Het syndroom van gedissemineerde intravasculaire coagulatie (ICD): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Het syndroom van gedissemineerde intravasculaire coagulatie (ICE, consumptiecoagulopathie, defibrillatiesyndroom) is een aandoening met een uitgesproken generatie van trombine en fibrine in het circulerende bloed. Tijdens dit proces is er een verhoogde aggregatie van bloedplaatjes en het verbruik van stollingsfactoren. ICE, dat langzaam verloopt (weken of maanden), veroorzaakt voornamelijk veneuze trombose en embolie; ICE dat plotseling (uren of dagen) optreedt, manifesteert zich voornamelijk door een bloeding. Een ernstige, plotseling optredende DVS wordt gediagnosticeerd met trombocytopenie, verhoogde TTH en PV, verhoogde niveaus van fibrine-afbraakproducten en verlaagde fibrinogeenniveaus. De behandeling omvat correctie van de onderliggende oorzaak van de verbrandingsmotor en vervanging van bloedplaatjes, stollingsfactoren (vers bevroren plasma) en fibrinogeen (cryoprecipitaat) om ernstige bloedingen onder controle te houden. Heparine wordt gebruikt als een therapie (profylaxe) van hypercoagulatie bij patiënten met langzaam ontwikkelende ICE, bij wie veneuze trombo-embolie is ontstaan (of risico loopt).

Oorzaken DIC

ICE is meestal het gevolg van de afgifte van de weefselfactor in het bloed, waardoor de stollingscascade wordt geïnitieerd. ICE treedt op in de volgende klinische situaties:

• obstetrische complicaties, bijvoorbeeld placenta-abruptie; medische abortus geïnduceerd door zoutoplossing;
• intra-uteriene foetale dood; embolie van het vruchtwater. De instroom van placentaweefsel met de activiteit van de weefselfactor in de bloedbaan van de moeder;
• infectie, vooral veroorzaakt door gramnegatieve micro-organismen. Gram-negatief endotoxine genereert weefselfactoractiviteit in fagocyten, endotheliale en weefselcellen;
• tumoren, in het bijzonder mucineproducerende alvleesklier- en prostaat-adenocarcinomen, pro-myelocytische leukemie die weefselfactoractiviteit blootstellen en afgeven;
• shock veroorzaakt door een oorzaak die leidt tot ischemische weefselschade en de afgifte van de weefselfactor.

Een meer zeldzame oorzaak van ICE is ernstige weefselbeschadiging bij hoofdletsel, brandwonden, bevriezing of schotwonden; complicaties bij operaties aan de prostaatklier met de afgifte van een prostaatmateriaal met weefselfactor (met plasminogeenactivatoren) in de bloedbaan; beten van giftige slangen, waarbij enzymen de bloedstroom binnenkomen en een of meer stollingsfactoren activeren en trombine genereren of fibrinogeen direct in fibrine omzetten; ernstige intravasculaire hemolyse; aorta-aneurysma of caverneus hemangioom (Kazabaha-Merritt-syndroom), geassocieerd met schade aan de vaatwand en de stasezone van het bloed.

Langzaam ontwikkelende DIC manifesteert zich voornamelijk in een kliniek met veneuze trombo-embolie (bijvoorbeeld diepe veneuze trombose, longembolie), soms is er een vegetatie van de mitralisklep; manifestaties van ernstige bloedingen zijn niet karakteristiek. In tegenstelling tot ernstige DVS treedt een bloeding op als gevolg van trombocytopenie en een verlaging van de plasmastolling en fibrinogeenspiegels. Bloeden aan de organen samen met microvasculaire trombose kan hemorragische necrose van het weefsel veroorzaken.

[1], [2], [3], [4], [5]

Symptomen DIC

Met de langzame ontwikkeling van ICE kunnen manifestaties bestaan in de ontwikkeling van veneuze trombose en longembolie.

In ernstige, plotseling opkomen van een verbrandingsmotor op permanente bloeding stoelen huidpuncturen (bijvoorbeeld intraveneuze of arteriële puncties), bloeding in het gebied van parenterale injectie, ernstige gastro-intestinale bloeden. Vertraagde breuk fibrinevezels fibrinolyse systeem mechanische destructie van erytrocyten veroorzaken en gemakkelijk uitgedrukt intravasculair gemolizu.Inogda microvasculaire trombose en hemorragische necrose leidt tot orgaanfalen en orgaanfalen.

[6], [7], [8]

Diagnostics DIC

DIC wordt vermoed bij patiënten met onverklaarde bloeding of veneuze trombo-embolie. In dergelijke gevallen worden de volgende studies uitgevoerd: het aantal bloedplaatjes, PV, TCH, fibrinogeen en plasma D-dimeer niveaus (duidt op fibrine depositie en afbraak).

Evolueert langzaam DVS veroorzaakt een milde thrombocytopenie, normale of minimaal vergroot figuren protrombinetijd (het resultaat wordt meestal voorgesteld MHO) en PTT, normale of matig gereduceerde fibrinogeen synthese en verhoogde plasma D-dimeer. Aangezien verschillende ziekten gestimuleerde verhoging van fibrinogeen synthese zoals een merker van de acute fase, kan de bepaling van het verminderen fibrinogeen in twee opeenvolgende metingen helpen bij de diagnose van DIC.

Een ernstige, plotselinge ontwikkeling van ICE leidt tot diepere trombocytopenie, een meer uitgesproken toename van PT en TCH, een snelle afname van de plasmafibrinogeenconcentratie en een hoog plasma D-dimeerniveau.

Bepaling van het niveau van factor VIII kan nuttig zijn als het nodig is om een zware, acute ICE te onderscheiden van massieve levernecrose, wat kan leiden tot vergelijkbare afwijkingen in het coagulogram. Het niveau van factor VIII kan toenemen met levernecrose, aangezien factor VIII wordt geproduceerd in hepatocyten en wordt vrijgegeven wanneer ze worden vernietigd; in DIC neemt het niveau van factor VIII af, omdat trombine-geïnduceerde vorming van geactiveerd eiwit C leidt tot proteolyse van factor VIII.

[9], [10]

Behandeling DIC

Snelle correctie van de onderliggende oorzaak is een prioriteit (bijvoorbeeld breedspectrumantibiotica voor vermeende Gram-negatieve sepsis, verwijdering van de baarmoeder met placentaire abruptie). Met effectieve behandeling van ICE verdwijnt snel. Bij ernstige bloedingen is adequate vervangingstherapie noodzakelijk: trombocytenmassa voor het corrigeren van trombocytopenie; cryoprecipitaat voor de vervanging van fibrinogeen en factor VIII; vers bevroren plasma om het niveau van andere stollingsfactoren en natuurlijke anticoagulantia (antitrombine, proteïne C en S) te verhogen. De effectiviteit van de infusie van een antitrombineconcentraat of geactiveerd proteïne C in een ernstig, zich snel ontwikkelend ICE wordt momenteel bestudeerd.

De toediening van heparine is meestal niet geïndiceerd in ICE, behalve in gevallen van intra-uteriene foetale sterfte bij vrouwen en de ontwikkeling van ICE met een progressieve afname van het aantal bloedplaatjes, fibrinogeen en stollingsfactoren. Onder deze omstandigheden wordt heparine gedurende verscheidene dagen gebruikt om ICE te regelen, om fibrinogeen- en bloedplaatjesniveaus te verhogen, om de snelle consumptie van stollingsfactoren voorafgaand aan het verwijderen van de baarmoeder te verminderen.