HIFU-therapie en cryodestructie - minimaal invasieve behandelingen voor prostaatkanker

Slechts een paar jaar geleden was bilaterale orchidectomie de enige optie voor een uroloog en oncoloog bij prostaatkanker. Begin jaren negentig van de vorige eeuw nam het aantal vroege vormen van kanker in de Verenigde Staten en Europese landen aanzienlijk toe, zowel onder jongeren als onder ouderen en senielen.

De uiteindelijke keuze voor een behandelmethode werd steeds vaker beïnvloed door de mening van de patiënt. Patiënten moeten volledige en betrouwbare informatie krijgen over mogelijke behandelopties en de mogelijkheid hebben om te kiezen. Vaak geven patiënten de voorkeur aan iets minder effectieve, maar mildere methoden dan een traumatische prostatectomie. Dit vormde een impuls voor de ontwikkeling van nieuwe, effectieve minimaal invasieve technieken.

Cryo- en ultrasone vernietiging van de tumor zijn voorgesteld als alternatief voor prostatectomie en radiotherapie bij gelokaliseerde prostaatkanker. Deze laatste methode is opgenomen in de aanbevelingen van de Franse Vereniging voor Urologie, en cryodestructie in de aanbevelingen van de Amerikaanse Vereniging voor Urologie. Beide methoden worden beschouwd als minimaal invasieve ingrepen en gaan, theoretisch gezien niet onder voor chirurgie en radiotherapie, gepaard met een lager risico op complicaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cryodestructie van prostaatkanker

De volgende mechanismen van celdood tijdens invriezen zijn bekend:

• uitdroging geassocieerd met eiwitdenaturatie;
• breuk van celmembranen door ijskristallen;
• vertraging van de bloedstroom en capillaire trombose met verminderde microcirculatie en ischemie;
• apoptose.

Onder transrectale echografie worden 12-15 koelnaalden met een diameter van 17 G in de prostaat ingebracht. Temperatuursensoren worden geplaatst ter hoogte van de blaashals en de externe sluitspier van het rectum, en een verwarmingselement wordt in de urethra geplaatst. Er worden twee cycli van invriezen en ontdooien uitgevoerd (de temperatuur in de dikte van de klier en in het gebied van de vaatzenuwbundels bereikt -40 °C).

Cryodestructie wordt het best uitgevoerd bij patiënten met een laag oncologisch risico. Het kliervolume mag niet groter zijn dan 40 cm3 ⁽ anders wordt hormoontherapie gestart om te voorkomen dat er vriesnaalden onder de symfyse moeten worden geplaatst), de PSA-waarde mag niet hoger zijn dan 20 ng/ml en de Gleason-index mag niet hoger zijn dan 6. Aangezien er vrijwel geen gegevens zijn over resultaten op afstand na 10 en 15 jaar, dienen patiënten met een levensverwachting van meer dan 10 jaar te worden geïnformeerd dat de resultaten van de methode op afstand nog onvoldoende zijn onderzocht.

Wanneer we het hebben over de effectiviteit van verschillende nieuwe behandelingen, is het belangrijk om te onthouden dat het risico op overlijden door gelokaliseerde prostaatkanker binnen 10 jaar na prostatectomie slechts 2,4% bedraagt.

Het is lastig om de effectiviteit van cryodestructie te evalueren op basis van de dynamiek van PSA-waarden, omdat de criteria voor recidief verschillen bij gebruik van verschillende apparatuur. Zo bedroeg de recidiefvrije overleving na 5 jaar in de laag-, middel- en hoogrisicogroepen bij gebruik van apparatuur van de tweede generatie bij een groep van 975 patiënten respectievelijk 60, 45 en 36% (als een recidief wordt beschouwd als een stijging van de PSA-waarde met meer dan 0,5 ng/ml) of 76, 71 en 61% (als een recidief wordt beschouwd als een PSA-waarde van ongeveer 1 ng/ml). Het gebruik van de criteria van de American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), waarbij een recidief wordt beschouwd als drie opeenvolgende stijgingen van de PSA-waarde, toont een recidiefvrije overleving na 7 jaar aan bij 92% van de patiënten.

Cryodestructie met behoud van de nervus cavernosus is mogelijk door de helft van de klier die door de tumor is aangetast, te bevriezen.

Erectiestoornissen komen voor bij ongeveer 80% van de patiënten (ongeacht de gebruikte techniek). Bij gebruik van apparatuur van de derde generatie treedt weefselafstoting op bij 3% van de patiënten, urine-incontinentie bij 4,4%, urineretentie bij 2% en pijn in de onderbuik bij 1,4%. Het risico op het ontwikkelen van een urinefistel is niet groter dan 0,2%. In ongeveer 5% van de gevallen treedt obstructie van de urethra op, waardoor transurethrale resectie van de prostaatklier noodzakelijk is.

Volgens het onderzoek verdwijnen de meeste functionele stoornissen veroorzaakt door cryodestructie binnen een jaar. In de twee daaropvolgende jaren treden geen betrouwbare veranderingen op. Drie jaar na cryodestructie kan 37% van de patiënten seks hebben.

Cryodestructie is mogelijk bij laagrisicogroepen (T _1-2a, Gleason-index lager dan 6, PSA-waarde lager dan 10 ng/ml) en middelhoogrisicogroepen (T _2b PSA-waarde 10-20 ng/ml of Gleason-index 7). Het prostaatvolume mag niet groter zijn dan 40 ^cm3.

De vijfjaarsoverleving zonder ziekte is bij de laagrisicogroep lager dan na prostatectomie, maar er ontbreken gegevens over de uitkomsten op de lange termijn en patiënten moeten hierover worden geïnformeerd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hoog-intensiteit gerichte ultrageluidablatie van de prostaat (HIFU-therapie)

Hoogfrequente ultrageluidsgolven vernietigen de tumor met behulp van verhitting en akoestische cavitatie. De tumor wordt verhit tot 65 °C, wat leidt tot coagulatie (droge necrose). De procedure wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie of spinale anesthesie, in laterale positie. De vernietiging van elke 10 gram klierweefsel duurt ongeveer 1 uur.

Net als bij cryodestructie wordt de interpretatie van de resultaten van ultrasone destructie bemoeilijkt door het ontbreken van algemeen aanvaarde criteria voor effectiviteit. Bovendien kunnen we op basis van literatuurgegevens slechts studies beoordelen die bij 10.000 patiënten zijn uitgevoerd.

Bijna alle patiënten ervaren urineretentie, waarvoor blaaskatheterisatie gedurende 7-10 dagen of epicystomie gedurende 12-35 dagen nodig is. Lichte of matige urine-incontinentie onder stress wordt bij 12% van de patiënten vastgesteld. Transurethrale resectie van de prostaatklier of blaashalsdissectie is vaak nodig om de urethrale obstructie te elimineren. Gelijktijdige uitvoering van beide procedures wordt als optimaal beschouwd. Het risico op impotentie bedraagt 55-70%.

HIFU-therapie en cryodestructie kunnen een alternatief zijn voor een operatie bij patiënten met een levensverwachting van minder dan 10 jaar of wanneer de therapie op verzoek van de patiënt wordt uitgevoerd.