Hepatitis A - Symptomen

Symptomen van hepatitis A worden gekenmerkt door een breed scala aan klinische verschijnselen: van onduidelijke subklinische vormen, die zonder klinische verschijnselen optreden, tot klinisch uitgesproken vormen met uitgesproken intoxicatieverschijnselen en tamelijk ernstige stofwisselingsstoornissen.

In het typische beloop van de ziekte is er een duidelijke cycliciteit met een opeenvolgende verandering van vier periodes: incubatie, pre-icterisch, icterisch en post-icterisch. Aangezien anicterische vormen vaak voorkomen, is het correcter om de volgende periodes van de ziekte te onderscheiden: incubatie, prodromale of initiële (pre-icterisch), de piekperiode (volledige ontwikkeling van de ziekte) en de herstelperiode. De indeling in periodes is tot op zekere hoogte schematisch, omdat de grens ertussen niet altijd duidelijk is. In sommige gevallen kan de initiële (prodromale) periode onuitgesproken zijn en begint de ziekte alsof het onmiddellijk met geelzucht begint. De toewijzing van de incubatieperiode is zeer belangrijk, omdat de precieze afbakening ervan een voorlopige differentiatie tussen hepatitis A en hepatitis B mogelijk maakt; de bestudering van de initiële periode bepaalt de mogelijkheid van een vroege diagnose van de ziekte, precies op het moment dat de patiënt het meest besmettelijk is.

De herstelperiode kan, in overeenstemming met de essentie ervan, ook herstellend of herstellend worden genoemd. Dit benadrukt de grote klinische betekenis ervan, aangezien herstel van hepatitis A, hoewel onvermijdelijk, toch in verschillende fasen verloopt en verschillende opties biedt.

Vanuit pathogenisch oogpunt komt de incubatieperiode overeen met de fase van parenchymatische diffusie en hepatische replicatie van het virus; de initiële (prodromale) periode - de fase van generalisatie van de infectie (viremie); de piekperiode - de fase van metabolische stoornissen (leverschade); de herstelperiode - de fase van aanhoudende reparatie en eliminatie van het virus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

De eerste tekenen van hepatitis A

De incubatietijd voor hepatitis A bedraagt 10 tot 45 dagen. Blijkbaar kan deze slechts in zeldzame gevallen worden verkort tot 8 dagen of verlengd tot 50 dagen. Gedurende deze periode worden geen klinische verschijnselen van de ziekte waargenomen. De activiteit van leverenzymen (ALT, ACT, F-1-FA, enz.) neemt echter wel toe in het bloed en het hepatitis A-virus wordt in de vrije bloedsomloop aangetroffen. Deze gegevens zijn van groot praktisch belang, omdat ze de wenselijkheid onderbouwen van serumtests op de concentratie van deze enzymen in hepatitis A-haarden bij verdenking op deze ziekte.

De ziekte begint meestal acuut met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 °C, minder vaak tot hogere waarden, en het optreden van intoxicatieverschijnselen (malaise, zwakte, verlies van eetlust, misselijkheid en braken). Vanaf de eerste dagen van de ziekte klagen patiënten over vermoeidheid, hoofdpijn, bittere smaak en slechte adem, een gevoel van zwaarte of pijn in het rechter hypochondrium, de epigastrium of zonder specifieke lokalisatie. De pijn is meestal dof of koliekachtig. Het kan sterk zijn en de indruk wekken van een aanval van appendicitis, acute cholecystitis en zelfs cholelithiasis. Een merkbare stemmingsverandering is kenmerkend voor de prodromale periode, uitgedrukt in prikkelbaarheid, verhoogde nervositeit, grilligheid, slaapstoornissen. Bij 2/3 van de patiënten in de pre-icterische periode van de ziekte wordt herhaaldelijk braken opgemerkt, niet geassocieerd met de inname van voedsel, water en medicijnen, minder vaak is braken meervoudig. Voorbijgaande dyspeptische stoornissen komen vaak voor: winderigheid, constipatie en, minder vaak, diarree.

In zeldzame gevallen (10-15%) worden in de beginfase catarrale symptomen waargenomen, zoals een verstopte neus, hyperemie van de slijmvliezen van de orofarynx en licht hoesten. Deze patiënten vertonen doorgaans een hoge temperatuurreactie. Tot voor kort werden catarrale symptomen bij hepatitis A toegeschreven aan de onderliggende ziekte, wat sommige auteurs aanleiding gaf om een griepachtige variant van de pre-icterische periode te onderscheiden. Volgens moderne inzichten tast het hepatitis A-virus de slijmvliezen van de orofarynx en de luchtwegen niet aan. Het optreden van catarrale symptomen bij sommige patiënten in de beginfase van hepatitis A moet worden beschouwd als manifestaties van een acute virale respiratoire aandoening.

Na 1-2, minder vaak - 3 dagen vanaf het begin van de ziekte, normaliseert de lichaamstemperatuur en verminderen de vergiftigingsverschijnselen enigszins. Algemene zwakte, gebrek aan eetlust, misselijkheid, braken en meestal toegenomen buikpijn blijven echter bestaan.

De belangrijkste objectieve symptomen in deze periode van de ziekte zijn een toename van de levergrootte, de gevoeligheid ervan en pijn bij palpatie. Een toename van de levergrootte wordt waargenomen bij meer dan de helft van de patiënten en vanaf de eerste dagen van de ziekte wordt in geïsoleerde gevallen de rand van de milt gepalpeerd. De lever steekt meestal 1,5-2 cm onder de rand van de ribbenboog uit, met een matige dichtheid.

Tegen het einde van de pre-icterische periode wordt doorgaans een verkleuring van de urine waargenomen (bierkleur bij 68% van de patiënten), minder vaak een gedeeltelijke verkleuring van de ontlasting (kleikleur bij 33%). Bij sommige patiënten zijn de klinische verschijnselen van de eerste periode zwak of helemaal afwezig, en begint de ziekte als het ware direct met een verandering in de kleur van urine en ontlasting. Deze variant van hepatitis A komt voor bij 10-15% van de patiënten, meestal in milde tot milde vormen van de ziekte.

Het beschreven typische symptomencomplex van de initiële (pre-icterische) periode van hepatitis A komt volledig overeen met de kenmerken van de pathogenese van de ziekte. De generalisatie van de infectie (viremie) die in deze periode optreedt, komt tot uiting in de manifestaties van infectieuze toxicose in de eerste dagen van de ziekte met een klinisch beeld dat niet kenmerkend is qua specificiteit. Vervolgens, al op de 3e of 4e dag van de ziekte, samen met het afnemen van het infectieus-toxisch syndroom, manifesteren de symptomen van hepatitis A zich en nemen ze geleidelijk toe, wat wijst op een steeds verdergaande verstoring van de leverfunctie.

Symptomen van intoxicatie in de beginperiode zijn afhankelijk van de concentratie van het virus in het bloed. De hoogste concentratie van het virale antigeen wordt gedetecteerd in de eerste dagen van de beginperiode, wanneer de intoxicatiesymptomen het meest uitgesproken zijn. Aan het einde van de prodromale periode begint de concentratie van het virus in het bloed af te nemen en al 3-5 dagen na het begin van de geelzucht wordt het virale antigeen in het bloed meestal niet meer gedetecteerd.

De manifestaties van de initiële (pre-icterische) periode van hepatitis A zijn polymorf, maar dit kan niet dienen als basis voor het onderscheiden van individuele klinische syndromen (astenovegetatief, dyspeptisch, catarraal, enz.), zoals veel auteurs doen. Bij kinderen lijkt een dergelijk onderscheid tussen syndromen ongepast, aangezien syndromen meestal in combinatie voorkomen en het moeilijk is om de belangrijkste betekenis van een van hen te onderscheiden.

Ondanks de heterogeniteit van de klinische manifestaties en de afwezigheid van pathognomonische symptomen van hepatitis A in de pre-icterische periode, kan hepatitis A in deze periode worden vermoed op basis van de karakteristieke combinatie van intoxicatiesymptomen met tekenen van beginnende leverschade (vergroting, verdichting en pijn). De diagnose wordt aanzienlijk vereenvoudigd door de aanwezigheid van donkere urine en verkleurde ontlasting, een epidemische situatie, en kan worden ondersteund door laboratoriumtests. De belangrijkste daarvan in deze periode van de ziekte is hyperenzymemie. De activiteit van bijna alle levercelenzymen (ALT, AST, F-1-FA, sorbitoldehydrogenase, glutamaatdehydrogenase, urocaninase, enz.) is sterk verhoogd in de eerste dagen van de ziekte bij alle patiënten. De thymoltest en bètalyloproteïnen nemen ook toe.

De bepaling van bilirubine in het bloedserum heeft in deze ziekteperiode minder diagnostische waarde dan enzymatische testen en sedimentatietesten. De totale hoeveelheid bilirubine is aan het begin van de ziekte nog niet verhoogd, maar het is vaak nog steeds mogelijk om een verhoogd gehalte van de gebonden fractie aan te tonen. Vanaf de eerste dagen van de ziekte neemt de hoeveelheid urobiline in de urine toe en aan het einde van de pre-icterische periode worden galpigmenten met grote regelmaat gedetecteerd.

Veranderingen in het perifere bloed zijn niet typisch. Er is geen verandering in het rode bloed, de bezinkingssnelheid is niet verhoogd, soms wordt een snel voorbijgaande lichte leukocytose opgemerkt.

De duur van de prodromale periode varieert volgens verschillende auteurs binnen vrij significante grenzen: van enkele dagen tot 2 of zelfs 3 weken. Bij kinderen duurt de pre-icterische periode over het algemeen niet langer dan 5-8 dagen; slechts bij 13% van de patiënten duurt de pre-icterische periode 8 tot 12 dagen.

De meeste auteurs zijn van mening dat de duur van de prodromale periode afhangt van de ernst van de ziekte. Bij volwassenen verloopt de ziekte milder naarmate de prodromale periode korter is. Volgens onze gegevens, die overeenkomen met die van de meeste kinderartsen, is de ernst van virale hepatitis groter naarmate de pre-icterische periode korter is. Bij milde vormen van hepatitis A treedt geelzucht meestal op tussen de 4e en 7e dag op, en bij matige vormen tussen de 3e en 5e dag. Tegelijkertijd begint de ziekte bij milde vormen direct met het optreden van geelzucht, twee keer zo vaak als bij matige vormen. Dit wordt blijkbaar verklaard door het feit dat bij milde vormen de symptomen van intoxicatie in de pre-icterische periode zo zwak tot uiting komen dat ze onopgemerkt kunnen blijven.

Symptomen van hepatitis A in de geelzuchtperiode

De overgang naar de piekperiode (icterische periode) vindt meestal plaats met een duidelijke verbetering van de algemene toestand en een afname van de klachten. Bij het optreden van geelzucht kan de algemene toestand van 42% van de patiënten met hepatitis A als bevredigend worden beoordeeld, en bij de rest als matig ernstig gedurende nog eens 2-3 dagen van de icterische periode. Ook in de daaropvolgende dagen vertonen deze patiënten vrijwel geen of zwakke intoxicatieverschijnselen en kan de algemene toestand als bevredigend worden beoordeeld.

Eerst verschijnt er geelverkleuring van de sclera, het harde en zachte gehemelte, vervolgens de huid van het gezicht en lichaam, en later de ledematen. Geelzucht neemt snel toe, binnen 1-2 dagen, vaak wordt de patiënt geel alsof het "van de ene op de andere dag" is.

Geelzucht bij hepatitis A kan mild of matig van aard zijn. Na het bereiken van het hoogtepunt begint geelzucht bij hepatitis A binnen 2-3 dagen af te nemen en verdwijnt binnen 7-10 dagen. In sommige gevallen kan de geelzucht 2-3 weken aanhouden. Geelzucht houdt het langst aan in de huidplooien, op de oorschelpen, het slijmvlies van het zachte gehemelte, vooral onder de tong en op de sclera - in de vorm van "randgeelzucht met randen". Jeuk aan de huid is niet typisch voor hepatitis A, maar in sommige gevallen is het mogelijk op het hoogtepunt van geelzucht, vooral bij kinderen in de prepuberale of puberale periode, en ook bij volwassenen.

Huiduitslag is niet kenmerkend voor hepatitis A. Slechts bij een klein aantal patiënten treedt netelroos op, wat altijd in verband kan worden gebracht met een voedselallergie.

Met het optreden van geelzucht neemt de lever verder in omvang toe, wordt de rand dichter, ronder (minder vaak scherp) en pijnlijk bij palpatie. De toename van de leveromvang hangt voornamelijk af van de ernst van de hepatitis: bij een milde vorm van de ziekte steekt de lever meestal 2-3 cm onder de rand van de ribbenboog uit, en bij een matige vorm 3-5 cm.

De toename in levergrootte is over het algemeen gelijkmatig, maar vaak is één kwab, meestal de linker, overwegend aangetast.

Een vergrote milt bij hepatitis A wordt relatief zelden waargenomen – niet meer dan bij 15-20% van de patiënten – maar toch kan dit symptoom van hepatitis A worden toegeschreven aan typische of zelfs pathognomonische tekenen van de ziekte. Meestal steekt de milt niet meer dan 1-1,5 cm onder de rand van de ribbenboog uit, is de rand afgerond, matig verdicht en pijnloos bij palpatie. Een vergrote milt wordt meestal opgemerkt op het hoogtepunt van de acute fase: na het verdwijnen van de geelzucht wordt de milt slechts bij geïsoleerde patiënten gepalpeerd. De meeste auteurs zien geen duidelijk verband tussen een vergrote milt en de ernst van de ziekte, noch met de intensiteit van de geelzucht.

Veranderingen in andere organen met hepatitis A komen zwak tot uiting. Er kunnen slechts matige bradycardie, enige bloeddrukdaling, verzwakking van de harttonen, onzuiverheid van de eerste toon of een licht systolisch geruis aan de apex, een lichte accentuering van de tweede toon in de linkerventrikelarterie en kortdurende extrasystolen worden waargenomen.

Cardiovasculaire veranderingen bij hepatitis A spelen nooit een significante rol in het beloop van de ziekte. Elektrocardiografische veranderingen, die zich voornamelijk uiten in afvlakking en verlaging van de T-golf, lichte versnelling van het QRS-complex en soms enige afname van het ST-interval, dienen te worden geïnterpreteerd als een gevolg van extracardiale invloeden, d.w.z. als een "infectieus hart", en niet als een indicator van myocardschade.

Veranderingen in het zenuwstelsel in het klinische beeld van hepatitis A zijn niet van significant belang. Aan het begin van de ziekte kan echter een algemene depressie van het centrale zenuwstelsel worden waargenomen, die zich uit in stemmingswisselingen, verminderde activiteit, lethargie en dynamiek, slaapstoornissen en andere verschijnselen.

In typische gevallen van hepatitis A is de urine intens donker van kleur (vooral schuim) en is de hoeveelheid verminderd. Op het hoogtepunt van de klinische manifestaties worden vaak sporen van eiwit, enkele rode bloedcellen, hyaliene en korrelige cilinders in de urine aangetroffen.

De uitscheiding van bilirubine in de urine is een van de karakteristieke symptomen van alle hepatitis. Klinisch gezien komt dit tot uiting in de aanwezigheid van donkere urine. Bij hepatitis A correleert de intensiteit van de bilirubine-uitscheiding in de urine nauw met het gehalte aan geconjugeerd (direct) bilirubine in het bloed: hoe hoger het gehalte aan direct bilirubine in het bloed, hoe donkerder de kleur van de urine. In deze fase van de ziekte worden functionele levertesten maximaal aangepast. Het bilirubinegehalte in het bloedserum is verhoogd, voornamelijk door de geconjugeerde fractie. De activiteit van leverenzymen is altijd verhoogd en veranderingen in andere soorten metabolisme nemen toe.

De hematologische veranderingen bij hepatitis A zijn onduidelijk en hangen af van het stadium van de ziekte, de leeftijd van de patiënt en de ernst van het pathologische proces.

Op het hoogtepunt van de ziekte wordt enige verdikking van het bloed waargenomen met een gelijktijdige toename van de hoeveelheid intracellulair vocht. De hematocrietindex neemt toe. Het volume van de erytrocyten neemt toe met een vrijwel onveranderd gemiddeld hemoglobinegehalte. Het aantal erytrocyten verandert niet significant. Het percentage reticulocyten is op het hoogtepunt van de ziekte vaak verhoogd. Bij punctie van het sternum wordt een toename van het aantal erytroblastische elementen, erytropenie in het beenmerg, milde eosinofilie en rijping (binnen geringe grenzen) van granuloblastische elementen waargenomen. Ook wordt een zekere toename van het aantal gedifferentieerde cellulaire elementen en een uitgesproken plasmacelreactie waargenomen. Al deze veranderingen kunnen worden verklaard door de irritatie van het erytropoëse-apparaat van het beenmerg door het veroorzakende virus.

De bezinkingssnelheid (ESR) bij hepatitis A is normaal of licht vertraagd. De toename wordt waargenomen bij een bacteriële infectie. Bij witte bloedcellen komt normocytose of matige leukopenie het meest voor, met relatieve en absolute neutropenie, monocytose en lymfocytose. Slechts in enkele gevallen is er sprake van milde leukocytose. In sommige gevallen wordt een toename van plasmacellen waargenomen.

In de eerste (pre-icterische) periode is er sprake van een lichte leukocytose met een verschuiving naar links. Bij het optreden van geelzucht is het aantal leukocyten normaal of lager dan normaal. Tijdens de herstelperiode is het aantal leukocyten normaal.

De fase van omgekeerde ontwikkeling vindt plaats op de 7e-14e dag na het begin van de ziekte en wordt gekenmerkt door het volledig verdwijnen van intoxicatieverschijnselen, verbeterde eetlust, vermindering en verdwijning van geelzucht, een aanzienlijke toename van diurese (polyurie), galpigmenten worden niet gedetecteerd in de urine en er verschijnen urobilinelichaampjes, de ontlasting is gekleurd.

Bij een normaal beloop van de ziekte houdt de afname van de klinische verschijnselen 7-10 dagen aan. Vanaf dat moment voelen patiënten zich redelijk gezond, maar naast een toename van de lever en soms de milt, blijven hun functionele levertesten pathologisch afwijkend.

De herstel- of convalescentieperiode (pre-icterische periode) wordt gekenmerkt door normalisatie van de levergrootte en herstel van de functionele toestand. In sommige gevallen kunnen patiënten nog steeds klagen over snelle vermoeidheid na fysieke inspanning, buikpijn, een vergrote lever, dysproteïnemie, episodische of constante toename van de activiteit van leverenzymen. Deze symptomen van hepatitis A worden afzonderlijk of in verschillende combinaties waargenomen. De herstelperiode duurt ongeveer 2-3 maanden.

Het verloop van hepatitis A

Hepatitis A kan acuut en langdurig zijn, met een geleidelijk verloop, zonder verergeringen, met verergeringen, met complicaties van de galwegen en met bijkomende ziekten.

Het onderscheid tussen een acuut en een langdurig beloop is gebaseerd op de tijdsfactor. Bij een acuut beloop treedt volledig herstel van de leverstructuur en -functie op binnen 2-3 maanden, bij een langdurig beloop binnen 5-6 maanden na het begin van de ziekte.

Acuut verloop

Een acuut beloop wordt waargenomen bij 90-95% van de patiënten met bevestigde hepatitis A. Tijdens het acute beloop kunnen de klinische symptomen van hepatitis A zeer snel verdwijnen en tegen het einde van de 2-3e week van de ziekte treedt volledig klinisch herstel op met normalisatie van de leverfunctie. Er kan echter ook een langzamere omgekeerde dynamiek van de klinische manifestaties optreden met een langzaam herstel van de leverfunctie. Bij deze patiënten valt de totale duur van de ziekte binnen het tijdsbestek van acute hepatitis (2-3 maanden), maar gedurende 6-8 weken na het verdwijnen van geelzucht kunnen bepaalde klachten aanhouden (verlies van eetlust, ongemak in de lever, enz.), evenals een vergroting, verharding of pijn van de lever, zelden - een toename van de milt, onvolledige normalisatie van de leverfunctie (volgens de resultaten van functionele tests), enz.

Van de 1158 kinderen die we onderzochten en die hepatitis A hadden gehad, vertoonden 2/3 op het moment van ontslag uit het ziekenhuis (25-30e dag van ziekte) helemaal geen klinische symptomen van hepatitis A en waren de meeste leverfunctietests weer normaal. De intoxicatiesymptomen waren bij 73% van de kinderen verdwenen op de 10e dag van ziekte. De geelverkleuring van de huid was bij 70% van de kinderen verdwenen op de 15e dag van ziekte, terwijl deze bij de overige 30% tot 25 dagen aanhield als lichte icterus van de sclera. Volledige normalisatie van de pigmentmetabolisme-indices was bereikt op de 20e dag van ziekte bij 2/3 van de kinderen en bij de rest op de 25-30e dag van ziekte. De activiteit van levercelenzymen had tegen die tijd normale waarden bereikt bij 54% van de patiënten; Bij 41% van de kinderen was de levergrootte in deze periode genormaliseerd, bij de overige 59% stak de leverrand onder de ribbenboog uit (niet meer dan 2-3 cm), maar bij de meesten kon deze toename verband houden met leeftijdsgebonden kenmerken. Na 2 maanden na het begin van de ziekte had slechts 14,2% van de kinderen die hepatitis A hadden gehad een lichte hyperenzymemie (ALT-activiteit overschreed de normale waarden met niet meer dan 2-3 keer) in combinatie met een lichte toename van de levergrootte (de leverrand stak 1-2 cm onder de ribbenboog uit), een toename van de thymoltestindicator en dysproteïnemie. We beoordeelden het pathologische proces in deze gevallen als een langdurig herstel. Het verdere verloop van de ziekte was bij de meeste van deze patiënten eveneens goedaardig.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Langdurige cursus

Volgens moderne concepten moet langdurige hepatitis worden begrepen als een pathologisch proces dat wordt gekenmerkt door aanhoudende klinische, biochemische en morfologische tekenen van actieve hepatitis, die 3 tot 6-9 maanden aanhouden. Bij hepatitis A is langdurige hepatitis relatief zeldzaam. SN Sorinsoy observeerde een langdurig beloop van hepatitis A bij 2,7% van de patiënten, IV Shakhgildyan bij 5,1% en PA Daminov bij 10%. De relatief grote variatie in de frequentie van langdurige hepatitis A kan niet alleen worden verklaard door de verschillende samenstelling van de patiënten, maar vooral door de verschillende benaderingen van diagnose. Langdurige hepatitis wordt gewoonlijk beschouwd als alle gevallen van de ziekte die 3 tot 9 maanden duren. Bij hepatitis A moet langdurige hepatitis worden gediagnosticeerd als de ziekte langer dan 2 maanden duurt.

Bij de geobserveerde patiënten met langdurige hepatitis A verschilden de eerste manifestaties van de ziekte weinig van die bij acute hepatitis. De ziekte begon in de regel acuut, met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 °C en het optreden van intoxicatiesymptomen. De duur van de pre-icterische periode was gemiddeld 5 + 2 dagen. Met het optreden van geelzucht verzwakten de intoxicatiesymptomen meestal. Geelzucht bereikte zijn maximale ernst op de 2e-3e dag van de icterische periode. In de meeste gevallen verdwenen de intoxicatiesymptomen en geelzucht binnen het tijdsbestek dat overeenkomt met het acute beloop van de ziekte. Overtreding van de cycliciteit werd alleen vastgesteld in de periode van vroeg herstel. Tegelijkertijd bleef de lever gedurende lange tijd vergroot, zelden - de milt. In het bloedserum vertoonde de activiteit van levercelenzymen geen neiging tot normalisatie en bleven de thymoltestwaarden hoog. Bij een kwart van de patiënten met een duidelijke aanvankelijk positieve dynamiek van klinische en biochemische parameters tijdens de herstelperiode, nam de activiteit van ALT en F-1-FA opnieuw toe en verbeterden de uitslagen van de thymoltest, terwijl slechts in geïsoleerde gevallen een lichte (de hoeveelheid bilirubine was niet hoger dan 35 μmol/l) en kortdurende geelzucht optraden.

Het is belangrijk om te benadrukken dat langdurige hepatitis A altijd leidt tot herstel.

Morfologische gegevens verkregen tijdens een leverpunctiebiopsie 4-6 maanden na het begin van de ziekte duidden op een voortzetting van het acute proces bij afwezigheid van tekenen van chronische hepatitis.

De gepresenteerde feitelijke gegevens tonen aan dat het herstelproces bij langdurige hepatitis A aanzienlijk vertraagd kan zijn en langer dan 6 maanden kan duren. Dit geeft echter geen aanleiding om dergelijke vormen als chronische hepatitis te beschouwen. De oorsprong van langdurige hepatitis A is gebaseerd op de eigenaardigheden van de immunologische respons. De indices van cellulaire immuniteit bij dergelijke patiënten gedurende de acute periode worden gekenmerkt door een lichte afname van het aantal T-lymfocyten en een vrijwel volledige afwezigheid van verschuivingen in de immuunregulerende subpopulaties. Tegelijkertijd wijkt de verhouding T-helpers/T-suppressoren niet af van de normale waarden. De afwezigheid van herverdeling van immuunregulerende subpopulaties draagt vermoedelijk niet bij aan de globulineproductie. Bij patiënten met langdurige hepatitis A liggen het aantal B-lymfocyten en de serumconcentratie van IgG en IgM op het hoogtepunt van de acute periode doorgaans binnen de normale waarden, en is het niveau van specifieke anti-HAV-klasse IgM, hoewel het toeneemt, onbeduidend. Pas aan het einde van de tweede maand na het begin van de ziekte is er een lichte daling van het aantal T-suppressiva, wat uiteindelijk leidt tot een toename van het aantal B-lymfocyten, een 1,5-2 keer hogere concentratie serumimmunoglobulinen en een stijging van de concentratie specifieke anti-HAV-klasse IgM. Dergelijke immunologische verschuivingen leidden tot een vertraagde, maar toch volledige eliminatie van het virus en tot herstel.

Wat de aard van de immunologische reactie betreft, lijkt langdurige hepatitis A op acute hepatitis. Het enige verschil is dat het wordt gekenmerkt door een langzame specifieke immunogenese en het ontstaan van een verlengde cyclus van het infectieuze proces.

Huidig met exacerbatie

Een exacerbatie is een toename van de klinische symptomen van hepatitis en een verslechtering van de indices van functionele levertesten tegen de achtergrond van een aanhoudend pathologisch proces in de lever. Exacerbaties moeten worden onderscheiden van recidieven - het herhaaldelijk optreden (na een periode van afwezigheid van zichtbare manifestaties van de ziekte) van het hoofdsyndroom van de ziekte in de vorm van een toename van de lever, vaak de milt, het optreden van geelzucht, een verhoging van de lichaamstemperatuur, enz. Recidieven kunnen ook voorkomen in de vorm van een anicterische variant. Zowel exacerbaties als recidieven gaan altijd gepaard met een toename van de activiteit van hepatocellulaire enzymen. Overeenkomstige veranderingen in sedimentaire eiwittesten en andere laboratoriumtesten worden gedetecteerd. In sommige gevallen wordt slechts een afwijking van de norm in levertesten opgemerkt zonder klinische manifestaties van de ziekte. Dit zijn de zogenaamde biochemische exacerbaties.

De oorzaken van exacerbaties en recidieven zijn momenteel niet nauwkeurig vastgesteld. Aangezien recidieven in de meeste gevallen 2-4 maanden na het begin van hepatitis A optreden, kan superinfectie met virussen van een ander type hepatitis worden verondersteld. Volgens de literatuur wordt in de helft van de gevallen tijdens een recidief een voorbijgaande HBs-antigenemie gedetecteerd, wat wijst op superimpositie van hepatitis B. Het is aangetoond dat bij superimpositie van hepatitis B het beloop van hepatitis A golvend kan zijn door enzymatische exacerbaties, of dat er recidieven optreden, met een typisch klinisch beeld van hepatitis B. Studies uitgevoerd in onze kliniek bevestigen de leidende rol van superinfectie bij het optreden van recidieven van hepatitis A. Bij bijna alle patiënten met de zogenaamde recidief van hepatitis A hebben we superinfectie met het HB-virus gedocumenteerd of konden we superimpositie van virale hepatitis "noch A noch B" niet uitsluiten.

Als de meeste onderzoekers de oorzaak van hepatitis A-recidieven echter ondubbelzinnig vaststellen - een combinatie van een ander type hepatitis - is het niet altijd eenvoudig om de oorzaak van de exacerbaties te achterhalen. Exacerbaties van hepatitis A komen vaak voor bij patiënten met een zogenaamd langdurig herstel, dat wil zeggen tegen een achtergrond van nog steeds aanwezige leverenzymen en afwijkingen van de norm bij andere levertesten. De toename van de activiteit van het pathologische proces in de lever vindt in dergelijke gevallen plaats zonder duidelijke reden en meestal tegen de achtergrond van de circulatie van specifieke anti-HAV-klasse IgM in het bloed. Uiteraard kan men ervan uitgaan dat er in deze gevallen sprake is van een infectie met een andere antigene variant van het hepatitis A-virus, maar er zijn nog meer redenen om aan te nemen dat de belangrijkste oorzaak van exacerbatie de activering van het virus is bij een patiënt met een functioneel insufficiënt immuunsysteem en een vertraging van een volledige immunologische respons, wat kan resulteren in een lage concentratie specifieke antilichamen bij de genese en een herhaalde doorbraak van het virus in de vrije circulatie. In een aantal gevallen zagen we in de periode voorafgaand aan de exacerbatie een daling van de titer van anti-HAV klasse IgA in het bloedserum.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Cursus met schade aan de galwegen

Bij hepatitis A gaat schade aan de galwegen meestal gepaard met dyskinetische verschijnselen, die in elk stadium van de ziekte kunnen worden vastgesteld. De meest voorkomende vorm van dyskinesie is hypertonie, gekenmerkt door hypertensie van de depressorspier, een verhoogde tonus van de ductus cysticus en de galblaas. Deze veranderingen worden waargenomen bij elke vorm van hepatitis A, maar zijn meer uitgesproken bij de matige vorm, met name bij patiënten met een cholestatisch syndroom.

Bij de meeste patiënten met vossen verdwijnen de kinetische verschijnselen in de galwegen zonder enige behandeling, aangezien de symptomen van virale leverschade verdwijnen. Hierdoor kunnen ze in de acute fase van de ziekte direct worden geassocieerd met een HAV-infectie. Galwegschade in de acute fase van hepatitis A heeft geen significante invloed op het verloop van het pathologische proces in de lever. De totale duur van de ziekte valt in de meeste gevallen binnen het kader van acute hepatitis. Slechts in zeldzame gevallen gaat galwegschade gepaard met een cholestatisch syndroom. Galwegschade wordt vaak pas in de herstelperiode vastgesteld. In dit geval klagen patiënten over periodieke buikpijn, misselijkheid en soms braken. Ze hebben vaak boeren op een lege maag. Een objectief onderzoek kan leverpijn detecteren, voornamelijk in de projectie van de galblaas. In sommige gevallen worden positieve "blaas"-symptomen van hepatitis A en hepatomegalie opgemerkt, zonder duidelijke subjectieve klachten.

Cursus met overlappende intercurrente ziekten

Het is algemeen aanvaard dat de combinatie van twee infectieziekten altijd van invloed is op het klinische beloop. Velen beschouwen ook intercurrente ziekten als een mogelijke oorzaak van exacerbaties, recidieven en een langdurig beloop van hepatitis A.

In de literatuur wordt gesproken over de verergerende invloed van bijkomende infecties op het beloop van de ziekte, zoals dysenterie, longontsteking, tyfus, acute virale luchtweginfecties, mazelen, kinkhoest, maar ook worminfecties, gastroduodenitis, colitis ulcerosa en vele andere.

Opgemerkt dient echter te worden dat de meeste literatuurgegevens over het probleem van gemengde hepatitis niet overtuigend zijn, aangezien de observaties werden uitgevoerd op geverifieerde hepatitis A en daarom hepatitis B, C en “noch A noch B” bij deze groep patiënten niet uitsloten.

Van de 987 patiënten met bevestigde hepatitis A die wij observeerden, kwam de ziekte in 33% van de gevallen voor in combinatie met andere infecties, waaronder 23% met acute virale luchtweginfecties en 4% met urineweginfecties.

Er is geen significante invloed van bijkomende ziekten op de ernst van de klinische manifestaties, de mate van functionele stoornissen, evenals de aard van het beloop, de onmiddellijke en latere uitkomsten van hepatitis A. Alleen bij individuele patiënten met een bijkomende bijkomende ziekte werden opnieuw een vergrote lever, een verhoogde activiteit van lever-pulmonale enzymen, verhoogde thymolwaarden en zelfs een trager functioneel herstel van de lever waargenomen. Echter, zelfs bij deze patiënten was het niet mogelijk om de waargenomen veranderingen uitsluitend te associëren met de bijkomende infectie. Uiteraard kan de kwestie van de wederzijdse invloed van hepatitis A en bijkomende ziekten niet als volledig opgelost worden beschouwd; naar onze mening zijn er onvoldoende redenen om het belang van bijkomende ziekten voor de ernst, de aard van het beloop en de uitkomsten van hepatitis A te overdrijven.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Classificatie van Hepatitis A

Hepatitis A wordt geclassificeerd op basis van type, ernst en verloop.

Ernstindicatoren:

• klinisch - verhoogde lichaamstemperatuur, braken, verminderde eetlust, bloedingen, hevige geelzucht, vergrote lever;
• laboratorium - bilirubinegehalte, protrombinegehalte, sublimaattiter, enz.

Type	Formulier	Stroom
		Op duur	Van nature
Typisch	Licht Middelzwaar	Acuut Langdurig	Zonder exacerbaties Met exacerbaties Met complicaties van de galwegen Met bijkomende ziekten
Atypisch	Anicterisch gewist subklinisch

Typische vormen omvatten alle gevallen die gepaard gaan met het verschijnen van vergeling van de huid en zichtbare slijmvliezen; atypische vormen omvatten niet-icterische, uitgewist en subklinische hepatitis A. Typische hepatitis A kan mild, matig of ernstig zijn. Atypische gevallen zijn meestal mild.

Net als bij andere infectieziekten kan de ernst van hepatitis A pas worden beoordeeld op het hoogtepunt van de ziekte, wanneer alle symptomen van hepatitis A hun maximale ontwikkeling hebben bereikt. Daarnaast moet ook rekening worden gehouden met de ernst van de pre-icterische periode.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klinische vormen van hepatitis A

Symptomen van algemene intoxicatie (verhoogde lichaamstemperatuur, braken, adynamie, verminderde eetlust) in de eerste, pre-icterische periode zijn meer uitgesproken naarmate de vorm van de ziekte ernstiger is. Een korte pre-icterische periode is typerend voor ernstigere vormen. Verschillen in intoxicatie, afhankelijk van de ernst van de ziekte, komen vooral duidelijk tot uiting in de icterische periode. Bij milde en matige vormen van de ziekte, met het optreden van geelzucht, verzwakken de symptomen van intoxicatie aanzienlijk of verdwijnen ze zelfs volledig. Bij ernstige vormen, met het optreden van geelzucht, verslechtert de toestand van de patiënten juist door het optreden van "metabole" of secundaire toxicose. Patiënten klagen over hoofdpijn, duizeligheid, algemene zwakte en verlies van eetlust.

Objectieve criteria voor de ernst van virale hepatitis bij patiënten zijn onder meer de mate van vergroting van de lever en de intensiteit van de geelzucht.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Matige hepatitis A

Komt voor bij 30% van de patiënten. Gekenmerkt door matige symptomen van intoxicatie. In de pre-icterische periode stijgt de lichaamstemperatuur tot 38-39 °C gedurende 2-3 dagen. Gekenmerkt door lethargie, stemmingswisselingen, dyspeptische symptomen (misselijkheid, braken), buikpijn, soms darmklachten. De duur van de pre-icterische periode is gemiddeld 3,3 ± 1,4 dagen, d.w.z. korter dan bij milde vormen van de ziekte. Bij het optreden van geelzucht blijven de symptomen van intoxicatie, hoewel ze verzwakken, bestaan; lethargie en verlies van eetlust - in totaal misselijkheid, soms braken - bij een derde, subfebriele lichaamstemperatuur - bij de helft van de patiënten. Geelzucht van matig tot significant, in geïsoleerde gevallen is jeuk van de huid mogelijk. De lever is pijnlijk, de rand is dicht en steekt 2-5 cm onder de ribbenboog uit. De milt is vergroot bij 6-10% van de patiënten, palpeerbaar aan de rand van de ribbenboog. Bradycardie en vaak ook hypotensie worden vaak opgemerkt. De hoeveelheid urine is verminderd.

In het bloedserum varieert de totale bilirubinespiegel van 85 tot 150 μmol/l, zelden tot 200 μmol/l, inclusief vrije (indirecte) waarden tot 50 μmol/l. Een daling van de protrombine-index (tot 70%) en de sublimaattiter (tot 1,7 U) is mogelijk. De activiteit van orgaanspecifieke enzymen overschrijdt de normale waarden met een factor 15-25.

Het beloop van de ziekte is meestal cyclisch en goedaardig. Symptomen van intoxicatie houden gewoonlijk aan tot de 10e tot 14e dag van de ziekte, geelzucht duurt 2-3 weken. Volledig herstel van de leverstructuur en -functie treedt op tussen de 40e en 60e dag van de ziekte. Een langdurig beloop wordt slechts bij 3% van de patiënten waargenomen.

Ernstige vorm van hepatitis A

Het komt extreem zelden voor bij hepatitis A en komt bij maximaal 5% van de patiënten voor. Ernstige vormen van hepatitis A lijken veel vaker voor te komen bij watergedragen infecties.

De kenmerkende tekenen van een ernstige vorm zijn intoxicatie en uitgesproken biochemische veranderingen in het bloedserum. De ziekte begint altijd acuut met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 39-40 °C. Vanaf de eerste dagen zijn zwakte, anorexia, misselijkheid, herhaaldelijk braken, buikpijn kenmerkend, duizeligheid en maagklachten zijn mogelijk. De pre-icterische periode is vaak kort - 2-3 dagen. Met het verschijnen van geelzucht blijft de toestand van patiënten ernstig. Patiënten klagen over algemene zwakte, hoofdpijn, duizeligheid, volledig gebrek aan eetlust. Geelzucht neemt snel toe, binnen 24 uur, meestal helder, maar er is geen jeuk. Hemorragische huiduitslag is mogelijk op de huid, deze verschijnen meestal op de nek of schouders na het aanbrengen van een tourniquet als gevolg van intraveneuze manipulaties. Harttonen zijn gedempt, de pols is snel, de bloeddruk neigt te dalen. De lever is sterk vergroot, de palpatie ervan is pijnlijk, de milt is vergroot.

Het totale bilirubinegehalte in het bloedserum bedraagt meer dan 170 μmol/l. De concentratie geconjugeerd bilirubine is overwegend verhoogd, maar 1/3 van het totale bilirubine is de vrije fractie. De protrombine-index daalt tot 40%, de sublimaattiter tot 1,4 BD, de activiteit van orgaanspecifieke levercelenzymen is sterk verhoogd, vooral in de pre-icterische periode en in de eerste dagen van geelzucht. De ziekte verloopt zonder problemen. Een langdurig beloop komt vrijwel nooit voor.

Anicterische vorm van hepatitis A

Het onderscheidende kenmerk van deze vorm van de ziekte is de volledige afwezigheid van hysterie van de huid en sclera gedurende de gehele ziekteperiode. Bij gericht onderzoek van groepen in epidemische haarden van hepatitis A worden anicterische vormen 3-5 keer vaker gediagnosticeerd dan icterische vormen.

De klinische verschijnselen van de anicterische vorm verschillen praktisch niet van die van de milde, typische vormen.

Anicterische vormen van hepatitis A worden gekenmerkt door een combinatie van dyspeptische en asthenovegetatieve symptomen met een toename van de levergrootte, evenals een verandering in de kleur van de urine als gevolg van een verhoogde concentratie urobiline en galpigmenten. Verhoogde activiteit van levercelenzymen (ALT, AST, F-1-FA, enz.) wordt altijd gedetecteerd in het bloedserum, de thymolwaarden zijn significant verhoogd, het gehalte aan geconjugeerd bilirubine neemt vaak toe, maar het totale bilirubinegehalte overschrijdt 35 μmol/l niet. De protrombine-index en sublimaattiter liggen altijd binnen de normale waarden. De klinische symptomen van hepatitis A, met uitzondering van een toename van de levergrootte en schendingen van biochemische parameters, duren bij anicterische vormen van korte duur. De algemene toestand van de patiënt wordt praktisch niet verstoord en daarom kan de patiënt, met onvoldoende zorgvuldige observatie, de ziekte staand verdragen, terwijl hij in het team blijft.

[ 28 ]

Uitgewiste vorm

De latente vorm omvat gevallen van virale hepatitis met zwak uitgedrukte hoofdsymptomen van de ziekte. Een onderscheidend kenmerk van de latente vorm is een nauwelijks waarneembare geelverkleuring van de huid, zichtbare slijmvliezen en sclera, die na 2-3 dagen verdwijnt. Bij de latente vorm zijn de symptomen van hepatitis A van de eerste (prodromale) periode onbeduidend of afwezig. Een kortdurende (1-2 dagen) stijging van de lichaamstemperatuur, lethargie, zwakte, verslechtering van de eetlust zijn mogelijk; een toename van de levergrootte is onbeduidend. Donkere urine en verkleurde ontlasting worden met grote regelmaat waargenomen, maar van korte duur. Een matig verhoogde activiteit van levercelenzymen wordt in het bloed gedetecteerd. Het gehalte aan totaal bilirubine is licht verhoogd vanwege de geconjugeerde (directe) fractie. De thymoltestindicatoren zijn 1,5-2 keer verhoogd. Over het algemeen kunnen de klinische en biochemische manifestaties van de latente vorm worden gekarakteriseerd als een lichte, rudimentaire variant van de milde, typische vorm, die een abortief beloop heeft. De betekenis ervan ligt, net als bij de anicterische vorm, in de moeilijkheid om deze te herkennen, met de daaruit voortvloeiende epidemiologische gevolgen.

Subklinische (onduidelijke) vorm

Bij deze vorm, in tegenstelling tot anicterische en gewiste hepatitis, zijn er helemaal geen klinische manifestaties. De diagnose wordt uitsluitend gesteld door laboratoriumonderzoek bij personen die in contact zijn geweest met patiënten met virale hepatitis. Van de biochemische tests zijn de indices van enzymatische activiteit, en vooral een toename van de activiteit van ALT en F-1-FA in het bloedserum, het belangrijkst voor de diagnose van dergelijke vormen; minder vaak neemt de activiteit van AST toe en wordt een positieve thymoltest vastgesteld. Bij alle patiënten met de subklinische vorm van hepatitis A worden specifieke antilichamen in het bloed aangetroffen - anti-HAV-klasse IgM, wat van doorslaggevend belang is voor de diagnose. Het is algemeen bekend dat in de foci van hepatitis A de meeste patiënten geïnfecteerd raken en voornamelijk lijden aan de onopvallende vorm van de ziekte. In de foci van hepatitis A worden voor één ziekte die klinisch en met behulp van biochemische tests wordt gediagnosticeerd, gemiddeld 5-10 patiënten met de aanwezigheid van het hepatitis A-virus in de ontlasting aangetroffen. Gebleken is dat bij onderzoek van contacten in haarden van hepatitis A met alleen biochemische testen de ziekte gemiddeld bij 15% wordt vastgesteld, terwijl bij virologische testen de ziekte bij 56 en zelfs 83% van de contacten wordt vastgesteld.

De hoge prevalentie van subklinische vormen van hepatitis A blijkt uit het feit dat slechts 10-15% van de patiënten met anti-HAV-klasse IgM lijdt aan de icterische vorm van de ziekte. Het belang van onopvallende subklinische vormen van hepatitis A is dat ze, onherkend, net als anicterische vormen een onzichtbare schakel vormen die de keten van het epidemische proces continu ondersteunt.

Virale hepatitis A met cholestatisch syndroom

Bij deze variant van virale hepatitis treden de symptomen van mechanische geelzucht op de voorgrond in het klinische beeld. Er is reden om aan te nemen dat deze vorm van de ziekte geen klinische onafhankelijkheid heeft. Het cholestasesyndroom kan zowel bij milde als bij ernstigere vormen van de ziekte voorkomen. De ontwikkeling ervan is gebaseerd op galretentie ter hoogte van de intrahepatische galwegen. Er wordt gesuggereerd dat galretentie optreedt als gevolg van schade aan de galwegen, direct veroorzaakt door het virus zelf. Veel auteurs wijzen op de betrokkenheid van de intrahepatische galwegen bij het pathologische proces van virale hepatitis. In dit geval worden zwelling, granulariteit van het cytoplasma van het epitheel, beschadiging van de plasmamembranen van de galcapillairen en karyolyse van de kernen van de ductulaire epitheelcellen waargenomen. Ontstekingsreacties in de intrahepatische galwegen, hun verhoogde permeabiliteit, diapedese van gal en een toename van de viscositeit ervan leiden tot de vorming van bloedstolsels en grote bilirubinekristallen; Er ontstaan problemen bij de galstroom door de galcapillairen en cholangiolen. Intracanaliculaire galretentie gaat tot op zekere hoogte gepaard met pericholangiolytische en periportale infiltratie, die optreedt als gevolg van hyperergische aandoeningen. Het is ook onmogelijk om de deelname van de hepatocyten zelf aan dit proces uit te sluiten, namelijk een toename van de permeabiliteit van celmembranen met de ontwikkeling van directe verbindingen tussen de galcapillairen en de Disse-ruimte, wat vermoedelijk leidt tot het verschijnen van overtollig eiwit in de gal, de verdikking ervan en de vorming van trombi.

Met betrekking tot de cholestatische vorm van virale hepatitis is het standpunt van de auteurs uit het verleden niet ongegrond. Volgens hen is de belangrijkste oorzaak van cholestase een mechanische obstructie die optreedt ter hoogte van de galwegen, de galblaas en zelfs de spierconstrictor van de galwegen.

In de literatuur worden deze vormen van de ziekte onder verschillende namen beschreven: “acute icterische vorm met cholestatisch syndroom”, “cholestatische of cholangiolytische hepatitis”, “hepatitis met intrahepatische cholecystitis”, “cholangiolytische hepatitis”, “virale hepatitis met langdurige galretentie”, enz.

Literatuurgegevens over de frequentie van de cholestatische vorm van virale hepatitis spreken elkaar tegen: van 2,5 tot 10%.

Het belangrijkste klinische symptoom van hepatitis A met cholestatisch syndroom is min of meer uitgesproken congestieve geelzucht gedurende een lange periode (tot 30-40 dagen of meer) en jeuk van de huid. Vaak heeft de geelzucht een groenachtige of saffraankleurige tint, maar soms kan de geelzucht van de huid zwak tot uiting komen en wordt het klinische beeld gedomineerd door jeuk van de huid. Er zijn geen symptomen van intoxicatie bij de cholestatische vorm of ze zijn zwak tot uiting gekomen. De levergrootte neemt licht toe. De urine is meestal donker en de kap is verkleurd. Het bilirubinegehalte in het bloedserum is meestal hoog, uitsluitend vanwege de geconjugeerde fractie. De activiteit van levercelenzymen neemt matig toe vanaf de eerste dagen en neemt vervolgens, ondanks het hoge bilirubinegehalte in het bloedserum, af tot bijna normale waarden. Kenmerkend voor de cholestatische vorm is een hoog gehalte aan bètalipoproteïnen, totaal cholesterol, en een significante toename van de activiteit van alkalische fosfatase en leucine-aminopeptidase in het bloedserum. De waarden van andere functionele testen (sublimaattest, stollingsfactorgehalte, thymoltest, enz.) veranderen niet significant of blijven binnen de normale waarden.

Het verloop van hepatitis A met cholestatisch syndroom is, hoewel langdurig, altijd gunstig en de leverfunctie wordt volledig hersteld. Chronische hepatitis ontwikkelt zich niet.

Hepatitis A-resultaten

De uitkomsten van hepatitis A zijn herstel met volledig herstel van de structuur en functie van de lever, herstel met een anatomisch defect (restfibrose) of het ontstaan van verschillende complicaties in de galwegen en de maag-darmzone.

Herstel met volledig herstel van de leverstructuur en -functie

Volgens een van de klinieken werd bij 1158 kinderen met hepatitis A bij ontslag uit het ziekenhuis (25-30e dag van de ziekte) klinisch herstel en normalisatie van de biochemische tests waargenomen in 50% van de gevallen, na 2 maanden in 67,6%, na 3 maanden in 76% en na 6 maanden in 88,4%; bij de overige 11,6% van de kinderen werden 6 maanden na het begin van de ziekte verschillende gevolgen van hepatitis A vastgesteld, waaronder 4,4% - vergroting en verharding van de lever met volledig behoud van zijn functies, 7,2% - buikpijn als gevolg van biliaire dyskinesie (3%), cholecystitis of cholangitis 0,5%), gastroduodenitis (2,5%), pancreatopathie (0,2%). In geen enkel geval werd de vorming van chronische hepatitis waargenomen.

Herstel met anatomisch defect, posthepatitis hepatomegalie (resterende fibrose).

Langdurige of levenslange aanhoudende vergroting van de lever na hepatitis A zonder klinische symptomen en laboratoriumveranderingen is mogelijk. De morfologische basis van hepatomegalie is restleverfibrose. In dit geval zijn dystrofische veranderingen in hepatocyten volledig afwezig, maar proliferatie van Kupffer-cellen en vergroving van het stroma zijn mogelijk. Opgemerkt dient echter te worden dat niet elke vergroting van de lever na acute hepatitis als restfibrose kan worden beschouwd. Een toename in de grootte en verdichting van de lever 1 maand na ontslag uit het ziekenhuis wordt opgemerkt bij 32,4% van de kinderen, 3 maanden - bij 24, en 6 maanden - bij 11,6% van de patiënten. Bij al deze patiënten stak de lever 1,5-2,5 cm onder de rand van de ribboog uit en was pijnloos, en biochemische tests wezen op een volledig herstel van de functionele activiteit. Volgens formele symptomen zou een dergelijke leververgroting geïnterpreteerd kunnen worden als restfibrose van de lever als gevolg van hepatitis A. Na zorgvuldige anamnese en gericht onderzoek (echografie, immunologisch onderzoek, enz.) werd bij de meeste van deze patiënten echter een leververgroting vastgesteld als een constitutioneel kenmerk of als gevolg van andere eerder doorgemaakte aandoeningen. Slechts bij 4,5% van de patiënten werd restfibrose vastgesteld als gevolg van hepatitis A.

Galwegziekte

Het is juister om de galweglaesie niet te interpreteren als een gevolg, maar als een complicatie van hepatitis A, die optreedt als gevolg van een gecombineerde laesie van de galwegen door het virus en secundaire microbiële flora. Dit is van nature een diekinetisch of ontstekingsproces. Het gaat vaak gepaard met laesies in andere delen van het maag-darmkanaal, zoals gastroduodenitis, pancreatitis en enterocolitis.

Klinisch manifesteert schade aan de galwegen zich met klachten van verschillende aard (pijn in het rechter hypochondrium of in de bovenbuik, vaak periodiek of paroxysmaal, geassocieerd met voedselinname, soms een gevoel van zwaarte of druk in het rechter hypochondrium, misselijkheid, braken). Buikpijn treedt doorgaans 2-3 maanden na hepatitis A op.

Van de 1158 patiënten met hepatitis A die werden geobserveerd, werd in 84 gevallen buikpijn opgemerkt 6 maanden na het begin van de ziekte, wat neerkomt op 7,2%. Al deze patiënten klaagden, naast matige hepatomegalie, over buikpijn, misselijkheid, soms braken, boeren op een lege maag of in verband met voedselinname. Palpatie toonde pijn in de bovenbuik. Sommige patiënten hadden positieve blaassymptomen en hepatomegalie zonder duidelijke subjectieve klachten. Een uitgebreid klinisch en laboratoriumonderzoek stelde ons in staat de ontwikkeling van chronische hepatitis bij al deze patiënten uit te sluiten. Om de diagnose te verduidelijken, werden ze uitgebreid onderzocht in een gastro-enterologisch centrum met behulp van moderne onderzoeksmethoden (fibrogastraduodenoscopie, colonoscopie, irrigosconie, fractioneel onderzoek van maagsap, duodenumintubatie, enz.).

Analyse van anamnestische gegevens toonde aan dat de helft van de patiënten klachten had van buikpijn en dyspeptische stoornissen voordat ze hepatitis A opliepen. Sommige patiënten werden behandeld in somatische ziekenhuizen voor chronische gastroduodenitis, biliaire dyskinesie, chronische colitis, enz. De duur van deze ziekten vóór hepatitis A was 1-7 jaar. In de vroege stadia van herstel (2-4 weken na ontslag uit het hepatitisziekenhuis) ontwikkelden al deze patiënten opnieuw buikpijn en dyspeptische symptomen van hepatitis A. Tijdens onderzoek werd bij de meesten een exacerbatie van chronische gastroduodenitis vastgesteld. FGDS onthulde veranderingen in het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm in 82% van de gevallen. In sommige gevallen werden, bij afwezigheid van endoscopische tekenen van schade, functionele stoornissen van de zuur- en secretievormende functie van de maag vastgesteld. Gecombineerde pathologie van het gastroduodenale systeem, de darmen en de galwegen werd vaak vastgesteld.

Uit een retrospectieve analyse van anamnestische gegevens bleek dat de meerderheid van deze patiënten (62%) een belaste erfelijke aanleg had voor gastro-enterologische pathologie, gemanifesteerd door voedsel- of polyvalente allergieën, bronchiale astma, neurodermitis, etc.

38% van de patiënten had geen klachten van buikpijn of dyspeptische stoornissen voordat ze hepatitis A opliepen. De pijn ontwikkelde zich 2-3 maanden na het begin van de hepatitis en was wisselend van aard: vaker vroeg na het eten, minder vaak te laat, of constant. De pijn ontstond doorgaans in combinatie met fysieke inspanning en was paroxysmaal of pijnlijk. Dyspeptische symptomen omvatten meestal misselijkheid, minder vaak braken, onstabiele ontlasting, oprispingen, brandend maagzuur en constipatie.

Klinisch onderzoek toonde pijn bij palpatie in de epigastrische en pyloroduodenale regio, in het rechter hypochondrium en ter hoogte van de galblaas. Al deze patiënten hadden een leververgroting (de onderrand stak 2-3 cm onder de ribbenboog uit) en positieve blaassymptomen van hepatitis A. Endoscopie toonde bij 76,7% van de patiënten tekenen van beschadiging van het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm. Bij 63% was de pathologie gecombineerd (gastroduodenitis) en bij 16,9% geïsoleerd (gastritis of duodenitis). Slechts 17,8% van de patiënten vertoonde geen visuele veranderingen in het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm. Fractioneel onderzoek van maagsap toonde echter bij sommigen stoornissen in de zuur- en secretievormende functie van de maag.

In de overgrote meerderheid van de gevallen (85,7%) werden, naast schade aan de gastro-duodenale zone, dyskinetische aandoeningen van de galblaas vastgesteld. Bij sommige patiënten ging dit gepaard met een afwijking in de ontwikkeling van de galblaas of met verschijnselen van trage cholecystitis.

Zo worden de zogenaamde restverschijnselen of gevolgen op afstand, die bij herstellenden van hepatitis A worden vastgesteld in de vorm van langdurige symptomen van algemene asthenie, vage buikpijn, een vergrote lever, dyspeptische klachten en andere manifestaties, die in de praktijk meestal worden geïnterpreteerd als "posthepatitissyndroom", bij een grondig en gericht onderzoek in de meeste gevallen ontcijferd als chronische gastro-duodenale of hepatobiliaire pathologie die werd vastgesteld of ontwikkeld in verband met hepatitis A. Daarom is het, als er tijdens de herstelperiode van hepatitis A klachten zijn van buikpijn, brandend maagzuur, misselijkheid of braken, noodzakelijk om de patiënt grondig te onderzoeken om pathologie van het gastro-duodenale en galwegenstelsel te identificeren. Dergelijke herstellenden moeten door een gastro-enteroloog worden geobserveerd en een passende behandeling krijgen.

Posthepatitis hyperbilirubinemie

Posthepatitis hyperbilirubinemie kan slechts voorwaardelijk gepaard gaan met virale hepatitis. Volgens moderne inzichten wordt dit syndroom veroorzaakt door een erfelijk defect in de bilirubinestofwisseling, wat leidt tot een verstoring van de omzetting van ongeconjugeerd bilirubine of een verstoring van de uitscheiding van geconjugeerd bilirubine en, als gevolg daarvan, tot de accumulatie van een indirecte fractie van bilirubine (syndroom van Gilbert) of een directe fractie (syndroom van Rotor, syndroom van Dubin-Johnson, enz.) in het bloed. Het is een erfelijke ziekte en virale hepatitis is in dergelijke gevallen een provocerende factor die deze pathologie aan het licht brengt, evenals bijvoorbeeld fysieke of emotionele stress, acute virale infecties van de luchtwegen, enz.

Als gevolg van hepatitis A ontwikkelt het syndroom van Gilbert zich bij 1-5% van de patiënten, meestal binnen het eerste jaar na de acute fase van de ziekte. Het komt het vaakst voor bij jongens tijdens de puberteit. Het belangrijkste klinische symptoom van hepatitis A is lichte geelzucht als gevolg van een matige stijging van ongeconjugeerd bilirubine in het bloed (meestal niet meer dan 80 μmol/l) bij volledige afwezigheid van symptomen die kenmerkend zijn voor hemolytische geelzucht en virale hepatitis. Hetzelfde geldt voor het syndroom van Rotor en het syndroom van Dubin-Johnson, met als enige verschil dat het bloed in deze gevallen een verhoogd gehalte aan uitsluitend geconjugeerd bilirubine bevat.

Chronische hepatitis ontstaat niet als gevolg van hepatitis A.

Het goedaardige karakter van het proces en de afwezigheid van chroniciteit bij hepatitis A worden ook bevestigd door de resultaten van klinische en morfologische studies door andere auteurs.