Hoe wordt acuut nierfalen behandeld?

Therapeutische maatregelen bij oligurie moeten beginnen met de introductie van een katheter om obstructie van de lagere urinewegen te detecteren, refluxdiagnose, verzameling van urine voor analyse en monitoring van urine. Bij afwezigheid van intrarenale obstructie en aangeboren hartaandoeningen als oorzaak van oligurie, is het noodzakelijk om prereaal acuut nierfalen te vermoeden en met de introductie van vocht te beginnen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Monster met een waterbelasting

Als u een prerenaal acuut nierfalen bij kinderen vermoedt, moet de behandeling zo snel mogelijk te beginnen, zonder te wachten op de resultaten van laboratoriumonderzoek. Herstellen BCC toelaatbare belasting infusie fysiologische zoutoplossing of 5% glucose-oplossing in een volume van 20 ml / kg gedurende 2 uur. Oplosmiddel belasting dient als diagnostische en therapeutische procedure. Wanneer hypovolemie - de enige reden voor de waargenomen oligoanuria, diurese genormaliseerd, meestal binnen een paar uur. Aangezien er diurese en onderhouden hypovolemie [centraal veneuze druk (CVP) van minder dan 10-20 cm waterkolom, hypotensie, tachycardie] moet infusietherapie blijven gebruiken FFP of zetmeel oplossing in een volume van 20 ml / kg gedurende 2 uur. De stijging diurese duidt op een prerenale oligurie. Aangezien diurese bij de normovolemia (18-24 uur) geeft de organische acuut nierfalen. Geleidende infusietherapie zonder goede controle en in een onvoldoende hoeveelheid voor achtergrond organische Oostroy nierfalen kunnen overvulling lichaam (longoedeem, hersenen, hypertensie, congestief hartfalen) veroorzaken.

Een tijdige correctie van prenobewegingen in acute aandoeningen en adequate chirurgische tactieken voor postrenale oorzaken, onderhoud van normale homeostaseparameters voor de voltooiing van reparatieve processen in de nier zijn noodzakelijk.

Later geeft de opname van de patiënt in het ziekenhuis (met behoud van oligurie en azotemie meer dan 24-48 uur) met een grotere mate van waarschijnlijkheid een stroom in het kind aan, met name ouderen, nier acuut nierfalen.

Niervervangingstherapie

De steunpilaar van behandeling van patiënten met acuut nierfalen organisch - niervervangingstherapie, waaronder intermitterende hemodialyse, hemofiltratie, hemodiafiltratie continue lage stroom extracorporeale technieken en peritoneale dialyse. De belangrijkste factoren die van invloed zijn op de keuze van het type dialyse zijn indicaties voor dialyse en de algemene toestand van de patiënt.

Absolute indicaties voor het begin van de dialysebehandeling zijn organisch (nier) nierfalen, waarvan het klinische teken anurie is.

Indicaties voor nooddialyse

• Anuria is meer dan 1 dag.
• Oliguria, gecompliceerd:
  • hyperhydratie met longoedeem en / of respiratoire insufficiëntie, ongecontroleerde arteriële hypertensie;
  • aandoeningen van het centrale zenuwstelsel;
  • hartfalen;
  • hyperkaliëmie hoger dan 7,5 mmol / l;
  • gedecompenseerde metabole acidose (BE <12 mmol / l);
  • toename van creatinine van meer dan 120 μmol / dag.
• De behoefte aan adequate voeding met een lange oligurie.

Dialyse is noodzakelijk wanneer conservatieve behandeling geen correctie voor deze stoornissen kan bieden.

Daarom hangt de beslissing om dialyse te starten niet zozeer af van criteria zoals ureum of plasmacreatinine, maar primair vertrouwt het op de algemene toestand van de patiënten, rekening houdend met het klinisch beloop van acuut nierfalen. Deze symptomen duiden niet alleen op de noodzaak van niervervangingstherapie, maar meer als een signaal om intensieve infuustherapie en stimulatie van diurese te stoppen, omdat de voortzetting ervan levensbedreigend kan zijn.

Basisprincipes van behandeling en preventie van acuut nierfalen

• Identificatie van kinderen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van acuut nierfalen en het voorzien van adequate vochtinname, cardiovasculaire en respiratoire ondersteuning, het creëren van een optimaal microklimaat rond het kind (temperatuurcomfort en oxygenatie).
• Eliminatie van de oorzaken van verminderde nierperfusie - normalisatie van bcc, hemodynamica en met congestief hartfalen - het gedrag van ultrafiltratie.
• In het geval van een positief monster met een vloeistofbelasting (d.w.z. Met een toename in diurese), de voortzetting van maatregelen ter compensatie van een deficiënt fluïdum terwijl de infusiesnelheid onder de regeling van CVP wordt verlaagd.
• Bij de behandeling van premature baby's is het noodzakelijk om te overwegen dat ze hemodynamische "belangen" van de nieren hebben en dat de hersenen tegenovergesteld zijn. Therapeutische maatregelen ter verbetering van de renale perfusie (toediening van dopamine, een snelle toename van de bcc, transfusie colloïde toegevoegd), kan leiden tot breuk van bloedvaten in germenativnogo matrix en bloeding in de hersenen ventriculaire holte.
• De afwezigheid van diurese neemt toe na een vloeistofbelasting bij een pasgeborene met een normale hartproductie en bijgevolg geeft normale nierperfusie de aanwezigheid van parenchymale schade aan de nieren aan, daarom is hemodialyse noodzakelijk.
• Het handhaven van een vochtbalans is de basis voor de behandeling van een patiënt in de pre-dialyseperiode en wanneer het onmogelijk is om het uit te voeren. Het gewicht van de patiënt moet met 0,5-1% per dag worden verlaagd (het resultaat van calorieverlies, niet-ontoereikende infusietherapie).
• Bij het beoordelen van de behoeften van een kind in een vloeistof, is het noodzakelijk om rekening te houden met fysiologische verliezen, metabole behoeften en de daaraan voorafgaande vloeistofbalans. Infusietherapie wordt strikt gecontroleerd om normovolemie te bereiken, waarbij de normalisatie van CVP, slagaderdruk, hartslag, eliminatie van uitdroging van de huid en slijmvliezen, normalisatie van weefsel turgor en herstel van diurese zijn. In de toekomst moet de vloeistofstroom in de som gelijk zijn aan de niet-verantwoorde plus de gemeten verliezen (met urine, ontlasting, drainage, enz.). Niet-geregistreerde verliezen zijn normaal 1/3 van de geschatte vloeistofvraag, ze kunnen worden bepaald op basis van energiebehoeften, bijvoorbeeld 30-35 ml per 100 calorieën per dag. Patiënten die bevochtigde lucht via de intubatiebuis of stoominhalaties ontvangen, hebben echter minder behoefte aan onverklaarbare verliezen. Als de patiënt een hoge temperatuur heeft of zich onder een verwarming of in een cuvette bevindt, zijn de niet-verrekende verliezen veel groter dan de berekende.
• Wanneer de aandoening ernstig is, veranderen deze factoren snel voor pasgeborenen, wat een dynamische benadering van infuustherapie vereist. Na het inbrengen van de vloeistof basisvolume gedurende 4-8 uur afhankelijk van de aard van de pathologie beoordelen behandelingseffectiviteit basis van indicatoren diurese, urine concentratie en urine biochemische parameters en bloed, vochtbalans en de respons op de behandeling te evalueren, verder vloeistofbelasting berekend voor de volgende 4- 8 uur Na de juiste toediening van het volume van de geïnjecteerde vloeistof moet het natriumgehalte in het plasma stabiel blijven (130-145 mmol / l). Snel gewichtsverlies, verhoogd natriumplasma, wijst op onvoldoende infusietherapie. Gewichtstoename in combinatie met een afname van het natriumplasmaconcentratie wijst op een toename van hyperhydratie.
• Correctie van een tekort in de hoeveelheid anurie noodzakelijk om zeer zorgvuldig uit te voeren en die componenten die het meest uitgesproken zijn tekorten (gepakte rode bloedcellen in ernstige anemie - hemoglobine <70 g / l, bij FFP DIC, etc.).
• Als gevolg van de vaak waargenomen in acuut nierfalen, moet hyperkaliëmie worden herinnerd dat het niveau van kalium in het plasma is niet een nauwkeurige meting van kalium in het lichaam, de interpretatie van deze indicator is alleen mogelijk met inachtneming van het CBS van de patiënt. Aldus is de plasmaconcentratie van kalium, 7,5 mmol / l is minder gevaarlijk en metabole acidose (bijvoorbeeld bij een pH van 7,15 en bicarbonaatspiegel 8 mmol / l) dan alkalose (bijvoorbeeld, bij pH 7,4 en bicarbonaat in 25 mmol / l).
• Bij acuut nierfalen kunnen hyponatriëmie en metabole acidose optreden. Verminderen van de hoeveelheid serumnatrium lager dan 130 mmol / l is meestal het gevolg van overmatig verlies van natrium of hyperhydratatie stijgen, zodat het inbrengen van geconcentreerde natriumhydroxide oplossing niet getoond vanwege de mogelijkheid om de intravasculaire volume, de ontwikkeling van hypertensie en congestief hartfalen. Metabolische acidose is een onvermijdelijk gevolg van een verminderde nierfunctie als gevolg van vertraging in waterstofionen, sulfaten, fosfaten. Gewoonlijk kunnen ademhalingsmechanismen een gemakkelijke graad van acidose compenseren. Als het vermogen tot respiratoire compensatie verminderd is, is een speciale behandeling voor respiratoir falen noodzakelijk.
• Hartfalen met acute nierinsufficiëntie ontstaat door overbelasting of toxische myocarditis en veroorzaakt een aanzienlijke vermindering van het hartminuutvolume, zoals vereist inotrope ondersteuning tijdens dialyse en interdialytic periode (dopamine, dobutamine, epinefrine hydrochloride). De traditionele diuretica kan worden gebruikt voor de behandeling van hartfalen zelfs met overhydratatie en hypovolemie als gevolg anurie. Hartglycosiden kunnen worden voorgeschreven, rekening houdend met de ernst van een gestoorde nierfunctie, maar hun werkzaamheid is meestal klein.
• Arteriële hypertensie komt vaak voor bij acuut nierfalen, vooral tegen de achtergrond van acute glomerulonefritis en hemolytisch-uremisch syndroom. De belangrijkste geneesmiddelen voor de behandeling van hypertensie zijn ACE-remmers en perifere vaatverwijders (hydralazine). Indien nodig worden blokkers van langzame calciumkanalen eraan toegevoegd en als de diastolische bloeddruk (> 100 mm Hg) primair wordt verhoogd, is het rationeel om bèta- of a-adrenerge blokkers toe te voegen. Gewoonlijk kan een combinatie van deze geneesmiddelen een vermindering van de bloeddruk bereiken in afwezigheid van oedeem. De onmogelijkheid om het effect te bereiken is een indicatie voor het uitvoeren van ultrafiltratie.

• De ontwikkeling van respiratoir falen bij kinderen met encefalopathie van gemengde genese (matige en ernstige vorm) met bijkomende hydrocephalic-hypertensieve en convulsieve syndromen duidt op de noodzaak van mechanische beademing.
• Hyperhydratie bij kinderen met acuut nierfalen leidt vaak tot interstitieel oedeem van de longen - "stijve longen", ventilatie is noodzakelijk.
• Bij kinderen met hemolytisch-uremisch syndroom kan micro-trombose van kleine takken van de longslagader leiden tot een onbalans van ventilatie en perfusie, wat ventilatie vereist.
• Voeding van kinderen met acuut nierfalen is een uiterst belangrijk probleem als gevolg van de prevalentie van katabolisme. Een adequate inname van calorieën is nodig om het energiemetabolisme te verbeteren. Tegelijkertijd vermindert de beperking van de vochtinname bij patiënten met ernstige oligurie de inname van calorieën en voedingsstoffen. Intraveneuze toediening van essentiële aminozuren (Aminosteril, amine, neframina) en glucose leidt tot een positieve stikstofbalans, het verbeteren van de reparatie, onderhoud van gewichtsvermindering en beperking ureum uremische symptomen bij patiënten met acuut nierfalen.
• De farmacokinetiek van alle geneesmiddelen die met urine worden geëlimineerd, verandert aanzienlijk in het anurische stadium van acuut nierfalen, wat de behoefte aan dosisaanpassingen en de frequentie van toediening van geneesmiddelen bepaalt. Als dialysebehandeling ook nodig is om de dosis van die geneesmiddelen aan te passen die door het dialysemembraan kunnen dringen.
• Antibacteriële behandeling voor acuut nierfalen wordt met de nodige voorzichtigheid gebruikt, rekening houdend met de nefrotoxiciteit van de meeste antibiotica. In het geval van ontwikkeling van acuut nierfalen tegen de achtergrond van septische condities of bacteriële infectie, wordt de dosis van antibiotica gekozen rekening houdend met de klaring van endogeen creatinine, afhankelijk van het groepslidmaatschap van het antibacteriële medicijn. Deze aanbevelingen kunnen alleen indicatief zijn en de doses moeten afzonderlijk worden geselecteerd, omdat eliminatie tijdens hemodialyse of hemofiltratie voor alle geneesmiddelen niet goed wordt begrepen en in de meeste gevallen wordt geen rekening gehouden met verschillen in dialysetechniek. Preventief voorschrijven van antibiotica is aanvaardbaar aan het begin van peritoneale dialyse op de achtergrond van het verloop van de darminfectie.

[7], [8]

Evaluatie van de effectiviteit van behandeling van artritis bij kinderen

De effectieve behandeling van acuut nierfalen wordt aangegeven door herstel van diurese, normalisatie van de niveaus van stikstofmetabolismeproducten, elektrolyten in bloed en CBS, afwezigheid of eliminatie van complicaties, verbetering van de algemene toestand van patiënten.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

De meest voorkomende fouten en onredelijke afspraken

• De benoeming van furosemide tegen de achtergrond van een onbegrensde BCC.
• Aanhoudende toename van de dosis furosemide bij afwezigheid van effect.
• Benoeming van mannitol.
• Intensieve en ongecontroleerde infusietherapie tegen oligoanurie.
• Voortzetting van conservatieve behandeling in aanwezigheid van indicaties voor dialyse.
• Het gebruik van ganglionblokkers (azamethoniumbromide (pentamine)) met een antihypertensief doel.

Prognose voor acuut nierfalen bij kinderen

De uitkomst van acuut nierfalen hangt van veel factoren af. Heel belangrijk is de aard van de onderliggende ziekte. Sterfte aan acuut nierfalen is hoger bij kinderen die een hartoperatie hebben ondergaan, sepsis, meervoudig orgaanfalen en late start van de behandeling (tot 50%).

Hoge mortaliteit bij pasgeborenen met aangeboren hartfalen of met een abnormale ontwikkeling van het urinewegstelsel, laag - bij kinderen met reversibele aandoeningen, zoals hypoxie of shock. Van de overlevende pasgeborenen met acuut nierfalen, heeft meer dan 40% een afgenomen GFR en tubulaire disfunctie. Bij urologische afwijkingen neemt de frequentie van resterende nierdisfunctie toe tot 80%.

Het werk van morfologen toonde aan dat na acuut nierfalen geen compleet structureel herstel van de nier optreedt en er altijd wratten zijn van sclerotische veranderingen. Geraamd op neoliguricheskoy acuut nierfalen is meestal beter dan in acuut nierfalen met oligurie: volledig herstel van de nierfunctie bij meer dan de helft van de patiënten, de rest - de ontwikkeling van interstitiële nefritis. Neoligurisch acuut nierfalen weerspiegelt blijkbaar matige schade aan de nieren. Tijdige behandeling met dialyse verbetert de prognose aanzienlijk en vermindert de mortaliteit.