Hoe wordt chronische glomerulonefritis behandeld?

Doelstellingen van de behandeling van chronische glomerulonefritis

Therapeutische behandeling van chronische glomerulonefritis bij kinderen onder meer pathogene behandeling met glucocorticosteroïden en, indien aangegeven, immunosuppressiva, en symptomatische behandeling met diuretica, antihypertensiva, correctie van de ziekte complicaties.

Bij kinderen met een aangeboren of infantiel nefrotisch syndroom voorafgaand aan het gebruik van glucocorticoïde en immunosuppressieve therapie, is nephrobiopsy noodzakelijk. Vroege detectie van de oorzaken van congenitaal en infantiel nefrotisch syndroom maakt het mogelijk om een onredelijke benoeming van immunosuppressieve therapie te vermijden. Als u vermoedt dat een genetische aandoening bij een kind met een aangeboren en infantiel nefrotisch syndroom toont moleculair genetische studies naar mogelijke mutaties in het betrokken bij de vorming van de urinewegen, met inbegrip van die coderen voor eiwitten van het spleetdiafragma genen te identificeren.

Indicaties voor hospitalisatie

Bij chronische glomerulonefritis bij kinderen is opname in de volgende gevallen raadzaam.

• In CHRNS of een steroïde-afhankelijk nefrotisch syndroom voor de benoeming van immunosuppressieve therapie voor de verwijdering van prednisolon en correctie van toxische complicaties.
• Voor SRNS om nephrobiopsy uit te voeren om een morfologische variant van chronische glomerulonefritis vast te stellen, alsook om pathogenetische immunosuppressieve therapie uit te voeren met individuele selectie van de dosis van het geneesmiddel.
• Met het ongecontroleerde karakter van arteriële hypertensie, waarbij dagelijkse bloeddrukmeting met een individuele selectie van gecombineerde antihypertensieve therapie vereist is.
• Met een afname van de functionele status van de nieren voor differentiële diagnose met verschillende opties voor chronische glomerulonefritis, nefroprotectieve therapie.
• Om de activiteit van chronische glomerulonefritis en de functionele toestand van de nieren te controleren met behulp van immunosuppressieve therapie om de effectiviteit en veiligheid van de behandeling te evalueren.

Niet-medicamenteuze behandeling van chronische glomerulonefritis

In aanwezigheid van een nefritisch of nefrotisch syndroom moeten patiënten met chronische glomerulonefritis voldoen aan bedrust tot normalisatie van de bloeddruk, verdwijning of een significante vermindering van het oedemateersyndroom. Met de verbetering van het welzijn, het verlagen van de bloeddruk en het verdwijnen van oedemen, wordt het regime geleidelijk uitgebreid.

Gedurende dezelfde periode wordt het dieet beperkt door vloeistof en zout om oedeem en hypertensie te verminderen. De vloeistof wordt voorgeschreven voor diurese van de vorige dag, rekening houdend met extra-nierverliezen (ongeveer 500 ml voor kinderen in de schoolgaande leeftijd). Met de normalisatie van de bloeddruk en het verdwijnen van het oedemateersyndroom, verhoog geleidelijk de inname van zout, beginnend bij 1,0 g / dag. Patiënten met tekenen van nierinsufficiëntie van acute periode worden ook beperkt door de inname van dierlijk eiwit gedurende een periode van niet meer dan 2-4 weken om azotemie, proteïnurie en hyperfiltratie te verminderen.

In de lage symptoomstroom van chronische glomerulonefritis en bij kinderen met een hematurische vorm van chronische glomerulonefritis is het gewoonlijk niet nodig het regime en het dieet te beperken. Ze gebruiken een hepatische tafel (dieet nr. 5 volgens Pevzner).

Een glutenvrij dieet behalve voedselrijken graaneiwit gluten (alle soorten brood, pasta, griesmeel, haver, gierst, tarwe granen, meel van tarwe en rogge, snoep) kan bij patiënten met IgA-nefropathie worden gebruikt in de aanwezigheid van antilichamen tegen antigenen gliadinsoderzhaschih ( dichte producten). In dit geval is een duidelijk positief effect op de functionele toestand van de nieren niet aangetoond.

Medicamenteuze behandeling voor chronische glomerulonefritis

Therapie van chronische glomerulonefritis hangt af van de kenmerken van het klinische beloop, de gevoeligheid voor glucocorticosteroïden in de aanwezigheid van nefrotisch syndroom, de morfologische variant van pathologie en de mate van verminderde nierfunctie.

Bij kinderen met verschillende morfologische varianten van chronische glomerulonefritis, vooral met SRNS, is het noodzakelijk om een syndroomtherapie uit te voeren; dit komt door de frequente ontwikkeling van oedemateus syndroom en hypertensie. Om het oedemateus syndroom te corrigeren, wordt furosemide oraal, intramusculair, intraveneus toegediend in een dosis van 1-2 mg / kg 1-2 maal per dag, indien nodig, verhoog de dosis tot 3-5 mg / kg. Met furosemide ongevoelig oedeem bij kinderen met nefrotisch syndroom, werd een intraveneuze druppel 20% albumineoplossing berekend uit de berekening van 0,5-1 g / kg gedurende 30-60 minuten. Spironolacton (veroshpiron) wordt ook oraal toegediend aan 1-3 mg / kg (tot 10 mg / kg) 2 maal per dag in de tweede helft van de dag (van 16 tot 18 uur). Diuretisch effect treedt niet eerder op dan op de 5e tot 7e dag van de behandeling.

Als antihypertensieve therapie bij kinderen met hypertensie als gevolg van chronische glomerulonefritis, voorgeschreven ACE remmers voordeel verlengde werking (enalapril binnenkant van 5-10 mg per dag of in 2 uur al.). Wijd langzame calciumkanaalblokkers (, binnenwaarts amlodipine 5 mg 1 keer per dag nifedipine tot 5 mg 3 maal per dag, kan adolescenten de dosis verhogen tot 20 mg driemaal daags). Zoals antihypertensiva bij adolescenten met chronische glomerulonefritis beschikbaar angiotensinereceptorblokkers II: Cozaar (losartan) - 25-50 mg 1 maal per dag, Diovan (valsartan) - van 40-80 mg 1 maal per dag. Veel minder vaak bij kinderen met chronische glomerulonefritis gebruikt cardioselectieve beta-blokkers (atenolol binnenkant 12,5-50 mg 1 maal per dag).

Doel antitrombotische middelen geïndiceerd voor de preventie van trombose kinderen met chronische glomerulonefritis met ernstige hypoalbuminemia NA ten minste 20-15 g / l, een verhoogde bloedplaatjes (> 400h10 ⁹ / l) en fibrinogeen (> 6 g / l) in het bloed. Zoals antiplatelet agentia gewoonlijk dipyridamol oraal in een dosis van 5-7 mg / kg per dag in 3 uur gedurende 2-3 maanden. Toewijzen heparine onder de huid van de buikwand met een snelheid van 200-250 IU / kg per dag, verdeeld over 4 injecties, het verloop - 4-6 weken. Ook gebruikt zijn laagmoleculaire heparinen: fraksiparin (s.c. 1 maal per dag of 171 IE / kg of 0,1 ml / 10 kg, de snelheid van - 3-4 weken) of Fragmine (s.c. 1 maal per dag 150-200 IU / kg, enkelvoudige dosis mag niet hoger zijn dan 18.000 ME, de loop - 3-4 weken).

Wanneer manifestatie nefrotisch syndroom [uitgezonderd aangeboren (infantiel nefrotisch syndroom) en nefrotisch syndroom geassocieerd met erfelijke ziekten of erfelijke syndroom] wijzen oraal prednisolon 2 mg / kg per dag hetzij 60 mg / m ² (<80 mg / dag) dagelijks in 3-4 doses (2/3 doses in de ochtend) gedurende 8 weken; vervolgens overgebracht naar een afwisselende cursus van het nemen van glucocorticosteroïden met een snelheid van 1,5 mg / kg om de andere dag - 6 weken; na - geleidelijke verlaging van de dosis tot volledige ontwenning binnen 1-2 maanden. Met een daling van de duur van de behandeling met glucocorticoïden, de meeste kinderen met SCHNS manifestatie van terugval van de ziekte in de komende 6 maanden na het staken van corticosteroïden, die een hoge kans op het ontwikkelen TRCF de komende 3 jaar aangeeft.

Behandeling van relapsing zelden SCHNS het toedienen van orale prednisolon in een dosis van 2 mg / kg per dag of 60 mg / m ² (<80 mg / dag), dag 3-4 uur (2/3 van de dosis in de ochtend) tot het verdwijnen van proteïnurie in 3 opeenvolgende urineonderzoek, vervolgens overgebracht op een wisselspanning tijdens prednisolon uur uitrekenen 1,5 mg / kg om de dag gedurende 4 weken, gevolgd door een taps en beëindigde 2-4 weken.

Patiënten met TRCF en SZNS hebben in de meeste gevallen door steroïde-toxische complicaties uitgedrukt, terwijl het bereiken van remissie met het gebruik van corticosteroïden op de achtergrond van afwisselende cursussen van prednisolon toegediende immunosuppressieve geneesmiddelen, die bijdragen tot een verlenging van de ziekte remissie. Vervolgens wordt de dosis prednisolon geleidelijk verlaagd tot een volledige ontwenning binnen 2-4 weken. Adviseer om de cursusdosis van geneesmiddelen strikt te reguleren, die niet de maximaal toegestane hoeveelheid mag overschrijden (voor chlorbutine - 10-11 mg / kg, voor cyclofosfamide - 200 mg / kg). Met de toename van deze doses neemt het potentiële risico op het ontwikkelen van complicaties op de lange termijn, met name gonadotoxische, sterk toe.

• Chloorbutine wordt binnen de 10-10 weken binnen de berekening van 0,15-0,2 mg / kg per dag gebruikt onder controle van een klinische bloedtest om het cytogenische effect uit te sluiten.
• Cyclofosfamide wordt intern toegediend in een dosis van 2,5-3 mg / kg per dag gedurende 8-10 weken onder controle van de concentratie rode bloedcellen.
• Cyclosporine A wordt oraal toegediend in een hoeveelheid van 5 mg / kg per dag in 2 uur gecontroleerde concentratie geneesmiddel in het bloed (streefniveau - 80-160 ng / ml) voor het schakelen van de ontvangst van afwisselend prednison gedurende 3 maanden. Vervolgens wordt de dosis cyclosporine A geleidelijk verlaagd tot 2,5 mg / kg per dag en ik zet de therapie voort tot 9 maanden (soms langer). Annulering van het geneesmiddel vindt geleidelijk plaats, waardoor de dosis van het geneesmiddel met 0,1 mg / kg per week wordt verlaagd.
• Mycofenolaat mofetil wordt intern gebruikt vanaf de berekening van 1-2 gram per dag in 2 doses gedurende 6 maanden, met de effectiviteit van de behandeling tot 12 maanden. In vergelijking met andere immunosuppressiva is het spectrum van toxische bijwerkingen van mycofenolaat mofetil het minst.
• Als een voorkeursmedicijn bij kinderen met CHRNS en SZNS, bij wie exacerbaties van het nefrotisch syndroom worden veroorzaakt door ARVI, wordt levamisol gedurende een periode van 6-12 maanden in een dosis van 2,5 mg / kg om de andere dag gebruikt. Het gebruik van dit medicijn kan de frequentie van recidieven verminderen en glucocorticosteroïden bij ongeveer de helft van de patiënten elimineren. Wanneer levamisol wordt ingenomen, worden wekelijkse bloedonderzoeken uitgevoerd. Bij het detecteren van leukopenie (<2500 in ml) wordt de dosis van het medicijn gehalveerd of wordt het medicijn tijdelijk geannuleerd totdat het aantal witte bloedcellen is hersteld. Bij recidieven van het nefrotisch syndroom met gebruik van levamisol, wordt prednisolon voorgeschreven volgens het gebruikelijke schema, levamisol wordt tijdelijk geannuleerd en opnieuw voorgeschreven bij het overschakelen naar een alternerend beloop van prednisolon.

Selectie van immunosuppressieve therapie bij patiënten met SRNS afhankelijk van nierfunctie en morfologie van de uitvoeringsvorm glomerulonefritis, ernst en tubulo-interstitiële fibroplastic componenten in het nierweefsel. De meerderheid van de gerandomiseerde gecontroleerde studies naar de effectiviteit van verschillende immunosuppressiva in SRNS bij kinderen werd uitgevoerd met MI en FSSS.

Alle immunosuppressieve geneesmiddelen die in de SRNS, gewoonlijk toegediend op een achtergrond van alterneren van orale prednisolon bij een dosis van 1 mg / kg om de andere dag (<60 mg per 48 uur) gedurende 6-12 maanden taps toelopend naar een volledige annulering.

De volgende zijn vaak gebruikte regimes van pathogenetische therapie van SRNS.

• Cyclofosfaan wordt intraveneus toegediend of druppel langzaam 10-12 mg / kg eenmaal per 2 weken (herhaal tweemaal), vervolgens 15 mg / kg eenmaal per 3-4 weken gedurende 6-12 maanden (totale dosis - tot 200 mg / kg).
• Cyclofosfaan wordt gedurende 12 weken intern toegediend met 2-2,5 mg / kg per dag.
• Cyclosporine A wordt toegepast in een 5 mg / kg per dag in 2 uur gecontroleerde concentratie geneesmiddel in het bloed (doelniveau op het punt C ₀ - 80-160 ng / ml) gedurende 3 maanden op een achtergrond van afwisselend uur prednisolon, gevolgd door 2,5 mg / kg per dag gedurende 9 maanden of langer met een geleidelijke verlaging van de dosis van 0,1 mg / kg per week tot volledige ontwenning of een lange dosis van 2,5 mg / kg per dag.
• Mycofenolaatmofetil wordt intern 1-2 gram per dag voorgeschreven in 2 doses op de achtergrond van een afwisselende inname van prednisolon gedurende ten minste 6 maanden, met de effectiviteit van de behandeling tot 12-18 maanden. Om mogelijke toxische effecten te beheersen, moet de aanvangsdosis van mycofenolaatmofetil in de eerste 1-2 weken van de therapie 2/3 van de totale therapeutische dosis zijn.

Berekening van start- en therapeutische doses mycofenolaat mofetil voor de behandeling van chronische glomerulonefritis bij kinderen

Lichaamsgewicht, kg	Startdosis, mg		Totale dosis, mg		De totale dosis,
	De ochtend	Avond	De ochtend	Avond	Mg / kg dagelijks
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£ 55	500	500	1000	1000	<36

• Tacrolimus (Prograf) oraal toegediend in een dosis van 0,1 mg / kg per dag per uur prednisolon achtergrond afgewisseld met als gevolg mogelijke verhoging van de dosis van gecontroleerde concentratie geneesmiddel in het bloed (doelconcentratie van 5-10 ng / ml). Wanneer SRNS en FSGS volgens EBM richtlijnen optimale toewijzing van cyclosporine A zowel als monotherapie en in combinatie met een behandeling met orale afwisselende Uur prednisolon of in combinatie met methylprednisolon impulstherapie. Methylprednisolon intraveneus toegediend in een 5% glucoseoplossing gedurende 20-40 minuten (de maximale dosis voor toediening mag niet meer dan 1 g / 1,73m ² ).

Pulstherapie met methylprednisolon volgens het Waldo FB-schema (1998)

Week	Methylpre-pozitolone, 30 mg / kg IV	Prednisolon	Cyclosporine A
1-2	3 keer per week	-	-
3-8	1 keer in een sneaker	2 mg / kg om de dag	6 mg / kg per dag
9-29	-	1 mg / kg om de andere dag	3 mg / kg per dag
30-54	-	0,5 mg / kg om de andere dag	3 mg / kg per dag

Bij SRNS is ook gecombineerd gebruik van pulstherapie met methylprednisolon en orale toediening van prednisolon en cyclofosfamide mogelijk.

Pulstherapie met methylprednisolon volgens het Mendoza SA-schema (1990)

Week	Methylpre-pozitolone bij 30 mg / kg IV	Aantal ingangen	Prednisolon 2 mg / kg om de dag	Cyclofosfamide bij 2-2,5 mg / kg per dag per os
1-2	In een dag (3 keer per week)	6	Niet benoemen	-
3-10	1 keer per week	8	+	-
11-18	1 keer in 2 weken	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Langzame achteruitgang	-
51-82	1 keer in 2 maanden	4	Langzame achteruitgang	-

Wanneer de geïsoleerde membraneuze nefropathie met proteïnurie (<3 g per dag), met geen tekenen van nefrotisch syndroom van de nierfunctie is geschikt waakzaam te wachten op de afspraak immunosuppressieve geneesmiddelen als gevolg van de hoge incidentie van spontane remissie. In deze periode worden alleen ACE-remmers voorgeschreven.

Wanneer membraneuze nefropathie met nefrotisch syndroom of geïsoleerde proteïnurie met een verminderde nierfunctie gecombineerde toepassing van pulstherapie met methylprednisolon orale inname prednisolon en chlorambucil Ponticelli volgende (1992): methylprednisolon intraveneus 30 mg / kg 1 keer per dag 3 dagen, dan prednisolon binnenzijde van 0,4 mg / kg per dag gedurende 27 dagen gevolgd actieve chloorambucil 0,2 mg / kg per dag gedurende de volgende maand. Het verloop van de behandeling - 6 maanden met afwisselend: Maand steroïden (methylprednisolon intraveneus en prednisolon per os) en chloorambucil maand - gewoon door te brengen 3 cycli.

Met de ondoeltreffendheid van immunosuppressieve therapie bij patiënten met SRNS nefroprotectief teneinde permanente voorgeschreven ACE-remmers als monotherapie of in combinatie met angiotensine II-receptorblokkers (bij oudere kinderen en adolescenten).

• Captopril oraal binnen 0,5 - 1,0 mg / kg per dag in 2-3 doses.
• Enalapril wordt oraal toegediend 5-10 mg per dag in 1-2 doses.
• Valsartan (diovan) voor 40-80 mg per dag voor inname.
• Losartan (Cozaar) binnen op 25-50 mg in dag voor ontvangst.

Deze geneesmiddelen helpen de ernst van arteriële hypertensie en proteïnurie te verminderen, zelfs bij normotensieve patiënten, waardoor het ziekteverloop wordt verminderd.

Wanneer snel vordert tijdens chronische glomerulonefritis gebruikt plasmaferese en schrijven combinatietherapie puls methylprednisolon en cyclofosfamide voor het ontvangen van orale prednisolon achtergrond oraal in een dosis van 1 mg / kg per dag gedurende 4-6 weken, gevolgd door 1 mg / kg om de dag - 6-12 maanden met de daaropvolgende geleidelijke verlaging van de dosis tot volledige annulering.

Kinderen met hematuric vorm van chronische glomerulonefritis (meestal een MzPGN en IgA-nefropathie) stroomt met proteïnurie van minder dan 1 g per dag of met geïsoleerde hematurie en bewaard nierfunctie, de behandeling op lange termijn (jaar) als nefroprotektorov ACE remmers.

Patiënten met IgA-nefropathie met proteïnurie tot expressie meer dan 3 gram per dag of nefrotisch syndroom en nierfunctie intact toegepast corticosteroïden (Prednisolon binnenkant van 1-2 mg / kg per dag, met een maximum van 60 mg per dag, gedurende 6-8 weken, dan 1,5 mg / kg om de dag met een geleidelijke vermindering van de dosis, het totale percentage - 6 maanden) in combinatie met immunosuppressiva (cyclofosfamide, mycofenolaat mofetil), en de ontvangst van ACE-remmers en / of angiotensine II-receptorblokkers.

Bij IgA-nefropathie, vloeiende van ernstige proteïnurie groter dan 3 g per dag en met een afname van de nierfunctie (GFR <70 ml / min), een beschermende uitgevoerd Reno-behandeling met ACE-remmers en meervoudig onverzadigde vetzuren - omega-3 1 capsule 2-3 tijden per dag; natuurlijk - niet minder dan 3 maanden. Meervoudig onverzadigde vetzuren kunnen bijdragen tot langzamer rijden GFR daling als gevolg van verminderde synthese van mediatoren van glomerulaire schade en aggregatie van bloedplaatjes bij patiënten met chronisch nierfalen zonder dat proteïnurie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Chirurgische behandeling van chronische glomerulonefritis

Geleidende tonsillectomie is alleen nodig wanneer een duidelijk verband exacerbaties van chronische tonsillitis of angina met activatie chronische glomerulonefritis, optreden van grove hematurie, toename van ASO titer in het bloed in de dynamiek van de ziekte, de aanwezigheid van pathogene organismen in een uitstrijkje uit de keel.

Tonsillectomie kan leiden tot een afname van de frequentie van episoden van hematurie, een afname van de expressie van hematurie zonder een significant effect op de functionele toestand van de nieren.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Bij aanhoudende arteriële hypertensie is het raadzaam om een oogarts te raadplegen voor onderzoek van de fundus om angiopathie van de retinale vaten uit te sluiten. Wanneer de vereniging van aangeboren en infantiel nefrotisch syndroom, SRNS met een aantal aangeboren afwijkingen van andere organen (ogen, voortplantingssysteem, enz.) Indien contact op met een geneticus aan erfelijke ziekten of genetische syndroom te elimineren. Raadpleging van een KNO-arts is noodzakelijk in geval van verdenking van chronische tonsillitis, adenoïditis voor het oplossen van het probleem van de aard van de therapie (conservatief, chirurgisch). Als het kind carieuze tanden heeft, moet een tandarts worden geraadpleegd om de mondholte te ontsmetten.

Vooruitzicht

Bij kinderen met chronische glomerulonefritis hangt de prognose af van de klinische vorm van de ziekte, de morfologische variant van de pathologie, de functionele toestand van de nieren en de effectiviteit van de pathogenetische therapie. Bij kinderen met chronische glomerulonefritis, die optreedt met geïsoleerde hematurie in de vorm van MZPGN, of met SSHC zonder nierdisfunctie en zonder hypertensie, is de prognose gunstig. Voor chronische glomerulonefritis met SRNS wordt gekenmerkt door een progressief verloop van de ziekte met de ontwikkeling van chronische insufficiëntie gedurende 5-10 jaar bij meer dan de helft van de patiënten.

Factoren van ongunstige prognose MZPGN - uitgesproken proteïnurie, de ontwikkeling van nefrotisch syndroom en hypertensie.

Het verloop van IGOS is progressief, ongeveer 50% van de kinderen ontwikkelt chronisch nierfalen binnen 10 jaar, slechts 20% van de kinderen heeft 20 jaar nierfunctie. Recidieven van de ziekte worden vrij vaak waargenomen in de getransplanteerde nier.

De prognose van vliezige glomerulonefritis is relatief gunstig, spontane remissies zijn mogelijk (tot 30%).

Bij patiënten met FSSS is de gemiddelde periode vanaf het verschijnen van proteïnurie tot de ontwikkeling van chronisch nierfalen 6-8 jaar. Meer dan 50% van de patiënten met FSCS ontwikkelt binnen 2 jaar na niertransplantatie een recidief van de ziekte.

IgA-nefropathie wordt gekenmerkt door een langzame progressie van de ziekte: 5 jaar na het begin van de ziekte ontwikkelt zich chronisch nierfalen bij 5% van de kinderen, 10% bij 6%, bij 15 - in 11%. Factoren die wijzen op een ongunstige prognose van de ziekte zijn arteriële hypertensie, uitgesproken proteïnurie, familiekarakter van de ziekte en verminderde nierfunctie bij de eerste manifestaties van de ziekte. Morfologische tekenen van een nadelig verloop van IgA-nefropathie zijn onder andere:

• tubulo-interstitiële fibrose;
• glomerulosclerose;
• hyaline arteriosclerose;
• cellulair semilunium (> 30%).

Na niertransplantatie komen recidieven van IgA-nefropathie voor bij 30-60% van de volwassen ontvangers, waarbij transplantaatverlies voorkomt bij meer dan 15% van de patiënten.

De prognose van patiënten met PTCA wordt bepaald door de prevalentie van de laesie en, allereerst, door het aantal glomeruli met semilunium. In aanwezigheid van halvemaan in meer dan 50% van de glomeruli is de PTCA zelden vatbaar voor remissie en zonder speciale therapie is de nieroverleving niet langer dan 6-12 maanden. In laesies minder dan 30% van de glomeruli, vooral wanneer lagen crescents op reeds bestaande glomerulonefritis, zoals IgA-nefropathie, kan de nierfunctie worden hersteld tijdig adequate therapie. Bij matige schade (30-50% van glomeruli) is het verlies van de nierfunctie langzamer, maar zonder therapie ontwikkelt terminaal chronisch nierfalen zich.

[7], [8], [9], [10],