Hoe wordt chronisch nierfalen behandeld?

Vóór de behandeling van een patiënt met chronische nierinsufficiëntie moet de ziekte worden vastgesteld die heeft geleid tot de ontwikkeling van nierfalen, het stadium en de belangrijkste klinische en laboratoriumsymptomen van een gestoorde nierfunctie. Een eenduidige interpretatie van deze belangrijke indicatoren, en daarmee het gebruik van identieke terminologische en diagnostische benaderingen, wordt belangrijk geacht voor de tactiek van het leiden.

Patiënten met chronische nierinsufficiëntie hebben correctie nodig voor de behandeling van het dieet en het syndroom.

Een caloriearm dieet met een laag eiwitgehalte wordt aanbevolen, wat helpt bij het voorkomen van eiwit-energietekort.

Eiwitarm dieet Eiwitmetabolismeproducten spelen een belangrijke rol in de immuun- en niet-immuunmechanismen van de progressie van chronisch nierfalen (een toename van de plasmapositie van de nieren, leidend tot hemodynamische stoornissen). Eerbiediging van een eiwitarm dieet in de vroege stadia van nierfalen helpt om de overmaat aan fosforconcentratie te verminderen en de ontwikkeling van secundaire hyperparathyroïdie en renale osteodystrofie te vertragen. Het wordt echter niet aanbevolen om het eiwitgehalte in het dieet van kinderen (in tegenstelling tot volwassenen) sterk te verminderen. Bij kinderen, afhankelijk van de leeftijd, het geslacht en de ernst van chronisch nierfalen, moet het van 0,6 tot 1,7 g / kg lichaamsgewicht per dag zijn (70% - dierlijke eiwitten).

Om te voorkomen eiwit-energie ondervoeding (PEM), waardoor het risico op chronische nierziekte kinderen hoger dan bij volwassenen, en gedwongen uitsluiting van de voeding van een aantal producten, moeten ze een volledige vervanging door andere, gelijkwaardige voedsel en biologische waarde. Het wordt aanbevolen om ketoanalogen van aminozuren te gebruiken, evenals de opname van sojaproducten in het dieet.

Hypofosfaatdieet. Gipofosfatnuyu dieet opgemerkt wanneer GFR van minder dan 50 ml / min en het fosforgehalte in de dagelijkse voeding niet meer dan 800-1000 mg. Voedingsmiddelen die rijk zijn fosfaten, zijn melk en melkproducten, bonen, soja, bonen, erwten, linzen, Protein Foods (eieren, lam, gevogelte, orgaanvlees, lever, zalm, sardines, kaas), brood en granen (corn brood gerst, zemelen, wafels), chocolade, noten.

Aangezien het voor kinderen moeilijk is om een hypofosfaatdieet te observeren, te beginnen met de vroege stadia van chronisch nierfalen, met een dagelijkse voedselgehalte van meer dan 1 g fosfaat, worden de stoffen die ze binden voorgeschreven.

Medicatie voor chronisch nierfalen

• Conservatieve behandeling van nierfalen begint al in de vroege stadia van zijn ontwikkeling en wordt bepaald door de ernst van de onderliggende ziekte en chronisch nierfalen, de aanwezigheid van complicaties van andere organen en systemen.
• Kinderen met langdurige nieraandoeningen en een afname van de klaring van endogeen creatinine van minder dan 70 ml / min komen in aanmerking voor follow-up bij de nefroloog.
• Voor een kleine afname van het gehalte aan stikstofhoudende slakken in het serum kunnen enterosorbenten worden gebruikt die creatinine, ureum en andere toxische producten binden die in het spijsverteringskanaal worden uitgescheiden. Absolute contra-indicatie voor de benoeming van sorptiemiddelen - ulceratieve processen en / of bloedingen in het maag-darmkanaal.
• Behandelingen moeten maatregelen omvatten osteodystrofie preventie: regelmatige controle van de concentratie van Ca ² paratagormona, fosfaten van alkali- fosfatazynachinaya de vroege stadia van chronische nierziekte bij kinderen (GFR <60 ml / min), het doel van calcium suppletie in combinatie met de actieve metabolieten van vitamine D ₃.
• De belangrijkste maatregelen voor de preventie en behandeling van osteodystrofie bij patiënten die nierfunctievervangende therapie krijgen:
  • behoud van normale calciumconcentratie in het bloed;
  • zorgen voor voldoende calciumgehalte in dialysevloeistof;
  • vermindering van de fosfaatinname met voedsel;
  • het gebruik van stoffen die fosfaten binden;
  • de benoeming van actieve vormen van metabolieten van vitamine D ₃;
  • correctie van acidose;
  • volledige zuivering van water gebruikt om een oplossing voor hemodialyse te bereiden.
• Doel van vitamine D preparaten voor de duidelijke tekenen van hyperparathyroïdie (hypocalcemie verhogen paratagormona concentratie van alkalische fosfatase in het bloed), osteodystrofie bevordert preventie en de goede ontwikkeling van het kind. Voor een succesvolle behandeling en preventie van renale osteodystrofie paratagormona inhoud moet binnen de normale parameters die inherent zijn aan predialyse- podium en zijn 150-250 pg / ml bij kinderen die worden gedialyseerd.

• Het gebruik van ACE-remmers helpt de progressie van sclerotische veranderingen in de nieren te voorkomen als gevolg van een afname van renale hyperperfusie en een verlaging van de bloeddruk. Bijgevolg kunnen ACE-remmers in combinatie met angiotensine-receptorantagonisten, bèta-adrenoblokkers en langzame calciumantagonisten worden toegeschreven aan de basistherapie van hypertensie. Bij wijze van voorbeeld captopril oraal in 0,3-0,5 mg / kg in 2-3 doses of enalapril oraal 0,1-0,5 mg / kg 1 keer per dag gedurende een lange tijd (onder controle van de bloeddruk).
• Vroegtijdige correctie van anemie, waardoor een afname van de linkerventrikelmassa-index mogelijk is bij patiënten in de pre-dialyse en dialyse stadia van chronisch nierfalen. Behandeling met erythroletine beta wordt gestart als de hemoglobineconcentratie bij heronderzoek niet hoger is dan 110 g / l. Het ontbreken van een effect of een gebrek aan respons op behandeling met erytropoëtine beta is meestal te wijten aan absoluut of functioneel ijzerdeficiëntie. De medicijnen worden aanbevolen om alle patiënten met anemie te benoemen.
• Patiënten met chronisch nierfalen in de predialyse- en dialyseperiode wanneer het hemoglobinegehalte van minder dan 110 g / l mogelijk de volgende behandelingsschema toe: bèta erytropoëtine subcutaan 2-3 keer per week in een wekelijkse dosis van 50-150 IE / kg onder besturing van het hemoglobinegehalte, hematocriet bepaald eenmaal in 2-4 weken. Eventueel wordt een enkele dosis verhoogd elke 4 weken tot 25 IE / kg tot optimale hemoglobineconcentratie bereiken. Wijzen dan onderhoudsdosering: voor kinderen die minder dan 10 kg - 75-150 U / kg (ongeveer 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 eenheden / kg (ongeveer 75 eenheden / kg); meer dan 30 kg - 30-100 eenheden / kg (ongeveer 33 eenheden / kg). Tegelijkertijd worden ijzervoorbereidingen (driewaardig) voorgeschreven.

Het doel van de behandeling is om de hemoglobineconcentratie met 10-20 g / l per maand te verhogen. Als na het begin van de behandeling met erytropoëtine beta of na de volgende dosisverhoging het hemoglobinegehalte gedurende 2-4 weken met minder dan 7 g / l is toegenomen, wordt de dosis van het geneesmiddel met 50% verhoogd. Als de absolute toename van de hemoglobineconcentratie na het begin van de behandeling meer dan 25 g / l per maand bedraagt of als het gehalte ervan het streefcijfer overschrijdt, wordt de wekelijkse dosis erythropoëtine beta met 25-50% verlaagd.

Niervervangingstherapie voor chronisch nierfalen

Het probleem van het vervangen van verloren nierfuncties bij kinderen is complex en tot nu toe nog niet opgelost in de wereld. Dit is te wijten aan de technische moeilijkheid van het uitvoeren van een niertransplantatie voor een klein kind en het creëren van een langdurig functionerende vasculaire toegang voor hemodialyse, evenals de moeilijkheid van medicijnvervanging van verloren humorale functies van de nieren. Besluitvorming over niervervangende therapie moet tijdig plaatsvinden om onomkeerbare effecten van uremie voor het bewegingsapparaat te voorkomen, de ontwikkeling van het kind te vertragen en de inwendige organen te beschadigen.

Indicaties voor het begin van de niervervangingstherapie bij kinderen met chronisch nierfalen:

• GFR minder dan 10,5 ml / min;
• verschijning uremie symptomen en complicaties: pericarditis, misselijkheid, braken, oedeem resistent zijn tegen behandeling van ernstige acidose, stollingsstoornissen, neuropathie, ernstige ondervoeding en GFR van minder dan 15-20 ml / min.

De nefrologische dienst moet in staat zijn om alle drie de methoden van nierfunctievervangende therapie (peritoneale dialyse, hemodialyse en niertransplantatie) te gebruiken, waardoor de optimale methode voor de patiënt kan worden gekozen.

Voor hoogwaardige hemodialyse zijn sessies van 4-5 uur 3 keer per week nodig, op voorwaarde dat het proces zorgvuldig wordt gecontroleerd, vooral bij kinderen en patiënten met instabiele hemodynamiek.

Er zijn geen absolute contra-indicaties voor hemodialyse, maar er zijn gevallen waarin de sessie om technische redenen onmogelijk is.

Contra-indicaties voor hemodialyse:

• klein gewicht van het lichaam van het kind en de onmogelijkheid om in dit verband de toegang tot de bloedvaten uit te oefenen om te zorgen voor voldoende doorbloeding;
• cardiovasculair falen;
• hemorrhagisch syndroom (het risico op ernstige bloedingen op de achtergrond van heparinisatie).

In deze situaties is peritoneale dialyse aangewezen. Peritoneale toegang bij kinderen is eenvoudig uit te voeren. Complicaties geassocieerd met een katheter zijn meestal niet levensbedreigend. Permanente ambulante peritoneale dialyse die thuis door de ouders wordt uitgevoerd, de procedure is pijnloos en neemt weinig tijd in beslag. Voer periodiek (eens per 2 weken) een bloedtest uit, evenals een onderzoek van de patiënt in de kliniek.

Voordelen van peritoneale dialyse:

• Er zijn minder beperkingen op de selectie van zieke kinderen in vergelijking met hemodialyse (met name de leeftijd en het gewicht van het kind);
• Bij patiënten met peritoneale dialyse was de resterende nierfunctie beter bewaard dan bij hemodialysepatiënten. Dat is de reden waarom peritoneale dialyse geschikter is voor patiënten met een significante restfunctie van de nieren en de mogelijkheid van herstel;
• Volgens de literatuur werden de beste resultaten van niertransplantatie opgemerkt bij patiënten die peritoneale dialyse hadden;
• peritoneale dialyse zorgt voor een hogere kwaliteit van leven: kinderen kunnen thuis wonen, naar school gaan, een actieve levensstijl leiden.

Als een startmethode voor de behandeling verdient het de voorkeur om peritoneale dialyse te gebruiken, wat helpt om de resterende nierfunctie te behouden en gunstiger is voor het cardiovasculaire systeem.

Contra-indicaties voor peritoneale dialyse:

• lekkage van de buikholte (aanwezigheid van ileostom, drainage, vroege perioden na laparotomie);
• Kleefproces en tumorformaties in de buikholte, waardoor het volume wordt beperkt;
• etterende infectie van de buikwand of peritonitis.

Dialyse bij kinderen met chronisch nierfalen wordt meestal alleen gestart met het oog op een latere niertransplantatie, omdat de duur van het verblijf van het kind bij dialyse beperkt is. Er moet aan worden herinnerd dat het in combinatie met medicamenteuze behandeling de verloren humorale functies van de nieren niet vult. Daarom is het wenselijk dat de wachttijd voor transplantatie niet langer is dan 1-2 jaar, en met toenemende vertraging in lichamelijke ontwikkeling was de toename van de symptomen van renale osteodystrofie significant minder.

Niertransplantatie is de optimale methode om het terminale stadium van chronisch nierfalen bij een kind te corrigeren. Absolute contra-indicaties voor transplantatie bij kinderen bestaan niet. Relatieve, tijdelijke contra-indicaties die behandeling en dialyse vereisen, zijn onder meer kwaadaardige gezwellen en sommige ziekten die gepaard gaan met een hoog risico op herhaling van de transplantatie. De belangrijkste bron van orgels voor kinderen zijn volwassen donoren. De grootte van de nier van een volwassen persoon stelt u in staat om haar kind te transplanteren, zelfs tot een jongere leeftijd. Drempelindicatoren van het kind, waarna de nier kan worden getransplanteerd van een volwassen donor, wordt als 70 cm en een gewicht van 7 kg beschouwd. Voor niertransplantatie worden zowel dode als levende donoren gebruikt. Ze moeten compatibel zijn met de ontvanger voor de bloedgroep, een negatieve cross-over lymfocytotoxische test hebben (geen cytolyse bij het combineren van donor- en serumlymfocyten.) De ontvanger). Het is wenselijk dat de antigenen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex (HLA) samenvallen.

Na een niertransplantatie moet het kind immunosuppressieve therapie krijgen gericht op het voorkomen van afstoting gedurende de gehele periode van de transplantatiewerking. Het belangrijkste principe van het regime van immunosuppressie is de combinatie van 2-3 geneesmiddelen in kleine doses. Hun keuze hangt af van de aanwezigheid en de ernst van bijwerkingen. Op basis van deze principes wordt het kind geselecteerd als een manier van immunosuppressie, die niet gepaard gaat met significante bijwerkingen en de kwaliteit van leven niet beïnvloedt.

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling

De effectieve behandeling van chronisch nierfalen wordt aangegeven door de afwezigheid van een geleidelijke toename van de concentratie van creatinine en ureumstikstof in het bloed, bloedarmoede, osteodystrofie en andere complicaties van chronisch nierfalen, normale ontwikkeling en bevredigend welzijn van patiënten.

Prognose voor chronisch nierfalen

Elk van de methoden van niervervangingstherapie wordt gekenmerkt door een bepaalde overlevingsperiode en transplantatie wordt ook niet als een definitieve, maar slechts een van de behandelingsfasen beschouwd. Na verlies van de functie van het transplantaat is het mogelijk om terug te keren naar peritoneale dialyse of als de peritoneale functie verloren gaat - overdracht naar hemodialyse gevolgd door een tweede transplantatie. Het huidige niveau van ontwikkeling van niervervangingstherapie stelt ons in staat om tientallen jaren van actief en bevredigend leven te voorspellen. Niettemin wordt chronisch nierfalen beschouwd als een progressieve ziekte en is mortaliteit bij kinderen die dialyse ondergaan 30-150 keer hoger dan in de algemene bevolking. In het huidige stadium is de levensverwachting voor een kind dat dialyse begon te krijgen vóór de leeftijd van 14 jaar ongeveer 20 jaar (VS-gegevens). Daarom moet de diagnostische en therapeutische aanpak van chronisch nierfalen worden gericht op primaire preventie, vroege diagnose en actieve behandeling in alle stadia.

[1], [2], [3], [4], [5],