Geneesmiddelen tegen glaucoom

De medische behandeling van glaucoom begon eind 19e eeuw met fysostigmine en pilocarpine. In de Verenigde Staten begint de behandeling van glaucoom meestal met lokale medicatie.

[ 1 ], [ 2 ]

Beschrijving en fysiologie

De behandeling van glaucoom begint met een standaard therapeutisch regime, met uitzondering van zeer ernstige aandoeningen, zoals een intraoculaire druk boven 40 mm Hg of een risico op verlies van het centrale zicht. Doorgaans wordt één medicijn voorgeschreven in druppels in slechts één oog, met een herhaald onderzoek om de effectiviteit te beoordelen na 3-6 weken. De werkzaamheid wordt bepaald door het verschil in intraoculaire druk in de twee ogen te vergelijken vóór de behandeling en na de primaire therapie. Bijvoorbeeld, als vóór de behandeling de intraoculaire druk 30 mm Hg OD (oculus dexter - rechteroog) en 33 mm Hg OS (oculus sinister - linkeroog) was, en na de primaire therapie van het rechteroog de intraoculaire druk 20 mm Hg OD en 23 mm Hg OS werd, dan wordt het medicijn als ineffectief beschouwd. Als na de behandeling de intraoculaire druk 25 mm Hg OD en 34 mm Hg OS is, dan is het medicijn effectief.

Er zijn verschillende medicijnklassen. Al deze medicijnen verlagen de intraoculaire druk via verschillende mechanismen. De hoeveelheid intraoculaire druk wordt bepaald door de balans tussen de secretie en de afvoer van kamerwater. Medicijnen remmen de secretie of verhogen de afvoer. De volgende hoofdstukken beschrijven de werkingsmechanismen, veelvoorkomende bijwerkingen en contra-indicaties voor de verschillende medicijnklassen.

Alle artsen wordt geadviseerd de instructies in de bijsluiter zorgvuldig te lezen bij het voorschrijven van medicijnen. De getallen geven de concentraties en doseringen weer van oraal ingenomen geneesmiddelen die in de Verenigde Staten worden gebruikt.

Klassen en voorbeelden van farmacologische geneesmiddelen

Geneesmiddel	Gebruikte dosering
A-agonisten
Apraclonidine (iopidine)	0,5%, 1%
Brimonidine (alfagan)	0,2%
Bètablokkers
Betaxolol (betoptisch)	0,5%
Carteolol (Okupress)	1%
Levobunolol (Betagan)	0,25%, 0,5%
Metipranolol (optiPranolol)	0,3%
Timololpolyhydraat (betimol)	0,25%, 0,5%
Timolol (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Koolzuuranhydraseremmers - oraal
Acetazolamide (Diamox)	125-500 mg
Methazolamide (neptazan, glauctabs)	25-50 mg
Koolzuuranhydraseremmers - lokaal
Brinzolamide (azopt)	1%
Dorzolamide (trusopg)	2%
Hyperosmolaire geneesmiddelen
Glycerine (osmogline)	50% oplossing
Isosorbide (ismotisch)	4% oplossing
Mannitol (osmitrol)	5%-20% oplossing
Miotica
Fysostigmine (eserine)	0,25%
Pilocarpinehydrochloride (pilocarpine, pilocar)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Pilocarpine nitraat (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandinen
Bimatoprost (Lumigan)	0,03%
Latanoprost (xalatan)	0,005%
Travoprost (travatan)	0,004%
Unoprostone isopropyl (rescula)	0,15%
Sympathicomimetica
Dipivefrine (propine)	0,1%
Epinefrine (epiphrine)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alfa-adrenerge agonisten

Werkingsmechanisme: activering van de _2- adrenerge receptoren van het corpus ciliare remt de secretie van kamerwater.

Bijwerkingen: plaatselijke irritatie, allergie, mydriasis, droge mond, droge ogen, arteriële hypotensie, lethargie.

Contra-indicaties: Brimonidine mag niet worden voorgeschreven aan kinderen jonger dan 2 jaar als monoamineoxidaseremmers vanwege het risico op apneu.

Let op: Apraclonidine is bedoeld voor kortdurend gebruik en ter voorkoming van intraoculaire drukpieken na laserbehandeling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bètablokkers

Werkingsmechanisme: blokkade van de bèta-adrenerge receptoren van het corpus ciliare verlaagt de intraoculaire druk door de productie van kamerwater te verminderen.

Bijwerkingen.

• Lokaal: wazig zien, hoornvliesanesthesie en oppervlakkige punctata-keratitis.
• Systemisch: bradycardie of hartblok, bronchospasme, vermoeidheid, stemmingswisselingen, impotentie, verminderde gevoeligheid voor hypoglykemiesymptomen bij insuline-afhankelijke diabetes, verergering van myasthenia gravis.

Contra-indicaties: astma, ernstige chronische obstructieve longziekten, bradycardie, hartblok, congestief hartfalen, myasthenia gravis.

Opmerkingen: Er zijn niet-selectieve en relatief cardioselectieve medicijnen in deze groep. Relatief cardioselectieve medicijnen hebben mogelijk minder pulmonale bijwerkingen.

Relatieve receptorselectiviteit van verschillende geneesmiddelen uit de bètablokkergroep

• Geneesmiddel / Relatieve specificiteit van de werking op receptoren
• Betaxolol / Relatief cardioselectief
• Carteolol / Niet-selectief, heeft intrinsieke sympathicomimetische activiteit
• Levobunolol / Niet-selectief, lange halfwaardetijd
• Metipranolol / Niet-selectief
• Timololpolyhydraat / Niet-selectief
• Timololmaleaat / Niet-selectief

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Koolzuuranhydraseremmers

Werkingsmechanisme: remming van het enzym koolzuuranhydrase vermindert de waterproductie in het corpus ciliare. Bij parenterale toediening veroorzaken koolzuuranhydraseremmers ook dehydratie van het glasvocht.

Bijwerkingen

• Lokaal (bij lokale toepassing): bitterheid in de mond.
• Systemisch: Bij topische toepassing: verhoogde urineproductie, lethargie, maag-darmklachten, syndroom van Stevens-Johnson, theoretisch risico op ontwikkeling van aplastische anemie.
• Bij systemische behandeling
  • hypokaliëmie en acidose, nierstenen, paresthesie, misselijkheid, krampen, diarree, malaise, slaperigheid, depressie, impotentie, onaangename smaak in de mond, aplastische anemie, Stevens-Johnson-syndroom.

Contra-indicaties: allergie voor geneesmiddelen met een sulfogroep, hyponatriëmie of hypokaliëmie, recente voorgeschiedenis van nierstenen, gebruik van thiazidediuretica of digitalispreparaten.

Hyperosmolaire geneesmiddelen

Werkingsmechanisme: dehydrateert het glasvocht en vermindert het volume van de intraoculaire vloeistof door osmotische overgang van vloeistof naar de intravasculaire ruimte. De geneesmiddelen worden oraal of intraveneus toegediend.

Bijwerkingen

• Mannitol. Congestief hartfalen, urineretentie bij mannen, rugpijn, hartinfarct, hoofdpijn, psychische stoornissen.
• Glycerol. Braken en het ontstaan van congestief hartfalen zijn minder waarschijnlijk dan bij mannitol, andere bijwerkingen zijn dezelfde als bij mannitol.
• Isosorbidemononitraat. Hetzelfde als glycerine, behalve dat isosorbidemononitraat veiliger kan zijn als u diabetes heeft.

Contra-indicaties: congestief hartfalen, diabetische ketoacidose (glycerol), subdurale of subarachnoïdale bloeding, eerdere ernstige uitdroging.

Miotica

Werkingsmechanisme: Direct werkende cholinergica stimuleren muscarinereceptoren, en indirect werkende cholinergica blokkeren acetylcholinesterase. Miotica veroorzaken contractie van de pupilsfincter, wat vermoedelijk het trabeculaire netwerk opent en de uitstroom erdoorheen vergroot.

Bijwerkingen

Direct werkende cholinergica

• Lokaal: pijn in het wenkbrauwgebied, verstoring van de bloed-kamerwaterbarrière met een gesloten hoek (vergrote pupilblokkade en veroorzaakt een voorwaartse verplaatsing van het iridokristallijne diafragma), verminderd schemerzicht, wisselende mate van bijziendheid, scheuren en loslating van het netvlies en mogelijk anterieure subcapsulaire cataract.
• Systemisch: zeldzaam.

Indirect werkende cholinergica

• Lokaal: netvliesloslating, cataract, myopie, ernstige miosis, kamerhoeksluiting, toegenomen postoperatieve bloeding, punctatastenose, toegenomen vorming van posterieure synechiae bij chronische uveïtis.
• Systemisch: diarree, darmkrampen, bedplassen, versterkte werking van succinylcholine.

Contra-indicaties

• Directe cholinergica: pathologie van de periferie van het netvlies, vertroebeling van de centrale omgeving, jonge leeftijd (versterkt het bijziendheidseffect), uveïtis.
• Indirecte cholinergica: toediening van succinylcholine, aanleg voor nierruptuur, anterieure subcapsulaire cataract, oogchirurgie, uveïtis.

Prostaglandinen

Werkingsmechanisme: Prostaglandine F _2a -analogen verbeteren de uveosclerale uitstroom door de uitwisseling van extracellulaire matrix op het oppervlak van het corpus ciliare te verhogen.

Bijwerkingen

• Lokaal: verhoogde melaninepigmentatie van de iris, wazig zien, roodheid van de oogleden, er zijn meldingen van cystisch maculaoedeem en anterieure uveïtis.
• Systemisch: symptomen van systemische infectie van de bovenste luchtwegen, pijn in de rug en op de borst, spierpijn.

Contra-indicaties: zwangerschap, het gebruik bij ontstekingsaandoeningen is niet toegestaan.

Sympathicomimetica

Werkingsmechanisme: in het corpus ciliare is de reactie anders: bèta-adrenerge stimulatie verhoogt de vochtproductie en bèta-stimulatie verlaagt de productie ervan. In het trabeculaire netwerk veroorzaakt bèta-adrenerge stimulatie een toename van de uitstroom via de traditionele en alternatieve routes. Over het algemeen verlagen ze de intraoculaire druk.

Bijwerkingen

• Lokaal: bij afakie is cystoïd maculaoedeem mogelijk (waarschijnlijker bij epinefrine dan bij dipivefrine), mydriasis, ontwenningsverschijnselen in de vorm van hyperemie, wazig zien, adrenochrome afzettingen, allergische blefaroconjunctivitis.
• Systemisch: tachycardie/extrasystole, arteriële hypertensie, hoofdpijn.

Contra-indicaties: nauwe en gesloten voorste oogkamerhoek, afakie, pseudofagie, zachte lenzen, hypertensie en hartziekten.

Opmerkingen: dipivefrin moet 2-3 maanden worden ingenomen om het volledige effect te bereiken. Epinefrine heeft een gemengde alfa- en bèta-mimetische werking.

Combinatiemedicijn

Momenteel is er slechts één combinatiemedicijn beschikbaar: cosopt (timolol met dorzolamide), dat de bètablokker timolol (0,5%) en de topische koolzuuranhydraseremmer dorzolamide bevat.

Dit medicijn heeft dezelfde werkingsmechanisme, bijwerkingen en contra-indicaties als bètablokkers en lokale koolzuuranhydraseremmers.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Doel

Het kortetermijndoel van medicijngebruik is het verlagen van de intraoculaire druk. Het langetermijndoel is het voorkomen van symptomatische blindheid en het minimaliseren van bijwerkingen bij medicijngebruik.