deel van het a-antiplasmine kan met factor XIII aan het fibrinestolsel binden, wat overmatige plasmineactiviteit binnen het stolsel voorkomt. Urokinase en TPA worden snel uitgescheiden door de lever, wat een ander mechanisme is om overmatige fibrinolyse te voorkomen.

Hemostatische reacties, een combinatie waarvan gewoonlijk plasma (coagulatie) hemostase wordt genoemd, leiden uiteindelijk tot de vorming van fibrine; deze reacties worden voornamelijk gerealiseerd door eiwitten die plasmafactoren worden genoemd.

Internationale nomenclatuur van factoren van bloedcoagulatie

Factoren	Synoniemen	Halfwaardetijd, h
Ik	Fibrinogen *	72-120
II	Protrombine *	48-96
III	Weefseltromboplastine, weefselfactor	-
IV	Calciumionen	-
V	Proaccelerin *, As-globuline	15-18
WE	Accelerin (uitgesloten van gebruik)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Antigemofiele globuline A	7-8
IX	De Kerstfactor, de plasma-tromboplastine-component,	15-30
	De antihemofiele factor B *
X	The Stewart-Power Factor *	30-70
XI	Antigemofiele factor C	30-70
XII	Hageman-factor, contactfactor *	50-70
XIII	Fibrinase, fibrine-stabiliserende factor Extra:	72
	Von Willebrand-factor	18-30
	De Fletcher-factor, plasma-precalicyreïne	-
	Fitzgerald-factor, hoogmolekulair kininogeen	-

* Gesynthetiseerd in de lever.

Fasen van hemostase

Het proces van plasmahemostase kan voorwaardelijk worden verdeeld in 3 fasen.

I fase - de vorming van protrombinase of contact-kallikreïne-kinin-cascade-activering. Fase I is een meerstaps werkwijze, resulteert in een ophoping van bloed in de complexe factoren die protrombine tot trombine kan omzetten, zodat dit heet protrombinasecomplex. Er zijn interne en externe manieren om protrombinase te vormen. Op de interne weg wordt de coagulatie van het bloed geïnitieerd zonder de betrokkenheid van weefsel-tromboplastine; Plasmafactoren (XII, XI, IX, VIII, X), kallikreïne-kininesysteem en bloedplaatjes nemen deel aan de vorming van protrombinase. Als een resultaat van de initiatie van reacties van de interne route, wordt een complex van factoren Xa en V gevormd op het fosfolipide oppervlak (plaatjesfactor 3) in de aanwezigheid van geïoniseerd calcium. Dit gehele complex werkt als een protrombinase en zet protrombine om in trombine. Het trekkermechanisme van deze factor - XII, die geactiveerd of door contact van bloed met vreemde oppervlakken, door contact met bloed van subendotheliale (collageen) en andere componenten van bindweefsel schade aan vaatwanden; of factor XII wordt geactiveerd door enzymatische splitsing (kallikreinom, plasmine, andere proteasen). In de uiterlijke pad protrombinase vorming speelt een belangrijke rol tissue factor (factor III), die wordt uitgedrukt op celoppervlakken met weefselschade en vormt een factor Vila en calciumionen complex staat overdrachtsfactor X tot factor Xa, die protrombine activeert. Bovendien activeert de factor Xa retrospectief het complex van weefselfactor en factor Vila. Aldus zijn de binnenste en buitenste paden verbonden op de coagulatiefactoren. De zogenaamde "bruggen" tussen deze paden worden gerealiseerd door de wederzijdse activering van factoren XII, VII en IX. Deze fase duurt van 4 minuten 50 seconden tot 6 minuten en 50 seconden.

II fase - de vorming van trombine. In deze fase draagt prothrombinase, samen met stollingsfactoren V, VII, X en IV, de inactieve factor II (protrombine) over naar de actieve factor IIa-trombine. Deze fase duurt 2-5 s.

Fase III - vorming van fibrine. Trombine splitst twee peptiden A en B van het fibrinogeenmolecuul en zet het om in fibrinemonomeer. De moleculen van de laatstgenoemde worden eerst in dimeren gepolymeriseerd, vervolgens in nog oplosbare, in het bijzonder zure, oligomeren en uiteindelijk in fibrinepolymeer. Bovendien bevordert trombine de omzetting van factor XIII in factor XIIIa. De laatste in de aanwezigheid van Ca2 ⁺ verandert fibrinepolymeer van een labiele, gemakkelijk oplosbare fibrinolysine (plasmine) vorm in een langzaam en begrensde oplosbare vorm, die de basis vormt van de bloedstolsel. Deze fase duurt 2-5 s.

Tijdens de vorming van trombus hemostatische voortplanting van trombus van de wand van het vat letselplaats bloedstroom niet voorkomt, aangezien dit wordt voorkomen door snel toe na de bloedstolling anticoagulant potentiaal en activering van het fibrinolytische systeem.

Houden bloed in een vloeibare toestand en de regeling van de snelheid van interactie van factoren in alle coagulatiefase mate bepaald door de aanwezigheid in de bloedstroom van natuurlijke stoffen met stollingsremmende activiteit. De vloeibare toestand van het bloed zorgt voor een evenwicht tussen de factoren die het induceren van de bloedstolling, en de belemmeringen voor de ontwikkeling ervan, wordt deze niet als aparte functioneel systeem sinds de invoering van de gevolgen meestal niet mogelijk zonder de deelname van prokoagulyatsionnyh factoren. Daarom is de toewijzing van anticoagulantia, het voorkomen van de activering van stollingsfactoren en het neutraliseren van actieve vormen, zeer arbitrair. Stoffen die een anticoagulerende werking hebben, worden voortdurend in het lichaam gesynthetiseerd en met een bepaalde snelheid in de bloedbaan afgegeven. Deze omvatten ATIII, heparine, eiwitten C en S, een nieuw geopende weg tissue coagulatieremmer - TFPI (weefselfactor inhibitorcomplex factor VIIa-Ca ²⁺ ), a ₂ -macroglobuline, antitrypsine, etc. In het proces van bloedstolling, fibrinolyse out. Coagulatiefactoren en andere eiwitten, worden ook stoffen met anticoagulerende activiteit gevormd. Anticoagulanten hebben een duidelijk effect op alle fasen van bloedstolling, dus de studie van hun activiteit bij aandoeningen van de bloedstolling belangrijk.

Na stabilisatie van fibrine, samen met vormelementen die de primaire rode thrombus twee hoofdprocessen postkoagulyatsionnoy startfase - spontane fibrinolyse en terugtrekking, die uiteindelijk tot de vorming van thrombus hemostatische eindscore. Normaal gesproken verlopen deze twee processen parallel. Fysiologische spontane fibrinolyse en retractie dragen bij aan het aanspannen van de trombus en het uitvoeren van hemostatische functies. In dit proces wordt een actief gedeelte ingenomen door het plasmine (fibrinolytisch) systeem en fibrinase (factor XIIIa). Spontane (natuurlijke) fibrinolyse weerspiegelt een complexe reactie tussen de componenten van het plasmine-systeem en fibrine. Het plasmine-systeem bestaat uit vier hoofdbestanddelen: plasminogeen, plasmine (fibrinolysine), activatoren van pro-enzymen van fibrinolyse en de remmers ervan. Overtreding van de verhoudingen van de componenten van het plasmine-systeem leidt tot pathologische activering van fibrinolyse.

In de klinische praktijk heeft de studie van het hemostase-systeem de volgende doelstellingen:

• Diagnose van hemostase systeemstoornissen;
• opheldering van de toelaatbaarheid van chirurgische interventie met onthulde overtredingen in het hemostase-systeem;
• monitoring van de behandeling met anticoagulantia van directe en indirecte werking, evenals trombolytische therapie.

Bloedplaatjesbloedplaatjes (primaire) hemostase

Bloedplaatjes of primaire hemostase wordt verstoord door veranderingen in de vaatwand (dystrofische, immunoallergische, neoplastische en traumatische capillaropathieën); trombocytopenie; trombocytopathie, een combinatie van capillaropathieën en trombocytopenie.

Vasculaire component van hemostase

Er zijn de volgende indicatoren die de vasculaire component van hemostase kenmerken.

• Steekproefje. Verzamel de huid onder het sleutelbeen in de vouw en maak een snuifje. Bij gezonde mensen treden er geen veranderingen op op de huid, onmiddellijk na het knijpen of na 24 uur. Als de weerstand van de haarvaatjes verminderd is, verschijnen de petechiën of blauwe plekken op de plaats van het knijpen, vooral duidelijk zichtbaar na 24 uur.
• Het monster is gebruikt. Laat 1,5 cm van de fossa van de ulnaire ader af en teken een cirkel met een diameter van ongeveer 2,5 cm. Leg op de schouder een manchet van de tonometer en maak een druk van 80 mm Hg. De druk wordt gedurende 5 minuten strikt op hetzelfde niveau gehouden. In de omgeschreven cirkel verschenen alle petechiën. Bij gezonde individuen worden petechiën niet gevormd of zijn er niet meer dan 10 (negatieve test van de tourniquet). Wanneer de weerstand van de wand van de haarvaten verminderd is, neemt de hoeveelheid petechiën na de test sterk toe.

Bloedplaatjescomponent van hemostase

De parameters die de bloedplaatjescomponent van de hemostase kenmerken:

• Bepaling van de duur van het bloeden door Duke.
• Het tellen van het aantal bloedplaatjes in het bloed.
• Bepaling van de bloedplaatjesaggregatie met ADP.
• Bepaling van de bloedplaatjesaggregatie met collageen.
• Bepaling van bloedplaatjesaggregatie met adrenaline.
• Bepaling van de bloedplaatjesaggregatie met ristocetine (bepaling van de von Willebrand-factoractiviteit).