Leverencefalopathie - Stadia

Stadium I (voorloper van coma, precoma I) wordt gekenmerkt door de volgende symptomen:

• het bewustzijn is behouden, patiënten klagen over ernstige algemene zwakte, verlies van eetlust, misselijkheid, bitterheid in de mond, hik, pijn in het rechter hypochondrium, duizeligheid, "flikkerende vlekken" voor de ogen, hoofdpijn, oorsuizen;
• patiënten beantwoorden vragen adequaat, herkennen anderen, maar raken af en toe de weg kwijt in tijd en ruimte (ze weten niet waar ze zijn, kunnen de dag van de week niet noemen, enz.);
• opwinding, humeurigheid, emotionele labiliteit en euforie worden vaak waargenomen (ze beweren dat ze zich geweldig voelen);
• het concentratievermogen is aangetast, patiënten herhalen vaak dezelfde woorden en kunnen een zin niet afmaken;
• soms plegen patiënten ongemotiveerde handelingen, zoeken ze naar niet-bestaande voorwerpen, enz.;
• Patiënten hebben moeite met het uitvoeren van de eenvoudigste mentale taken (fouten maken bij het tellen, het optellen van priemgetallen). Dit is vooral merkbaar bij het uitvoeren van een getallenverbindingstest (de patiënt kan een groep getallen van 1 tot en met 25 niet binnen 30 seconden met elkaar verbinden);
• de coördinatie van fijne bewegingen is verstoord, wat duidelijk zichtbaar is in de ‘schriftelijke test’ (het handschrift wordt onduidelijk en moeilijk te begrijpen);
• de slaapformule is verstoord (patiënten zijn overdag slaperig en hebben 's nachts last van slapeloosheid);
• volgens de Glasgow-schaal is de som van de punten 13-14;
• de pupillen zijn verwijd, de pupilreactie is verzwakt;
• er zijn geen veranderingen op het elektro-encefalogram; bij sommige patiënten kunnen er ritmestoornissen optreden (onregelmatigheid, desorganisatie, neiging tot toename van de amplitude van de golven) en een afname van de reactie op het openen van de ogen;
• Matige bloedingsverschijnselen (huidbloedingen, neusbloedingen) zijn mogelijk.

Stadium II (slaperigheid, precoma II) is een meer uitgesproken stadium van hepatische encefalopathie, dat het begin van stupor inluidt. Het wordt gekenmerkt door de volgende verschijnselen:

• de opwinding en euforie van de patiënten maken plaats voor apathie, een gevoel van melancholie, wanhoop en hopeloosheid; patiënten zijn geremd en slaperig;
• Bij het ontwaken is het bewustzijn verward, de patiënt is gedesoriënteerd in tijd, ruimte en gezichten; hij voert eenvoudige opdrachten uit, maar kan geen taken uitvoeren die aandacht vereisen (bijvoorbeeld tellen);
• periodiek verliezen patiënten kortstondig het bewustzijn;
• tegen de achtergrond van remming, lethargie, slaperigheid, agitatie, delirium, leverdelirium, auditieve en visuele hallucinaties, komen periodiek ongepast gedrag voor, patiënten proberen op te springen, te rennen, zichzelf uit het raam te gooien, te schreeuwen, te vloeken, worden agressief;
• soms treden er tonische spasmen van de spieren van de armen en benen op en trillen verschillende spiergroepen;
• Er treedt een symptoom van flapping tremor op (asterixis - vertaald uit het Grieks als "onvermogen om een vaste positie te behouden"). Om het symptoom te identificeren, wordt de patiënt gevraagd zijn armen in zittende positie naar voren te strekken, zijn vingers te spreiden en ze aan te spannen. Chaotische trillingen van de vingers in laterale en verticale richting, flexie en extensie van de pols treden op, gecombineerd met een sterke tremor van de armspieren, die enigszins doet denken aan het klapperen van vogelvleugels. U kunt vragen om de hand in de dorsale positie van de uitgestrekte arm te buigen - in dit geval treedt ook een flapping tremor op;
• Glasgow-schaalscore 11-12;
• het elektro-encefalogram laat een toename zien in de amplitude van de golven, het ritme wordt scherp vertraagd (7-8 oscillaties per seconde), er verschijnen stabiele theta- en deltagolven;
• pees- en pupilreflexen zijn sterk verminderd;
• de ademhaling wordt sneller;
• dyspeptische stoornissen, intense geelzucht en levergeur uit de mond komen tot uiting;
• er wordt een afname van de levergrootte waargenomen (bij patiënten met acute leverschade; bij levercirrose wordt een afname van de levergrootte praktisch niet waargenomen of komt deze zeer licht tot uiting).

Stadium III (stupor, oppervlakkig coma, coma I)- komt overeen met de overgang van precoma naar coma, gekenmerkt door de volgende symptomen:

• een uitgesproken bewustzijnsstoornis, gekenmerkt door verdoving met ontwaken na een scherpe stimulatie, terwijl kortdurende opwinding met delirium en hallucinaties wordt waargenomen;
• pupillen zijn verwijd, met een volledige afwezigheid van reactie op licht; het symptoom van "zwevende oogbollen" is kenmerkend; peesreflexen zijn toegenomen;
• pathologische reflexen van Babinski, Gordon, Rossolimo, clonus van de voetspieren worden bepaald;
• stijfheid van de skeletspieren, paroxysmale clonische aanvallen, soms fibrillaire spiertrekkingen, tremoren worden waargenomen;
• identificatie van het symptoom van “flapping tremor” is onmogelijk (de patiënt is praktisch bewusteloos en kan niet deelnemen aan het bepalen van het symptoom);
• Glasgow-schaalscore van 10 of lager;
• het gezicht wordt maskerachtig;
• uit de mond wordt een levergeur waargenomen;
• de geelzucht neemt sterk toe, de lever blijft in omvang afnemen (vooral bij patiënten met acute leverpathologie);
• er ontstaat parese van de gladde spieren van de darm (atonie, ernstige winderigheid) en de blaas;
• de symptomen van hemorragische diathese nemen toe;
• Op het elektro-encefalogram verdwijnt de a- en bèta-activiteit en worden hypersynchrone driefasige 8-golven geregistreerd.

Stadium IV (coma) is het ernstigste stadium van hepatische encefalopathie. Hepatisch coma heeft de volgende klinische symptomen:

• het bewustzijn is volledig verloren; de pupillen zijn verwijd, reageren niet op licht;
• Kussmaul-ademhaling (een teken van metabole acidose), levergeur uit de mond, vervolgens Cheyne-Stokes- of Biot-ademhaling, wat wijst op een ernstige depressie van het ademhalingscentrum;
• stijfheid van de spieren van de achterkant van het hoofd en de ledematen wordt opgemerkt, opisthotonus kan worden waargenomen; convulsies treden periodiek op als gevolg van hypoglykemie en hypokaliëmie, maar bij een diep coma ontwikkelt zich ernstige hypotensie;
• peesreflexen verdwijnen, pathologische reflexen van Babinski, Gordon, Zhukovsky en in sommige gevallen worden vaak grijp- en proboscisreflexen gedetecteerd;
• er wordt geen "flapperende tremor" gedetecteerd;
• geelzucht is uitgesproken, de lever is kleiner geworden (bij hepatisch coma, de terminale fase van levercirrose, komt de afname van de lever niet altijd duidelijk tot uiting);
• Cardiovasculaire aandoeningen worden gekenmerkt door tachycardie, een scherpe daling van de bloeddruk, gedempte harttonen; de ontwikkeling van het hepatocardiaal syndroom is mogelijk (vroegtijdig optreden van de tweede harttoon - "spechtklop", verlenging van het QT-interval, verbreding van de T-golf), veroorzaakt door myocardiale dystrofie;
• er ontstaat anurie;
• de verschijnselen van hemorragische diathese (huidbloedingen, neus-, maag-, darm-, baarmoederbloedingen) kunnen aanzienlijk tot uiting komen;
• verhoogde lichaamstemperatuur;
• hypersynchrone deltagolven domineren het elektro-encefalogram. In het laatste stadium nadert het elektro-encefalogram de isolijn.

Varianten van het beloop van hepatisch coma

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een acuut en een langzaam begin van een hepatisch coma. Bij een acuut begin duurt de prodromale periode 1-3 uur, waarna een coma intreedt en de dood binnen enkele dagen kan intreden. Een razendsnel beloop van een hepatisch coma is mogelijk, met een fatale afloop binnen enkele uren.

Het langzame begin van hepatisch coma wordt gekenmerkt door het feit dat de prodromale periode meerdere dagen en zelfs weken duurt, waarna binnen 1-4 dagen stadium II van hepatische encefalopathie ontstaat, gevolgd door volledig coma met alle klinische verschijnselen.

Afhankelijk van de etiopathogenetische kenmerken van de spijsvertering worden de volgendetypen levercoma onderscheiden:

• endogeen levercoma (echte levercoma) - ontwikkelt zich als gevolg van massale necrose van het leverparenchym, gewoonlijk het gevolg van een ernstig beloop van acute virale, toxische, door geneesmiddelen veroorzaakte hepatitis;
• portosystemische (portocavale, bypass, exogene) hepatische coma - veroorzaakt door de aanwezigheid van portocavale anastomosen;
• gemengd hepatisch coma - treedt op bij de ontwikkeling van necrose van het leverparenchym bij patiënten met levercirrose met uitgesproken portocavale anastomosen; dit gebeurt meestal bij hoge activiteit van het pathologische proces in de lever;
• vals levercoma (elektrolytencoma) - ontwikkelt zich bij patiënten met levercirrose tegen de achtergrond van elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hypochloremie, hyponatriëmie), terwijl er in de regel sprake is van hypokaliëmische metabole alkalose, die de penetratie van ammoniak in hersencellen bevordert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]