Hoe wordt juveniele ankyloserende spondylitis behandeld?

Niet-farmacologische methoden voor juveniele ankyloserende spondylitis

Bij de behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis moet speciale aandacht worden besteed aan het aanleren van een rationeel regime, het ontwikkelen van het juiste functionele stereotype en een zorgvuldig ontwikkelde reeks therapeutische oefeningen (LFK) gericht op het beperken van statische belasting, het handhaven van een correcte houding en het behouden van voldoende bewegingsbereik in de gewrichten en wervelkolom. Het is belangrijk om de patiënt aan te moedigen dagelijks fysieke oefeningen te doen om progressieve kyfose te voorkomen. Intensieve ERT en met name balneologische procedures, die vaak exacerbaties veroorzaken, dienen met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met JIA met actieve (of subacute) manifestaties van perifere artritis en/of enthesitis. Magnetische lasertherapie kan breed worden toegepast, met name bij de behandeling van coxitis, evenals elektroforese met 5% lithiumchloride, hyaluronidase (lidase) en andere antifibrotische middelen.

Medicamenteuze behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis

Behandelingsdoelen voor juveniele ankyloserende spondylitis:

• onderdrukking van de ontstekings- en immunologische activiteit van het proces;
• verlichting van systemische manifestaties en articulair syndroom;
• het behoud van de functionele capaciteit van gewrichten;
• voorkomen of vertragen van gewrichtsdestructie en invaliditeit van de patiënt;
• het bereiken van remissie;
• verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten;
• het minimaliseren van bijwerkingen van de behandeling.

De therapeutische aanpak van juveniele ankyloserende spondylitis verschilt in principe niet veel van die van ankyloserende spondylitis bij volwassenen. Het hangt vooral af van het spectrum aan klinische manifestaties van de ziekte in een bepaald stadium.

Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen

NSAID's zijn onmisbaar bij de behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis als symptomatische middelen die de pijn en ontstekingen in de gewrichten kunnen verminderen of zelfs volledig kunnen verlichten.

De lijst met NSAID's die zijn goedgekeurd voor gebruik in de pediatrische praktijk is zeer beperkt, vooral voor kinderen in de voorschoolse leeftijd. Voor hen zijn de meeste NSAID's namelijk 'off-label'-geneesmiddelen.

Gezien de brede waaier aan bijwerkingen van NSAID's, verdient een nieuwe klasse niet-steroïde geneesmiddelen de voorkeur: de zogenaamde selectieve COX-2-remmers. Van de geneesmiddelen in deze klasse kan alleen nimesulide vrijwel zonder leeftijdsbeperking worden gebruikt; het wordt voorgeschreven aan kinderen in een dosering van 5 mg/kg per dag. Meloxicam is alleen goedgekeurd voor gebruik bij kinderen ouder dan 12 jaar in een dosering van 0,15-0,25 mg/kg per dag.

Deze middelen zijn minder giftig voor het maag-darmkanaal en de nieren en hebben een goede ontstekingsremmende werking.

Nimesulide, dat bovendien een antihistaminicum en antibradykininewerking heeft, is een geneesmiddel van eerste keuze voor patiënten met gelijktijdige allergische aandoeningen en bronchiale astma. Het wordt ook beschouwd als het meest pathogenetisch onderbouwde geneesmiddel, aangezien het een derivaat is van sulfonanilide, verwant aan sulfasalazine. Bij patiënten met een hoge ziekteactiviteit is een geleidelijke accumulatie van het ontstekingsremmende potentieel van selectieve COX-2-remmers gedurende 2-3 weken mogelijk, d.w.z. een uitgesproken ontstekingsremmend effect van geneesmiddelen treedt mogelijk niet zo snel op als bij gebruik van indomethacine of hoge doses diclofenac. Nadat echter een therapeutisch effect is bereikt, is het ontstekingsremmende effect van dit geneesmiddel vrijwel identiek aan de effectiviteit van diclofenac. Benadrukt moet worden dat bij sommige patiënten met zeer actieve juveniele spondylitis ankylopoetica, evenals bij volwassenen met spondylitis ankylopoetica, de selectieve werkzaamheid van indomethacine optreedt en de respons op andere NSAID's onvoldoende is. Deze paar patiënten worden gedwongen om indomethacine te gebruiken, ondanks het feit dat indomethacine de hoogste frequentie van bijwerkingen van alle NSAID's heeft.

Indomethacine wordt aan kinderen voorgeschreven in een dosering van 2,5 mg/kg lichaamsgewicht per dag. Diclofenac wordt ook in een vergelijkbare dosering gebruikt (2,5-3 mg/kg). Naproxen in een dosering van 10-15 mg/kg (voor een korte periode om de activiteit te onderdrukken - 20 mg/kg) of piroxicam (0,3-0,6 mg/kg bij kinderen ouder dan 12 jaar) kan met succes worden gebruikt, echter zonder de hoge gastro-intestinale toxiciteit van laatstgenoemde te vergeten. Andere NSAID's voor JIA zijn over het algemeen niet effectief.

Algemene aanbevelingen voor de duur van NSAID-gebruik bij JIA zijn gericht op het handhaven van de tekenen van ziekteactiviteit, met name het articulair syndroom. Nadat de tekenen van ziekteactiviteit zijn verdwenen, dient de NSAID-behandeling 1,5 tot 2 maanden te worden voortgezet.

Basis ontstekingsremmende behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis

Indicaties voor het gebruik van ziektemodificerende (basis)geneesmiddelen zijn aanhoudende ziekteactiviteit met perifere artritis, enthesitis en uveïtis. Het is raadzaam en pathogenetisch verantwoord om sulfasalazine als basismiddel te gebruiken in een dosering van 30-50 mg/kg per dag (in totaal niet meer dan 2 g per dag).

Om ernstige bijwerkingen te voorkomen die kunnen optreden bij een klein deel van de patiënten met individuele metabole kenmerken (trage acetylering), wordt de volledige therapeutische dagdosis geleidelijk bereikt, gedurende 1,5-3 weken, beginnend met 0,25 g/dag onder controle van het algemene welbevinden en perifere bloedanalyse. Sulfasalazine dient te worden vermeden bij patiënten met IgA-nefropathie, aangezien dit de ernst van het urinair syndroom kan verergeren.

^{De laatste jaren wordt methotrexaat in een dosering van 10 mg/m²} per week gebruikt als basismedicijn voor juveniele ankyloserende spondylitis. Bij sommige patiënten is het gebruik van een combinatie van sulfasalazine en methotrexaat gerechtvaardigd. Methotrexaat wordt oraal of intramusculair (subcutaan) voorgeschreven op een vaste dag in de week. Parenterale toediening wordt gekenmerkt door een betere verdraagbaarheid en hogere efficiëntie dankzij een betere biologische beschikbaarheid in vergelijking met orale toediening. Methotrexaat wordt voorgeschreven bij aanhoudende klinische en laboratoriumactiviteit die resistent is tegen de behandeling, met name in combinatie met erosieve artritis van de kleine gewrichten van de voeten, recidiverende uveïtis en bij patiënten met IgA-nefropathie. Foliumzuur wordt ook gebruikt om de verdraagbaarheid van methotrexaat te verbeteren. Op de dag van toediening is het raadzaam om NSAID's (met name diclofenac) te staken of de dosis te verlagen.

Bij een aanzienlijk deel van de patiënten met juveniele ankyloserende spondylitis wordt geen basisbehandeling toegepast, hetzij vanwege een slechte tolerantie voor sulfasalazine en de onmogelijkheid om methotrexaat te gebruiken (bijvoorbeeld bij gelijktijdige infectiehaarden, frequente virale aandoeningen, erosieve gastroduodenitis), hetzij vanwege het ontbreken van klinische indicaties voor het voorschrijven van basische middelen. Onze ervaring, die overeenkomt met de mening van de meeste andere onderzoekers, toont aan dat basische middelen niet effectief zijn bij geïsoleerde spinale laesies (de zogenaamde centrale vorm van juveniele ankyloserende spondylitis).

Behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis met glucocorticoïden

Soms is het nodig corticosteroïden voor te schrijven in een dosis van 0,2-0,5 mg/kg per dag als equivalent van hoge doses NSAID's. Het gebruik van corticosteroïden is gerechtvaardigd bij patiënten met langdurig aanhoudende hoge ziekteactiviteit met uitgesproken stabiele verschuivingen in humorale immuniteitsparameters, evenals bij de ontwikkeling van systemische manifestaties zoals IgA-geassocieerde nefropathie of uveïtis, mits het gebruik van NSAID's in adequate doses niet effectief is. Bij patiënten met overheersende symptomen van axiale skeletschade, met name bij ernstige ontstekingspijn en stijfheid in de wervelkolom, een afname van de ademhalingsuitslag, is een driedaagse pulstherapie met methylprednisolon 15 mg/kg (zowel als eenmalige kuur als programmatisch, bijvoorbeeld per kwartaal) effectief.

Van groot belang is het uitvoeren van intra-articulaire injecties, evenals de toediening van corticosteroïden op de plaatsen met de meest uitgesproken enthesitis en tenosynovitis. Voor intra-articulaire injecties worden corticosteroïden met verlengde afgifte gebruikt: betamethasonpreparaten, triamcinolon en, minder vaak, methylprednisolon. In Europese landen en Noord-Amerika wordt in de pediatrische praktijk vrijwel uitsluitend triamcinolonhexacetonide gebruikt voor intra-articulaire injecties, wat in gecontroleerde studies herhaaldelijk zijn voordeel ten opzichte van andere geneesmiddelen heeft bewezen.

Behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis met anticytokines

De voortdurende zoektocht naar effectieve pathogenetische middelen voor de behandeling van reumatische aandoeningen heeft de afgelopen jaren geleid tot de introductie van anticytokinemedicijnen in de klinische praktijk, met name tumornecrosefactor (TNF-α)-blokkers. Infliximab, een monoklonaal antilichaam tegen TNF-α, en etanercept (oplosbare TNF-α-receptor). Deze middelen zijn met succes gebruikt bij de ernstigste gevallen van seronegatieve spondyloartritis bij volwassenen; de middelen zijn zeer effectief bij zeer actieve spondyloartritis bij kinderen. De mogelijkheid tot actief gebruik van deze middelen wordt beperkt door leeftijdsgrenzen, aangezien ze niet geregistreerd zijn voor gebruik bij kinderen en alleen in bijzondere klinische situaties kunnen worden voorgeschreven om geneesmiddelresistentie te overwinnen bij afwezigheid van contra-indicaties (focale chronische infectie, tuberculose-infectie, risico op neoplasmata, enz.). Jarenlange ervaring met het gebruik van infliximab bij spondyloartritis bij volwassenen heeft de mogelijkheid aangetoond van een stabiele afname van de ziekteactiviteit en een verbeterde prognose. Infliximab wordt toegediend in een gemiddelde dosis van 5 mg/kg intraveneus via infuus met tussenpozen van 2 weken, 4 weken (tussen de tweede en derde infusie) en vervolgens elke 8 weken. Contra-indicaties voor het gebruik van infliximab zijn onbehandelde infectiehaarden, met name tuberculose.

Door het toepassen van rationele behandelregimes bij patiënten met juveniele ankyloserende spondylitis en het tijdig corrigeren ervan bij ineffectiviteit of het optreden van nieuwe symptomen, kan bij de overgrote meerderheid van de patiënten de activiteit van het pathologische proces onder controle worden gebracht en de prognose aanzienlijk worden verbeterd.

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis

In de klinische praktijk zijn de criteria voor de effectiviteit van de behandeling een afname van de frequentie en ernst van recidieven van perifere artritis en enthesitis, een afname van de laboratoriumactiviteit en een verbetering van de functionele capaciteit als gevolg van het gebruik van medicatie. Het effect van NSAID's, corticosteroïden (oraal en intra-articulair) en biologische middelen treedt op in een korte tijd - meestal binnen de eerste paar dagen. Daarentegen kan het ziektemodificerende effect van basische geneesmiddelen niet eerder dan na 2-3 maanden gebruik worden verwacht, met een geleidelijke toename van de effectiviteit naarmate het geneesmiddel zich ophoopt tijdens langdurig gebruik.

In wetenschappelijk onderzoek en klinische studies worden speciale methoden gebruikt om de effectiviteit van de behandeling te evalueren. Bij volwassenen met AS wordt de gecombineerde BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gebruikt, die vijf klinische indicatoren evalueert op basis van een patiëntenvragenlijst met behulp van de 100 mm visuele analoge schaal BASDAI: pijn in de wervelkolom, pijn in de gewrichten, duur en ernst van de pijn in de wervelkolom, vermoeidheid en de mate van ongemak die optreedt bij palpatie van een bepaald gebied. De BASDAI-index wordt niet gebruikt om de effectiviteit van de behandeling bij kinderen te evalueren vanwege een gebrek aan validatie en speciale versies van vragenlijsten. In de pediatrische praktijk kan een methode die de afgelopen jaren voor JIA is ontwikkeld, voor dit doel worden gebruikt. Volgens deze methode worden zes indicatoren geëvalueerd:

• aantal ‘actieve’ gewrichten (er worden 75 gewrichten in aanmerking genomen);
• aantal gewrichten met beperkte functie ( er worden 75 gewrichten in aanmerking genomen);
• ESR en/of C-reactief proteïne;
• algemene beoordeling van de ziekteactiviteit volgens de arts (VAS);
• beoordeling van het algemene welzijn volgens de patiënt of zijn ouders (VAS);
• beoordeling van de functionele capaciteit met behulp van de Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ).

De dynamiek van de genoemde indicatoren tijdens het behandelproces geeft aanleiding om de mate van effectiviteit te beoordelen: een verbetering van de indicatoren met 30% maakt dat we het effect als matig positief kunnen beschouwen, 50% als goed en 70% als zeer goed.

Complicaties en bijwerkingen van de behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis

De bijwerkingen van een medicamenteuze behandeling variëren en zijn afhankelijk van de farmacologische groep en het specifieke medicijn dat gebruikt wordt.

Het spectrum van bijwerkingen van NSAID's omvat de volgende bijwerkingen, gerangschikt op prioriteit:

• gastropathie in de vorm van dyspepsie en/of de ontwikkeling van NSAID-geïnduceerde schade aan het slijmvlies van het bovenste deel van het maag-darmkanaal, het meest kenmerkend voor indomethacine, acetylsalicylzuur, piroxicam, diclofenac;
• hepatotoxiciteit, wat mogelijk is bij het gebruik van NSAID's, meestal diclofenac;
• nefrotoxiciteit, die optreedt bij het gebruik van NSAID's, waaronder selectieve COX-2-remmers;
• myelotoxiciteit kenmerkend voor fenylbutazon, indomethacine;
• bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel waargenomen bij gebruik van ascetylsalicylzuur, indomethacine en soms ibuprofen;
• verhoogde chondrodestructie, kenmerkend voor indomethacine.

De belangrijkste bijwerkingen van sulfasalazine en methotrexaat zijn potentiële hepatotoxiciteit en idiosyncratische bijwerkingen die kenmerkend zijn voor de gehele groep antimetabolieten en die afhankelijk zijn van de individuele kenmerken van een specifieke patiënt. Bij gebruik van methotrexaat treden dyspeptische reacties op, waarvan de frequentie toeneemt naarmate de behandelingsduur toeneemt.

Het gebruik van biologische middelen, met name moderne TNF-α-blokkers, gaat gepaard met een hoog risico op het ontwikkelen van opportunistische infecties. Er bestaat ook een hypothetisch risico op een verhoogde incidentie van neoplasmata.

Door strikt de aanbevelingen voor indicaties en doseringen van medicijnen te volgen en te letten op bijwerkingen, kunnen we complicaties en een groot deel van de bijwerkingen voorkomen.

Fouten en onterechte benoemingen

De meest voorkomende fouten bij de behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis betreffen het onterecht voorschrijven van glucocorticosteroïden met de ontwikkeling van exogeen hypercorticisme (meestal in situaties waarin de diagnose ten onrechte wordt geïnterpreteerd als juveniele reumatoïde artritis). Soms worden basische geneesmiddelen onterecht gebruikt in geval van overdiagnose van spondyloartritis bij patiënten met perifere artritis en niet-reumatische spinale pathologie. Geïsoleerde schade aan het axiale skelet bij betrouwbare juveniele ankyloserende spondylitis is eveneens geen voldoende basis voor een basisbehandeling, aangezien het belangrijkste toepassingsgebied van de pathogene werking van deze geneesmiddelen perifere artritis en enthesitis is. Het gebruik van actieve fysiotherapie en balneotherapie bij patiënten met een "actief" perifeer gewrichtssyndroom en enthesitis kan ernstige gevolgen hebben. Onderschatting van comorbiditeit vóór de start van immunosuppressieve behandeling met methotrexaat en biologische middelen kan leiden tot potentieel gevaarlijke complicaties.

Chirurgische methoden voor de behandeling van juveniele ankyloserende spondylitis

Volgens de algemeen aanvaarde mening bepaalt het begin van spondyloartritis op jeugdige leeftijd een ongunstige prognose met betrekking tot destructieve gewrichtsschade, met name aan heupgewrichten. In dit opzicht heeft 20-25% van de patiënten met juveniele ankyloserende spondylitis op volwassen leeftijd endoprothesen voor grote gewrichten nodig.

Bij pediatrische patiënten met vaste contracturen van de heupgewrichten kunnen met succes laag-trauma chirurgische behandelmethoden worden toegepast - myoadductofasciotomie, gebruik van een distractiesysteem, wat de functie verbetert en het tijdstip van endoprothesen uitstelt.

Voorspelling

De prognose voor het leven en het behoud van functionele capaciteit op lange termijn is over het algemeen gunstig. Bij langdurige juveniele ankyloserende spondylitis kan de oorzaak van de invaliditeit, meestal al op volwassen leeftijd, vernietiging van de heupgewrichten zijn, waarvoor endoprothesen nodig zijn, of ankylose van de tussenwervelgewrichten van de cervicale wervelkolom. Oogletsel heeft zelden een ongunstig beloop; aortitis verslechtert de prognose en kan de doodsoorzaak zijn, wat zeer zelden voorkomt. De mortaliteit bij juveniele ankyloserende spondylitis wordt beïnvloed door amyloïdose; in dit verband is tijdige en adequate behandeling van het actieve ontstekingsproces van bijzonder belang.

Een kinderreumatoloog die zich bezighoudt met professionele oriëntatie en sociale revalidatie van adolescenten, dient rekening te houden met mogelijke ontwikkelingspaden van juveniele ankyloserende spondylitis en de prognose ervan. Het is raadzaam om de genetische basis van de ziekte met oudere patiënten en hun ouders te bespreken als risicofactor voor toekomstige nakomelingen. Volgens de literatuur bedraagt het risico dat een HLA-B27-heterozygote vader de ziekte doorgeeft aan zijn zoon maximaal 5%, en nog lager aan zijn dochter. Systematische, langdurige medische observatie met controle van laboratoriumparameters en tijdige correctie van de behandeling kan het risico op complicaties van juveniele ankyloserende spondylitis aanzienlijk verminderen en de prognose verbeteren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]