Hepatitis A - Oorzaken en pathogenese

De verwekker van virale hepatitis A is het HAV-virus (hepatitis A-virus), behorend tot het geslacht Hepatovirus in de familie Picornaviridae. Morfologisch gezien ziet HAV eruit als een klein, niet-omhuld bolvormig deeltje van 27-30 nm. Het genoom wordt vertegenwoordigd door een enkelstrengs RNA-molecuul bestaande uit ongeveer 7500 nucleotiden. Het RNA van het virus is omgeven door een buitenste eiwitcapsule (capside). Er is slechts één HAV-antigeen bekend - HAAg, waartegen het macro-organisme antilichamen produceert. Bij het bestuderen van talrijke HAV-stammen die geïsoleerd waren van patiënten in verschillende delen van de wereld en van experimenteel geïnfecteerde apen, werd de aanwezigheid van 7 genotypes en verschillende subtypes van HAV vastgesteld. De in Rusland geïsoleerde stammen behoren tot de IA-variant van het virus. Alle bekende HAV-isolaten behoren tot één serotype, wat zorgt voor de ontwikkeling van kruisbeschermende immuniteit. HAV is hepatotroop en heeft een zwak cytopathogeen effect op levercellen. HAV is een van de meest resistente humane virussen tegen omgevingsfactoren. Het kan enkele weken overleven bij kamertemperatuur, maanden bij +4 °C en blijft enkele jaren levensvatbaar bij -20 °C. Het kan 4-12 uur verhitting tot 60 °C doorstaan; het is bestand tegen zuren en vetoplosmiddelen en kan langdurig bewaard worden in water, voedselproducten, afvalwater en op diverse milieuobjecten. Het wordt binnen 5 minuten vernietigd door koken en binnen 15 minuten door behandeling met chlooramine. Het virus is gevoelig voor formaline en ultraviolette straling. Het wordt ook geïnactiveerd door autoclaveren. kaliumpermanganaat, jodiumverbindingen, 70% ethanol en desinfectiemiddelen op basis van quaternaire ammoniumverbindingen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenese van hepatitis A

HAV dringt het lichaam binnen via de mond en vervolgens in de maag. Omdat het zuurresistent is, passeert het virus gemakkelijk de maagbarrière, dringt het door tot in de dunne darm, wordt het opgenomen in het bloed en bereikt het de lever via het poortadersysteem. In de cellen waar het zich vermenigvuldigt, vindt de vermenigvuldiging plaats. Op het membraan van hepatocyten bevinden zich receptoren die corresponderen met het virus. HAV hecht zich hieraan en dringt door tot in de levercel; de vermenigvuldiging vindt plaats in het cytoplasma van de hepatocyt. Een deel van de nieuw gevormde virusdeeltjes komt met gal in de feces terecht en wordt uitgescheiden, andere infecteren naburige hepatocyten.

Het is vastgesteld dat langdurige replicatie van HAV in celkweek niet gepaard gaat met cytolyse van hepatocyten. Daarom wordt momenteel aangenomen dat leverschade bij virale hepatitis A niet zozeer door HAV zelf wordt veroorzaakt, maar door menselijke cellulaire immuunreacties. Cytotoxische T-cellen herkennen en lyseren virusgeïnfecteerde hepatocyten. Bovendien produceren deze T-lymfocyten gamma-interferon, wat een aantal immuunreacties in gang zet. Vrijmaking van het virus vindt grotendeels plaats door immunologisch gemedieerde vernietiging van levercellen. Door de desintegratie van necrotische hepatocyten komen het virus en zijn "fragmenten" in het bloed terecht, d.w.z. er ontstaat een secundaire viremiefase.

HAV heeft een hoge immunogene activiteit. Gelijktijdig met de cellulaire component wordt ook de humorale component van het immuunsysteem geactiveerd door de accumulatie van virusneutraliserende antilichamen. Door de snelle en intense immuunrespons wordt de virusreplicatie geblokkeerd en de verdere penetratie ervan in niet-geïnfecteerde hepatocyten beperkt. Door de gecombineerde werking van alle schakels van het immuunsysteem wordt het lichaam in de regel binnen enkele weken bevrijd van HAV. Daarom is er bij virale hepatitis A geen sprake van langdurig virusdragerschap of chronische vormen. De adequaatheid van de beschermende immuunrespons bij virale hepatitis A verklaart het relatief milde beloop, de uitzonderlijke zeldzaamheid van fulminante vormen met een fatale afloop en volledig herstel in de overgrote meerderheid van de gevallen. Massale necrose van hepatocyten treedt bij virale hepatitis A meestal niet op. Het grootste deel van de hepatocyten blijft intact. Net als bij andere acute virale hepatitis treedt bij virale hepatitis A een acute diffuse leverontsteking op, die zelfs vóór het optreden van geelzucht kan worden gedetecteerd. Bij virale hepatitis A is de lever het enige orgaan waar het virus zich vermenigvuldigt. Extrahepatische verschijnselen van virale hepatitis A komen daarom niet vaak voor.

HLA-moleculen spelen een rol bij de lysis van hepatocyten die door HAV zijn aangetast. Hierdoor worden auto-immuunmechanismen tijdens het ziekteverloop "geactiveerd" door de vorming van antilichamen tegen de eigen hepatocyten. Bij personen met een genetische aanleg voor auto-immuunreacties kan HAV de ontwikkeling van auto-immuunhepatitis type 1 initiëren. De huidige gegevens over de pathogenese van virale hepatitis A maken het mogelijk om deze ziekte te interpreteren als acuut, goedaardig en zelflimiterend, hoewel Japanse auteurs in 1996 het eerste rapport publiceerden over chronische virale hepatitis A en aanhoudende virale replicatie bij mensen.