Hoe wordt juveniele ankyloserende spondylitis behandeld?

Niet-farmacologische methoden voor juveniele ankyloserende spondylitis

De nadruk bij de behandeling van juveniele ziekte van Bechterew patiënt moet worden gegeven aan het leren van management-modus, de juiste productie van functionele stereotype zorgvuldig ontworpen complex therapeutische oefeningen (LFK) gericht op het beperken statische belastingen, het handhaven van de juiste houding, het handhaven van een voldoende bereik van de beweging in de gewrichten en de wervelkolom. Het is belangrijk dat de patiënt om dagelijkse oefening uit te voeren met het oog op progressieve kyfose te voorkomen oriënteren. Voorzorgsmaatregelen moeten worden behandeld voor gebruik bij patiënten met JIA met actieve (of subacute) symptomen van perifere artritis en / of enthesitis, intensieve LFT en vooral spa procedures vaak provoceren verergering. Wijd magnetisch kunnen worden gebruikt, vooral in de behandeling Coxitis, elektroforese met 5% lithiumchloride, hyaluronidase (ligase) en andere anti-fibrotische middelen.

Medicatie voor juveniele ankyloserende spondylitis

De doelstellingen van de behandeling van juveniele spondylitis ankylopoetica:

• onderdrukking van ontstekings- en immunologische activiteit van het proces;
• verlichting van systemische manifestaties en gewrichtsyndroom;
• behoud van de functionele capaciteit van gewrichten;
• preventie of vertraging van gezamenlijke vernietiging, handicap van patiënten;
• bereiken van remissie;
• verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten;
• minimalisatie van de bijwerkingen van de behandeling.

De therapeutische tactieken van juveniele spondylitis ankylopoetica verschillen in principe weinig van die van spondylitis ankylopoetica bij volwassenen. Het hangt vooral af van het spectrum van klinische manifestaties van de ziekte in een of ander stadium ervan.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen

NSAID's zijn onmisbaar bij de behandeling van juveniele spondylitis ankylosans als symptomatische middelen die de manifestaties van pijn en ontsteking in de gewrichten kunnen verminderen of zelfs volledig kunnen stoppen.

De lijst met NSAID's die is toegestaan voor gebruik in de pediatrische praktijk is zeer beperkt, met name voor kleuters, voor wie de overgrote meerderheid van de NSAID's als "off labell" -geneesmiddelen dienen.

Gezien het brede scala van bijwerkingen geïnduceerd door NSAID's, moet de voorkeur worden gegeven aan een nieuwe klasse van niet-steroïdale verbindingen, de zogenaamde selectieve remmers van COX-2. Bij geneesmiddelen van deze klasse kan alleen nimesulide worden gebruikt met weinig of geen leeftijdsgrenzen, kinderen worden voorgeschreven in een dosis van 5 mg / kg per dag. Meloxicam mag alleen worden gebruikt bij kinderen ouder dan 12 jaar in een dosis van 0,15-0,25 mg / kg per dag.

Deze remedies zijn minder toxisch voor het spijsverteringskanaal en de nieren met goede ontstekingsremmende activiteit.

Nimesulide Verder bezitten antihistaminische en antibradikininovym werking is de behandeling van keuze voor patiënten met bijkomende allergische ziektes en bronchiale astma, en wordt beschouwd als de meest redelijke pathogenetisch geneesmiddel omdat het derivaat sulfonaniliden, Gerelateerde sulfasalazine. Bij patiënten met hoge ziekteactiviteit kan geleidelijk gedurende 2-3 weken accumulatiepotentieel ontstekingsremmende selectieve COX-2 remmers, d.w.z. Uitgesproken anti-inflammatoire effecten van deze inhibitoren kan niet zo snel als bij gebruik van hoge doses indomethacine of diclofenac. Echter, na het bereiken van een therapeutisch effect, is het ontstekingsremmende effect van dit middel bijna identiek aan dat van diclofenac. Er zij op gewezen dat bij sommige patiënten met zeer actieve juveniele ankyloserende spondylitis, evenals bij volwassenen met spondylitis ankylopoetica, is een selectieve werkzaamheid van indomethacine met onvoldoende respons op andere NSAID. Dit is een klein aantal patiënten moeten indomethacine te nemen, ondanks de zeer hoge uit alle NSAID's de incidentie van bijwerkingen veroorzaakt door hen.

Indomethacine wordt toegediend aan kinderen met een snelheid van 2,5 mg / kg lichaamsgewicht per dag. In een vergelijkbare dosering (2,5-3 mg / kg) wordt diclofenac ook gebruikt. Met succes kunt u naproxen gebruiken in een dosis van 10-15 mg / kg (gedurende een korte periode om de activiteit te onderdrukken - 20 mg / kg) of piroxicam (0,3-0,6 mg / kg bij kinderen ouder dan 12 jaar), zonder echter te vergeten , over de hoge gastro-enterologische toxiciteit van de laatste. Andere NPVPI met JIA, in de regel niet effectief.

Algemene aanbevelingen voor de duur van het gebruik van NSAID's in het geval van JIA - de oriëntatie op het behoud van tekenen van ziekteactiviteit, in de eerste plaats het gewrichtssyndroom. Na het stoppen van de tekenen van activiteit dient de behandeling met NSAID 1,5 tot 1,5 maanden te worden voortgezet.

Basale ontstekingsremmende behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis

Indicatie voor de benoeming van disease modifying (basic) drugs - persistent behoud van de ziekte met perifere artritis, enthesitis, uveïtis. Geschikt en pathogenetisch verantwoord is het gebruik als basedrug van sulfasalazine uit de berekening van 30-50 mg / kg per dag (totaal niet meer dan 2 g per dag).

Om ernstige nevenreacties mogelijk sommige patiënten met de individuele kenmerken van het metabolisme (langzame acetylering type) te voorkomen, wordt de totale dagelijkse therapeutische dosis verkregen geleidelijk 1,5-3 weken, uitgaande van 0,25 g / dag voor de algemene gezondheid control en analyse van perifeer bloed. Het is noodzakelijk om de benoeming van sulfasalazine bij patiënten met IgA-nefropathie te vermijden, omdat dit de ernst van het urinaire syndroom kan verergeren.

In de afgelopen jaren, juveniele ziekte van Bechterew als referentie drug begon met behulp van methotrexaat in een dosering van 10 mg / m ² per week, en bij sommige patiënten gerechtvaardigd gebruik van een combinatie van methotrexaat en sulfasalazine. Methotrexaat oraal of intramusculair (subcutane injectie) toegediend in een vaste dag van de week, bij parenterale toedieningsroute gekenmerkt door een betere verdraagbaarheid en hogere efficiëntie door een betere biologische beschikbaarheid in vergelijking met de orale toedieningsroute. Benoeming van methotrexaat geïndiceerd bij aanhoudend klinisch en laboratoriumactiviteit en resistent zijn tegen behandeling, vooral in combinatie met erosieve artritis kleine gewrichten van de voeten, recidiverende uveïtis, evenals patiënten IgA-nefropathie. Om de verdraagbaarheid van methotrexaat te verbeteren, wordt foliumzuur ook gebruikt. Op de dag van zijn opname is het raadzaam om NSAID's (vooral diclofenac) te annuleren of de dosis te verlagen.

Een aanzienlijk deel van patiënten met juveniele ankyloserende spondylitis basisbehandeling wordt toegepast, vanwege de slechte verdraagbaarheid sulfasalazine en methotrexaat onmogelijkheid ontvangst (bijvoorbeeld gelijktijdige infectie uitbraken, virale ziekten vaak eroderende gastroduodenitis) of wegens gebrek aan klinische indicaties voor basismiddel. Onze ervaring is verenigbaar met de meeste andere onderzoekers voor dat de onderliggende werking drugs niet effectief in geïsoleerde letsels van de wervelkolom (het zogenaamde centrale vorm van juveniele ankyloserende spondylitis).

Behandeling van glucocorticoïden jeugdige de ziekte van Bechterew

Soms is er behoefte aan apparaten en koritkosteroidov in een dosering van 0,2-0,5 mg / kg per dag, als een hoge dosis NSAIDs equivalent. Toepassing koritkosteroidov gerechtvaardigd bij patiënten met een lang aanhoudend hoge activiteit van de ziekte met een duidelijke verschuivingen aanhoudende humorale immuniteit parameters, evenals in de ontwikkeling van systemische manifestaties, zoals IgA-nefropathie geassocieerd met of uveïtis, op voorwaarde dat het gebruik van NSAID's in de juiste dosering ineffectief. Patiënten met een overwicht van symptomen van letsel van het axiale skelet, in het bijzonder wanneer tot expressie inflammatoire pijn en stijfheid in de wervelkolom, verminderde respiratoire excursie effectief driedaagse toepassing van pulstherapie met methylprednisolon 15 mg / kg (uitgedrukt als een enkel vak en software, bijvoorbeeld per kwartaal).

Van groot belang is de implementatie van intra-articulaire injecties, evenals de introductie van cotritosteroïden op plaatsen met de meest uitgesproken enthesieten en tenosynovitis. Voor intra-articulaire injecties worden corticosteroïden met verlengde werking gebruikt: bereidingen van betamethason, triamcinolon, minder vaak metiprednisolon. In Europese landen en Noord-Amerika wordt hexacetonide, in de pediatrische praktijk, vrijwel uitsluitend gebruikt voor intra-articulaire triamcinolon-injectie, die herhaaldelijk zijn superioriteit heeft bewezen ten opzichte van andere geneesmiddelen in gecontroleerde studies.

Behandeling met anticytokinegeneesmiddelen van juveniele spondylitis ankylopoetica

Steeds voortdurende zoektocht naar effectieve middelen voor pathogene behandeling van reumatische aandoeningen heeft geleid tot de introductie in de afgelopen jaren in de klinische praktijk preparaten anticytokine werking voornamelijk blokkers van tumornecrosefactor (TNF-a). Infliximab, dat een monoklonaal antilichaam tegen TNF-a is, en ethanercept (oplosbare TNF-a-receptor). Zij met succes begonnen met het gebruik onder de meest ernstige gevallen van seronegatieve spondyloartritis bij volwassenen, drugs zijn zeer effectief als zeer actief tijdens spondylitis bij kinderen. Het vermogen van de actieve gebruik van deze drugs is beperkt leeftijd, omdat ze niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen en kan alleen onder specifieke klinische situaties worden toegediend voor het overwinnen van drug breking in de afwezigheid van contra-indicaties (chronische infectie, tubinfitsirovannost risico op tumoren en al.). Jarenlange ervaring met infliximab bij spondylitis bij volwassenen toonde de mogelijkheid van een aanhoudende daling van de activiteit van de ziekte en het verbeteren van de prognose. Infliximab wordt toegediend in een gemiddelde dosis van 5 mg / kg intraveneus met tussenpozen van 2 weken, 4 weken (tussen de tweede en derde infusie), en daarna om de 8 weken. Contra-indicaties voor het gebruik van infliximab zijn onhygiënische infectieuze foci, vooral tuberculose-infectie.

Met behulp van rationele behandelingen van patiënten met juveniele ziekte van Bechterew, tijdige correctie van zijn inefficiëntie, of het verschijnen van nieuwe symptomen kunnen controle over de activiteit van het ziekteproces in de meerderheid van de patiënten te bereiken en een aanzienlijke verbetering van de prognose.

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling van juveniele spondylitis ankylopoetica

In de klinische praktijk zijn de criteria voor de effectiviteit van de behandeling een vermindering van de frequentie en ernst van recidieven van perifere artritis en entesis, een afname van laboratoriumactiviteit en een verbetering van de functionele capaciteit die wordt bereikt als gevolg van het gebruik van geneesmiddelen. Het effect van het gebruik van NSAID's, corticosteroïden (oraal en intra-articulair) en biologische agentia vindt in korte tijd plaats - meestal binnen de eerste paar dagen. Integendeel, het ziektemodificerende effect van basismedicijnen is gekwalificeerd om niet eerder te verwachten dan na 2-3 maanden van opname met een geleidelijke toename van de werkzaamheid als de cumulatie van het geneesmiddel tijdens langdurig gebruik.

In wetenschappelijk onderzoek en klinische onderzoeken worden speciale methoden gebruikt om de effectiviteit van de behandeling te evalueren. In AS bij volwassenen gebruikt een gecombineerde index BASDAI (Bath ziekte van Bechterew Ziekte de Activity de Index), geraamd op basis van ondervraging van de patiënt met behulp van een 100 mm visueel analoge schaal BASDAI vijf klinische parameters: pijn in de rug, gewrichtspijn, duur en ernst van de pijn in de rug, vermoeidheid, de mate van onaangename gewaarwordingen die optreden bij palpatie van gebieden. BASDAI index wordt niet gebruikt in de evaluatie van de effectiviteit van de behandeling bij kinderen door gebrek aan validatie, evenals speciale versies van de vragenlijsten. In de kinderpraktijk met JIA kan hiervoor een techniek worden gebruikt die de afgelopen jaren is ontwikkeld voor JRA / JIA. Volgens deze methode worden zes indicatoren geëvalueerd:

• aantal "actieve" gewrichten (denk aan 75 gewrichten);
• aantal gewrichten met functiebeperking ( 75 gewrichten worden in aanmerking genomen );
• ESR en / of C-reactief proteïne;
• algemene beoordeling van ziekteactiviteit volgens de arts (VAS);
• beoordeling van het algemene welzijn naar de mening van de patiënt of zijn ouders (VAS);
• Beoordeling van functionele capaciteit met behulp van de vragenlijst Quesionnare Childhood Health Assesment (CHAQ).

De dynamiek van deze indicatoren in het behandelingsproces geeft aanleiding tot beoordeling van de mate van effectiviteit: een verbetering van 30% van de indices maakt het mogelijk om het effect als matig positief te beschouwen, 50% goed; 70% - zeer goed.

Complicaties en bijwerkingen van de behandeling van juveniele spondylitis ankylopoetica

Soorten bijwerkingen van medicamenteuze behandeling zijn verschillend en zijn afhankelijk van de farmacologische groep, evenals van het specifieke gebruikte medicijn.

Voor het spectrum van bijwerkingen omvatten NSAID's het volgende, gerangschikt in volgorde van prioriteit:

• gastropathie dyspepsie en / of ontwikkelen van NSAID geïnduceerde beschadiging van de slijmvliezen van het bovenste maagdarmkanaal, meest karakteristieke indomethacine, acetylsalicylzuur, piroxicam, diclofenac;
• hepatotoxiciteit, wat mogelijk is met het gebruik van een NSAID, vaker diclofenac;
• nefrotoxiciteit, aangetroffen bij het gebruik van eventuele NSAID's, waaronder selectieve remmers van COX-2;
• myelotoxiciteit, karakteristiek voor fenylbutazon, indomethacine;
• ongunstige CZS-reacties waargenomen met het gebruik van acetylsalicylzuur, indomethacine en soms ibuprofen;
• verhoogde chondrodestruction, kenmerkend voor indomethacin.

De belangrijkste bijwerkingen van sulfasalazine en methotrexaat zijn potentiële hepatotoxiciteit, evenals idiosyncratische bijwerkingen die kenmerkend zijn voor de hele antimetabolietgroep, die afhankelijk zijn van de individuele kenmerken van de individuele patiënt. Met het gebruik van methotrexaat treden dyspeptische reacties op, waarvan de frequentie toeneemt naarmate de duur van de medicijninname toeneemt.

Het gebruik van biologische agentia, vooral moderne TNF-a-blokkers, is geassocieerd met een hoog risico op het ontwikkelen van opportunistische infecties, evenals met een hypothetisch risico van verhoging van de incidentie van neoplasmata.

Om de ontwikkeling van complicaties en een aanzienlijk deel van de bijwerkingen te voorkomen, helpt het strikte naleving van aanbevelingen over indicaties en doses van geneesmiddelen, evenals monitoring van bijwerkingen.

Fouten en onredelijke afspraken

De meest voorkomende medicatiefouten juveniele ziekte van Bechterew zorg ongerechtvaardigde benoeming van glucocorticosteroïden aan de ontwikkeling van exogene hypercortisolisme (meestal in die situaties waarin de diagnose wordt foutief geïnterpreteerd als juveniele reumatoïde artritis). Soms verkeerd basische geneesmiddelen toegepast bij overdiagnosis spondylitis bij patiënten met perifere artritis en aandoeningen van de wervelkolom zonder reumatische aard. Geïsoleerde laesie asskelet authentieke juveniele ankyloserende spondylitis dient ook als voldoende reden om de basebehandeling, omdat de belangrijkste aangrijpingspunt van de pathogene werking van deze geneesmiddelen is de perifere artritis en enthesitis. Ernstige gevolgen kunnen het gebruik van actieve fysiotherapie en balneotherapie veroorzaken bij patiënten met "actief" perifere gewrichtssyndroom en enthesitis. Onderschatting van gelijktijdige ziekten vóór de benoeming van immunosuppressieve behandeling met methotrexaat en biologische agentia is beladen met mogelijk gevaarlijke complicaties.

Chirurgische behandelingsmethoden voor juveniele spondylitis ankylopoetica

Volgens de conventionele wijsheid veroorzaakt het juveniele begin van spondyloartritis een ongunstige prognose voor destructieve letsels van gewrichten, vooral heupgewrichten. In dit opzicht is er bij 20-25% van de patiënten met juveniele spondylitis ankylopoetica op volwassen leeftijd behoefte aan endoprotheses van grote gewrichten.

Bij pediatrische patiënten met vaste contracturen van de heupgewrichten, kunnen worden met succes toegepast weinig traumatische chirurgische behandelingen - mioadduktofastsiotomiya, het gebruik van afleiding systeem dat de functie kan verbeteren en de uiterste datum voor de prestaties arthroplasty.

Vooruitzicht

De prognose voor het leven en behoud op lange termijn van functionele capaciteit is over het algemeen gunstig. Wanneer grote oude juveniele ziekte van Bechterew, in de regel, al in de volwassenheid oorzaak van invaliditeit kan de vernietiging van het heupgewricht, die arthroplasty of ankilozirovaniya cervicale tussenwervelschijf gewrichten. Oogbeschadiging heeft zelden een nadelig verloop; Aortitis verslechtert de prognose en kan een doodsoorzaak zijn, wat uiterst zeldzaam is. Op de mortaliteit bij juveniele ziekte van Bechterew treft amyloïdose, in dit verband bijzonder belang is de tijdige en adequate behandeling van actieve ontstekingsproces.

Mogelijke evolutiewegen voor juveniele spondylitis ankylopoetica en de prognose daarvan moeten worden beschouwd als pediatrische reumatologie voor beroepskeuzebegeleiding en sociale rehabilitatie van adolescenten. Bij oudere patiënten en hun ouders is het raadzaam om het probleem van de genetische basis van de ziekte te bespreken als een risicofactor voor toekomstige nakomelingen. Volgens de literatuur is het risico dat de HLA-B27 heterozygote vader de ziekte overdraagt aan zijn zoon niet meer dan 5%, en de dochter - nog minder. Systematisch langdurig medisch toezicht met controle van laboratoriumindicatoren en tijdige correctie van de behandeling maakt het mogelijk om het risico op complicaties van juveniele spondylitis ankylopoetica aanzienlijk te verminderen en de prognose te verbeteren.

[1], [2], [3]