Slokdarmhernia: oorzaken, symptomen, hoe te behandelen?

Pathologieën die verband houden met een verstoring van het maag-darmkanaal zijn altijd een grote last voor een mens, omdat ze interfereren met een van zijn fundamentele fysiologische behoeften: voeding. De slokdarm is een onmisbare schakel in het systeem van voedseltransport naar de maag, waar de vertering begint. Het is een vrij smalle buis van spieren, waarvan de lengte bij een volwassene een kwart meter is. Op weg van de mond naar de slokdarm wordt voedsel verzadigd met slijm en met behulp van hun samentrekking - peristaltiek - beweegt het zich naar de maag. Het eindigt in een sluitspier - een speciaal sluitsysteem dat voorkomt dat de inhoud terugstroomt. Ondanks de eenvoud van de anatomie van het orgaan, zijn er veel pathologieën, waaronder een hernia van de slokdarmopening van het middenrif.

[ 1 ]

Epidemiologie

Volgens statistieken worden slokdarmbreuken bij onderzoek gevonden bij 5-7% van de patiënten die met maagklachten komen. Van alle soorten breuken vormen zij 2%. Vrouwen zijn er gevoeliger voor dan mannen en ouderen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken slokdarmhernia's

De belangrijkste oorzaak van hernia's is een disbalans tussen de intra-abdominale druk en de weerstand van de buikspieren. Hoe komt dit? De oorzaken kunnen zijn:

• kenmerken van iemands constitutie die hij door erfenis heeft gekregen;
• leeftijdsgebonden veranderingen gepaard gaande met verdunning van het bindweefsel;
• zwangerschap, moeilijke bevalling;
• fysieke arbeid die grote inspanning vereist;
• gewichtsverandering: obesitas of vermagering;
• chronische aandoeningen van het spijsverteringsstelsel die gepaard gaan met een verminderde beweeglijkheid van de maag, galblaas en twaalfvingerige darm;
• bepaalde ziekten van de endocriene klieren.

[ 11 ], [ 12 ]

Risicofactoren

Op basis van de oorzaken die leiden tot het ontstaan van hernia's, kunnen we risicofactoren identificeren die het ontstaan ervan uitlokken:

• ouderdom;
• buiktrauma;
• chronische constipatie;
• moeite met urineren als gevolg van prostaatkanker;
• ernstige, aanhoudende hoest veroorzaakt door ziekten van het bronchopulmonale systeem, zoals chronische obstructieve bronchitis;
• slechte gewoontes.

De lokalisatie en aard van de hernia hangen af van de interactie van deze factoren.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenese

Wat is een hernia van de slokdarmopening van het middenrif, een andere naam is hiatus? Het middenrif is de belangrijkste spier die de ruimte met de buikorganen van de borstkas scheidt. Het heeft een koepelvormige vorm, naar boven gericht, met in het midden een opening voor de slokdarm. De pathogenese van de ziekte bestaat uit de verplaatsing van een of ander orgaan in de buikholte naar de borstkas via deze opening als gevolg van verzwakking van het middenrif, evenals een ander defect. Dit gebeurt tijdens het inademen, wanneer de opening verwijdt en de zogenaamde herniale opening ontstaat. Op dit moment krijgen de organen van het buikvlies vrije toegang tot de borstkas en bewegen ze daarheen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symptomen slokdarmhernia's

De eerste tekenen die wijzen op een hiatushernia zijn:

• Zuurbranden - waargenomen bij de meeste patiënten: van mild, met vrijwel geen effect op de aandoening, tot ernstig, waardoor het werk wordt belemmerd. Komt het vaakst voor bij vooroverbuigen, na het eten, en kan 's nachts verergeren;
• Pijn - hoe doet een hiatushernia pijn? Het wordt meestal gevoeld in liggende positie en tijdens het buigen, en kan worden verward met een hartaanval. Soms is het een gordelvormige pijn die uitstraalt naar de rug. De intensiteit van de pijn wordt beïnvloed door bestaande hartaandoeningen;
• opboeren van lucht, soms ook van de maaginhoud, waarna een hevige pijn optreedt achter het borstbeen of in de bovenbuikstreek, die verdwijnt bij het innemen van medicijnen die de werking van zoutzuur neutraliseren;
• Regurgitatie, waargenomen bij een derde van de patiënten. Het treedt op bij het vooroverbuigen, eten of liggen. Het braaksel is vrij overvloedig en bevat gegeten voedsel of maagzuur;
• brok in de keel - ontstaat bij het eten van vloeibaar voedsel, snel kauwen;
• dysfagie of slikstoornis, treedt op bij 7% tot 40% van de gevallen van de ziekte, komt vaak voor bij het eten van voedsel met contrasterende temperaturen;
• hik (ongeveer 3% van de patiënten), meestal geassocieerd met de inname van voedsel, en duurt lang;
• een opgeblazen gevoel - een gevoel van druk in het bovenste deel van de buik;
• een branderig gevoel en zelfs pijn in de keel en de tong - ontstaat als gevolg van een verbranding van de mondholte en het strottenhoofd door maaginhoud met zoutzuur dat binnenkomt bij regurgitatie;
• temperatuur - zeldzaam, maar er is sprake van een stijging tot 37,1-38 ⁰ C over een lange periode.

Hiatale hernia bij een kind

De voorwaarde voor een slokdarmhernia bij een kind is de verdunning van de spierlaag van het middenrif in een vroeg stadium van de ontwikkeling van het embryo of de foetus. Dit komt door de eigenaardigheden van de uitwisseling tussen moeder en ongeboren kind. De intra-abdominale druk leidt vervolgens tot het uitsteken van de spijsverteringsorganen in dit onderontwikkelde middenrif. Er bestaan ook verworven hernia's. Deze ontstaan als gevolg van gesloten verwondingen aan de buik en borst. De oorzaak van hun ontstaan kan ook liggen in ziekten zoals tuberculose en polio. Een slokdarmhernia bij zuigelingen manifesteert zich bijzonder duidelijk: cyanose van de huid en slijmvliezen treedt op, constante regurgitatie en zelfs braken, hik. Het kind is angstig en zeurderig. Ondervoeding leidt tot ontwikkelingsachterstanden en bloedarmoede.

[ 24 ]

Slokdarmbreuk tijdens de zwangerschap

Zwangerschap is een fysiologische aandoening van een vrouw waarbij vaak een hernia van de slokdarmopening van het middenrif optreedt. De kans hierop is groter bij zwangere vrouwen ouder dan 30 jaar en bij vrouwen die herhaaldelijk bevallen zijn. Het ontstaan van hernia's wordt meestal veroorzaakt door braken veroorzaakt door toxicose, een verhoogde intra-uteriene druk, een verzwakking van de tonus van het middenrif en de sluitspier tussen de maag en de slokdarm. De symptomen zijn dezelfde als bij andere categorieën patiënten: brandend maagzuur, slikproblemen, regurgitatie, verhoogde speekselvloed, die toeneemt bij het liggen. Als braken in het eerste trimester van de zwangerschap kan worden toegeschreven aan toxicose, dan moeten dergelijke verschijnselen in de daaropvolgende periode alert zijn en u dwingen een specialist te raadplegen. Bloedarmoede in de tweede helft van de zwangerschap is een indirecte bevestiging van de diagnose.

Stages

Er bestaan verschillende gradaties in de ontwikkeling van een slokdarmbreuk. Deze worden bepaald door de omvang van de organen die het borstbeen binnendringen:

• Eerste graad - dit komt overeen met een lichte uitstulping van het bovenste deel van de maag, waarbij het middenrif slechts lichtjes wordt opgetild, maar de sluitspier blijft op zijn plaats. In dit stadium zijn de symptomen afwezig of onbeduidend en uiten ze zich in licht ongemak;
• 2e graad - het onderste deel van de slokdarm en een deel van de maag dringen door in de borstholte, de symptomen worden duidelijker, het ongemak neemt toe: boeren, brandend maagzuur treedt op, soms is er moeite met het passeren van porties voedsel;
• Stadium 3 is het ernstigst en kan ernstige complicaties veroorzaken: niet alleen het bovenste deel van de maag, maar ook de pylorus en soms zelfs de lissen van de dunne darm dringen door tot in het borstbeen. De patiënt ervaart alle hierboven beschreven symptomen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vormen

Hiatale hernia's worden als volgt geclassificeerd:

• asymptomatisch, waarbij er geen symptomen zijn. Typisch voor kleine hernia's, die bij toeval tijdens andere onderzoeken worden ontdekt;
• axiaal of zwevend (glijdend), migreert vrijelijk van de buik naar de borststreek wanneer de lichaamshouding verandert, manifesteert zich als pijn in de maag, achter het borstbeen, onder de schouderbladen, en kan uitstralen naar de nek en kaak. Dit is het meest voorkomende type hernia (ongeveer 90% van alle gevallen);
• para-oesofageaal of vast, het wordt gekenmerkt door de ligging aan de zijkant van de slokdarm, het kan niet bewegen afhankelijk van de positie van het lichaam;
• gemengd, combineert de vormingsmechanismen die kenmerkend zijn voor de twee voorgaande;
• aangeboren, ontstaan als gevolg van een defect - een korte slokdarm.

[ 28 ]

Complicaties en gevolgen

Een hiatushernia kan leiden tot ernstige ziekten zoals:

• zweer in het herniale deel van de maag;
• chronische gastritis;
• bloedarmoede, slokdarm- en maagbloedingen;
• Wurging, de meest onaangename complicatie, kan leiden tot uitrekken en zelfs scheuren. Hierdoor hoopt zich vocht op in het pleurale gebied en ontstaat er ontsteking van de weefsels van de slokdarmbreuk en andere organen, wat zeer gevaarlijk is en kan leiden tot sepsis.

Kan een hiatushernia verdwijnen? Het verdwijnt niet vanzelf, maar als je de voedingsregels volgt, een gezonde levensstijl volgt en je buikwand versterkt, kun je ermee leven als het zich in de eerste twee stadia van ontwikkeling bevindt.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostics slokdarmhernia's

Diagnostiek is in dit geval een serieuze procedure, die tot doel heeft de juiste diagnose te stellen die nodig is voor een succesvolle behandeling van de pathologie. Omdat het klinische beeld vaak lijkt op de manifestaties van andere ziekten, is het onderzoek grondig en vereist het een grote verantwoordelijkheid van de specialist.

Onderzoeken bij een slokdarmbreuk geven niet voldoende informatie om de diagnose te stellen. Daarom bestaan ze uit algemene bloed- en urinetesten en biochemische bloedonderzoeken - de gebruikelijke indicatoren van de algemene toestand van het lichaam.

Bij een bloeding daalt het aantal rode bloedcellen.

De belangrijkste taak van het stellen van een diagnose is instrumentele diagnostiek. Diagnostische maatregelen voor een slokdarmhernia bestaan uit:

• Röntgenonderzoek met bariumcontrast (een kleine dosis ioniserende straling maakt het mogelijk een beeld te verkrijgen);
• gastroscopie - visuele bepaling van de toestand van de maag en de slokdarm met behulp van een speciale buis die is uitgerust met een videocamera;
• oesofagomanometrie - een onderzoek naar de beweeglijkheid van de slokdarm, waarmee zelfs röntgennegatieve hernia's kunnen worden geïdentificeerd;
• pH-metrie - bepaling van de zuurgraad van de maag;
• MRI en CT van de slokdarm en maag worden alleen uitgevoerd in gevallen waarin eerdere onderzoeken geen duidelijk klinisch beeld hebben opgeleverd. In dat geval toont CT de fysiologische toestand van de organen en MRI de chemische structuur van de weefsels.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differentiële diagnose

De diverse symptomen van een slokdarmbreuk, vaak gepaard gaand met diverse aandoeningen van de slokdarm en andere aandoeningen, veroorzaken moeilijkheden bij de differentiële diagnose. Een breuk kan worden gedifferentieerd naar een verlamming van het middenrif, de ampulla van de slokdarm (fase tijdens de motorische activiteit), een ulcus distale en hartaandoeningen: angina pectoris, ischemische hartziekte, myocardinfarct. De diagnose wordt gesteld op basis van een meer diepgaand onderzoek.

Behandeling slokdarmhernia's

Nadat de diagnose is gesteld, schrijft de arts een behandeling voor die geschikt is voor het specifieke geval. Er worden twee methoden van patiënttherapie toegepast: medicatie en een operatie. De patiënt krijgt een aantal medicijnen voorgeschreven die de verhoogde zuurgraad van de maag neutraliseren en het slijmvlies bedekken. Als een dergelijke behandeling niet het verwachte resultaat oplevert, wordt overgegaan tot een chirurgische ingreep.

Medicamenteuze behandeling

De volgende medicijnen worden gebruikt voor de medicamenteuze behandeling van een diafragmabreuk:

• antacida (maalox, almagel, phosphalugel) om overtollig zoutzuur in de maag te neutraliseren.

Maalox - verlaagt de zuurgraad, adsorbeert zuur en gassen, bedekt het slijmvlies en heeft een beschermende en pijnstillende werking. Het wordt geproduceerd in tabletten en suspensies, verpakt in zakjes of flessen. Neem één tot anderhalf uur na de maaltijd in. Leg één of twee tabletten onder de tong en laat ze oplossen. De dosering van de suspensie is een zakje of een eetlepel. Gecontra-indiceerd bij ernstige nieraandoeningen. Bijwerkingen in de vorm van fosfortekort zijn mogelijk;

• prokinetica (domrid, cerucal, motilium) om de juiste richting van de voedselbeweging door het spijsverteringskanaal te herstellen.

Domrid — verkrijgbaar in tabletten en suspensie. Bevordert een verhoogde beweeglijkheid van de slokdarm en maag. Anti-emetisch. Aanbevolen inname 20-30 minuten voor de maaltijd: 1 tablet of een dosis afgemeten met een maatlepel, voorgeschreven door een arts, driemaal daags. Indien nodig kan de dosis worden verhoogd, maar niet meer dan 80 mg per dag. Inname van het medicijn kan angst, slapeloosheid, hoofdpijn, convulsies, stoelgangstoornissen, hartritmestoornissen en allergieën veroorzaken. Niet voorgeschreven in tabletvorm aan kinderen jonger dan 12 jaar, patiënten met nier- en leverfunctiestoornissen en patiënten met gastro-intestinale aandoeningen.

• histamine-receptorblokkers (famotidine, roxatidine, ranitidine) om de productie van zoutzuur te verminderen.

Famotidine - tabletten, onderdrukken de secretie ervan, verminderen de activiteit van het enzym pepsine. Individueel voorgeschreven, gemiddeld één tablet vier keer per dag. Kan duizeligheid, indigestie, verhoogde vermoeidheid, bronchospasme en aritmie veroorzaken. Contra-indicaties voor zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen met allergieën voor bepaalde componenten;

• protonpompremmers (nolpaza, omeprazol, contraloc) hebben een vergelijkbare werking als de vorige groep, maar met minder bijwerkingen.

Nolpaza - in tabletvorm, één tablet wordt 's ochtends voor de maaltijd in zijn geheel doorgeslikt. De behandeling duurt 2-4 weken. Indien nodig kunnen 2 tabletten worden voorgeschreven. In de meeste gevallen wordt het medicijn goed verdragen, maar misselijkheid, overmatige leverenzymen, oedeem en visuele beperkingen kunnen af en toe voorkomen. Het heeft contra-indicaties in geval van individuele intolerantie en neurotische dyspepsie. Het wordt niet voorgeschreven aan vrouwen jonger dan 18 jaar, zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven vanwege het gebrek aan onderzoek naar het effect van het medicijn op deze categorie.

• Galzuren (urochol, ursofalk) neutraliseren de galzuren die in de maag terechtkomen.

Urohol - druppels, een kruidenpreparaat dat de galproductie verhoogt en ontstekingen verlicht. Driemaal daags vóór de maaltijd 10-20 druppels in een kleine hoeveelheid water druppelen en opdrinken. Niet aanbevolen voor kinderen jonger dan 12 jaar, zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven. Bijwerkingen zijn misselijkheid, braken en allergische reacties.

Vitaminen

Een slokdarmbreuk vereist een uitgebalanceerd dieet, rijk aan vitaminen en micro-elementen. Voedingsmiddelen rijk aan vitamine A bevorderen de aanmaak van glycoproteïnen die de agressieve effecten van zoutzuur in maagsap neutraliseren en zo brandend maagzuur helpen voorkomen. Boter, vis, lever, wortels en donkergroene bladgroenten bevatten deze vitamine en zijn nuttig voor een dergelijke diagnose.

Dieet

De behandeling is effectiever als patiënten zich tegelijkertijd aan een dieet houden. Dit dieet is mild van aard en is erop gericht irritatie van het slijmvlies te elimineren, de druk in het buikvlies te verlichten die wordt veroorzaakt door een kleine hoeveelheid voedsel die wordt geconsumeerd, en grof voedsel uit te sluiten. De voedingskenmerken zijn dezelfde als bij gastritis met een hoge zuurgraad en oesofagitis: het dieet moet frequent en in kleine porties worden gegeven, zodat voedsel vrij door het spijsverteringskanaal kan passeren, kan worden opgenomen en niet terugkomt. Temperatuurverschillen, zoals zeer warm of koud voedsel, zijn onaanvaardbaar. Het dieet van een patiënt met een oesofageale hernia omvat de volgende producten: gedroogde broodjes en brood, slijmerige soepen (zonder vlees, vis, champignons, groenten), pap, pasta en zuivelproducten. Maaltijden moeten worden gekookt, gebakken of gestoomd. Gebruik zonnebloemolie en boter, en vermijd producten met grove vezels die gasvorming bevorderen: kool, champignons, peulvruchten en vet voedsel. U kunt een verse komkommer eten, na deze te hebben geschild. Wat mag u niet eten? Gebruik geen alcohol, zure sappen, vet, pittig of peperig voedsel of marinades, omdat deze de zuurgraad verhogen. Vasten met een hiatushernia wordt afgeraden.

[ 37 ], [ 38 ]

Voeding na een hiatusherniaoperatie

Voeding na een slokdarmbreukoperatie verschilt niet van het dieet na andere buikoperaties. Afhankelijk van de ernst van de operatie is voeding via een sonde in de eerste dagen zelfs mogelijk. Als alles goed gaat, is het toegestaan om de eerste dag slechts 1-1,5 glas water te drinken. Op de tweede dag wordt gepureerd voedsel aanbevolen in de vorm van caloriearme pureesoepen, slijmerige rijstbouillon, slappe vleesbouillon. U kunt rozenbottelinfusie, gelei, mineraalwater zonder gas of gewoon water drinken. Voeg vervolgens in kleine porties gepureerde pap, gestoomde ameletten, soufflé van dieetgehakt en croutons van zelfgemaakt witbrood toe, waardoor de dagelijkse calorie-inname stijgt tot 1500 kcal. In de volgende zes maanden is het noodzakelijk om dieet nr. 1 te volgen, bedoeld voor patiënten met een maagzweer, een zweer aan de twaalfvingerige darm en gastritis met een hoge zuurgraad.

[ 39 ], [ 40 ]

Dieetmenu voor de dag

Het dieetmenu voor de dag kan er als volgt uitzien:

• ontbijt: melkpap (rijst, boekweit, havermout, griesmeel), 2 zachtgekookte eieren, thee met melk;
• 2e ontbijt: magere kwark, zoete bessengelei;
• lunch: groentesoep, gestoomde gehaktballen met aardappelpuree, gebakken appel;
• middagsnack: rozenbottelinfusie, crackers;
• avondeten: gekookte vis, slijmerige rijst als bijgerecht, thee met melk, koekjes;
• 2 uur voor het slapengaan: een glas warme melk.

Recepten

Enkele recepten voor het bereiden van dieetgerechten:

1. Pureesoep: snijd aardappelen, wortelen en courgette in blokjes, verdeel de bloemkool in roosjes, voeg water en een beetje zout toe en kook tot het gaar is. Maal fijn met een blender, voeg magere room of boter toe en eet warm;
2. Gestoomde koteletten: kip, kalfsvlees (in gelijke delen), wat havermout, vooraf geweekt in melk, fijnmalen, zout toevoegen, een rauw ei toevoegen en koteletten vormen. Gestoomd bereiden;
3. Lazy vareniki: meng kwark, eieren (2 eieren per 0,5 kg kwark) en suiker. Voeg bloem toe tot een vrij dikke massa. Rol tot een worst, snijd met een mes in reepjes van 1,5 cm dik en kook in licht gezouten water. Eet, giet er verse magere zure room bij;
4. Gebakken appels: maak een kuiltje in de bovenkant van het fruit, doe er een theelepel honing op en bak de appels in de oven.

Fysiotherapiebehandeling

Fysiotherapeutische behandeling omvat hydrotherapie, het gebruik van amplipulse, elektroslaap, informatiegolftherapie en kortpulse elektrische neurostimulatie. Er zijn ook speciale oefeningen om de spieren van de voorste buikwand te versterken en te ontspannen. Deze oefeningen kunnen als volgt zijn:

• Liggend op de rechterzij (hoofd en schouders omhoog ten opzichte van het lichaam, op een kussen), blaas de buik op bij het inademen en ontspan bij het uitademen. Trek na een week de buik in bij het uitademen;
• knielen, inademen, opzij buigen, uitademen in de beginpositie;
• Ga op je rug liggen en draai je lichaam terwijl je lucht inademt.

Volksremedies

Volksremedies voor de behandeling van hernia's bestaan meestal uit het gebruik van medicinale kruiden die helpen de belangrijkste symptomen van de ziekte te elimineren:

• Bij brandend maagzuur: meng zoethoutwortel en sinaasappelschillen, giet er kokend water over, laat het 30 minuten trekken en neem het na de maaltijd in. Gentiaanthee, lijnzaadinfusie, sap van geraspte wortelen en rauwe aardappelen helpen;

• om op te boeren, maak een aftreksel van lijsterbessenbloesem, braambladeren en cranberrysap, voeg honing en aloë-sap toe;
• Een effectief middel tegen een opgeblazen gevoel is dillewater (1 eetlepel zaadjes per halve liter kokend water, 3 uur laten staan, 100 g 15 minuten voor de maaltijd innemen), infusies van karwij, kamillebloemen, paardenbloem; kruidenthee van duizendblad, immortelle, sint-janskruid. Een andere collectie: pepermunt, venkelvruchten en valeriaanwortel;
• Thee van sennabladeren, wegedoorn, rabarberwortel, dille en paardenstaart helpen tegen constipatie.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Chirurgische behandeling

Een operatie is alleen geïndiceerd in extreme gevallen, wanneer conservatieve behandeling niet effectief is, de hernia groot is, er levensbedreigende complicaties zijn, enz. De keuze voor een chirurgische oplossing hangt af van de aard van de aandoening. Afhankelijk van de oorzaak en het type hernia kan de operatie bestaan uit:

• bij het hechten van de slokdarmopening van het middenrif tot een normale diameter van 4 cm;
• vorming van een “manchet” voor de slokdarm vanuit de maagwand;
• het creëren van een kunstmatige klep in het bovenste deel van de maag;
• versterking van de band tussen het middenrif en de slokdarm.

De opkomst van de laparoscopische methode in de jaren 90 van de vorige eeuw maakte het mogelijk om chirurgische ingrepen uit te voeren met minimale schade aan de gezondheid van de patiënt. Als de revalidatieperiode na een buikoperatie bijna 3 maanden bedraagt, staat de patiënt na een laparoscopie na 2-3 dagen op en begint na 3 weken te werken.

Het voorkomen

Preventie van een slokdarmbreuk bestaat uit het versterken van de buikspieren, het behandelen van constipatie, het vermijden van zware gewichten en hevig hoesten. Tijdige behandeling van gastritis, duodenitis, maagzweren, chronische cholecystitis en pancreatitis is belangrijk. Het afleren van slechte gewoonten is ook belangrijk om pathologie te voorkomen.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Prognose

De prognose voor de ontwikkeling van de ziekte is als volgt: er is een reële kans op complicaties in de vorm van zweren of stenose van de slokdarm, bloedingen en wurging, die levensbedreigend kunnen zijn. Recidieven na een operatie zijn uiterst zeldzaam.

[ 47 ]