Langerhanscelhistiocytose (histiocytose X): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Langerhanscelhistiocytose (Langerhanscelgranulomatose; histiocytose X) is een proliferatie van dendritische mononucleaire cellen met diffuse of focale orgaaninfiltratie. De ziekte komt voornamelijk voor bij kinderen. Symptomen zijn onder andere longinfiltratie, botlaesies, huiduitslag, lever-, hematopoëtische en endocriene disfunctie. De diagnose wordt gesteld op basis van een biopsie. De behandeling omvat ondersteunende zorg, chemotherapie of lokale therapie met chirurgie of radiotherapie, afhankelijk van de ernst van de ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Histiocytose X komt voor met een frequentie van 1:50.000 en wordt het vaakst getroffen door jonge kinderen, hoewel er gevallen zijn van kinderen in de adolescentie. Volwassenen, ouderen en vooral mannen worden echter vaak ziek.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Risicofactoren

Factoren die de prognose ongunstig kunnen maken, zijn onder meer een leeftijd jonger dan 2 jaar en een uitbreiding van het proces, met name als het hematopoëtische systeem, de lever en/of de longen erbij betrokken zijn.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Langerhanscelhistiocytose (LCH) is een stoornis van de dendritische celfunctie. Verschillende klinische syndromen van deze aandoening zijn historisch beschreven als eosinofiel granuloom, de ziekte van Hand-Schüler-Christian en de ziekte van Letterer-Siwe. Omdat deze syndromen verschillende manifestaties van de onderliggende aandoening kunnen zijn, en omdat de meeste patiënten met LCH meer dan één syndroom hebben, is het definiëren van afzonderlijke syndromen tegenwoordig grotendeels historisch.

Histiocytose X wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van abnormale proliferatie van dendritische cellen in één of meer organen. Botten, huid, tanden, tandvlees, oren, endocriene organen, longen, lever, milt, lymfeklieren en beenmerg kunnen worden aangetast. Organen kunnen worden aangetast door prolifererende cellen die hun disfunctie veroorzaken, of deze organen kunnen druk ondervinden van naburige, vergrote organen. In de helft van de gevallen worden meerdere organen aangetast.

[ 11 ], [ 12 ]

Symptomen histiocytose X

Symptomen en verschijnselen zijn divers en afhankelijk van de geïnfiltreerde organen. Syndromen worden beschreven op basis van historische indicaties, maar slechts een klein aantal patiënten vertoont klassieke manifestaties van de ziekte.

Eosinofiel granuloom

Solitair of multifocaal eosinofiel granuloom (60-80% van de gevallen van histiocytose X) komt vooral voor bij oudere kinderen en jongvolwassenen, meestal jonger dan 30 jaar; de piekincidentie treedt op tussen de 5 en 10 jaar. Botten worden het vaakst aangetast, vaak met pijn, onvermogen om gewicht te dragen en de vorming van een gevoelige, zachte zwelling (vaak warm).

[ 13 ], [ 14 ]

Hand-Schüller-christelijke ziekte

Dit syndroom (15-40% van de gevallen van histiocytose X) komt het meest voor bij kinderen van 2 tot 5 jaar en minder vaak bij oudere kinderen en volwassenen. Het is een systemische aandoening die klassiek de platte botten van de schedel, ribben, het bekken en het schouderblad aantast. De lange botten en de lumbosacrale wervelkolom zijn minder vaak aangedaan; de polsen, handen, voeten en nekwervels worden zelden aangetast. Patiënten presenteren zich klassiek met exoftalmie als gevolg van een orbitale tumormassa. Visusverlies of scheelzien is zeldzaam en wordt veroorzaakt door aantasting van de oogzenuw of de orbitale spieren. Tandverlies door apicale en gingivale infiltratie komt vaak voor bij oudere patiënten.

De typische manifestatie van de ziekte is chronische otitis media en otitis externa, veroorzaakt door aantasting van het mastoïd en het rotsbeen van het slaapbeen met gedeeltelijke obstructie van de gehoorgang. Diabetes insipidus is de laatste component van de klassieke triade, die aantasting van het platte bot en exoftalmie omvat. Deze wordt vastgesteld bij 5-50% van de patiënten, vaker bij kinderen met systemische aantasting van de oogkas en de schedel. Tot 40% van de kinderen met systemische aantasting wordt gekenmerkt door een kleine gestalte. Infiltratie van de hypothalamus kan leiden tot de ontwikkeling van hyperprolactinemie en hypogonadisme. In zeldzame gevallen zijn andere symptomen mogelijk.

Letterer-Sieve ziekte

Deze systemische ziekte (15-40% van de gevallen van histiocytose X) is de ernstigste vorm van histiocytose X. Het verschijnt meestal bij kinderen jonger dan 2 jaar als een eczematoïde uitslag met schilferige exfoliatie en seborroe, soms paars van kleur, die de hoofdhuid, gehoorgangen, buik aantast, en ook kenmerkend gebieden met luieruitslag in de nek en het gezicht heeft. De-epithelialisatie van de huid kan microbiële invasie bevorderen, wat leidt tot sepsis. Otitis, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie en, in ernstige gevallen, leverdisfunctie met hypoproteïnemie en verminderde synthese van stollingsfactoren ontwikkelen zich vaak. Anorexia, prikkelbaarheid, ontwikkelingsstoornissen en pulmonale symptomen (bijv. hoesten, tachypneu, pneumothorax) komen vaak voor. Ernstige bloedarmoede en soms neutropenie komen voor; trombocytopenie is een slecht prognostisch teken. Ouders melden vaak dat hun kind te vroeg tandjes krijgt, waarbij het tandvlees doorkomt en onvolgroeid tandbeen blootligt. Ouders kunnen onzorgvuldig en ruw met hun kind omgaan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics histiocytose X

Histiocytose X wordt vermoed bij patiënten (met name jonge patiënten) met onverklaarbare longinfiltratie, botletsels, oogletsels of afwijkingen aan het gezichtsbeen, en bij kinderen jonger dan 2 jaar met een typische huiduitslag of ernstige onverklaarbare multi-orgaanpathologie.

Indien karakteristieke symptomen worden vastgesteld, wordt een röntgenfoto gemaakt. De botlaesies hebben meestal scherpe randen, zijn rond of ovaal van vorm, met een afgeschuinde rand, waardoor diepte ontstaat. Sommige laesies zijn soms niet te onderscheiden van Ewing-sarcoom, osteosarcoom, andere goedaardige en kwaadaardige aandoeningen, of osteomyelitis.

De diagnose wordt gesteld op basis van een biopsie. Langerhanscellen zijn meestal duidelijk zichtbaar, behalve bij oudere laesies. Deze cellen worden geïdentificeerd door een patholoog met ervaring in de diagnose van histiocytose X op basis van hun immunohistochemische kenmerken, waaronder de detectie van oppervlakte-CD1a en S-100. Zodra de diagnose is gesteld, moet de omvang van de ziekte worden vastgesteld met behulp van geschikte laboratorium- en beeldvormingstechnieken.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandeling histiocytose X

Patiënten dienen regelmatig gespecialiseerde medische instellingen te bezoeken om de behandeling van histiocytose X te corrigeren. Algemene ondersteunende therapie is van groot belang en omvat zorgvuldige persoonlijke hygiëne om schade aan de oren, de huid en de mondholte te beperken. Chirurgische behandeling en zelfs resectie bij ernstige laesies van het tandvlees beperken de omvang van de schade aan de mondholte. Het gebruik van seleniumhoudende shampoos tweemaal per week is een effectief middel tegen seborroïsch eczeem van de hoofdhuid. Bij gebrek aan een positief effect van het gebruik van shampoo, worden glucocorticoïden lokaal in kleine hoeveelheden op kleine beschadigde plekken aangebracht.

Veel patiënten hebben hormoonvervangingstherapie nodig voor diabetes insipidus of andere manifestaties van hypopituïtarisme. Patiënten met systemische manifestaties van de ziekte moeten worden gecontroleerd op chronische disfunctie, met name cosmetische of functionele orthopedische en huidproblemen, neurotoxiciteit en psychische problemen, en kunnen psychosociale ondersteuning nodig hebben.

Chemotherapie is geïndiceerd voor patiënten met multi-orgaanbetrokkenheid. De protocollen die de Histiocytosis Society aanbeveelt, worden gebruikt, ingedeeld naar risicocategorie. Bij bijna alle patiënten met een goede respons op de therapie kan de behandeling worden stopgezet. Protocollen voor patiënten met een slechte respons op de therapie zijn in ontwikkeling.

Lokale chirurgie of radiotherapie wordt gebruikt bij aandoeningen waarbij één bot of, minder vaak, meerdere botletsels betrokken zijn. Wanneer de letsels toegankelijk zijn in niet-kritieke gebieden, wordt chirurgische curettage uitgevoerd. Chirurgie dient te worden vermeden als er een risico bestaat op functionele beperkingen of significante cosmetische of orthopedische complicaties. Radiotherapie kan geïndiceerd zijn bij patiënten met een risico op skeletafwijkingen, verlies van het gezichtsvermogen door exophthalmus, pathologische fracturen, vernietiging van de wervelkolom en ruggenmergletsel, of bij patiënten met ernstige pijn. De gebruikte doses radiotherapie zijn relatief lager dan die bij de behandeling van oncologische aandoeningen. Chirurgie en radiotherapie dienen te worden toegepast door specialisten met ervaring in de behandeling van histiocytose X.

Bij patiënten met multi-orgaanbetrokkenheid en progressie van het proces is standaardtherapie ineffectief en is agressievere chemotherapie noodzakelijk. Patiënten die niet reageren op tweedelijnstherapie (salvagetherapie) kunnen een beenmergtransplantatie, experimentele chemotherapie of immunosuppressieve en immunomodulerende therapie ondergaan.

Prognose

De ziekte beperkt tot de huid, lymfeklieren en botten bij patiënten jonger dan 2 jaar heeft een goede prognose. Een aanzienlijk niveau van morbiditeit en mortaliteit wordt waargenomen bij jonge patiënten met multi-orgaanbetrokkenheid. Patiënten met multi-orgaanbetrokkenheid behoren tot de hoogrisicogroep. Ongeveer 25% van de patiënten bevindt zich in de laagrisicogroep. Laagrisicocriteria zijn een leeftijd ouder dan 2 jaar, geen betrokkenheid van het hematopoëtische systeem, lever, longen, milt. Risicocriteria zijn een leeftijd jonger dan 2 jaar of betrokkenheid van deze organen. De algehele overleving bij patiënten met multi-orgaanbetrokkenheid met behandeling is ongeveer 80%. Fatale uitkomsten zijn vrijwel afwezig in de laagrisicogroep van patiënten, maar zijn mogelijk in de hoogrisicogroep van patiënten die niet reageerden op de initiële therapie. Recidieven van de ziekte komen vaak voor. Perioden van exacerbatie van het chronische beloop van de ziekte kunnen voorkomen, vooral bij volwassen patiënten.

[ 24 ], [ 25 ]