Hoe wordt systemische lupus erythematosus behandeld?

Systemische lupus erythematodes is een chronische ziekte waarbij volledige en definitieve genezing onmogelijk is. De doelen van de behandeling zijn het onderdrukken van de activiteit van het pathologische proces, het behouden en herstellen van de functionele mogelijkheden van de aangetaste organen en systemen, het induceren en handhaven van klinische en laboratoriumremissie, het voorkomen van recidieven om een aanzienlijke levensverwachting van patiënten te bereiken en een voldoende hoge levenskwaliteit te garanderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

• Oogarts: opheldering van het ontstaan van visuele beperkingen.
• Neuroloog: opheldering van de aard en het ontstaan van de schade aan het zenuwstelsel, selectie van symptomatische therapie wanneer neurologische symptomen ontstaan of aanhouden.
• Psychiater: bepalen van de behandelstrategie van de patiënt wanneer psychopathologische symptomen optreden of aanhouden, verhelderen van de oorsprong van psychische stoornissen (verschijnselen van de onderliggende ziekte, complicaties met glucocorticosteroïden, enz.), selecteren van symptomatische therapie.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Tijdens de actieve periode van de ziekte dienen patiënten in een ziekenhuis behandeld te worden, indien mogelijk op een gespecialiseerde afdeling. Indicaties voor ziekenhuisopname:

• klinische en laboratoriumtekenen van activiteit van systemische lupus erythematodes bij de patiënt;
• de noodzaak om de therapie te corrigeren als deze niet effectief is of als er complicaties met het medicijn optreden;
• optreden van infectieuze complicaties;
• het optreden van tekenen van het antifosfolipidensyndroom.

Bij afname van de activiteit en het optreden van remissie kan de behandeling poliklinisch worden voortgezet. Langdurige observatie in de apotheek en regelmatige klinische en instrumentele onderzoeken en laboratoriumtests zijn noodzakelijk voor het vroegtijdig opsporen van tekenen van verergering van de ziekte of het ontstaan van mogelijke complicaties.

Niet-medicamenteuze behandeling van systemische lupus erythematodes

Het is noodzakelijk om de patiënt een mild regime te bieden. Controleer het lichaamsgewicht. Om osteoporose te voorkomen, wordt aanbevolen om roken bij adolescenten te verbieden en hen te adviseren om voedingsmiddelen met een hoog calcium- en vitamine D-gehalte in hun dieet op te nemen. Tijdens de periode van remissie dienen therapeutische oefeningen te worden uitgevoerd.

Medicamenteuze behandeling van systemische lupus erythematodes

De behandeling van systemische lupus erythematodes is gebaseerd op pathogenetische principes en is gericht op het onderdrukken van de synthese van auto-antilichamen, het verminderen van de activiteit van immuunontsteking en het corrigeren van de hemostase. De behandelingstactiek wordt voor elk kind individueel bepaald, rekening houdend met de constitutionele kenmerken, klinische symptomen en activiteit van systemische lupus erythematodes, de effectiviteit van eerdere behandelingen en de verdraagbaarheid ervan door de patiënt, evenals andere parameters.

De behandeling van systemische lupus erythematodes is langdurig en continu; intensieve en onderhoudsimmunosuppressieve therapie moeten tijdig worden afgewisseld, rekening houdend met de fase van de ziekte, en de effectiviteit en veiligheid ervan moeten voortdurend worden bewaakt.

Behandeling van lupus erythematodes met glucocorticosteroïden

Glucocorticosteroïden zijn eerstelijnsgeneesmiddelen bij de behandeling van systemische lupus erythematodes; ze hebben ontstekingsremmende, immuunmodulerende en antidestructieve effecten.

Principes van systemische glucocorticosteroïdbehandeling:

• Gebruik van kortwerkende glucocorticosteroïden (prednisolon of methylprednisolon).
• Dagelijkse orale toediening van glucocorticosteroïden (afwisselende glucocorticosteroïdtherapie - het om de dag innemen van medicijnen bij systemische lupus erythematodes - is niet effectief, gaat gepaard met een hoog risico op terugval en wordt door de meeste patiënten slecht verdragen).
• Glucocorticosteroïden moeten bij voorkeur in de ochtend (eerste helft van de dag) worden ingenomen, rekening houdend met het fysiologische ritme van hun uitscheiding.

De dosering glucocorticosteroïden wordt bepaald op basis van de ernst van de aandoening, de activiteit en de belangrijkste klinische symptomen van de ziekte, rekening houdend met de individuele kenmerken van het kind. De dosering prednisolon is:

• bij hoge en crisisactiviteit van systemische lupus erythematodes 1-1,5 mg/kg per dag (maar niet meer dan 70-80 mg/dag);
• bij matige activiteit van systemische lupus erythematodes 0,7-1,0 mg/kg per dag;
• bij lage activiteit van systemische lupus erythematodes 0,3-0,5 mg/kg per dag.

Behandeling met de maximale suppressieve dosis glucocorticosteroïden wordt gewoonlijk 4-8 weken voortgezet totdat het klinische effect is bereikt en de activiteit van het pathologische proces is afgenomen. Vervolgens wordt de dosis verlaagd tot een individueel gekozen onderhoudsdosis (> 0,2-0,3 mg/kg per dag) binnen 6-12 maanden na aanvang van de behandeling. De dosis glucocorticosteroïden wordt geleidelijk verlaagd, waarbij de verlagingssnelheid wordt vertraagd naarmate de dosis wordt verlaagd (het principe van het verlagen van de dagelijkse dosis van het geneesmiddel met 5-10% om de 7, 10, 14 en 30 dagen), afhankelijk van de snelheid waarmee het therapeutische effect zich ontwikkelt, de reactie van de patiënt op de eerdere dosisverlaging en de ernst van de bijwerkingen van glucocorticosteroïden.

Langdurig gebruik van een onderhoudsdosis glucocorticosteroïden wordt aanbevolen, wat helpt bij het handhaven van remissie (overtreding van het glucocorticosteroïdregime of snelle stopzetting ervan kan leiden tot verergering van de ziekte of het ontwikkelen van ontwenningsverschijnselen). Volledige stopzetting van corticosteroïden is alleen mogelijk bij langdurige klinische en laboratoriumremissie en het behoud van de functionele capaciteiten van de bijnieren.

Glucocorticosteroïdpulstherapie bestaat uit intraveneuze toediening van zeer hoge doses methylprednisolon (10-30 mg/kg per dag, maar niet meer dan 1000 mg/dag; de dosis voor volwassen patiënten is gewoonlijk 500-1000 mg/dag) gedurende 3 dagen.

Pulstherapie leidt tot een snellere positieve dynamiek van de toestand van de patiënt vergeleken met orale toediening van glucocorticosteroïden. In sommige gevallen kan hiermee een positief effect worden bereikt bij de behandeling van patiënten die resistent zijn tegen orale glucocorticosteroïden en kan de dosis sneller worden verlaagd (steroïdesparend effect), waardoor de ernst van de bijwerkingen afneemt.

Pulstherapie met glucocorticosteroïden is geïndiceerd voor de verlichting van crisissituaties en de behandeling van ernstige vormen van systemische lupus erythematodes met zeer actieve nefritis, ernstige schade aan het centrale zenuwstelsel, actieve vasculitis, exsudatieve pleuritis en pericarditis, trombocytopenie, hemolytische anemie, enz.

Contra-indicaties voor pulstherapie met glucocorticosteroïden kunnen zijn: ongecontroleerde arteriële hypertensie, uremie, hartfalen en acute psychose.

Cytotoxische middelen bij de behandeling van systemische lupus erythematodes

Om het beloop van systemische lupus erythematodes adequaat te kunnen controleren en een hoge kwaliteit van leven voor de patiënten te kunnen garanderen, is het in veel gevallen noodzakelijk om cytotoxische middelen (CA) met immunosuppressieve activiteit op te nemen in de behandelregimes.

Indicaties voor het gebruik van cytotoxische middelen: zeer actieve nefritis, ernstige beschadiging van het CZS, resistentie tegen eerdere behandeling met glucocorticosteroïden, de noodzaak om de immunosuppressieve therapie te versterken bij ernstige bijwerkingen van glucocorticosteroïden, het implementeren van een steroïdsparend effect, het handhaven van een stabielere remissie.

Afhankelijk van de ernst van de ziekte en de specifieke orgaanschade moet één van de volgende cytostatica worden gebruikt: cyclofosfamide, azathioprine, ciclosporine, mycofenolaatmofetil en methotrexaat.

Cyclofosfamide is het geneesmiddel van eerste keus onder de cytostatica, voornamelijk voor de behandeling van actieve lupus nefritis. Volgens een meta-review omvatten de voordelen van combinatietherapie met glucocorticosteroïden en cyclofosfamide bij diffuse proliferatieve lupus nefritis (WHO-klasse IV) ten opzichte van monotherapie met glucocorticosteroïden het behoud van de nierfunctie, een verminderd risico op verdubbeling van het serumcreatinine, een verhoogde nier- en algehele overleving, een verminderde mortaliteit en een lager risico op recidief. Glucocorticosteroïdentherapie in combinatie met cyclofosfamide heeft ten opzichte van monotherapie met glucocorticosteroïden voordelen wat betreft de impact op proteïnurie, hypoalbuminemie en de frequentie van recidieven bij membraneuze lupus nefritis (WHO-klasse V). De combinatie van glucocorticosteroïden met cyclofosfamide helpt een stabielere en langdurigere remissie te behouden en zorgt voor een maximale dosisverlaging van oraal ingenomen glucocorticosteroïden (steroïdesparend effect).

In de klinische praktijk worden twee verschillende toedieningsregimes van cyclofosfamide gebruikt:

• dagelijkse orale toediening in een dosis van 1,0-2,5 mg/kg per dag om het aantal leukocyten in het perifere bloed te verlagen tot 3,5-4,0x10 ⁹ /l (>3,0x10 ⁹ /l) gedurende meerdere maanden;
• Pulstherapie - periodieke intraveneuze toediening van ultrahoge doses van het geneesmiddel. Een gebruikelijke methode is om cyclofosfamide eenmaal per maand toe te dienen in doses van 0,5 (0,75-1,0) g/m², ^{rekening houdend} met de verdraagbaarheid, gedurende 6 maanden, gevolgd door toediening van het geneesmiddel eenmaal per 3 maanden gedurende 2 jaar.

Principes van cyclofosfamide-pulstherapie

• De dosering van cyclofosfamide moet worden gekozen in overeenstemming met de waarde van de glomerulaire filtratie (als deze lager is dan 30 ml/min, moet de dosering van het geneesmiddel worden verlaagd).
• Het aantal leukocyten in het bloed moet 10-14 dagen na toediening van het geneesmiddel gecontroleerd worden (als het aantal leukocyten daalt tot <4,0x10 ⁹ /l, moet de volgende dosis met 25% verlaagd worden).
• Het is noodzakelijk om het interval tussen de toediening van cyclofosfamide te verlengen indien er infectieuze complicaties optreden.

Het oraal innemen van cyclofosfamide gaat gepaard met een hogere incidentie van complicaties bij kinderen. Daarom wordt deze methode minder vaak gebruikt.

Intermitterende pulstherapie met cyclofosfamide in combinatie met glucocorticosteroïden wordt erkend als de standaardbehandeling voor proliferatieve lupus nefritis (WHO-klassen III en IV), maar de therapeutische regimes kunnen variëren. Bij ernstige vormen van nefritis wordt, na inductiepulstherapie met cyclofosfamide gedurende 6 maanden, aanbevolen om eerst over te schakelen op toediening van het medicijn eenmaal per 2 maanden gedurende de volgende 6 maanden en het daarna pas eenmaal per kwartaal toe te dienen. Om remissie te behouden, adviseren sommige experts om cyclofosfamide gedurende 30 maanden eenmaal per kwartaal toe te dienen.

Bij kinderen is een minder agressief regime voorgesteld van pulstherapie met cyclofosfamide in een dosering van 10 mg/kg eenmaal per twee weken totdat een duidelijk effect is bereikt, gevolgd door een overgang naar toediening van het medicijn eenmaal per kwartaal.

Opgemerkt dient te worden dat, volgens een meta-review (RS Flanc et al., 2005), er geen statistisch significante verschillen werden waargenomen in de effectiviteit van pulstherapie bij gebruik van hoge of lagere doses cyclofosfamide, evenals bij lange (24 maanden) of korte (6 maanden) behandelkuren bij volwassenen.

Het risico op bijwerkingen tijdens de behandeling met cyclofosfamide hangt af van de totale dosering van het geneesmiddel: als de dosis niet hoger is dan 200 mg/kg, is de kans op ernstige bijwerkingen laag, maar neemt deze aanzienlijk toe bij een cumulatieve dosis van meer dan 700 mg/kg. Daarom worden gecombineerde behandelregimes ontwikkeld, waarbij cyclofosfamide na het bereiken van remissie wordt vervangen door minder toxische cytostatica.

Bij volwassenen is de effectiviteit aangetoond van kortdurende (6 maanden) pulstherapie met cyclofosfamide in een dosis van 0,5-1,0 g/m² ⁱⁿ combinatie met orale glucocorticosteroïden, met daaropvolgende overschakeling van de patiënt op basistherapie met mycofenolaatmofetil (0,5-3,0 g/dag) of azathioprine (1-3 mg/kg per dag) en voortzetting van de behandeling met glucocorticosteroïden. Gerandomiseerde studies bij volwassenen met proliferatieve nefritis (klasse III, IV in de WHO-classificatie) toonden aan dat kortdurende kuren met cyclofosfamide (6 pulsen) in een dosis van 500 mg om de 2 weken, met daaropvolgende overstap op azathioprine, even effectief zijn als behandeling volgens het klassieke schema, maar deze methode is minder toxisch.

Behandelingsregimes voor actieve lupusnefritis

Remissie-inductiefase	Remissie-onderhoudsfase
Pulstherapie met methylprednisolon, glucocorticosteroïden oraal in een dosis van 0,5 mg/kg per dag + pulstherapie met cyclofosfamide (7 intraveneuze injecties) 1 keer per maand gedurende 6 maanden in een dosis van 0,5-1 g/m² ( combinatie met pulstherapie met methylprednisolon is mogelijk). Indien geïndiceerd, kan de maandelijkse toediening van cyclofosfamide worden verlengd tot 9-12 maanden.	Glucocorticosteroïden oraal in afnemende dosering + pulstherapie met cyclofosfamide in een dosering van 0,5-1,0 g/m2 eenmaal per 3 maanden tot maximaal 24 maanden
Pulstherapie met methylprednisolon in een dosis van 750 mg/dag gedurende 3 dagen, glucocorticosteroïden oraal 0,5 mg/kg per dag (1 mg/kg per dag) gedurende 4 weken + pulstherapie met cyclofosfamide (6 intraveneuze injecties), eenmaal per maand gedurende 6 maanden in een dosis van 0,5 g/m2 ( daarna 0,75 en 1,0 g/ m2 rekening houdend met de verdraagbaarheid van het geneesmiddel, maar niet meer dan 1,5 g per injectie)	Orale glucocorticosteroïden (verlaag de dosis met 2,5 mg/dag om de 2 weken tot onderhoudsdosis) + pulstherapie met cyclofosfamide (2 injecties eens per kwartaal), daarna azathioprine 2 weken na cyclofosfamide met een startdosis van 2 mg/kg per dag (verlaag naar 1 mg/kg per dag rekening houdend met de verdraagbaarheid van het geneesmiddel)
Pulstherapie met methylprednisolon in een dosis van 750 mg/dag gedurende 3 dagen, orale glucocorticosteroïden in een dosis van 0,5 mg/kg per dag (1 mg/kg per dag) gedurende 4 weken + pulstherapie met cyclofosfamide (6 injecties van 500 mg om de 2 weken - totale dosis cyclofosfamide 3,0 g)	Orale glucocorticosteroïden (verlaag de dosis met 2,5 mg/dag om de 2 weken tot onderhoudsdosis) + azathioprine 2 weken na cyclofosfamide in een startdosis van 2 mg/kg per dag (verlaag naar 1 mg/kg per dag rekening houdend met de verdraagbaarheid van het geneesmiddel)
Pulstherapie met methylprednisolon in een dosis van 750 mg/dag gedurende 3 dagen, glucocorticosteroïden oraal in een dosis van 0,5-1,0 mg/kg per dag + pulstherapie met cyclofosfamide (6 intraveneuze injecties) eenmaal per maand gedurende 6 maanden in een dosis van 0,5-1,0 g/m2 ( maar niet meer dan 1,5 g per injectie)	Glucocorticosteroïden oraal in een afnemende dosis + mycofenolaatmofetil oraal in een dosis van 0,5-3,0 g/dag
Pulstherapie met methylprednisolon, daarna orale glucocorticosteroïden + cyclofosfamide in een dosis van 2 mg/kg per dag gedurende 3 maanden	Orale glucocorticosteroïden + azathioprine gedurende 21 maanden

Pulstherapie met cyclofosfamide maakt het ook mogelijk de extrarenale symptomen van hoogactieve systemische lupus erythematodes onder controle te krijgen: het is effectiever en veiliger bij ernstige schade aan het centrale zenuwstelsel dan pulstherapie met methylprednisolon en is geïndiceerd bij steroïdresistente of steroïdafhankelijke trombocytopenie, actieve vasculitis, longbloedingen, interstitiële longfibrose en bij de behandeling van hoogactieve systemische lupus erythematodes met antifosfolipidensyndroom.

Pulstherapie met cyclofosfamide maakt het mogelijk de resistentie tegen traditionele glucocorticosteroïdtherapie te overwinnen en kan ook als alternatieve methode worden gebruikt wanneer actieve behandeling met glucocorticosteroïden noodzakelijk is bij patiënten met ernstige complicaties.

Hoge doseringen cyclofosfamidetherapie (met of zonder daaropvolgende stamceltransplantatie) wordt voorgesteld voor de behandeling van de ernstigste patiënten met systemische lupus erythematodes die resistent zijn tegen gecombineerde therapie met glucocorticosteroïden en cytostatica, maar gepaard gaan met een hoog risico op complicaties (agranulocytose, sepsis, enz.). Het behandelingsregime omvat pulstherapie met cyclofosfamide in een dosis van 50 mg/kg per dag gedurende 4 opeenvolgende dagen, gevolgd door de introductie van G-CSF totdat het neutrofielenaantal gedurende 2 opeenvolgende dagen ten minste 1,0x109 ^/ l bedraagt.

Azathioprine is minder effectief dan cyclofosfamide bij de behandeling van proliferatieve lupus nefritis. Het geneesmiddel wordt gebruikt om cyclofosfamide-geïnduceerde of andere cytostatische remissie van lupus nefritis te handhaven en wordt gebruikt voor de behandeling van steroïdafhankelijke en steroïdresistente patiënten met minder ernstige vormen van systemische lupus erythematodes, waaronder patiënten met trombocytopenie en ernstig en wijdverspreid huidsyndroom. Dit helpt de activiteit van het proces te verminderen, het aantal recidieven van de ziekte te verminderen en de behoefte aan glucocorticosteroïden bij patiënten te verminderen (steroïdsparend effect).

De therapeutische dosis azathioprine bedraagt 1,0-3,0 mg/kg per dag (het aantal leukocyten in het bloed mag niet lager zijn dan 5,0 x ¹⁰⁹ /l). Het effect van de behandeling ontwikkelt zich langzaam en is na 5-12 maanden duidelijk merkbaar.

Ciclosporine in combinatie met glucocorticosteroïden verlaagt de proteïnurie significant, maar is potentieel nefrotoxisch, wat de mogelijkheid tot gebruik bij patiënten met een verminderde nierfunctie beperkt. De indicatie voor het gebruik van ciclosporine is de aanwezigheid van steroïdresistente of recidiverende steroïdafhankelijke diabetes insipidus veroorzaakt door membraneuze lupus nefritis (klasse V).

Ciclosporine kan als alternatief geneesmiddel worden gebruikt wanneer traditionele alkylerende middelen of antimetabolieten niet kunnen worden gebruikt vanwege cytopenie. Er zijn gegevens over de effectiviteit van ciclosporine bij trombocytopenie.

De therapeutische dosis ciclosporine bedraagt 3-5 mg/kg per dag; de bloedconcentratie mag niet hoger zijn dan 150 ng/ml. Het klinische effect wordt doorgaans in de tweede maand van de behandeling waargenomen. Wanneer remissie is bereikt, wordt de dosis ciclosporine geleidelijk verlaagd met 0,5-1,0 mg/kg per dag/maand tot een onderhoudsdosis (gemiddeld 2,5 mg/kg per dag). Rekening houdend met de mogelijke ontwikkeling van ciclosporineafhankelijkheid na stopzetting van de behandeling, kan azathioprine of cyclofosfamide worden aanbevolen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mycofenolzuurpreparaten

Mycofenolaatmofetil is een selectief immunosuppressivum. Volgens een meta-analyse (Moore en Deny, 2006) is mycofenolaatmofetil in combinatie met glucocorticosteroïden qua werkzaamheid vergelijkbaar met pulstherapie met cyclofosfamide in combinatie met glucocorticosteroïden, is het minder toxisch en veroorzaakt het minder infectieuze complicaties bij volwassenen wanneer dit geneesmiddel wordt gebruikt voor de behandeling van proliferatieve en membraneuze lupus nefritis om remissie te induceren.

Mycofenolaatmofetil kan worden gebruikt om remissie te induceren van cyclofosfamide-resistente lupus nefritis; het wordt voorgeschreven wanneer behandeling met cyclofosfamide onmogelijk is vanwege het optreden van bijwerkingen of de onwil van de patiënt. Mycofenolaatmofetil kan worden gebruikt ter verlichting van extrarenale symptomen van systemische lupus erythematodes wanneer het resistent is tegen andere cytotoxische middelen. Mycofenolaatmofetil wordt ook aanbevolen voor het handhaven van door cyclofosfamide geïnduceerde remissie.

De therapeutische dosis mycofenolaatmofetil voor volwassenen is 2-3 g/dag, oraal toegediend in 2 doses. Voor kinderen is de aanbevolen dosis 600 mg/m² ^tweemaal daags.

Er is een maagsapresistente vorm van mycofenolzuur (het geneesmiddel Myfortic ) voorgesteld, waarvan de effectiviteit vergelijkbaar is met die van mycofenolaatmofetil, maar met een lagere incidentie van dyspeptische bijwerkingen. De dagelijkse therapeutische dosis Myfortic voor volwassenen is 1440 mg (720 mg tweemaal daags). Dosering voor kinderen: 450 mg/m² ^tweemaal daags oraal.

Plasmaferese in combinatie met pulstherapie met methylprednisolon en cyclofosfamide ('synchrone' therapie) is een van de meest intensieve behandelmethoden voor de behandeling van de ernstigste patiënten met systemische lupus erythematodes.

Indicaties voor "synchrone" therapie: systemische lupus erythematodes met hoge of crisisactiviteit, vergezeld van ernstige endogene intoxicatie; zeer actieve nefritis met nierfalen (vooral snel progressieve lupus nefritis); ernstige beschadiging van het CZS; gebrek aan effect van gecombineerde pulstherapie met glucocorticosteroïden en cytostatica; cryoglobulinemie; aanwezigheid van antifosfolipidensyndroom dat resistent is tegen standaardtherapie.

Methotrexaat wordt aanbevolen voor gebruik bij de behandeling van milde 'niet-renale' varianten van systemische lupus erythematodes met resistente huid- en gewrichts-musculaire syndromen om sneller remissie te bereiken en de dosis glucocorticosteroïden te verlagen.

Methotrexaat wordt gewoonlijk eenmaal per week oraal voorgeschreven in een dosering van 7,5-10,0 mg/ ^m² gedurende 6 maanden of langer. Het effect van de behandeling wordt pas na 4-8 weken beoordeeld.

Om de frequentie en ernst van bijwerkingen die verband houden met een foliumzuurtekort te verminderen, wordt patiënten aangeraden foliumzuur te nemen.

Aminoquinoline medicijnen

Hydroxychloroquine en chloroquine zijn qua klinische werkzaamheid vergelijkbaar, maar laatstgenoemde is aanzienlijk giftiger.

Aminoquinoline wordt meestal gebruikt bij laagactieve systemische lupus erythematodes. Deze geneesmiddelen helpen huiduitslag en gewrichtsletsels bij de cutane en articulaire vorm van systemische lupus erythematodes te verminderen, het risico op ernstige exacerbaties van de ziekte te verminderen en de behoefte aan glucocorticosteroïden bij patiënten te verminderen. Aminoquinoline wordt gebruikt om remissie te behouden en terugval te voorkomen bij het verlagen van de dosering glucocorticosteroïden of het staken van cytostatica. In combinatie met bloedplaatjesaggregatieremmers worden aminoquinoline gebruikt om trombotische complicaties te voorkomen bij patiënten met systemische lupus erythematodes en het antifosfolipidensyndroom.

Hydroxychloroquine in een maximale dosis van 0,1-0,4 g/dag (tot 5 mg/kg per dag) en chloroquine in een maximale dosis van 0,125-0,25 g/dag (tot 4 mg/kg per dag) gedurende 2-4 maanden, met daaropvolgende verlaging met 2 keer, worden langdurig gebruikt, 1-2 jaar of langer. Het initiële therapeutische effect van het gebruik van aminochinoline wordt gemiddeld na 6 weken bereikt, het maximum na 3-6 maanden en na stopzetting houdt het nog 1-3 maanden aan.

Rekening houdend met de mogelijkheid van het ontwikkelen van “oftalmologische” bijwerkingen (accommodatie- en convergentiedefecten, afzettingen van ACP in het hoornvlies of toxische schade aan het netvlies), is het noodzakelijk om patiënten minstens eenmaal per jaar regelmatig te onderzoeken.

Intraveneus immunoglobuline wordt gebruikt voor de behandeling van patiënten met systemische lupus erythematodes met ernstige exacerbaties en niet-renale pathologie, trombocytopenie, schade aan het centrale zenuwstelsel, wijdverspreide huid- en slijmvliesschade, antifosfolipidensyndroom en pneumonitis, inclusief aandoeningen die resistent zijn tegen glucocorticosteroïden en cytostatica. Daarnaast wordt intraveneus immunoglobuline bij systemische lupus erythematodes actief gebruikt voor de behandeling en preventie van infectieuze complicaties.

Methoden voor het gebruik van intraveneus immunoglobuline zijn niet gestandaardiseerd. De dosering van de geneesmiddelen bedraagt 0,8-2,0 g/kg en wordt gewoonlijk intraveneus toegediend in 2-3 doses gedurende 2-3 opeenvolgende dagen of om de dag. Voor de preventie en behandeling van opportunistische infecties bij systemische lupus erythematodes, die optreden bij matige activiteit, is een dosis van 0,4-0,5 g/kg voldoende.

Naast de basisimmunosuppressieve therapie worden bij de behandeling van systemische lupus erythematodes, indien geïndiceerd, directe en indirecte anticoagulantia, plaatjesaggregatieremmers, bloeddrukverlagende geneesmiddelen, diuretica, antibiotica, geneesmiddelen ter preventie en behandeling van osteoporose en andere symptomatische geneesmiddelen gebruikt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chirurgische behandeling van systemische lupus erythematodes

Ze worden uitgevoerd indien geïndiceerd en zijn gebaseerd op algemeen aanvaarde principes.

Prognose van systemische lupus erythematodes

Bij een vroege diagnose en langdurige behandeling bedragen de overlevingskansen na 5 jaar 95-100% en na 10 jaar meer dan 80%.

De volgende factoren worden als prognostisch ongunstig beschouwd: mannelijk geslacht, aanvang van de ziekte vóór de leeftijd van 20 jaar, nefritis bij aanvang van de ziekte, diffuse proliferatieve nefritis (klasse IV), verlaagde creatinineklaring, detectie van fibrinoïde necrose, interstitiële fibrose, tubulaire atrofie in biopsieën, arteriële hypertensie, hoge titers van AT op DNA en lage SZ, toevoeging van infectie, schade aan het CZS, significante toename van de orgaanschade-index (ACR- schade-score-index) van het 1e tot het 3e jaar van de ziekte, de aanwezigheid van lupus anticoagulans en cryoglobulinemie, trombose.