Hoe glaucoom behandelen: basismethoden

Het is nu duidelijk dat glaucoom pathofysiologisch gezien een progressief verlies van ganglioncellen is als gevolg van verhoogde intraoculaire druk, wat resulteert in gezichtsvelddefecten. Het doel van de behandeling van glaucoom is om het verlies van ganglioncellen te vertragen of te stoppen om symptomatische blindheid te voorkomen en tegelijkertijd ongewenste bijwerkingen te vermijden.

Hoewel veel clinici ervan overtuigd zijn dat er meerdere factoren een rol spelen bij het ontstaan van glaucoom, bestaat er maar één duidelijk bewezen behandelmethode voor glaucoom: het verlagen van de intraoculaire druk.

Hoe wordt glaucoom behandeld?

Glaucoom werd oorspronkelijk beschouwd als een chirurgische aandoening. De eerste operatie met filtratie (geen iridectomie) werd in 1869 uitgevoerd door Louis de Wecker (1832-1906). Hoewel het miotische effect van fysostigmine en pilocarpine al begin jaren 1860 werd gerapporteerd, werd hun gebruik voor de behandeling pas later ingezet. Adolf Weber (1829-1915) gebruikte deze medicijnen voor de behandeling van glaucoom voor het eerst in 1876. De eerste studie die de twee beschikbare glaucoombehandelingen, fysostigmine en iridectomie, met elkaar vergeleek, werd in 1895 uitgevoerd in het Wills Eye Hospital door Zentmayer et al. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) De resultaten van de studie toonden aan dat beide behandelmethoden gelijkwaardig zijn en dat het gezichtsvermogen van de patiënt 5-15 jaar lang op hetzelfde niveau kan worden gehouden met continue medicamenteuze behandeling.

Er is momenteel geen consensus over hoe de behandeling moet worden gestart. In Europa gebruiken veel artsen een operatie als eerste stap in de therapie. De meeste clinici in de Verenigde Staten van Amerika (VS) blijven medicijnen gebruiken aan het begin van de behandeling. In de VS werden twee grote onderzoeken uitgevoerd waarin medicijnen werden vergeleken met lasertrabeculoplastie (Glaucoma Laser Trial - GLT) en medicijnen met trabeculectomie (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Na 2 jaar hadden patiënten in de GLT die een argonlasertrabeculoplastie ondergingen, gemiddeld een 1-2 mm Hg lagere intraoculaire druk in vergelijking met patiënten bij wie de behandeling was gestart met timolol. Er werden geen verschillen in gezichtsscherpte of gezichtsvelden gevonden. Na 7 jaar daalde de intraoculaire druk bij patiënten die met argonlaser werden behandeld meer (1,2 mm Hg) en hadden ze ook een grotere gezichtsveldgevoeligheid (0,6 dB). Deze resultaten geven waarschijnlijk aan dat argonlaserbehandeling bij glaucoom minstens zo effectief is als medicamenteuze therapie.

Voorlopige resultaten van de CIGTS-studie (na 5 jaar) lieten geen verschil zien in gezichtsvelden, hoewel de intraoculaire druk lager was in de chirurgische groep. De gezichtsscherpte en oculaire symptomen waren ernstiger in de chirurgische groep. De resultaten van de CIGTS-studie ondersteunen momenteel nog geen verandering in het huidige paradigma van medicamenteuze therapie als eerste stap in de behandeling van glaucoom. Gegevens op langere termijn zijn nodig om duidelijkere aanbevelingen te kunnen doen bij chronische aandoeningen zoals glaucoom.

De behandeling van glaucoom bestaat uit verschillende richtingen:

1. hypotensieve therapie - normalisatie van de intraoculaire druk;
2. verbetering van de bloedtoevoer naar de oogzenuw en de binnenste membranen van het oog - stabilisatie van de visuele functies;
3. Normalisatie van de stofwisselingsprocessen in oogweefsels om membraandystrofie te stoppen. Dit omvat ook gezonde werk- en rustomstandigheden en een gezond dieet.
4. Chirurgische behandeling (operatie) van glaucoom.

Methoden voor hypotensieve behandeling van glaucoom - miotica, cholinomimetica, anticholinergica - blokkeren factoren die acetylcholine afbreken.

Cholinomimetica werken als acetylcholine: ze vernauwen de pupil, verlichten spasmen van de ciliairspier, verwijden de bloedvaten in het voorste deel van het oog en verhogen hun permeabiliteit. De hoek van de voorste oogkamer, het kanaal van Schlemm, wordt vrijgemaakt, het lumen ervan wordt groter, evenals het lumen van de trabeculaire fissuur. Dit verbetert de uitstroom van intraoculaire vloeistof, vermindert de productie van intraoculaire vloeistof en verlaagt de intraoculaire druk.

Het meest gebruikte medicijn is pilocarpine - een alkaloïde met 1%, 2%, 3%, zelden 4% en 6%. Miose treedt op binnen 15 minuten en de werkingsduur kan tot 6 uur bedragen.

Er kan 1% pilocarpinezalf zijn; 0,5% of 1% pilocarpine-oplossing op methylcellulose en 5-10% op polyvinylalcohol; oogfilms met pilocarpine (begindosis - 1 druppel). Bijwerkingen - hoofdpijn (aan het begin van de behandeling), accommodatiespasmen, folliculaire conjunctivitis, contactdermatitis,

Carbachol is een 0,75%-oplossing die minder goed wordt verdragen door patiënten en wordt gebruikt bij resistentie tegen pilocarpine.

Benzamone 3-10%, het effect is hetzelfde als pilocarpine.

Aceclidine 3-5% in oplossing en zalven.

1. Anticholinergica - miotica, werken intensiever en langduriger op de parasympathische innervatie. Deze omvatten eserine, proserine, fosfacol, acetonitril, tosmilen en nibufin.

Ezerine is een alkaloïde van plantaardige oorsprong, oplossing van 0,25%, die slecht wordt verdragen omdat het het bindvlies irriteert.

Proserin is een synthetisch medicijn, 0,5% oplossing, zwakke mystieke werking.

Fosfacol is een synthetisch geneesmiddel met een sterke anticholinerge werking, de duur van de miose is maximaal 24 uur, een 0,2% oplossing wordt 1-2 keer per dag in druppels gebruikt.

Armin - oplossing 1:10.000, 1:20.000 - zeer sterke werking.

Fosarbin (pyrofos) - olie oplossing 1:10.000.

Nibufin (tarin) - 10-15 keer minder giftig dan armii en fosfakol; waterige oplossing 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - werkt wanneer alle andere miotica ineffectief zijn.

Bijwerkingen van miotica:

1. aanhoudende spasmen van de sluitspier van de pupil en spasmen van de ciliaire spieren, een afname van oxidatieve processen in alle weefsels van het oog, met name in de lens; degeneratieve processen in de sluitspier leiden tot het niet verwijden van de pupil; achterste synechiae leiden tot het vastsmelten van de pupil aan het voorste lenskapsel, en dit veroorzaakt miotische iridocyclitis; langdurige miosis leidt tot lichthonger van het netvlies en dystrofische processen in het netvlies;
2. onder invloed van miotica verzwakt de zonula, waardoor de lens naar voren beweegt, de diepte van de voorste oogkamer afneemt en het oogvocht niet door de pupil kan passeren, en dit leidt tot een verhoging van de oogdruk in de achterste oogkamer; langdurig gebruik van miotica (met name anticholinergica) kan een blokkade van de hoek van de voorste oogkamer veroorzaken en leiden tot achterste kamerhoekglaucoom;
3. cataractogene werking van miotica;
4. cholinerge remmers verstoren het transport van ionen, vitamine C;
5. algemene bijwerkingen (braken, misselijkheid, diarree, bradycardie, ontwikkeling van acute buik).

Om de bijwerkingen van miotica te verminderen, moeten ze worden gecombineerd met mydriatica - adrenerge sympathicotrope stoffen, bètablokkers die de bloeddruk normaliseren (clofeline, gemiton, leofrine) en bètablokkers (timolol). Hun bloeddrukverlagende werking is nog niet voldoende onderzocht. Ze verhogen de uitstroom en verminderen tijdelijk de productie van intraoculaire vloeistof.

Adrenaline 1-2% met pilocarpine leidt tot een summatief effect en een versterkt effect van pilocarpine.

Adrenocarpine wordt gebruikt - 0,1 g pilocarpine wordt opgelost in 10 ml 0,1% adrenaline.

Efedrine, mesaton en cortisine hebben een zwakker bloeddrukverlagend effect.

Fetanol 3% is zeer stabiel en wordt goed verdragen. Clonidine (gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Droge mond, slaperigheid, zwakte en constipatie zijn mogelijk. Deze medicijnen verlagen de bloeddruk en worden niet gebruikt bij arteriële hypotensie.

Isoglaucon is een Duits medicijn waarvan de bijwerkingen na een paar dagen gebruik geleidelijk afnemen.

Bètablokkers - euspiron, prodrine (novodrine) - verwijden de pupil niet.

Timolol (octimol, timontic) 0,25%, 0,5% verlaagt verhoogde en normale intra-oculaire druk, werkt binnen 20 minuten en blijft 24 uur effectief, drukt de hartspier niet neer.

Bij het overschakelen van pilocarpine naar timolol is het noodzakelijk om de insufficiëntie van de oogreactie vast te stellen. Bij langdurig gebruik van timolol kan verslaving optreden.

Indicaties: langdurige verlaging van de intraoculaire druk bij patiënten met chronisch openkamerhoekglaucoom, secundair glaucoom.

Profylactisch wordt een 2%-oplossing eenmaal per week gebruikt, zonder combinatie met andere miotica - tweemaal daags. Er kunnen bijwerkingen optreden: conjunctivitis, keratitis, allergische reacties. Bij langdurig gebruik zijn bradycardie, hypotensie, flauwvallen en bronchospasme mogelijk. Het is raadzaam om het samen met miotica voor te schrijven tijdens de zwangerschap.

Ornid (net als ADH) verlaagt de intraoculaire druk gedurende enkele uren.

Bij gebruik van adrenerge geneesmiddelen kunnen pigmentafzetting langs de ooglidrand, maculaoedeem, algemene vergiftiging, tachycardie, extrasystole, verhoogde bloeddruk en cerebrale aandoeningen optreden. Bij gebruik is het noodzakelijk om het traanpunt af te klemmen.

2. Carbodinghydraseremmers. Wanneer carbodinghydrase geblokkeerd is, neemt de productie van intraoculaire vloeistof af en worden natrium- en kaliumzouten uitgescheiden in de urine. Het is daarom noodzakelijk om het kaliumtekort aan te vullen. Carbodinghydraseremmers dienen 3-5 dagen lang, eenmaal per week, gebruikt te worden - Diamox, Diacarb, Lasix.

Indicaties: acute aanval van achterste kamerhoekglaucoom.

Tijdens de voorbereidingsperiode op een chirurgische behandeling worden de volgende medicijnen voorgeschreven.

Diacarb 0,25, 0,5 mg 1-6 maal per dag, werkt 3-5 uur; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, 3-4 maal per dag; hypothiazide - 25-100 mg.

Bijwerkingen: paresthesie in de extremiteiten, voorbijgaande bijziendheid, urethrale koliek, misselijkheid, braken. Niet voorgeschreven voor urolithiasis.

3. Osmotische geneesmiddelen:

• Ureum - 30% oplossing intraveneus, 1-1,5 g per 1 kg lichaamsgewicht van de patiënt of oraal met suikersiroop. Bij slechte verdraagbaarheid zijn misselijkheid en braken mogelijk;
• Mannitol - 6-atomische alcohol, 20% oplossing intraveneus, 2-2,5 g per 1 kg patiëntgewicht. Verlaagt de intraoculaire druk gedurende 2-4 uur. Minder toxisch, beter verdragen;
• glycerine (glycerol - waterige oplossing voor orale toediening; met ascorbinezuur 1:1,1-1,5 g/kg gewicht, verlaagt de intraoculaire druk na 30 minuten, werkt 5-8 uur, minder giftig.

Er wordt gebruik gemaakt van aminazine + difenhydramine + pipolfen + promedol - een mystieke mix.

Bij pijn zijn afleidende maatregelen noodzakelijk: warme voetbaden, laxeermiddelen met zoutoplossing, bloedzuigers op de slapen.

Miotica normaliseren de intraoculaire druk in 40% van de gevallen, mydriatica in 60%. Gecombineerd gebruik bij openhoekglaucoom geeft een goed effect.

Ontwikkeling van een regime gebaseerd op dagelijkse tonometrie:

• stopzetting van alle medicijnen;
• pilocarpine 2-3 keer per dag.

Er wordt een adrenalinetest uitgevoerd. Indien deze negatief is, wordt adrenopilocarpine voorgeschreven (0,1 mg pilocarpinepoeder per 10 ml 0,1% adrenalinehydrochloride-oplossing).

Patiënten met openkamerhoekglaucoom moeten eenmaal per jaar in het ziekenhuis worden onderzocht om de compensatie en stabilisatie van het gezichtsvermogen te controleren.

Behandeling van een acute aanval van achterste kamerhoekglaucoom

1. 1% oplossing van pilocarpine gedurende 1 uur, elke 15 minuten;
2. Diacarb, Lasix (kan intraveneus worden toegediend);
3. warme voetbaden, mosterdpleisters;
4. zout laxeermiddel en glycerol.

Als een acute glaucoomaanval niet binnen 24 uur verdwijnt, is een spoedoperatie noodzakelijk.

Algemene activiteiten die de stofwisselingsprocessen verhogen

1. vaatverwijdende therapie, overeengekomen met een therapeut (niet voorgeschreven bij hypotensie);
2. antisclerotische therapie (miscleron, enz.);
3. vitaminen (natuurlijk) van alle groepen;
4. ATP-cursussen;
5. Vitamine B (gecontra-indiceerd bij hypertensie);
6. spabehandeling - "Piket" in Kislovodsk, "Ust-Kachka" in de regio Perm;
7. werk- en rustregime (alles is mogelijk met mate);
8. zuivel- en plantaardig dieet;
9. beperkingen op het werken in een gebogen houding, werken in nachtdiensten en in warme werkplaatsen;
10. met uitsluiting van roken en alcoholgebruik;
11. Televisiekijken in een verlichte ruimte mag maximaal 2 uur duren.