Hoe wordt chronisch nierfalen behandeld?

Voordat de behandeling van een patiënt met chronisch nierfalen wordt gestart, is het noodzakelijk om de ziekte die tot nierfalen heeft geleid, het stadium en de belangrijkste klinische en laboratoriumsymptomen van nierfunctiestoornissen te bepalen. Een eenduidige interpretatie van deze belangrijke indicatoren wordt als belangrijk beschouwd voor de behandelstrategie en daarom is het belangrijk om dezelfde terminologische en diagnostische benaderingen te gebruiken.

Patiënten met chronisch nierfalen hebben een aangepast dieet en behandeling van het syndroom nodig.

Een calorierijk, eiwitarm dieet wordt aanbevolen om eiwit-energie-ondervoeding te voorkomen.

Eiwitarm dieet. Eiwitmetabolismeproducten spelen een belangrijke rol in de immuun- en niet-immuunmechanismen van de progressie van chronisch nierfalen (verhoogde nierplasmastroom, wat leidt tot hemodynamische stoornissen). Het volgen van een eiwitarm dieet in de vroege stadia van nierfalen helpt de overmatige fosforconcentratie te verminderen en de ontwikkeling van secundaire hyperparathyreoïdie en renale osteodystrofie te vertragen. Het wordt echter afgeraden om het eiwitgehalte in de voeding van kinderen sterk te verlagen (in tegenstelling tot volwassenen). Bij kinderen dient de dagelijkse eiwitinname, afhankelijk van leeftijd, geslacht en de ernst van chronisch nierfalen, te liggen tussen 0,6 en 1,7 g/kg lichaamsgewicht (70% dierlijke eiwitten).

Om eiwit-energie-ondervoeding (PEM) te voorkomen, waarvan het risico hoger is bij kinderen met chronisch nierfalen dan bij volwassenen, en wanneer een aantal producten uit de voeding moet worden geschrapt, is het noodzakelijk deze volledig te vervangen door andere producten met een gelijke voedings- en biologische waarde. Het gebruik van keto-analogen van aminozuren wordt aanbevolen, evenals de opname van sojaproducten in de voeding.

Hypofosfaatdieet. Een hypofosfaatdieet moet worden gevolgd met SCF van minder dan 50 ml/min, terwijl het fosforgehalte in de dagelijkse voeding niet hoger mag zijn dan 800-1000 mg. Producten die rijk zijn aan fosfaten zijn onder andere melk en zuivelproducten, bonen, sojabonen, erwten, linzen, eiwitproducten (eieren, lamsvlees, gevogelte, lever, zalm, sardines, kaas), brood en graanproducten (maïsbrood, gerst, zemelen, wafels), chocolade en noten.

Omdat het voor kinderen al vanaf de beginfase van chronisch nierfalen moeilijk is om een hypofosfaatdieet te volgen, met een dagelijks gehalte van meer dan 1 gram fosfaten in de voeding, worden stoffen voorgeschreven die deze binden.

Medicamenteuze behandeling van chronisch nierfalen

• Conservatieve behandeling van nierfalen begint in de vroege stadia van de ontwikkeling ervan en wordt bepaald door de ernst van de onderliggende ziekte en het chronische nierfalen, en de aanwezigheid van complicaties van andere organen en systemen.
• Kinderen met langdurige nierziekten en een daling van de endogene creatinineklaring tot minder dan 70 ml/min vallen onder poliklinische observatie door een nefroloog.
• Om het gehalte aan stikstofhoudende afvalstoffen in het bloedserum enigszins te verlagen, kunnen enterosorbentia worden gebruikt die creatinine, ureum en andere toxische producten die in het maag-darmkanaal worden uitgescheiden, binden. Een absolute contra-indicatie voor het gebruik van sorbentia is een ulceratief proces en/of bloeding in het maag-darmkanaal.
• De behandeling moet maatregelen omvatten om osteodystrofie te voorkomen: regelmatige controle van de concentratie van Ca ² bijschildklierhormoon, fosfaten, alkalische fosfatase-activiteit vanaf de vroege stadia van chronische nierziekte bij kinderen (met SCF < 60 ml/min), toediening van calciumpreparaten in combinatie met actieve metabolieten van vitamine D ₃.
• De belangrijkste maatregelen voor de preventie en behandeling van osteodystrofie bij patiënten die niervervangende therapie krijgen:
  • het handhaven van normale calciumconcentraties in het bloed;
  • zorgen voor een voldoende calciumgehalte in de dialysevloeistof;
  • het verminderen van de fosfaatinname via de voeding;
  • gebruik van fosfaatbinders;
  • toediening van actieve vormen van vitamine D3- _metabolieten;
  • correctie van acidose;
  • volledige zuivering van het water dat wordt gebruikt om hemodialyse-oplossing te bereiden.
• Voorschrijven van vitamine D-preparaten vóór het optreden van duidelijke tekenen van hyperparathyreoïdie (hypocalciëmie, verhoogde concentratie bijschildklierhormoon, alkalische fosfataseactiviteit in het bloed), wat osteodystrofie helpt voorkomen en een bevredigende ontwikkeling van het kind garandeert. Voor een succesvolle behandeling en preventie van renale osteodystrofie dient het bijschildklierhormoongehalte binnen het normale bereik van de predialysefase te liggen en 150-250 pg/ml te bedragen bij kinderen die dialyse ondergaan.

• Het gebruik van ACE-remmers helpt de progressie van sclerotische veranderingen in de nieren te voorkomen, veroorzaakt door een afname van de nierhyperperfusie en een verlaging van de bloeddruk. Daarom kunnen ACE-remmers in combinatie met angiotensine-receptorantagonisten, bètablokkers en langzame calciumantagonisten worden beschouwd als de basisbehandeling van arteriële hypertensie. Bijvoorbeeld captopril oraal in een dosis van 0,3-0,5 mg/kg in 2-3 doses of enalapril oraal in een dosis van 0,1-0,5 mg/kg eenmaal daags gedurende een lange periode (onder controle van de bloeddruk).
• Vroegtijdige correctie van bloedarmoede, waardoor de linkerventrikelmassa-index (LVI) kan worden verlaagd bij patiënten met chronisch nierfalen in de predialyse- en dialysefase. Behandeling met erytropoëtine bèta wordt gestart als de hemoglobineconcentratie bij herhaalde tests niet hoger is dan 110 g/l. Het uitblijven van effect of onvoldoende respons op behandeling met erytropoëtine bèta is meestal te wijten aan absoluut of functioneel ijzertekort. Het wordt aanbevolen om deze preparaten voor te schrijven aan alle patiënten met bloedarmoede.
• Voor patiënten met chronisch nierfalen in de predialyse- en dialyseperiode met een hemoglobinegehalte van minder dan 110 g/l kan het volgende behandelingsschema worden voorgeschreven: erytropoëtine bèta subcutaan 2-3 keer per week in een wekelijkse dosis van 50-150 IE/kg onder controle van de hemoglobineconcentratie en hematocriet, bepaald eenmaal per 2-4 weken. Indien nodig wordt een enkele dosis eenmaal per 4 weken verhoogd met 25 E/kg totdat de optimale hemoglobineconcentratie is bereikt. Daarna wordt een onderhoudsdosis voorgeschreven: voor kinderen met een gewicht van minder dan 10 kg - 75-150 E/kg (ongeveer 100 E/kg); 10-30 kg - 60-150 E/kg (ongeveer 75 E/kg); meer dan 30 kg - 30-100 E/kg (ongeveer 33 E/kg). Tegelijkertijd worden ijzerpreparaten (trivalent) voorgeschreven.

Het doel van de behandeling is om de hemoglobineconcentratie met 10-20 g/l per maand te verhogen. Indien na aanvang van de behandeling met erytropoëtine bèta of na een volgende dosisverhoging het hemoglobinegehalte in 2-4 weken met minder dan 7 g/l stijgt, wordt de dosis van het geneesmiddel met 50% verhoogd. Indien de absolute stijging van de hemoglobineconcentratie na aanvang van de behandeling meer dan 25 g/l per maand bedraagt of het gehalte de streefwaarde overschrijdt, wordt de wekelijkse dosis erytropoëtine bèta met 25-50% verlaagd.

Niervervangende therapie bij chronisch nierfalen

Het probleem van het vervangen van verloren nierfuncties bij kinderen is complex en wereldwijd nog niet opgelost. Dit komt door de technische complexiteit van het uitvoeren van een niertransplantatie bij een jong kind en het creëren van een langdurig functionerende vasculaire toegang voor hemodialyse, evenals de moeilijkheid van het vervangen van verloren humorale functies van de nieren met medicijnen. De beslissing over niervervangende therapie moet tijdig worden genomen om onomkeerbare gevolgen van uremie voor het bewegingsapparaat, ontwikkelingsachterstanden bij het kind en schade aan inwendige organen te voorkomen.

Indicaties voor het starten van niervervangende therapie bij kinderen met chronisch nierfalen:

• SCF minder dan 10,5 ml/min;
• het optreden van symptomen van uremie en de complicaties ervan: pericarditis, misselijkheid, braken, oedeem dat resistent is tegen behandeling, ernstige acidose, bloedstollingsstoornissen, neuropathie, ernstige BEN met SCF van minder dan 15-20 ml/min.

De nefrologische dienst zou over de mogelijkheid moeten beschikken om alle drie de methoden van niervervangende therapie (peritoneale dialyse, hemodialyse en niertransplantatie) toe te passen, zodat de optimale methode voor de patiënt kan worden gekozen.

Voor volledige hemodialyse zijn sessies van 4-5 uur driemaal per week nodig, waarbij het proces nauwlettend in de gaten wordt gehouden, vooral bij kinderen en patiënten met een onstabiele hemodynamiek.

Er zijn geen absolute contra-indicaties voor hemodialyse, maar er kunnen zich gevallen voordoen waarin een sessieom technische redenen niet kan worden uitgevoerd.

Contra-indicaties voor hemodialyse:

• het lage lichaamsgewicht van het kind en het daaruit voortvloeiende onvermogen om de vasculaire toegang tot het bloed te waarborgen, wat een adequate bloedstroom zou moeten garanderen;
• cardiovasculair falen;
• hemorragisch syndroom (risico op ernstige bloedingen tijdens heparinisatie).

In deze situaties is peritoneale dialyse geïndiceerd. Peritoneale toegang bij kinderen is eenvoudig uit te voeren. Complicaties die verband houden met de katheter zijn meestal niet levensbedreigend. Continue poliklinische peritoneale dialyse wordt thuis door de ouders uitgevoerd; de procedure is pijnloos en neemt weinig tijd in beslag. Periodiek (eens in de twee weken) wordt er bloed afgenomen en wordt de patiënt op de polikliniek onderzocht.

Voordelen van peritoneale dialyse:

• minder beperkingen bij de selectie van zieke kinderen vergeleken met hemodialyse (met name wat betreft de leeftijd en het lichaamsgewicht van het kind);
• Patiënten die peritoneale dialyse ondergaan, hebben een beter behoud van de restnierfunctie dan patiënten die hemodialyse ondergaan. Daarom is peritoneale dialyse geschikter voor patiënten met een significante restnierfunctie en de mogelijkheid tot herstel daarvan;
• Volgens literatuurgegevens werden de beste resultaten van niertransplantatie waargenomen bij patiënten die peritoneale dialyse ondergingen;
• Peritoneale dialyse zorgt voor een hogere levenskwaliteit: kinderen kunnen thuis blijven wonen, naar school gaan en een actief leven leiden.

Peritoneale dialyse heeft de voorkeur als startbehandeling, omdat het de resterende nierfunctie helpt behouden en beter is voor het cardiovasculaire stelsel.

Contra-indicaties voor peritoneale dialyse:

• lekkage van de buikholte (aanwezigheid van ileostoma, drains, vroege stadia na laparotomie);
• verklevingen en tumorvormingen in de buikholte, waardoor het volume ervan beperkt wordt;
• etterende infectie van de buikwand of peritonitis.

Dialyse bij kinderen met chronisch nierfalen wordt meestal alleen gestart met het oog op een volgende niertransplantatie, aangezien de dialyseperiode van een kind beperkt is. In combinatie met medicamenteuze behandeling herstelt dialyse de verloren humorale functies van de nieren niet. Daarom is het wenselijk dat de wachttijd voor een transplantatie niet langer is dan 1-2 jaar en aanzienlijk korter wordt naarmate de lichamelijke ontwikkeling achterloopt en de symptomen van renale osteodystrofie toenemen.

Niertransplantatie is de optimale methode voor het corrigeren van de terminale fase van chronisch nierfalen bij een kind. Er zijn geen absolute contra-indicaties voor transplantatie bij kinderen. Relatieve, tijdelijke contra-indicaties die behandeling en dialyse vereisen, zijn onder andere maligne neoplasmata en sommige ziekten die gepaard gaan met een hoog risico op recidief bij de transplantatie. De belangrijkste bron van organen voor kinderen zijn volwassen donoren. De grootte van een volwassen nier maakt transplantatie bij een kind mogelijk, zelfs op jonge leeftijd. De drempelwaarden voor een kind, na het bereiken waarvan een niertransplantatie van een volwassen donor mogelijk is, zijn een lengte van 70 cm en een gewicht van 7 kg. Zowel overleden als levende verwante donoren komen in aanmerking voor niertransplantatie. Ze moeten qua bloedgroep compatibel zijn met de ontvanger en een negatieve kruislymfocytotoxische test hebben (afwezigheid van cytolyse bij het combineren van donorlymfocyten en ontvangerserum). Het matchen van antigenen van het major histocompatibility complex (HLA) is wenselijk.

Na een niertransplantatie moet het kind gedurende de gehele periode van transplantaatfunctie immunosuppressieve therapie krijgen, gericht op het voorkomen van afstoting. Het hoofdprincipe van het immunosuppressieve regime is een combinatie van 2-3 medicijnen in kleine doses. De keuze hiervan hangt af van de aanwezigheid en ernst van bijwerkingen. Op basis van deze principes wordt het kind een immunosuppressief regime gekozen dat geen significante bijwerkingen met zich meebrengt en de kwaliteit van leven niet beïnvloedt.

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling

Een effectieve behandeling van chronisch nierfalen blijkt uit het uitblijven van een progressieve toename van de concentratie van creatinine en ureumstikstof in het bloed, bloedarmoede, osteodystrofie en andere complicaties van chronisch nierfalen, een normale ontwikkeling en een bevredigend welzijn van de patiënten.

Prognose voor chronisch nierfalen

Elk van de methoden van niervervangende therapie heeft een bepaalde overlevingsperiode, en transplantatie wordt ook niet beschouwd als de laatste fase van de behandeling, maar slechts als een van de fasen. Na het verlies van de transplantaatfunctie is het mogelijk om terug te keren naar peritoneale dialyse of, in geval van verlies van peritoneale functie, naar hemodialyse met daaropvolgende hertransplantatie. Het huidige ontwikkelingsniveau van niervervangende therapie stelt ons in staat om enkele decennia van actief en bevredigend leven te voorspellen. Niettemin wordt chronisch nierfalen beschouwd als een progressieve ziekte en is het sterftecijfer onder kinderen die dialyse ondergaan 30-150 keer hoger dan in de algemene bevolking. In het huidige stadium is de verwachte levensverwachting voor een kind dat vóór de leeftijd van 14 jaar met dialyse is begonnen ongeveer 20 jaar (gegevens uit de VS). Daarom moet de diagnostische en therapeutische aanpak van chronisch nierfalen gericht zijn op primaire preventie, vroege diagnose en actieve behandeling in alle stadia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]