Gebruik van contrastmiddelen

Orale toediening van contrastmiddelen

Bij CT-scans van de buikholte en de bekkenorganen is het zeer belangrijk om darmlissen duidelijk te onderscheiden van aangrenzende spieren en andere organen. Dit probleem kan worden opgelost door het darmlumen te contrasteren na orale toediening van een contrastmiddel. Zonder contrastmiddel is het bijvoorbeeld moeilijk om het duodenum van de pancreaskop te onderscheiden.

Ook de rest van het maag-darmkanaal lijkt sterk op de omliggende structuren. Na inname van oraal contrastmiddel worden de twaalfvingerige darm en de alvleesklier duidelijk zichtbaar. Voor de beste beeldkwaliteit wordt het contrastmiddel oraal ingenomen op een lege maag.

Het kiezen van het juiste contrastmiddel

Een betere mucosale bekleding wordt bereikt met bariumsulfaat, maar het is niet wateroplosbaar. Daarom kan dit orale contrastmiddel niet worden gebruikt bij een geplande chirurgische ingreep waarbij het darmlumen wordt geopend, zoals een gedeeltelijke resectie met anastomose, of bij risico op darmbeschadiging. Bariumsuspensie kan ook niet worden gebruikt bij een vermoeden van een fistel of perforatie van de darmlissen. In deze situaties is het gebruik van een wateroplosbaar contrastmiddel, zoals Gastrografin, noodzakelijk, omdat dit gemakkelijk wordt opgenomen wanneer het in de buikholte terechtkomt.

Voor een betere beoordeling van de maagwand wordt vaak gewoon water gebruikt als hypodens contrastmiddel, en wordt buscopan intraveneus toegediend om de gladde spieren te ontspannen. Als de blaas wordt verwijderd en een reservoir wordt aangelegd vanuit het ileum, wordt de buikholte eerst onderzocht met intraveneuze toediening van een contrastmiddel. Dit contrastmiddel wordt met de urine in het reservoir uitgescheiden en komt niet in andere delen van de darm terecht. Indien het nodig is om andere delen van het maag-darmkanaal te onderzoeken, wordt na orale inname van het contrastmiddel een extra scan uitgevoerd.

Tijdsfactor

Om de proximale delen van het maag-darmkanaal te vullen, zijn 20-30 minuten voldoende. De patiënt drinkt het contrastmiddel op een lege maag in kleine porties, verdeeld over meerdere doses. Indien het nodig is om de dikke darm en met name het rectum met bariumsulfaat te vullen, kan een behandeling van ten minste 45-60 minuten nodig zijn. Een in water oplosbaar contrastmiddel (bijvoorbeeld gastrografine) beweegt iets sneller door de darmen. Bij onderzoek van de bekkenorganen (blaas, baarmoederhals, eierstokken) garandeert rectale toediening van 100-200 ml contrastmiddel een duidelijke scheiding van het rectum.

Dosering

Om het gehele maag-darmkanaal te contrasteren, moet 250-300 ml bariumsulfaatsuspensie grondig worden gemengd met water, tot een volume van 1000 ml. Indien een in water oplosbaar preparaat nodig is, is 10-20 ml gastrografine (in 1000 ml water) voldoende voor een volledig onderzoek van het maag-darmkanaal. Indien alleen de bovenste delen van het maag-darmkanaal moeten worden gecontrasteerd, is 500 ml van een oraal contrastmiddel voldoende.

Intraveneuze toediening van contrastmiddelen

Een verhoogde bloedvatdichtheid zorgt niet alleen voor een betere differentiatie van bloedvaten ten opzichte van omliggende structuren, maar helpt ook bij het beoordelen van de perfusie (ophoping van contrastmiddel) van pathologisch veranderde weefsels. Dit is belangrijk bij verstoring van de bloed-hersenbarrière, het beoordelen van abcesgrenzen of niet-homogene ophoping van contrastmiddel in tumorachtige structuren. Dit fenomeen wordt contrastversterking genoemd. In dit geval treedt signaalversterking op door ophoping van contrastmiddel in weefsels en de daarmee gepaard gaande toename van de dichtheid ervan.

Afhankelijk van de klinische taak wordt het interessegebied vóór intraveneuze toediening van het contrastmiddel meestal gescand zonder contrastversterking - native scanning. Bij vergelijking van normale en versterkte beelden wordt de beoordeling van vaattransplantaten, ontstekingsveranderingen in botten en het abceskapsel vereenvoudigd. Dezelfde techniek wordt gebruikt bij traditioneel CT-onderzoek van focale leverletsels. Bij spiraal-CT van de lever kan de veneuze fase van de contrastmiddelperfusie worden gebruikt als analogon van het beeld zonder contrastversterking ter vergelijking met de vroegarteriële fase. Dit maakt het mogelijk om zelfs kleine focale letsels te detecteren.

Intraveneuze toediening van contrastmiddel

Contrastmiddelen worden intraveneus toegediend, zodat de bolus (hoge concentratie) in de vaten zo lang mogelijk behouden blijft voordat deze in de longcirculatie wordt verdund. Om een voldoende mate van vasculaire verbetering te bereiken, moeten contrastmiddelen daarom snel worden toegediend (2-6 ml/s). Intraveneuze canules met een buitendiameter van minimaal 1,0 mm (20G) worden gebruikt, maar 1,2-1,4 mm (18G, 17G) is beter. Het is zeer belangrijk om ervoor te zorgen dat de canule correct in het lumen van het vat is geplaatst. Voordat het contrastmiddel wordt toegediend, wordt een testinjectie met steriele zoutoplossing intraveneus toegediend met dezelfde snelheid. De afwezigheid van subcutane zwelling op de punctieplaats bevestigt de correcte positionering van de canule. Dit bevestigt ook de mogelijkheid om de benodigde hoeveelheid contrastmiddel door de geprikte ader te leiden.

Dosering

De dosis contrastmiddel wordt berekend op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt en de diagnostische taak. Zo moet de concentratie contrastmiddel bij onderzoek van de nek of een aorta-aneurysma (om dissectie uit te sluiten) hoger zijn dan bij CT-onderzoek van het hoofd. In de meeste gevallen wordt een goede contrastkwaliteit bereikt door toediening van 1,2 ml contrastmiddel per kg lichaamsgewicht van de patiënt, met een jopromideconcentratie van 0,623 g/ml. Dit maakt een combinatie mogelijk van optimaal vaatcontrast en een goede verdraagbaarheid van het contrastmiddel.

Het fenomeen van instroom

Het beeld van het lumen van de vena cava superior kan zowel versterkte als niet-versterkte gebieden tonen, doordat bloed met en zonder contrastmiddel tegelijkertijd de ader binnenstroomt. Dit fenomeen treedt op vanwege het korte tijdsinterval tussen de start van de contrasttoediening en de start van de scan. Het contrastmiddel wordt aan één kant geïnjecteerd en komt de vena cava superior binnen via de axillaire, subclavia- en brachiocephalische aders, waar een vullingsdefect in het lumen wordt gedetecteerd. Als men zich niet bewust is van het instroomfenomeen, kan men ten onrechte veneuze trombose diagnosticeren. Dit artefact treedt vaker op bij te hoge contrastconcentraties, met name bij spiraal-CT. Het instroomfenomeen wordt op de volgende pagina's gedetailleerder geanalyseerd.

Effecten van de beginfase van contrast

In de vena cava inferior, ter hoogte van de nieraders, is het fenomeen van getijdenstroom zichtbaar. Dit fenomeen ontstaat doordat in het lumen van de vena cava gelijktijdig bloed zonder contrastmiddel stroomt uit de bekkenorganen en de onderste ledematen, en bloed uit de nieraders dat een vrij hoge concentratie contrastmiddel bevat. In de beginfase van het contrast is de vena cava inferior, onder (caudaal) de nieraders, hypodens ten opzichte van de aorta descendens.

Net boven het niveau van de nieraders blijft het lumen van de vena cava inferior in het centrale deel zonder contrastversterking, en wordt de contrastversterking aan beide zijden pariëtaal bepaald door het contrast van het bloed dat uit de nieren stroomt. Als de nier wordt verwijderd of als de nieraders op verschillende niveaus in de vena cava inferior uitmonden, wordt de contrastversterking slechts aan één zijde bepaald. Dergelijke dichtheidsverschillen moeten niet worden verward met trombose van de vena cava inferior.

Het fenomeen van het getij

Als we het lumen van de vena cava inferior richting het rechter atrium volgen, treedt er na de andere aderen met contrasterend bloed een extra getijdenverschijnsel op. In het lumen van de holle ruimte worden gebieden met een ongelijkmatige dichtheid vastgesteld, die zijn ontstaan door turbulente stroming en vermenging van bloed met en zonder contrastmiddel. Dit verschijnsel duurt niet lang en na korte tijd komen de dichtheden van het lumen van de vena cava inferior en de aorta gelijk.

Specifieke kenmerken van spiraal-CT

Als de spiraalscan direct na intraveneuze toediening van contrastmiddel wordt gestart en de concentratie van het middel in de axillaire, subclavia- en brachiocefale aderen zeer hoog is, zullen er onvermijdelijk significante artefacten op de afbeelding verschijnen in het gebied van de bovenste opening van de thorax aan de corresponderende zijde. Daarom begint het onderzoek bij spiraal-CT van de thorax van onderaf en gaat het verder naar boven (van caudaal naar craniaal). De scan begint vanaf het diafragma met omliggende structuren en wanneer het craniaal gedeelte is bereikt, is het contrastmiddel al voldoende verdund in de longcirculatie. Deze onderzoekstechniek maakt het mogelijk artefacten te voorkomen.

Bijwerkingen bij toediening van contrastmiddelen

Bijwerkingen van contrastmiddelen komen zelden voor. De meeste treden binnen 30 minuten na de injectie op en in 70% van de gevallen zelfs binnen de eerste 5 minuten. Observatie van de patiënt gedurende meer dan 30 minuten is alleen nodig als er sprake is van risicofactoren. Informatie over het mogelijke optreden van bijwerkingen is doorgaans te vinden in de medische voorgeschiedenis van de patiënt en de patiënt krijgt vóór het onderzoek passende premedicatie.

Indien ondanks alle voorzorgsmaatregelen na intraveneuze toediening van een contrastmiddel bij de patiënt erytheem, urticaria, jeuk, misselijkheid, braken of, in ernstige gevallen, een bloeddrukdaling, shock of bewusteloosheid optreedt, dienen onmiddellijk behandelingsmaatregelen te worden genomen volgens de onderstaande tabellen. Houd er rekening mee dat het effect van antihistaminica na intraveneuze toediening niet onmiddellijk optreedt, maar pas na een bepaalde latente periode. Ernstige reacties (longoedeem, convulsies, anafylactische shock) bij gebruik van moderne röntgencontrastmiddelen komen zeer zelden voor en vereisen, indien ze optreden, spoedeisende hulp op de intensive care.

Alle mogelijke reacties op contrastmiddelen die bij de patiënt worden waargenomen, moeten in zijn of haar medische voorgeschiedenis worden vastgelegd. Zo wordt de radioloog die toekomstig onderzoek plant, vooraf gewaarschuwd voor de verhoogde gevoeligheid van de patiënt voor contrastmiddelen.

Behandeling van bijwerkingen van de toediening van radiocontrastmiddelen

Netelroos

1. Stop onmiddellijk met het toedienen van contrastmiddel.
2. In de meeste gevallen is een behandeling niet nodig.
3. Neem oraal in of dien intramusculair of intraveneus een antihistaminicum toe: difenhydramine (difenhydramine) in een hoeveelheid van 25-50 mg.

Bij ernstige urticaria en een neiging tot uitbreiding van de laesie wordt subcutaan een adrenomimeticum toegediend: adrenaline (1:1.000) in een hoeveelheid van 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) bij afwezigheid van contra-indicaties van het hart.

Quincke-oedeem en laryngeaal oedeem

1. Dien subcutaan of intramusculair een adrenomimeticum toe: adrenaline (1:1000) in een hoeveelheid van 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) of, indien de arteriële druk daalt, adrenaline (1:10.000) intraveneus langzaam 1 ml (= 0,1 mg). Indien nodig kan de injectie worden herhaald, maar de totale dosis van het toegediende geneesmiddel mag niet hoger zijn dan 1 mg.
2. Zuurstofinhalatie via een masker (6-8 l per minuut). Als de oedeemverschijnselen na deze behandeling niet verdwijnen of blijven toenemen, moet onmiddellijk een reanimatieteam worden gebeld.

Bronchospasme

1. Zuurstofinhalatie via een masker (6-8 l per minuut). Patiëntbewaking instellen: ECG, bloedzuurstofsaturatie (pulsoximeter), bloeddruk.
2. 2-3 inhalaties van bèta-adrenerge aerosol: metaproterenol (alupent), terbutaline (brethaire, bricanil) of albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). Indien nodig kunnen de inhalaties worden herhaald. Als inhalaties niet effectief zijn, dient adrenaline te worden gebruikt.
3. Dien subcutaan of intramusculair een adrenomimeticum toe: adrenaline (1:1000) in een hoeveelheid van 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3) mg of, indien de arteriële druk daalt, adrenaline (1:10.000) intraveneus langzaam 1 ml (= 0,1 mg). Indien nodig kan de injectie worden herhaald, maar de totale dosis van het toegediende geneesmiddel mag niet hoger zijn dan 1 mg.

Alternatieve therapie:

Aminophylline (euphylline) wordt intraveneus toegediend via een infuus met een dosering van 6 mg/kg lichaamsgewicht in een 5% glucose-oplossing gedurende 10-20 minuten (oplaaddosis), gevolgd door 0,4-1 mg/kg/uur (indien nodig). De bloeddruk moet worden gecontroleerd, aangezien deze aanzienlijk kan dalen.

Als de bronchospasme niet verlicht kan worden of als de zuurstofsaturatie in het bloed lager is dan 88%, moet onmiddellijk een reanimatieteam worden gebeld.

Daling van de bloeddruk met tachycardie

1. Til de benen van de patiënt op tot een hoek van 60° of meer, of plaats de patiënt in de Trendelenburg-positie.
2. Monitor: ECG, bloedzuurstofsaturatie (pulsoximeter), bloeddruk van de patiënt.
3. Zuurstofinhalatie via een masker (6 - 8 l per minuut).
4. Dien onmiddellijk intraveneuze vloeistoffen toe (zoutoplossing of Ringeroplossing)

Als de therapie niet effectief is:

Adrenaline (1:10.000) wordt langzaam intraveneus toegediend in een volume van 1 ml (= 0,1 mg), tenzij er contra-indicaties zijn (hartaandoeningen). Indien nodig kan de injectie worden herhaald, maar de totale dosis van het toegediende geneesmiddel mag niet hoger zijn dan 1 mg. Als de druk niet kan worden verhoogd, moet een reanimatieteam worden opgeroepen.

Behandeling van bijwerkingen van de toediening van radiocontrastmiddelen

Daling van de bloeddruk met bradycardie (vagale reactie)

1. Monitor: ECG, bloedzuurstofsaturatie (pulsoximeter), bloeddruk van de patiënt.
2. Verhoog de benen van de patiënt tot 60° of meer terwijl u ligt, of plaats de patiënt in de Trendelenburg-positie.
3. Zuurstofinhalatie via een masker (6 - 8 l per minuut).
4. Dien direct intraveneuze vloeistoffen toe (fysiologische zoutoplossing of Ringeroplossing).
5. Dien langzaam 0,6 mg atropine intraveneus toe. Als de toestand van de patiënt niet verbetert, ga dan terug naar stap 2-4.
6. Atropine kan herhaaldelijk worden toegediend, maar de totale dosis mag niet hoger zijn dan 0,04 mg/kg volwassen lichaamsgewicht (2 - 3 mg).
7. De patiënt verlaat de praktijk pas als de bloeddruk en de hartslag weer normaal zijn.

Verhoogde bloeddruk

1. Zuurstofinhalatie via een masker (6 - 10 l per minuut)
2. Monitor: ECG, bloedzuurstofsaturatie (pulsoximeter), bloeddruk van de patiënt.
3. Nitroglycerine: tablet van 0,4 mg onder de tong (kan 3 keer herhaald worden) of als zalf (knijp een strook van 2,54 cm uit de tube en wrijf deze in de huid).
4. Breng de patiënt over naar de intensive care.
5. Indien de patiënt een feochromocytoom heeft, dient 5 mg fentolamine intraveneus toegediend te worden.

Epileptische aanvallen of convulsies

1. Zuurstofinhalatie via een masker (6 - 10 l per minuut)
2. Het is nodig om 5 mg diazepam (Valium) (de dosis kan worden verhoogd) of midazolam (vers) 0,5 - 1 mg intraveneus toe te dienen.
3. Als een langduriger effect nodig is, dient men een specialist te raadplegen (meestal wordt intraveneuze toediening van fenytoïne (dilantin) gebruikt - 15 - 18 mg/kg met een snelheid van 50 mg/min).
4. Houd de patiënt goed in de gaten, met name wat betreft de zuurstofsaturatie, vanwege de mogelijke ademhalingsdepressie als gevolg van het gebruik van benzodiazepinen.
5. Als het nodig is om een patiënt te intuberen, moet een reanimatieteam worden opgeroepen.

Longoedeem

1. Til het lichaam op en breng een veneuze tourniquet aan.
2. Zuurstofinhalatie via een masker (6 - 10 l per minuut)
3. Dien langzaam intraveneus een diureticum toe: furosemide (lasix) 20-40 mg.
4. Morfine (1-3 mg) kan intraveneus worden toegediend.
5. Breng de patiënt over naar de intensive care.
6. Gebruik indien nodig corticosteroïden.

Thyrotoxische crisis

Gelukkig komt deze complicatie zeer zelden voor bij gebruik van moderne geneesmiddelen met niet-ionisch jodium. Patiënten met een voorgeschiedenis van hyperthyreoïdie dienen de schildklierfunctie te blokkeren met een thyreostatisch middel, zoals perchloraat, vóór intraveneuze toediening van KB. Mercazolil wordt ook gebruikt om de thyroxinesynthese te verminderen. In beide gevallen treedt het effect van de geneesmiddelen binnen ongeveer een week op. Het is noodzakelijk om de effectiviteit van de schildklierremmende therapie te garanderen, waarvoor de schildklierhormoonspiegel moet worden herhaald.

Als de hyperthyreoïdie van de patiënt een onduidelijk klinisch beeld heeft en niet tijdig wordt herkend, kan toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen de ziekte verergeren en een duidelijk klinisch beeld van thyrotoxicose oproepen. In dit geval ontwikkelt de patiënt diarree, spierzwakte, een verhoogde lichaamstemperatuur, overmatig zweten, tekenen van uitdroging, ongemotiveerde angst en bezorgdheid, en noodzakelijkerwijs tachycardie. Het grootste probleem in deze situatie is de lange latente periode vóór de duidelijke manifestatie van de thyrotoxische crisis.

Vertraagde jodium-geïnduceerde hyperthyreoïdie ontwikkelt zich bij sommige patiënten met latente hyperthyreoïdie of met een andere schildklieraandoening (met name patiënten die in jodiumarme gebieden wonen) 4-6 weken na intraveneuze toediening van een contrastmiddel, ongeacht de ioniciteit en osmolariteit van het contrastmiddel. Er is geen speciale behandeling nodig en de symptomen verdwijnen vanzelf na verloop van tijd.

Patiënten met schildklierkanker die intravasculair of oraal jodiumhoudend contrastmiddel (ionisch of niet-ionisch) nodig hebben, dienen met bijzondere voorzichtigheid te worden benaderd. Dit komt doordat de opname van I-131 in de schildklier één week na toediening van het jodiumhoudend contrastmiddel gemiddeld met 50% afneemt en zich na enkele weken herstelt. Daarom kan toediening van jodiumhoudend contrastmiddel (intraveneus of oraal) voor diagnostische doeleinden gecontra-indiceerd zijn als behandeling met radioactief jodium wordt gepland. In dat geval is aanvullend overleg met de behandelend arts die het onderzoek met het contrastmiddel heeft voorgeschreven, noodzakelijk.